гемоконтакт

Острый гепатит В - это наиболее опасная нозоологическая форма вирусного гепатита, летальность от которого составляет 1-4%. Примерно в 5-10% случаев происходит хронизация инфекционного процесса с развитием хронического гепатита В, а в последующем - с формированием цирроза и первичного рака печени, которые могут стать непосредственной причиной смерти.

 

Вирусный гепатит С - заболевание, сходное по эпидемиологическим признакам с гепатитом В, однако протекающее более легко и отличающееся при желтушных формах сравнительно быстрым обратным развитием болезни. Отдаленные последствия также неприятны (первичный рак печени).

 

Вирусный гепатит D - не имеет самостоятельного значения, а протекает в форме коинфекции (одновременное заражение ГВ и TD) или суперинфекции (наслоение TD на текущую ГВ инфекцию).

 

Эпидемиология

Гепатит В является одной из самых распространенных инфекций человека. По данным ВОЗ, в мире более 1/3 населения инфицированы ВГВ и ежегодно от различных клинических форм этой инфекции умирает свыше 1 миллиона человек.

 

Источник инфекции - больные манифестными и бессимптомными формами острого и хронического ГВ. Больной манифестной формой острого ГВ может быть заразен уже за 2-8 нед. до появления признаков заболевания. У большинства таких больных вирусемия прекращается с наступлением клинического выздоровления. Однако у части заразившихся возбудитель может присутствовать в крови в течение нескольких лет.

 

Механизм заражения парентеральный.

Выделяют естественные (от матери к ребенку - вертикальный и перинатальный; при половых контактах с инфицированным человеком - половой; при других контактах с инфицированным человеком - горизонтальный) и искусственные (при нарушении целостности кожных покровов, слизистых) пути передачи HBV.

Вирус гепатита В примерно в 100 раз более контагиозен, чем ВИЧ. Считается, что максимальный объем крови, обеспечивающий передачу вируса иммунодефицита человека составляет 0,1 мл, а вируса гепатита В - 0,00004 мл. Риск заражения после укола инфицированной иглой составляет 0,5% и 7-30%, соответственно.

Общепризнан половой путь заражения.. Передача вируса происходит в результате контакта слизистых оболочек с семенной жидкостью, вагинальным секретом или менструальной кровью инфицированных ВГВ.

Горизонтальная (контактная) передача чаще всею наблюдается среди детей, в семьях больных хроническим ГВ, в организованных коллективах (при пользовании общими бритвенными приборами, зубными щетками, расческами, мочалками и пр.).

Дети, рожденные от HBsAg-позитивных матерей, оказываются инфицированными в 10% случаев, примерно у 15% из них разовьется хронический гепатит. Около 95% случаев перинатальной передачипроисходит во время родов и примерно 5% новорожденных заражаются ВГВ еще в утробе матери.

Реализация искусственных путей передачи чаще всего происходит при разнообразных лечебно-диагностических манипуляциях в случаях использования недостаточно очищенного от крови и плохо простерилизован-ного медицинского или лабораторного инструментария, приборов, аппаратов.

Растет число лиц, инфицирующихся при внутривенном введении наркотических средств.

Гепатит В является одной из самых опасных профессиональных инфекций для работников медицинских учреждений.

Заболеваемость гепатитом В медицинских работников в 3-5 раз превышает показатели заболеваемости взрослого населения!!!

 

Гепатит С с полным основанием можно назвать "гепатитом наркоманов", заражение также происходит при гемотрансфузиях, парентеральных вмешательствах. Меньшее значение имеют половой и другие, более характерные для ГВ, пути передачи. Вирус менее контагиозен.

Симптомы и течение

Рассмотрим клинику острого вирусного гепатита В (ГС протекает похоже, но обычно легче)

Инкубационный период - от 42 до 180 дней, в среднем 60-120 дней.

Начальный (преджелтушный) период (7-14 дней и более)

в 50-55% протекает с признаками смешанного варианта обычно без

значительного повышения температуры тела. Симптомы интоксикации

и диспепсические проявления выражены умеренно.

У 30-35% больных наблюдается артралгический вариант начального

периода, особенностью которого является усиление болей в крупных

суставах по ночам и в утренние часы.

У 10-12% больных могут появляться уртикарные высыпания на коже, сохраняющиеся 1-2 дня и сопровождающиеся эозинофилией в периферической крови. В 5-7% случаев признаки интоксикации полностью отсутствуют, а иктеричность склер и кожи, потемнение цвета мочи могут быть первыми клиническими проявлениями заболевания.

Желтушный период обычно продолжается 3-4 нед и характеризуется выраженностью и стойкостью клинических проявлений.

Отмечаются более выраженная и продолжительная болезненность, а иногда и довольно резкиеболи в правом подреберье. Сохраняется слабость, снижение аппетита доходит до анорексии. Нередки тошнота и даже рвота. Часто (почти в 20% случаев) отмечается зуд кожи.

Печень увеличена, при пальпации гладкая, с несколько уплотненной консистенцией. Как правило, отмечается увеличение селезенки.

Желтушный период ГВ характеризуется длительностью и стойкостью симптомов болезни. Нормализация активности аминотрансфераз, как правило, при легкой форме происходит к 30-3 5-му дню болезни, при среднетяже-лой - к 40-50-му, при тяжелой форме - 60-65-му дню.

 

При циклическом течении болезни за периодом разгара следует фаза реконвалесценции, когда улучшается общее состояние, ослабевают признаки нарушения пигментного обмена, наступает "пигментный криз". Уменьшается желтушность кожи и слизистых оболочек, светлеет моча, испражнения приобретают обычную окраску, появляется четкая тенденция к нормализации биохимических показателей и прежде всего билирубина и протромбина.

 

Грозным осложнением гепатита В является развитие острой печеночной недостаточностивследствие острого или подострого некроза гепато-цитов, которая клинически проявляется острой печеночной энцефалопатией (ОПЭ).

 

Лабораторная диагностика__

Биохимические изменения при гепатите В такие же как при гепатите А (см. предыдущий вопрос), однако увеличение активности АЛТ, ACT, содержания билирубина обычно более выражено и может достигать очень высоких цифр.

 

Специфические маркеры.

Гепатит В.

Критерием раннего подтверждения диагноза служит обнаружение в крови HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM, а также ДНК HBV.

 

HBsAg (поверхностный антиген) - наружная липопротеиновая оболочка вируса, обнаруживается в сыворотке крови спустя 4-6 недель после заражения, еще в инкубационном периоде (за 25-30 дней до появления клинических признаков), а также в преджелтушном и на протяжении всего острого периода гепатита. У большинства больных он исчезает в периоде реконвалесценции, однако у отдельных пациентов HBsAg продолжает обнаруживаться в крови месяцы и даже годы после начала заболевания.

Антитела к поверхностному антигену (анти-HBs) большей частью начинают обнаруживаться в крови только в отдаленном периоде, спустя длительное время после исчезновения HBsAg. Продолжительность фазы "окна" чаще составляет 3-4 месяца. Выявление анти-HBs рассматривают как один из критериев развития постинфекционного протективного иммунитета и выздоровления после острого ГВ.

HBcAg {сердцевинный антиген) - выявляется только в биоптатах печени, что ограничивает возможности внедрения этого теста диагностики в практику. Антитела к сердцевинному антигену (анти-НВс IgM) появляются при остром ГВ еще до желтухи или в первые дни разгара болезни. Они циркулируют в крови до 3-5 месяцев. Обнаружение анти-НВс IgM является для клиницистов наиболее важным подтверждением наличия у больного острого ГВ. Анти-НВс IgG обычно обнаруживаются практически в те же сроки, или несколько позже, но сохраняются продолжительное время.

HBeAg (антиген инфекционности) - появляется у больного ГВ почти одновременно с HBsAg и свидетельствует о высокой ДНК-полимеразной активности. Наличие в сыворотке крови HBeAg, ДНКHBV являются показателями активной репродукции (репликации) вируса и степени остроты инфекционного процесса.

Антитела к антигену инфекционности (анти-НВе) начинают появляться при исчезновении HBeAg. Значительное снижение HBeAg, ДНК HBV и появление анти-НВе указывают на вероятность доброкачественного течения патологического процесса Длительная циркуляция в крови HBeAg иHBsAg, высокое содержание ДНК HBV свидетельствуют о затяжном течении инфекционного процесса и угрозе хронизации заболевания.

 

Гепатит В.

Основным подтверждением диагноза является обнаружение в крови РНК HCV (методом ПЦР), несколько реже - анти-HCV IgM и IgG при отсутствии aHTH-NS4.

 

Гепатит D подтверждается выявлением в крови анти-HDV IgM, РНК HDV наряду с HBsAg

Лечение

Принципы лечения такие же как и при вирусном гепатите А (см. предыдущий вопрос). Следует учитывать возможность развития острой печеночной недостаточности.

Профилактика

Основными направлениями профилактики вирусного гепатита В и С являются:

предупреждение посттрансфузионных гепатитов

предупреждение заражения при проведении лечебно-диагностических парентеральных вмешательств

предупреждение профессиональных заражений (в том числе среди медработников)

 личная профилактика

Для специфической профилактики гепатита В в настоящее время используется вакцинация. На сегодняшний день это единственный реальный способ обезопасить себя от гепатита В.

Существуют различные вакцины. Например, вакцина «Эувакс В» вводится взрослым в дозе 1,0 мл (20 мкг HBsAg). Процесс иммунизации состоит из введения трех доз вакцины в соответствии со следующей схемой: - 1-я доза: выбранная дата; 2-я доза: через 1 месяц после введения 1-й дозы; 3-я доза: через 6 месяцев после введения 1-й дозы. Ревакцинация осуществляется каждые 5 лет путем введения одной дозы вакцины.

Вакцины от гепатита С нет!

Гемоконтактный (кровяной) механизм передачи

Возможен такой механизм передачи при попадании зараженной возбудителем крови в кровь здорового человека. Есть 3 пути передачи инфекции:

• Гемотрансфузионный путь – связан с переливанием крови и ее компонентов, медицинскими манипуляциями, сопровождающимися повреждением кожи и слизистых при недостаточной стерилизации инструментария. Также встречаются случаи заражения при недоброкачественной обработке инструментов в парикмахерских, салонах татуировок (вирусные гепатиты В, С, ВИЧ СПИД).

• Вертикальный путь – заражение плода от крови матери через плаценту (трансплацентарный путь), или во время родов (ВИЧ СПИД, вирусные гепатиты).

• Трансмиссивный путь – реализуется через укусы кровососущих насекомых (малярия при укусах комаров, клещевой боррелиоз – укусы клещей, лейшманиоз – москиты, возвратный тиф - вши).

Особенностью некоторых инфекций является наличие нескольких путей передачи, так ВИЧ СПИД, вирусные гепатиты В и С могут передаваться половым, гемотрансфузионным и вертикальным путями передачи.

Знание механизмов и путей передачи инфекции и воздействие на них являются очень важным фактором для профилактики инфекционных заболеваний.

Профилактика гемоконтактных гепатитов

Вирусные гемоконтактные гепатиты - это группа инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами, которые сопровождаются симптомами интоксикации, нарушением функций печени, и в ряде случаев, желтухой. К вирусным гемоконтактным гепатитам относятся гепатиты В, С, D и G.

Заболеваемость вирусными гепатитами остается одной из актуальнейших проблем здравоохранения всех стан мира. Вирусные гепатиты представляют собой серьезную проблему и для населения России.

Наиболее опасными являются гепатиты B и C. Во-первых, эти заболевания высокозаразны - гепатит B в 100 раз заразнее, чем ВИЧ. Во-вторых, при отсутствии адекватного лечения  гепатиты  B и C  могут переходить в хроническую форму, которые могут привести к развитию тяжелейших осложнений -  циррозу  и раку  печени. В-третьих, диагностика и лечение  гепатитов и их осложнений требуют всестороннего обследования, высокой дисциплинированности пациента, а также регулярного наблюдения у врача. В четвертых, на оказание квалифицированной медицинской  помощи 1 больному гепатитом ежегодно расходуется до 450-500 тыс. руб.

Источником инфекции являются больные острой или хронической формой вирусного гепатита, а также вирусоносители. Основными факторами передачи возбудителя являются: кровь, биологические секреты, сперма, вагинальное отделяемое, грудное молоко, слюна, желчь.

Передача гемоконтактных гепатитов осуществляется контактным  путем -  при проникновении возбудителя через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки, во время половых контактов, контактов в быту посредством предметов гигиены (бритвенных, маникюрных, педикюрных принадлежностей, зубных щеток, полотенец, ножниц),  путем инфицирования детей  от матерей-носителей гепатитов и больных вирусным гепатитом. Возможно инфицирование гемоконтактными гепатитами  через медицинский, лабораторный инструментарий, при выполнении немедицинских процедур (бритье, маникюре, педикюре, пирсинге, нанесении татуировок, косметических процедурах, проколах мочек  ушей и пр.). Значительное место в передаче возбудителя занимает внутривенное введение психоактивных и наркотических препаратов.

В других ситуациях, например, при объятиях и рукопожатиях, в общественном транспорте или бассейне, когда не происходит обмена жидкостями организма, заразиться гемоконтактными гепатитами невозможно.

В 2010 году в Российской Федерации заболеваемость острым гепатитом В снизилась по сравнению с 2009г. на 17,3%.

В течение последних 5-7 лет гепатит В стал чаще регистрироваться среди лиц 15-19 и 20-29 лет, что обусловлено распространением среди данных возрастных групп наркотиков с инъекционным путем введения, а также активной половой жизнью. В связи с совершенствованием контроля за препаратами крови в лечебно-профилактических учреждениях, а также при проведении процедур, удельный вес лиц, инфицированных вирусными гепатитами при оказании медицинской помощи снизился.

За 2010 год на территории Курской области было зарегистрировано 29 случаев острого гепатита В и 20 случаев острого гепатита С, отмечен рост регистрации заболеваемости острым гепатитом В на  7 случаев и снижение заболеваемости острым гепатитом С на 5 случаев по сравнению с 2009г. В эпидемиологический процесс было интенсивно вовлечено молодое трудоспособное население: из всех заболевших - 85% составляют лица в возрасте от 18 до 40 лет. В 16% случаев от общего числа острых вирусных гепатитов  в 2010 году установлены факты  внутривенного употребления наркотических веществ, и в 38% случаев - половой и контактно-бытовой пути передачи инфекции.  

В 2006-2010г.г.  в Российской Федерации  было сделано многое по борьбе с гепатитом B.

С 2006 года в рамках реализации Национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения проводится дополнительная иммунизация населения против вирусного гепатита В. За этот период значительно увеличился охват прививками против вирусного гепатита В детей и взрослых, что и позволило снизить заболеваемость этой инфекцией.

В  октябре 2009 года начала работу Всероссийская «горячая линия» по вопросам борьбы  с гепатитом В. По телефону бесплатной «горячей линии» 8-800-200-88-90 профессионалы ежедневно в круглосуточном режиме оказывают информационную поддержку пациентам с диагнозом  гепатита В и членам их семей. Работа ведется бесплатно на анонимных условиях.

Параллельно с «горячей линией» был запущен информационный ресурс www.stopgepb.ru, посвященный проблеме гепатита В. На этом интернет-портале собраны подробные данные о заболевании, его симптомах, рисках заражения, а также предоставлена возможность онлайн консультации с врачом.

Профилактические мероприятия условно подразделяются на специфические и неспецифические.

Основная стратегия специфической профилактики – плановое проведение профилактических прививок против вирусного гепатита В детскому населению, подросткам и взрослым. Вакцинация против вирусного гепатита В включена в Национальный календарь профилактических прививок и проводится по следующей схеме: 1 доза – новорожденному ребенку   в   первые 24 часа жизни, 2 доза – ребенку в возрасте 1 месяца, 3 доза – ребенку в возрасте 6 месяцев. Детям, родившимся от матерей, переболевших вирусным гепатитом, или  являющимися носителями вируса гепатита В, вакцинация проводится по схеме: 1 доза – новорожденному ребенку в  первые  24 часа  жизни,  2 доза – ребенку в возрасте 1 месяц, 3 доза – ребенку в возрасте 2 месяца, 4 доза – ребенку в возрасте 12 месяцев.

Лицам в возрасте с 18 до 55 лет, ранее не привитым, вакцинация проводится по схеме: 1 доза - в момент начала вакцинации, 2 доза - через месяц после 1-ой  прививки, 3 доза - через 6 месяцев он начала проведения иммунизации. Для проведения прививок используется рекомбинантная генно-инженерная вакцина.

К мерам неспецифической профилактики  вирусных гемоконтактных гепатитов  относятся: использование механических средств защиты (презервативы) для профилактики полового пути передачи инфекции; для профилактики контактно-бытового пути передачи вирусов гепатитов в домашних условиях,  необходимо использовать индивидуальные предметы гигиены (прежде всего маникюрные ножницы, бритвенные приборы, полотенца, зубные щетки и т.д.); в учреждениях -  применение только стерильных  инструментов и принадлежностей для  маникюра, педикюра, татуажа и пирсинга, использование одноразового мединструментария, неукоснительное соблюдение правил дезинфекции и стерилизации мед. инструментов и оборудования в лечебно-профилактических организациях.