Детская психиатрия под ред. Эйдемиллера / Глава 3-32, приложение

Фармакотерапия нервно-психических расстройств • 791

Побочные эффекты: жажда, полиурия, слабость, диспепсия, кожный зуд, тремор, переходящий в оглушение, коллапс; гипотиреоз, псевдодиабетичес­ кий синдром.

Противопоказания: болезни почек, тяжелые сердечно-сосудистые заболе­ вания, гипотиреоз.

Лекарственное взаимодействие: хорошо сочетается с нейролептиками и антидепрессантами.

Антипаркинсонические средства

Акинетон

Антипаркинсонический центральный холиноблокатор. Угнетает усилен­ ную тормозную функцию холинергических нейронов полосатого тела. Имеет умеренное периферическое М-холиноблокирующее, миотропное, спазмолити­ ческое и ганглиоблокирующее действие. Уменьшает ригидность мышц, тре­ мор и вегетативные нарушения.

Фармакокинетика: связывается с белками крови на 90-95%. Полностью метаболизируется. Выводится почками и ЖКТ. Равновесная концентрация при приеме per os — по 2 мг 2 раза, через 15-40 ч. Биодоступность — 33%. Т>/2 = 1,5-24 ч.

Показания:

1)болезнь Паркинсона;

2)нейролепсия.

Дозы: 2-20 мг/сут.

Форма выпуска: табл. по 2 мг. Побочные эффекты:

1)усталость, сонливость, беспокойство, спутанность, галлюцинации;

2)сухость во рту, нарушение аккомодации, запоры, урежение мочеиспус­ кания.

Противопоказания:

1)глаукома;

2)мегаколон;

3)механическая обструкция ЖКТ;

4)гиперплазия предстательной железы;

5)повышенная чувствительность.

Лекарственное взаимодействие: усиление психотропного, антигистаминного, антипаркинсонического, противосудорожного действия; при сочетании с леводопой усиливает акатизию.

Циклодол (артан, паркопан, ромпаркин, паркинсан)

Фармакокинетика: быстро всасывается в ЖКТ, легко проникает ГЭБ. Вы­ деляется с мочой в неизменном виде. Действие наступает через 1 ч, длится 2-3 ч, продолжительность — 6-12 ч.

Действие: снимает мышечную ригидность, уменьшает общую скованность, не влияет на тремор и акатизию.

792 • Глава 20

Показания:

1) болезнь Паркинсона и паркинсонизм другого происхождения, спас­ тический паралич;

2) профилактика и лечение нейролепсии.

Дозировка: от 1 мг, увеличивая постепенно, максимально — 20 мг/сут. Форма выпуска: табл. по 2 мг.

Побочные действия: сухость слизистой рта, тахикардия, нарушение акко­ модации, запор, паралич кишечника, задержка мочи, аллергия, повышенная чувствительность.

Противопоказания:

1)глаукома;

2)фибрилляция предсердий;

3)ограничения при болезнях почек, печени, сердца, гипертонической бо­ лезни, выраженном атеросклерозе.

Лекарственное взаимодействие: усиливает парасимпатическое действие трициклических антидепрессантов. Нарушает всасывание леводопы.

Противоэпилептические препараты представлены в главе 11.

Контрольные вопросы

1.Какую классификацию психотропных препаратов Вы знаете?

2.Назовите механизм действия нейролептических средств; побочные дей­ ствия нейролептиков.

3.Какова классификация антидепрессантов, механизм действия отдельных групп препаратов и показания к применению?

4.Каковы механизм действия транквилизаторов, показания и противопо­ казания к применению?

5.Каковы механизм действия ноотропов, показания к применению?

6.Дайте характеристику нормотимиков.

7.Что такое антипаркинсонические средства, какие существуют показания

кприменению?

Список рекомендуемой литературы

1.Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С, Лепахин В. К. Клиническая фармако­ логия и фармакотерапия. — М.: Универсум, 1993. — 398 с.

2.Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии / Под ред. И. С. Чекмана, А. П. Пелещука, О. Я. Пятака. — Киев: Здоров'я, 1986.

3.Клиническое руководство: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств / Под ред. В. Н. Краснова и И. Я. Гуровича. - М., 2000. - 223 с.

4.Львов И. А. Психофармакотерапия детей и подростков: Учебное посо­ бие. - СПб.: ЛПМИ, 1995. - С. 55.

5.Машковский М. Д. Лекарственные средства. В двух томах. — Изд. 14-е. — М.: Издательство Новая Волна: издатель С. Б. Дивов, 2002. — 540 с. + 608 с.

6.Мосолов С. Н. Клиническое применение современных антидепрес­ сантов. — СПб.: Медицинское информационное агентство, 1995. — С. 566.

794 • Глава 20

7.Одинак М. М., Вознюк И. А. Новое в терапии острой и хронической патологии мозга. — СПб., 1999.

8.Поздеев В. К. Метаболическая терапия эпилепсии. — Псков, 1995. - С.140.

9.Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. — М.: АстраФармСервис, 1999, 2000, 2001 гг.

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ

ПСИХОТЕРАПИЯ

796 • Глава 21

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Психотерапия — это лечебное воздействие на психику и через психику на организм больного [Карвасарский Б. Д., 1985]. Исходя из этого опреде­ ления, под перинатальной психотерапией следует понимать систему ле­ чебного психического (психологического) воздействия на психику женщины и ребенка в антенатальном (герминалъном, эмбриональном, феталъном), интранатальном и постнаталъном периодах, а через психику на орга­ низм женщины и ребенка.

Большую роль в перинатальной психотерапии играет семейная психотера­ пия. Г. В. Козловская (1995) называет семейную психотерапию «особеннос­ тью микропсихиатрии». Многие выдающиеся семейные психотерапевты писали о том, что семья, ожидающая рождения ребенка, стоит на пороге серьезных из­ менений, а значит, семейная система становится уязвимой, нестабильно ее фун­ кционирование. Нередко такая семья становится источником психической трав­ мы для ее членов. Появление ребенка меняет состав семейных подсистем, пере­ страивает отношения членов семьи, что некоторыми из них переживается весьма болезненно. С. A. Whitaker отмечал, что все трудности семейной жизни «отсту­ пают на второй план, когда на сцену выходят переживания беременности, родов, кормления младенцев до одного года». S. Minuchin предупреждал, что появ­ ление ребенка означает появление в семье новой диссипативной структуры, что влечет за собой сложную реорганизацию супружеского холона и нередко ста­ вит под угрозу существование всей системы семьи. О «неизбежном семейном кризисе», связанном с рождением ребенка, писала D. Pines (1993).

Перинатальную семейную психотерапию можно определить как комп­ лекс психотерапевтических приемов и методов, осуществляемых в семье и при помощи семьи, направленных на лечение членов семьи, нервно-психические расстройства которых являются следствием реакций на зачатие, вынашива­ ние, рождение и выхаживание ребенка.

Объектом внимания семейной перинатальной психотерапии является также и сам новорожденный, формирование его отношений с окружающими, прежде всего с родителями, особенности его постнатальной адаптации.

Основными задачами перинатальной психотерапии являются: предупреж­ дение отклонений в развитии систем «беременная-плод-будущий отец», а затем «мать-дитя-отец» или раннее их выявление; разработка методов це­ ленаправленных лечебных воздействий психологическими средствами на эти системы для упорядочения их деятельности.

Таким образом, можно выделить следующие разделы семейной перина­ тальной психотерапии:

1.Психотерапия семьи, планирующей зачатие ребенка.

2.Психотерапия семьи, ожидающей рождения ребенка.

3.Психотерапия семьи, имеющей новорожденного ребенка.

4.Психотерапия пациентов (детей разного возраста, подростков, взрос­ лых), у которых нервно-психические расстройства связаны с пробле­ мами перинатального периода.

Перинатальная психотерапия • 797

Еще до зачатия, только при планировании деторождения семья часто нуждается в консультации психотерапевта. Мотивы желания иметь ребенка разнообразны. Они могут быть конструктивными, укрепляющими семью, способствующими созданию благоприятных условий для вынашивания бере­ менности, родоразрешения, ухода за новорожденным, могут быть деструктив­ ными и препятствовать этому. Во многом это зависит от стадии жизненного цикла семьи, на которой появляется на свет ребенок. Часто его рождение яв­ ляется результатом бессознательного желания мужа и жены разрешить семей­ ные проблемы, их надежды на то, что рождение малыша улучшит их отноше­ ния, сделает ближе друг к другу. Попытка подобной семейной «аутопсихотерапии», как правило, безуспешна. Надеждам не суждено сбыться.

Рождение ребенка в критической ситуации, а, зачастую, попытка разре­ шить ее с помощью беременности и родов, отрицательно влияет на успеш­ ность установления раннего диалога в системе мать-дитя, способствует фор­ мированию отклонений семейного воспитания.

J. Zilbach определяет развитие семьи как закономерную последователь­ ность изменений, протекающих во времени, в процессе которых появление тех или иных качеств функционирования или организации, обусловленных пре­ дыдущей стадией, определяет качества последующей стадии (1986). Суще­ ствует много вариантов деления жизненного цикла семьи на стадии, этапы, периоды. Е. М. Duvall (1957), Э. К. Васильева (1975), J. Zilbach (1986) и другие авторы в качестве основных признаков, определяющих стадию раз­ вития семьи, используют факт наличия или отсутствия в семье детей, их ко­ личество, а также их возраст.

ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ СЕМЬИ

В качестве примера можно привести, как представляет себе развитие жиз­ ненного цикла семьи Е. М. Duvall (1957). Он выделяет задачи, характер­ ные для различных стадий жизненного цикла, что может быть полезным при проведении семейной психотерапии (табл. 27).

С точки зрения перинатальной семейной психотерапии целесообразнее выделять стадии жизненного цикла семьи, исходя из отношений между суп­ ругами; из того, каким образом они пытаются разрешить возникающие кон­ фликты. Руководствуясь этим, можно выделить 6 стадий.

1.Стадия добрачных отношений.

2.Стадия конфронтации.

3.Стадия компромиссов.

4.Стадия зрелого супружеского холона.

5.Стадия кризиса середины жизни (экспериментирования с независимо­ стью).

6.Стадия «ренессанса» супружеских отношений.

Закономерность чередования стадий прослеживается в большинстве се­ мей, однако сроки смены одной стадии другой весьма вариабельны. Это связа-

798 • Глава 21

Таблица 27

Стадии жизненного цикла семьи [Duvall E. М., 1957]

но как с личностными особенностями членов семьи, так и с влиянием факто­ ров внешней среды.

1-я стадия продолжается в среднем около 9-12 месяцев. Она характе­ ризуется состоянием эйфории, доминирующими, а иногда и сверхценными идеями любовного содержания, усилением полового влечения. Все представ­ ляется влюбленным в розовом свете, недостатки партнера игнорируются. К концу этой стадии отношение друг к другу становится более критичным, замечаются недостатки, на которые ранее не обращали внимания. При этом нередко отношения прерываются. Однако, если за это время люди стали понастоящему близки и дороги друг другу, принимается решение вступить в брак, цель которого — укрепление отношений. Незапланированная, слу-

Перинатальная психотерапия • 799

чайная беременность может служить своеобразным катализатором развития отношений. Довольно часто заключение брака и образование новой семьи на­ прямую связано с беременностью и ожиданием родов. Сам по себе ребенок при этом нередко не представляет для молодой женщины особой ценности, а лишь является средством решения личных проблем. В этом случае наблю­ даются трудности формирования раннего диалога матери и младенца. Они значительно усугубляются, если ребенок не оправдывает возложенных на него надежд. Воспитание такого младенца, как правило, осуществляется по типу гипопротекции, характеризуется бессознательным или осознаваемым непри­ нятием малыша матерью. Отмечается неразвитость родительских чувств, вос­ питательная неуверенность.

На этой стадии кандидаты в супруги, как правило, очень нуждаются в пси­ хотерапии. Полагаю, что такая психотерапия, направленная на преодоление конфликтов, налаживание взаимопонимания между мужчиной и женщиной, их родственниками, имеющая целью заключение счастливого брака, вполне заслуживает названия семейная психотерапия. Перинатальным аспектом ее является работа, направленная на предупреждение случайной беременности или беременности, как средства манипуляции.

2-я стадия. Молодожены начинают жить вместе. Каждый из них имеет определенные привычки, взгляды на обязанности и стереотипы взаимоотноше­ ний мужа и жены. Строя семью, каждый опирается на свой опыт, полученный в семьях родителей. Зачастую эти представления противоречивы, что приво­ дит к конфликтам. Только начав совместную жизнь, молодожены с удив­ лением отмечают, что избранник (избранница) сильно отличается от того об­ раза, который они себе создали. То, в какой степени отличаются ожидания от реальности, определяет уровень конфликтности отношений. Родители моло­ доженов с обеих сторон нередко нарушают границы незрелого супружеского холона (супружеской подсистемы), убеждая своих детей в том, что только их семьи достойны подражания. Конфронтация нарастает. Беременность и рож­ дение ребенка в этой ситуации, как правило, не укрепляют, а расшатывают семью. Надежды на то, что рождение ребенка поможет улучшить отношения, обычно не сбываются. Как справедливо отмечает С. Whitaker (1989), «при беременности мать ослабляет связь с отцом и все больше и больше занимает­ ся значимым другим, растущим в ее утробе», а «непривязанный» отец находит себе иную привязанность — деньги, секретаршу, новую машину или собствен­ ную мать. Когда ребенок рождается, мать привязывается к нему еще сильнее. Отец в еще большей степени вынужден прилепиться к чему-то на стороне, пока ребенку не исполнится года полтора. И тогда мать поворачивается к отцу, а его нет рядом. У нее развивается чувство одиночества». В подобной ситуации ранний диалог матери с младенцем характеризуется достаточной глубиной и взаимопониманием, однако неразрешенные конфликты с мужем, его компен­ саторное поведение делает женщину тревожной, эмоционально неустойчивой, что сказывается и на отношениях в диаде мать-младенец. Часто это выража­ ется в необоснованных невротических опасениях за состояние здоровья ребенка, может появиться фобия его утраты. При этом возможно формирование как

800 • Глава 21

неустойчивого типа воспитания, так и потворствующей гиперпротекции. Если ребенок очень похож на отца, с которым мать находится в состоянии конф­ ликта, вероятно развитие эмоционального отвержения.

Семейный психотерапевт, работающий с семьей, находящейся на этой ста­ дии развития, должен стремиться способствовать скорейшему наступлению следующей стадии.

3-я стадия знаменуется окончанием противостояния. Иногда это проис­ ходит постепенно, иногда — стремительно. Во втором случае после очеред­ ного серьезного конфликта, приведшего обоих супругов к пропасти оконча­ тельного разрыва, они внезапно осознают невозможность существования друг без друга. Страх потерять супруга заставляет идти на уступки, принимать его таким, какой он есть на самом деле, со всеми недостатками и достоин­ ствами. Чтобы улучшить отношения, партнеры уже не столько пытаются из­ менить другого, сколько меняют себя. Совместными усилиями определяют­ ся и принимаются семейные роли, права, обязанности каждого из супругов. В этот период они начинают больше понимать, уважать друг друга. Отно­ шения постепенно становятся все более и более конструктивными. Вызыва­ ющие столько трений сознательные или неосознанные безуспешные попыт­ ки создать копию родительской семьи наконец-то оставлены. Начинается строительство по-настоящему новой семьи, имеющей свои вкусы, ритуалы, обычаи, традиции. Начинается взросление семьи, укрепление ее внешних границ от внешних посягательств. Совместное творчество увлекает, сплачи­ вает еще больше. И вершиной этого творчества может стать совместное же­ лание иметь ребенка, а также деятельность, направленная на достижение этой цели. Новорожденный в такой семье желанен, любим. Для родителей он представляет самостоятельную ценность, а не средство манипуляции, позво­ ляющее решать какие-то личные проблемы. Стабильность отношений роди­ телей, пронизанных взаимопониманием, любовью и благодарностью друг к другу, — главный гарант безопасности младенца. В этой стадии условия формирования раннего диалога младенца и матери наиболее благоприятны. Именно при рождении ребенка в этой стадии правомерно говорить скорее не о диаде, а о триаде: мать-младенец-отец. Это связано с тем, что в данном случае отец не чувствует себя лишним и обычно так же, как и мать, устанав­ ливает ранний диалог с ребенком. Условия благоприятны для формирова­ ния гармоничного семейного воспитания.

4-я стадия характеризуется стабильностью и всеми особенностями, ха­ рактерными для заключительного этапа предыдущей стадии. Неудивитель­ но, что через некоторое время после рождения в предыдущем периоде малы­ ша, приносящего столько радости, у супругов возникает желание иметь еще одного ребенка. В периоде зрелой семьи рождение детей происходит в бла­ гоприятной ситуации для формирования раннего диалога младенца с роди­ телями, гармоничного воспитания.

5-я стадия, как уже указывалось, часто совпадает с периодом личностного кризиса середины жизни одного или обоих супругов. К этому времени дети подросли, отношения между супругами стали привычными, рутинными, поте-