Детская психиатрия под ред. Эйдемиллера / Глава 3-32, приложение

Контрольные вопросы

1.Расскажите, каковы цели и задачи психоанализа как вида психотерапии.

2.Какие параметры развития ребенка должен учитывать психотерапевт при решении вопроса о необходимости психоанализа?

3.Что такое репрезентативный мир?

4.Назовите способы ребенка сообщить о своем жизненном опыте.

5.Что такое перенос и противоперенос в детском психоанализе?

6.Какие Вы знаете профессиональные воздействия в детском психоана­ лизе?

7.Укажите этапы психоанализа.

Список рекомендуемой литературы

1.Психоаналитические термины и понятия / Под ред. Б. Э. Мура и

Б.Д. Файна. — М.: Независимая фирма «Класс», 2000. — 298 с.

2.Хелъмут Томэ, Хорст Кэхеле. Современный психоанализ. Теория и практика. (2 тома). — М.: Изд. группа «Прогресс-Литера», изд. агент­ ство «Яхтсмен», 1996. - Т. I. - 575 с. Т. II. - 773 с.

3.Фрейд А. Психология «я» и защитные механизмы. — М.: Педагогика Пресс, 1993. - 135 с.

4.Фрейд 3. Анализ фобии пятилетнего мальчика // Фрейд 3. Психоло­ гия бессознательного. Сб. произведений. — М.: Просвещение, 1990. —

С.39-123. - 448 с.

5.Фрейд 3. Три очерка по теории сексуальности // Фрейд 3. Психоло­ гия бессознательного. Сб. произведений. — М.: Просвещение, 1990. —

С.124-202. - 448 с.

ИГРОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

824 • Глава 23

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Игровая психотерапия (ИПТ) — это онтогенетически ориентированный метод лечебного воздействия на психику больного специально обученным пси­ хотерапевтом, ставящим перед собой задачи диагностики, лечения и (или) ре­ абилитации, достигающим психотерапевтического контакта и решения этих задач путем организации, исследования, интерпретации и структурирования игровой деятельности пациента.

Существует практика использования сочетания методик игровой психо­ терапии, имеющих различное теоретическое обоснование. Их применение возможно на разных этапах психотерапевтического, реабилитационного про­ цесса в качестве как основных, так и вспомогательных.

В настоящее время сложилась парадоксальная ситуация. Практически во многих детских лечебных и педагогических учреждениях можно услышать, что там проводится игровая психотерапия. Однако актуальными остаются слова Д. Б. Эльконина, который в 1978 г. писал о том, что, несмотря на ши­ рокое распространение «игровой терапии», «специальных исследований по этой проблеме очень мало, буквально единицы». Знакомясь с современной литературой, посвященной игровой психотерапии, легко можно убедиться в отсутствии единого понятийного аппарата, терминологии. Иногда говорят об «игровой психотерапии» (ИПТ). Чаще, как это принято за рубежом, об «игровой терапии» (ИТ) (play therapy). Строго говоря, первое словосочета­ ние является более правильным, так как игровая терапия понятие более ши­ рокое, включающее, например, игровые методики проведения занятий по ле­ чебной физкультуре. Кроме того, необходимо помнить, что, как справедливо отмечает V. Oaklender (1977), далеко не каждая игра является терапевти­ ческой. Необходимость уточнения определения игровой психотерапии оче­ видна. Встречаются интересные работы, посвященные самой игре, так назы­ ваемым «деловым играм», «психокоррекционной игротерапии». Нередко авторы не проводят четкой грани между психокоррекционной работой и пси­ хотерапией, что неверно, так как психологическая коррекция и психотера­ пия имеют «разноуровневый динамический характер соотношения задач и методов» [Карвасарский Б. Д., 1998].

По количеству обслуживаемых одновременно пациентов можно вы­ делить индивидуальную и групповую игровую психотерапию. Группа мо­ жет носить как открытый, так и закрытый характер. Групповые занятия могут проводиться по моно- и бифокальному типу. Отличие ИПТ от груп­ повой психотерапии, на сеансах которой, как правило, применяются неко­ торые игровые методики, состоит в том, что основным инструментом лечеб­ ного воздействия при групповой психотерапии являются отношения в группе и ее динамика, а при проведении ИПТ они не играют ведущей саногенной роли.

Кроме того, очень интересным направлением является семейная ИПТ. В рамках семейной психотерапии возможно проведение сеансов со всей семьей

Игровая психотерапия • 825

или несколькими ее членами, а также в группе, состоящей из родителей и детей разных семей. Проведение сеансов семейной ИПТ, как правило, осу­ ществляется амбулаторно. Родители с детьми приходят из дома, а потом возвращаются обратно. Однако существуют две модели и стационарной семейной ИПТ помощи. В первом случае члены семьи, участвующие в пси­ хотерапевтическом процессе, госпитализируются вместе. Такой вариант мо­ жет применяться, например, при супружеских дисгармониях, наличии сек­ суальных проблем. В клиниках санаторного типа возможна организация отдыха и стационарной ИПТ семей с детьми. Вторая модель предполагает госпитализацию одного из членов семьи и посещение сеансов остальными участниками психотерапевтического процесса в назначенное врачом время. Последняя форма применялась нами во время роботы в детском психонев­ рологическом санатории «Комарове».

По стилю проведения сеансов различают директивную и недиректив­ ную ИПТ.

По организации сеанса можно отграничить формы ИПТ, ориентирован­ ные на применение игрушек («play therapy with toys»), и на сюжетные,

По виду нарушений, в связи с которыми проводится ИПТ, целесооб­ разно разделять пациентов с нервно-психическими расстройствами, как та­ ковыми, и с психосоматическими заболеваниями.

В первом случае речь идет прежде всего о невротических нарушениях, хотя есть интересный опыт применения ИПТ в работе с больными, имеющи­ ми органические поражения ЦНС, с душевнобольными. Что касается психо­ соматических расстройств, то игровые методики широко целесообразно ис­ пользовать для психопрофилактики, психокоррекции, но в ряде случаев не­ обходима психотерапия. Особенно широко в настоящее время это направле­ ние развивается в США.

Необходимо отметить, что представления о том, что ИПТ предназначена лишь для детей, в корне неверно. Действительно, в работе с детьми эта форма психотерапии является наиболее органичной, однако и при лечении взрослых она может быть очень эффективной и находит все более широкое применение.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ИГРОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

1. Психоаналитическое (психодинамическое) направление связано с ра­ ботами основоположниц детского психоанализа A. Freud (1922) и М. Klein (1919). Обе они считали, что спонтанные игры открывают доступ к бессозна-

826 • Глава 23

тельному ребенка, рассматривали их как эквивалент свободных ассоциаций взрослых.

A. Freud использовала игры прежде всего для установления с малень­ ким клиентом «союза против некоторой части его душевной жизни». Она подчеркивала необходимость того, чтобы ребенок в процессе работы с психо­ аналитиком принял решение о сотрудничестве самостоятельно, без давления на него родителей. A. Freud критиковала М. Klein за недостаточное внима­ ние к желанию ребенка сотрудничать с психотерапевтом.

М. Klein во время сеанса предлагала пациенту большой выбор игрушек. Считая, в отличие от A. Freud, что у ребенка уже достаточно развито super­ ego, она сразу начинала интерпретировать его игру и отмечала быстрое сни­ жение у больного уровня тревожности.

Одним из вариантов детского психоанализа юнгианского толка являет­ ся так называемая песочная психотерапия (sand play). Игра с песком по­ зволяет ребенку установить связь с его бессознательными побуждениями, осо­ бенно с архетипом самости, а их выражение в символической форме значи­ тельно снижает психическое напряжение. Во время сеанса детям предостав­ ляется песочница и разнообразные игрушки, имеющие символический смысл. Сцены, изображаемые детьми в песочнице, толкуются как сновидения. То, что оказывается в глубине песка, символизирует бессознательное, а то, что на по­ верхности — осознаваемые процессы, связанные с проявлениями ego. Ана­ литики выделяют три стадии игры в песок: хаос, борьба и разрешение кон­ фликта. Существует модификация этого метода, предназначенная для рабо­ ты с семьей.

Описанный метод, а также многие другие, сохраняя психоаналитическую направленность, не следуют букве закона ортодоксального психоанализа. Вслед за A. Freud хочется повторить: «Это — «дикий» метод, который за­ имствует все у анализа, но не следует строгим аналитическим предписани­ ям». Грамотное проведение ИПТ не только позволяет быстро и легко уста­ новить контакт с пациентами, не только способствует правильной постанов­ ке диагноза клиентам и семье в целом, но и помогает замотивировать членов семьи на дальнейшую работу.

В русле психоаналитического направления возник и такой, имеющий явно игровую природу, широко и успешно применяемый в семейной психотера­ пии метод, как аналитическая психодрама. Автор его — J. Moreno (1922) критиковал психоаналитиков за недостаточное внимание к той малой соци­ альной группе, в которой протекает повседневная жизнь больного неврозом. Наблюдения за тем, как дети в играх воплощают свои фантазии, натолкну­ ли его на мысль о создании игровых методик. Таким образом, психодрама базируется на игровых принципах. J. Moreno предложил заменить анализ потока свободных ассоциаций анализом спонтанного поведения больного в малой группе в игровой ситуации. Со своим котерапевтом Z. Т. Moreno он проводил сеансы как групповой, так и семейной психотерапии.

И. Е. Вольперт в своей монографии «Психотерапия» (1972) называет основоположником игровой психотерапии J. Moreno (1922) и предлагает

Игровая психотерапия • 827

свою модификацию психодрамы — «имаготерапию». Это единственная ме­ тодика, которую приводит в качестве примера игровой психотерапии в своей фундаментальной монографии «Психотерапия» Б. Д. Карвасарский (1985). Он называет игровую психотерапию «самостоятельным и онтогенетически важным разделом психотерапии», но, к сожалению, не ставит перед собой задачу освещения этого раздела в данной монографии.

2. Направление «освобождающей» игровой психотерапии или терапия отреагированием (acting out) было разработано в 30-х годах D. M. Levy. Своим происхождением оно также обязано психоанализу. Вначале суть его сводилась к применению игровых ситуаций, в которых дети освобождались от своих страхов. Специально подобранные игрушки помогали ребенку вновь пережить ситуацию, которая порождала тревогу. Воссоздание психотравмирующего события позволяет больному освободиться от напряжения, вызван­ ного этим событием.

Развитием этого направления является структурированная игровая тера­ пия, разработанная G. Hambridge (1955). Суть ее состоит в предложении ребенку с неврозом структурированной игровой ситуации, позволяющей ре­ шить конкретные задачи. Например, проработать проблемы агрессивности к сиблингу, разрешить конфликт, порожденный чувством вины, снизить тре­ вогу по поводу разлуки с матерью и т. п.

В нашей стране это направление игровой психотерапии внедрил и пло­ дотворно продолжает развивать А. И. Захаров, справедливо считающий иг­ ровую терапию основополагающей в психотерапии невротических расстройств у детей. Рассматривая игру как «естественный эксперимент», А. И. Захаров активно привлекает родителей к участию в нем. Это позволяет выявлять за­ щитные установки, скрытые симптомы, конфликты и способы их разрешения в семье. Членам семьи в процессе психотерапевтического сеанса предостав­ ляется возможность «эмоционального и моторного самовыражения, осозна­ ния и отреагирования страхов, фантазий, возможности тренировать психи­ ческие процессы, повышать фрустрационную толерантность». Таким обра­ зом, работы А. И. Захарова имеют теоретическое обоснование и продолжа­ ют традиции направления «игровой терапии отреагирования» D. M. Levy и структурированной игровой терапии G. Hambridge. В то же время А. И. За­ харову не удалось разграничить понятия «игровая терапия» и «групповая психотерапия».

3. Направление игровой психотерапии построения отношений. В его основе лежат идеи О. Rank (1936), согласно которым целью лечения паци­ ента должно быть преодоление последствий травмы, полученной человеком при рождении. С точки зрения О. Rank, страх отделения от матери не по­ зволяет больному неврозом принять волю группы и в то же время лишает способности поступать согласно своей воле. Исходя из этой концепции J. Taft (1933) и F. Allen (1934) строили игровую терапию с детьми, делая акцент на эмоциональных отношениях между психотерапевтом и клиентом, не пы­ таясь интерпретировать или объяснять прошлый опыт пациентов. Уважение психотерапевтов к личности ребенка проявлялось и в предоставлении ему

828 • Глава 23

свободы выбора. Пациент мог выбирать любые игрушки во время сеанса, мог прекращать игру или вовлекать в нее терапевта. Таким образом, пациенты учились управлять своей деятельностью. Эти идеи получили свое естествен­ ное развитие в очень распространенном сейчас следующем крупном направ­ лении — недирективной игровой психотерапии.

4. Направление недирективной игровой психотерапии явилось прак­ тическим воплощением теоретических положений одного из ярчайших пред­ ставителей гуманистической психологии К. R. Rogers (1942). Согласно его феноменологическому подходу, все мотивы поведения личности сводятся

кврожденному стремлению актуализироваться, то есть реализовать свои спо­ собности, а также интенсифицировать их и сохранять себя. В игровой пси­ хотерапии эти идеи были подхвачены V. Axline (1947) и G. L. Landreth (1969). Психотерапевты, работающие в этом направлении, учитывают есте­ ственное стремление пациента к актуализации и верят в его способность управлять собственным развитием. В хорошо оснащенной специальной иг­ ровой комнате ребенку создаются безопасные условия, располагающие его

кспонтанному творчеству.

Некоторые формы недирективной игровой терапии могут успешно при­ меняться для решения семейных проблем, особенно для улучшения взаимо­ отношений детей и родителей. Еще в 1957 г. N. Fuchs описала свои игры с дочерью, позволившие маленькой пациентке преодолеть эмоциональные зат­ руднения, связанные с обучением навыкам опрятности. Занятия проводились по совету деда девочки K.R. Rogers с соблюдением процедуры, описанной

V.Axline.

В1976 г. была опубликована работа A. Kraft, в которой он описывал свой опыт обучения группы родителей проведению сеансов игровой тера­ пии со своими детьми дома. В настоящее время хорошо разработан, приме­ няется и продолжает развиваться тренинг детско-родительских отношений, проводимый преимущественно в игровой форме. Практика показала, что на невротическую симптоматику детей, их развитие влияет отношение ро­ дителей к себе, их способность к самовыражению. Обучение родителей формам оптимального взаимодействия с детьми в процессе сеансов игро­ вой психотерапии, носящих семейный характер, приводило к положитель­ ным изменениям эмоционально-волевой сферы всех участников игр, улуч­ шало поведение детей.

5. Направление поведенческой игровой психотерапии имеет три теоре­ тических источника. Во-первых, это учение И. П. Павлова (1903) об услов­ ных рефлексах, доказавшее, что именно в результате их образования появ­ ляются новые формы поведения. Вторым источником является теория оперантного обусловливания и формирования реакций путем последовательных приближений В. F. Skinner (1953). Согласно ей любая форма поведения оп­ ределяется своими последствиями. Третий источник — теория социального научения A. Bandura (1965) — утверждает,что большинство действий чело­ века формируются под воздействием окружающей среды. На сеансах игро­ вой терапии этого направления эмоциональным проявлениям пациентов уде-

Игровая психотерапия • 829

ляется меньше внимания. Своей основной задачей терапевт считает обучение детей тому, как правильно играть свои социальные роли.

Одна из наиболее популярных форм психотерапии в США в настоящее время — cognitive-behavioral play therapy (CBPT), то есть когнитивно-по­ веденческая игровая терапия. Типичные методики СВРТ содержат модели адаптивных копинг-механизмов. S. V. Knell отмечает, что разработки СВРТ для дошкольников в последнее время успешно адаптируются в методики для взрослых. Изменения в лучшую сторону характера коммуникаций под вли­ янием СВРТ улучшают семейные взаимоотношения.

Игры в контексте поведенческой психотерапии и психокоррекции детей и членов их семей широко применяются Ю. С. Шевченко и его сотрудника­ ми. Обязательным для успешного использования своей методики коррекции поведения детей Ю. С. Шевченко считает выполнение трех следующих ус­ ловий: «анализ факторов, влияющих на отклоняющееся поведение конкрет­ ного ребенка; формулировка четкой поведенческой мишени (или системы от7 дельных мишеней); подбор действенных стимулов, являющихся непосред­ ственной «наградой» за желательное поведение либо «наказанием» — за не­ желательное». Активное привлечение родителей к работе, попытка, создавая, закрепляя у них и детей новые поведенческие стереотипы, «уменьшить психотравмирующие взаимоотношения ребенка и его окружения», указывает на семейный характер проводимой психотерапии.

6. Интегративно-эклектическое направление игровой психотерапии,

включающее более или менее гармонично сочетающиеся элементы предыду­ щих, практически встречается чаще других.

В 1995 г. Ю. С. Шевченко совместно с В. П. Добриднем в рамках онто­ генетически ориентированного психокоррекционного подхода разработали методику «интенсивно-экспрессивной психотерапии» (ИНТЭКС) группы пациентов одного возраста и их родителей. Данная методика является ти­ пичным примером эклектического направления в психотерапии. Теоретичес­ ким обоснованием допустимости интеграции различных психотерапевтичес­ ких приемов, принадлежащих к разным школам, авторам этой методики по­ служила эволюционно-биологической концепция и, в частности, учение о пси­ хическом дизонтогенезе Г. Е. Сухаревой (1955), Г. К. Ушакова (1973), В. В. Ковалева (1979, 1985).

Интегративно-эклектический подход при использовании игровых мето­ дов в семейной психотерапии представляется вполне допустимым. Как спра­ ведливо считают Э. Г. Эйдемиллер и В. Юстицкис (2001), оптимально, «когда выбор того или иного способа организации и проведения семейной психоте­ рапии зависит от особенностей семьи, а не научных воззрений психотерапев­ та». То же самое можно сказать и об игровой психотерапии. Недаром дву­ мя основными принципами Международной Ассоциации Игровой Терапии (Association for Play Therapy), созданной в 1982 г. С. Schaefer и К. O'Connor, стали эклектичность и мультидисциплинарность.

Приводим некоторые из игровых методик, применяемых в процессе пси­ хотерапии.

830 • Глава 23

МЕТОДИКА ИГРОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Сеансы психотерапии ребенка с родителями проводятся в кабинете, кото­ рый должен быть оснащен следующими наборами игрушек:

1.Люди: фигурки мужчин и женщин примерно одного размера (жела­ тельно, чтобы у некоторых из них были атрибуты, указывающие на их про­ фессию), а также дикари, монстры, гномы, пупсики.

2.Животные: домашние, дикие, морские, доисторические, сказочные.

3.Растения: деревья, кусты, трава, овощи, фрукты.

4.Здания: жилые дома, замки, вокзалы, учреждения, гаражи, магазины и

т.п. (или строительный материал, из которого их можно построить).

5.Сооружения: ограды, ворота, мосты и пр.

6.Камешки, стеклышки, ракушки, палочки, косточки.

7.Ящички, коробочки, бусинки, кристаллы, цепочки.

8.Тряпочки, полоски цветной бумаги, кусочки фольги, полиэтиленовой пленки.

9.Наборы пластилина, веревочек, ниток, проволочек, скрепок, кнопок.

10.Все, что подскажет фантазия.

Представители недирективного направления часто предъявляют стро­ гие требования к размеру игровой комнаты, ее оборудованию, интерьеру. Особое внимание они уделяют набору игрушек, которые следует «выби­ рать, а не собирать», чтобы не превратить игровую комнату в чулан. Мно­ гие коллеги, считая, что подходящих условий и материалов нет, не решают­ ся в связи с этим обучаться игровой психотерапии. Однако многолетняя практика показывает, что их страхи преувеличены. Каждый без особого труда может за короткое время собрать необходимые наборы и превра­ щать свой врачебный кабинет в игровую комнату, если нет специального помещения для нее. За количеством игрового материала действительно не нужно гнаться.

На диагностической стадии семейной психотерапии после знакомства с се­ мьей важно создать спокойную, несерьезную, слегка интригующую обстановку, способствующую проявлению креативности. Только почувствовав, что отно­ шения с посетителями складываются доверительные, врач может предложить каждому члену семьи выбрать из наборов одинаковое количество игрового материала. Для этого игрушки должны быть расставлены на отдельных пол­ ках (или разложены по отдельным ящичкам), но так, чтобы все они были доступны. Далее каждому выдается лист картона или фанеры, облепленный с одной стороны тонким слоем зеленого пластилина. Предлагается за 20 минут обустроить на своем поле выбранного героя, придумать, а потом рассказать его историю. Кто-то станет строить ему дом, кто-то сооружать шалаш, кто-то занимается посадкой растений или установкой забора. Предварительно уча­ стники заключают соглашение не смотреть на работу друг друга до истече­ ния времени.

Обычно такие сеансы проводились с двумя членами семьи: ребенком и матерью. Реже мать приводит двух или даже трех детей. Иногда это де-

Игровая психотерапия • 831

лали бабушки. Редко в сеансах участвовали папы. После завершения ра­ боты каждый демонстрирует сотворенный им мир и дает пояснения. Пове­ дение психотерапевта при этом спонтанно, но предопределено задачей под­ держки клиентов и укрепления установленных с ними отношений. Во всех созданных «мирах» обязательно можно найти что-то достойное восхище­ ния. Скрывать своих эмоций при этом не нужно. Осторожно можно по­ просить пациентов оценить работы друг друга. Вначале следует узнать, что им понравилось, затем выяснить, что хорошо было бы подправить. Можно спровоцировать обсуждение этого, а можно, если оно представляется несво­ евременным, отвлечь от него. Психотерапевт может сесть за компьютер (пишущую машинку) и напечатать страницу первой книги, продолжение которой все будут обдумывать дома. Может быть предложено в качестве домашнего задания проиллюстрировать эту книгу. Вариантов продолже­ ния работы много. Прежде чем переходить к следующей стадии семейной психотерапии и попытаться ликвидировать семейный конфликт, нужно определить семейные подсистемы, оценить типы внутрисемейных отноше­ ний и неправильного воспитания, особенности внутренних и внешних гра­ ниц семьи. Наблюдение за игрой, снимающей психологические защиты, яв­ ляющейся великолепным проективным тестом, дает возможность сделать это. Грамотно проведенный первый сеанс игровой психотерапии способствует быстроте и легкости установления контакта с пациентами, позволяет пра­ вильно поставить диагноз клиентам и семье в целом, может замотивировать членов семьи на дальнейшую работу.

Задачи, характерные для дальнейших стадий процесса психотерапии, также могут решаться при помощи игрового метода. Как правило, не стоит торопиться делиться результатами интерпретации игровых ситуаций с па­ циентами. Можно мягко направлять течение игр, предлагая новые сюжет­ ные ходы. После прохождения стадий хаоса и борьбы начинается стадия разрешения конфликта. При необходимости на этой стадии можно пред­ лагать пациентам заранее спланированные игры с жесткой структурой, спо­ собствующие мобилизации ресурсов семьи и ее реконструкции.

Аналогично описанной методике осуществляется игра с песком, кото­ рая имеет давние традиции и хорошо структурирована. При этом вместо фанерок с пластилином, изображающим траву, применяется водонепрони­ цаемый деревянный ящик размером 50x70x8 см. Дно и внутренние стенки ящика окрашиваются в голубой цвет, символизирующий подземные воды и небо над линией горизонта. Ящик наполовину или чуть меньше засыпа­ ется промытым речным песком. Песок — замечательный строительный материал, только нужно, чтобы у пациентов была возможность смачивать его по мере необходимости. Свой «мир», вооружившись игровым материа­ лом, они создают на песке и из песка, разделив предварительно террито­ рию ящика.

Пример. Представляю свое наблюдение за работой Т. Д. Зинкевич-Евстиг- неевой. Во время приема, на котором мне посчастливилось присутствовать, мать жаловалась на неконтактность и угрюмость пятилетней дочери. С недоверием