Детская психиатрия под ред. Эйдемиллера / Глава 3-32, приложение

Фармакотерапия нервно-психических расстройств • 721

рот через 1-2 ч, 90% связывается с белками крови. Выводится через почки в виде неактивных метаболитов.

Т'/ 2 равен 9-25 ч.

Имеет тимоаналептический эффект, равный таковому у мелипрамина, и сильный седативный.

Мишень-синдром — тревожная депрессия эндогенного происхождения. Эффективен при обсессивно-фобическом синдроме, нервной анорексии, эну­ резе, депрессиях другой нозологии. Можно назначать на ночь — регулиру­

ет нарушения сна.

Форма выпуска: табл. по 25 мг, ампулы.

Терапевтическая доза — 150-200 мг в сутки. Седативное действие раз­ вивается быстрее тимоаналептического. Эффект наступает через 2-3 нед, сначала редуцируется ажитация, бессонница, тревога, а далее ослабевают сим­ птомы депрессии.

Побочные эффекты обусловлены высокой холинолитической активностью и антигистаминным действием.

Противопоказания те же, что и у мелипрамина.

Потенцирует седативный и гипнотический эффекты нейролептиков, бензодиазепинов, барбитуратов и алкоголя.

Удетей с синдромом ММД (минимальная мозговая дисфункция), с ги­ перактивным поведением и эмоциональной лабильностью (возможно, с об- сессивно-фобическими проявлениями) назначают в дозе 6-12 мг 3-4 раза

всутки; приводит к успокоению, большей усидчивости, продуктивности в за­ нятиях. В комбинации с сонапаксом или галоперидолом показан детям, стра­ дающим атонической формой олигофрении — упорядочивает поведение, улуч­ шает коммуникации. В лечении детского аутизма может быть признан па­ тогенетическим средством. Суточная доза у дошкольников не более 37, 5 мг.

Ушкольников — 50-62,5 мг, у подростков до 100 мг в сутки. Применя­ ется 3-6 раз в сутки.

Анафранил (кломипрамин, гидифен, хлоримипрамин и др.)

Близок по химической структуре к имипрамину.

По блокированию реаптейка норадреналина и серотонина превосходит и имипрамин, и амитриптилин, и ряд селективных ингибиторов обратного зах­ вата серотонина.

Имеет выраженные холинолитические, адренолитические и антигистаминные эффекты.

Фармакокинетика: при пероральном приеме быстро всасывается и рас­ пределяется по всему организму. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 4 ч. 90% препарата связывается с белками крови. Т 1 / 2 = 20-26 ч. Выводится через почки в виде метаболитов. Антидепрессивный эффект при достижении в крови концентрации 160-200 мкг/л.

Мишень-синдром — эндогенная классическая депрессия. Основной эф­ фект — тимоаналептический. Вместе с мелипрамином и амитриптилином входит в триаду эталонных классических «больших» антидепрессантов.

722 • Глава 20

Кроме того, проявляет как стимулирующее, так и седативное действие, кото­ рые соответственно меньше, чем у предыдущих препаратов.

Методика применения аналогична таковой у других членов триады. Форма выпуска: табл. по 25 мг. Суточные дозы широко варьируют от

25 мг до 250 мг в сутки. Эффект выявляется не ранее 10-14 дней с момента начала приема. Возмоможно применение капельно внутривенно.

Кроме того, препарат имеет выраженный противотревожный эффект, по­ этому показан при депрессии с тревожным аффектом. Высокоэффективен в лечении депрессивно-параноидного синдрома различного генеза.

Высокоэффективен в лечении атипических невротических маскирован­ ных депрессий. Редуцирует проявления навязчивостей, сенесто-ипохондри- ческих переживаний. Оказывает благоприятный эффект при лечении деп­ рессий, резистентных к другим препаратам.

Накоплен опыт лечения обсессивно-фобических и тревожных расстройств без депрессии. При этом эффект наступает значительно позднее, на 4-5-й неделе применения. Используется при этом в дозах 150-300 мг в сутки с мед­ ленным наращиванием дозы.

Анафранил высокоэффективен в лечении тревожно-фобических или па­ нических расстройств, являясь при этом препаратом выбора (положитель­ ный результат у 75-90% больных с этими синдромами). Антипанический эффект наступает быстрее и при применении меньших доз, чем при лече­ нии депрессии.

Он эффективен в лечении хронических алгических синдромов и нарко­ лепсии.

Побочные эффекты обусловлены, как и у предыдущих препаратов, холинолитическими, адренолитическими и антигистаминными свойствами. Как правило, они связаны либо с передозировкой, либо сверхчувствительностью к препарату.

Противопоказания аналогичны таковым у мелипрамина и амитриптилина.

Герфонал (тримипрамин, сюрмонтил, сапилент)

По химической структуре сходен с мелипрамином и тизерцином. По фар­ макологическим свойствам ближе к мелипрамину, но, в отличие от него, об­ ладает способностью к блокаде обратного захвата дофамина и дофаминергических рецепторов. Лидирует в блокаде гистаминовых, мускариновых и адренергических рецепторов.

Фармакокинетика: быстро всасывается в ЖКТ, максимальная концентра­ ция в плазме крови через 2-3 ч. 95% связывается с белками крови. Т ' / 2 = Ю- 11ч. Достаточная терапевтическая концентрация достигается через 2-3 нед приема. Интенсивно разрушается в печени и выводится с мочой.

Терапевтическое действие: 1) тимоаналептическое (слабее, чем у препа­ ратов «триады»); 2) седативное (ближе к тизерцину); 3) анксиолитическое.

Показан при тревожных и ажитированных депрессиях с агрипническими расстройствами. Не вызывает психомоторной активации и обострения продуктивной симптоматики. Эффективен при депрессиях средней тяжести,

Фармакотерапия нервно-психических расстройств • 723

реактивных и невротических депрессивных переживаниях. Эффект насту­ пает на 10-14-й день приема. Оказывает хороший эффект при агрипнических расстройствах различного генеза, так как не угнетает парадоксальную фазу сна (физиологическое гипнотическое воздействие).

Форма выпуска: табл. по 25 мг, ампулы. Среднесуточная доза — 150300 мг.

Побочные эффекты и осложнения такие же, как у других трициклических (холинолитические, адренергические, но в большей степени выра­ жены седативные). Возможны экстрапирамидные расстройства (как у тизерцина).

Противопоказания те же.

Потенцирует действие алкоголя, барбитуратов, нейролептиков и других влияющих на ЦНС средств.

Азафен (пипофезин) — оригинальный отечественный препарат. Отно­ сится к «малым» антидепрессантам. Его действие складывается из умерен­ ного тимоаналептического и седативного эффектов. Холинолитическая ак­ тивность отсутствует. Имеет отчетливое антисеротониновое действие и сла­ бый противорезерпиновый эффект.

Мишень-синдромы:

1)астенодепрессивный — без глубоких психотических нарушений раз­ личной этиологии (соматогенной, сосудистой и др.);

2)симптоматическая депрессия при алкоголизме;

3)нарушения сна при амбулаторной депрессии;

4)астения как побочный эффект нейролептиков.

Форма выпуска: табл. по 25 мг.

Терапевтическая суточная доза составляет 150-200 мг в три приема, можно назначать на ночь.

Хорошо переносится и редко дает побочные эффекты, исчезающие при снижении дозы. Не обладает кардиотоксическим и холинолитическим дей­ ствием, поэтому широко применяется у соматических больных.

Сочетается с нейролептиками, транквилизаторами, другими АД, кроме ин­ гибиторов МАО.

Нортриптилин (авентил, памелор, нортрилен, аллегрон, примокс, психостил и др.)

По химической структуре — деметилированный амитриптилин, который является его активным метаболитом.

Нортриптилин сильнее амитриптилина блокирует реаптейк норадреналина, нежели серотонина, но имеет меньшую холинолитическую и адренолитическую активность. Имеет умеренное тимоаналептическое и стимулиру­ ющее действие (по последнему уступает мелипрамину).

Показания:

1) неглубокие депрессии с заторможенностью разного генеза, в том чис­ ле эндогенные;

2) ипохондрический синдром.

724 • Глава 20

Стимулирующий эффект (появляется на 1-й неделе) опережает тимоа­ налептический (появляется на 2-й неделе). Возможна инверсия фазы.

Форма выпуска: табл. по 25 мг. Средняя терапевтическая суточная доза — 75-150 мг.

Т ' / 2 = 36-39 ч, поэтому назначается 1 раз в сутки.

Не эффективен в низких и высоких дозах, то есть имеет четкое «тера­ певтическое окно» 50-150 мг.

Побочные эффекты те же, но слабее.

Противопоказания аналогичны таковым у всех трициклических антидеп­ рессантов.

Дозопрамин (дезметилимипрамин, пертофран, петилил, сертофрен, норпрамин)

Является одним из самых активных метаболитов имипрамина (мелипрамина). Наиболее сильно из всех блокирует реаптейк норадреналина. Уме­ ренно блокирует мускариновые и адренорецепторы.

Спектр действия:

1)умеренный тимоаналептический эффект;

2)выраженный стимулирующий эффект. Показания:

1)заторможенные апатоанергические эндогенные депрессии средней тя­ жести;

2)апатоадинамический и астенический синдромы различного генеза. Эффект наступает через 3-4 нед приема, но сначала активирующий, а затем

тимоаналептический эффект, что требует тщательного наблюдения за паци­ ентами с суицидальными мыслями.

Может усиливать тревогу, бессонницу, обострять продуктивную симпто­ матику.

Т ' / 2 = 21 ч, поэтому назначается 1-2 раза в сутки, в первую половину дня. Средняя суточная терапевтическая доза — 150-200 мг, реже до 400 мг.

Побочные явления как у всех трициклических антидепрессантов, но вы­ ражены слабее, чем у трех основных, поэтому широко используется у сома­ тических и пожилых больных.

Противопоказания те же.

Доксепин (квитаксон, адапин, доксал и др.)

Производное дибензоксепина. Блокирует реаптейк норадреналина. Сильное воздействие на гистаминовые, мускариновые, адренергические ре­

цепторы, умеренное — на серотониновые рецепторы. По спектру действия похож на герфонал:

1) умеренное тимоаналептическое действие;

2)выраженное седативное и анксиолитическое действие. «Антидепрессант-седатик», показан при тревожных депрессиях разной

этиологии (эндогенной и др.). Имеет хороший эффект при тревожных со­ стояниях другого генеза, в том числе при алкоголизме и токсиконаркоманиях.

Фармакотерапия нервно-психических расстройств • 725

Ряд литературных источников указывают, что препарат обладает сосу­ дорасширяющим, миорелаксирующим, антиалгическим и противосудорожными эффектами.

Единственный из трициклических антидепрессантов в дозе до 150 мг мо­ жет сочетаться с гипотензивными препаратами гуанетидинового ряда (изобарин и т. д.). Малотоксичен. Быстро всасывается. Т ' / 2 = 17 ч> суточная доза — 75-150 мг.

Противопоказания те же.

Препараты, не получившие широкого распространения

(трициклические антидепрессанты)

Нокситриптилин (are дал, дибензоксил, ноге дал)

Антидепрессант широкого спектра действия:

1)тимоаналептическое;

2)стимулирующее;

3)седативное (в меньшей степени). Эффективен при разных формах депрессии.

Показания: депрессии невротического уровня, реактивные и маскированные. Терапевтическая доза — 50-150 мг/сут. Максимальный эффект на 3-й

неделе. Развитие седативного и стимулирующего эффектов не зависит от доз. Побочные эффекты: типичные для трициклических антидепрессантов, но

редкие и выражены слабее.

Демексиптилин (депарон)

Производное предыдущего препарата. По всем эффектам близок к нему. Применяется аналогично в тех же дозах

Мелитрацен (траусабун, адаптол, метраксил, диксеран)

Относится к препаратам сбалансированного действия: тимоаналептический, стимулирующий и седативный эффекты.

Усиливает действие норадреналина, потенцирует действие серотонина, об­ ладает аитигистаминным и холинолитическим эффектами.

Седативный эффект — при малых и высоких дозах, стимулирующий — при средних. Тимоаналептическое действие проявляется в смягчении депер­ сонализации и дереализации.

Мишень-синдром: депрессия с соматовегетативными нарушениями. Эф­ фект — на 2-3-й неделе лечения. Оптимальные дозы 100-300 мг/сут.

Побочные эффекты выражены нерезко.

Противопоказания и лекарственные взаимодействия как у других три­ циклических антидепрессантов.

Досулепин (протиаден, идом, дотиепин)

Серосодержащий аналог амитриптилина.

Относится к препаратам сбалансированного действия, хотя стимулиру­ ющие свойства выражены слабее в сравнении с седативными и анксиолитическими.

По тимоаналептическому эффекту уступает «основной триаде АД».

726 • Глава 20

Мишень-синдромы: атипичная депрессия, тревожно-ипохондрическая, ин­ волюционная меланхолия.

Терапевтический эффект — на 2-3-й неделе, но седативный и анксиолитический — на 1-й неделе.

Т'/ 2 = 18-21 ч, средняя терапевтическая доза — 75-150 мг/сут. Побочные эффекты — обычные для этой группы, но выражены незначи­

тельно, при употреблении больших доз.

Дибензепин (новерил, депрекс, неодит и др.)

По химическому строению ближе к мелипрамину, но его активность в 5 раз ниже, чем у амитриптилина. Обладает сильным тимоаналептическим и сти­ мулирующим действием с более слабым седативным.

Мишень-синдромы:

1)классическая эндогенная депрессия;

2)астеническая и ступорозная депрессия.

Активирующий и седативный эффект выявляются на 1-й неделе лечения. Средняя суточная доза = 200-500 мг/сут. Т*/2 = 4 ч, поэтому препарат тре­ бует частого приема. Хорошо переносится, так как имеет мало побочных эф­ фектов.

Опипрамол (инсидон, прамалои)

Производное дибензазепина.

Эффекты: слабое гипотермическое, слабое противорвотное, слабое противосудорожное, незначительное атропиноподобное, обезболивающее, антисеротониновое, антигистаминное.

Обладает тимоаналептическим и седативным действием. Относится к «малым» антидепрессантам.

В основном показан при невротических депрессиях. Характерен транк­ вилизирующий эффект препарата. Обладает вегетостабилизирующим дей­ ствием («психосоматический гармонизатор»), может широко использоваться в лечении психосоматических расстройств и в геронтопсихиатрии.

Т 1 / , = 6-24 ч. Суточная доза 100-200 мг.

Побочные явления редкие, обычные для трициклических АД. Противопоказания и взаимодействия с другими лекарствами такие же, как

у других трициклических АД.

Кинупрамин (кеворил, кинуприл, кинуприн)

Производное дибензазепина. Тормозит реаптейк норадреналина.

Эффекты: умеренный тимоаналептический, умеренный седативный, антигистаминный, холинолитический.

Близок к амитриптилину и доксепину, но обладает и стимулирующим действием (сбалансированная активность).

Мишень-синдромы: тревожная депрессия; инволюционная депрессия. Т ' / 2 = 30-35 ч, назначается 1 раз в день.

Имеет экстраренальный путь элиминации, так как не имеет активных ме-

Фармакотерапия нервно-психических расстройств • 727

Суточная доза — 2,5-7,5 мг/сут.

Побочные явления, противопоказания и взаимодействия с лекарствами аналогичны таковым у трициклических АД, выражены умеренно.

Метапрамин (теимаксель, родостен)

Производное дибензазепина.

незначи- Стимулирует норадренергическую систему без блокирования его обрат­ ного захвата. Нет холинолитических свойств.

Эффекты:

1)тимоаналептический;

2)стимулирующий;

Мишень-синдром: депрессия с психомоторной заторможенностью, анер­ гией и астенией.

Терапевтическая доза 200-600 мг/сут. Хорошо переносится, может при­ меняться у соматически ослабленных больных.

Может использоваться при алгических синдромах.

Противопоказания и лекарственные взаимодействия — как у всех три­ циклических АД.

Пропизепин (вагран)

Производное пиридобензодиазепина. Механизм действия неизвестен.

«Малый» антидепрессант сбалансированного действия. Т'/ 2 = 8,5 ч. Суточная доза 100-300 мг.

Побочные эффекты незначительные.

Фторацизин

Оригинальный отечественный препарат. По химической структуре бли­ зок к нейролептикам фенотиазинового ряда.

Блокирует реаптейк норадреналина, имеет сильное холинолитическое дей­ ствие, тормозит развитие нейролептической каталепсии.

Является антидепрессантом-седатиком. Седативный эффект больше, чем

уамитриптилина, приближается к таковому у нейролептиков. Тимоаналеп­ тический эффект меньше, чем у амитриптилина.

Мишень-синдромы:

1)тревожная депрессия при МДП;

2)депрессивно-параноидный;

3)в малых дозах — корректор нейролепсии, экстрапирамидных нару­ шений.

Побочные эффекты обусловлены холинолитическими свойствами. Противопоказания и лекарственные взаимодействия аналогичны таковым

утрициклических АД.

Иприндол (праминдол, прондол, галатур, тертран)

Производное циклооктоиндола, сходное по структуре с мелипрамином. Механизм действия не ясен. Усиливает прессорные эффекты норадренали­ на и адреналина, умеренно потенцирует действие апоморфина. Холинолитическая активность меньше, чем у мелипрамина, в 10 раз.

728 • Глава 20

Обладает тимоаналептическим и стимулирующим компонентом. Мишень-синдром: заторможенная депрессия.

Т'/ 2 = 52 ч, назначается 1 раз в сутки. Суточная доза = 60-150 мг.

Хорошо переносится.

Противопоказания — как у всех трициклических АД.

Препараты тетрациклической структуры

Лудиомил (мапротилин, ретинил, мапролу)

Производное антраценпропиламина. Имеет эффект выраженного реаптейка норадреналина, существенного адренолитического и незначительного холинолитического действия.

Фармакокинетика: быстро всасывается в ЖКТ, 88% связывается с бел­ ками крови. Может назначаться 1 раз в сутки. 60% выводится с мочой, 30% — с калом, более 90% метаболизируется.

Т1 /2 = 25-58ч.

Антидепрессант сбалансированного действия. Эффекты:

1)мощный тимоаналептический с анксиолитическим;

2)выраженный седативный;

3)слабый стимулирующий. Мишень-синдромы:

1)депрессия с заторможенностью;

2)дистимия и тревожные состояния;

3)тревожная депрессия с ажитацией, то есть типичная циркулярная деп­ рессия при МДП;

4)соматизированная и вегетативная депрессия;

5)ларвированная депрессия;

6)депрессия при психосоматических заболеваниях;

7)дисфории при психопатии;

8)депрессия с анестетическими и обсессивно-фобическими явлениями;

9)апатоадинамическая депрессия при простой форме шизофрении. Суточная доза — 100-200 мг.

Эффект наступает быстрее, чем у классической триады трицикличес­

ких АД, уже на 1-й неделе тимоаналептический и анксиолитический эф­ фекты.

Хорошо сочетается в средних дозах с дезингибирующими нейролептиками (сульпирид, флушпирилен и др.).

Хорошо переносится больными в сравнении с трициклическими АД, так как имеет слабые холинолитические свойства.

Но возможны осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, ал­ лергические кожные реакции, которые встречаются в 2 раза чаще, чем у «клас­ сической триады».

Противопоказания имеет те же, что и трициклические АД. Может использоваться у детей, подростков, пожилых.

Фармакотерапия нервно-психических расстройств • 729

Миансерин (леривон, миансан, норвал, атимил и др.)

Производное дибензопиразиназепита.

Механизм действия не ясен. Не обладает реаптейком медиаторов, не ингибирует МАО.

Блокирует центральные пресинаптические адренорецепторы и вторично увеличивает высвобождение норадреналина, оказывает блокирующее действие на серотониновые рецепторы и некоторые гистаминовые и сильное перифе­ рическое серотонинлитическое влияние.

Фармакокинетика: быстро всасывается в ЖКТ, пик концентрации в крови через 2-3 ч. Биодоступность 30%. Т ' / 2 = 17-48 ч (в среднем 32 ч).

Терапевтическая концентрация достигается через 2-3 недели примене­ ния.

Метаболизируется в печени, выводится почками (20% — в неизмененном виде) и с желчью.

Относится к антидепрессантам-седатикам. По силе тимоаналептического эффекта уступает «классической триаде» и лудиомилу, близок по дей­ ствию к пиразидолу, но обладает анксиолитическим и снотворным действием.

Относится к «малым» антидепрессантам. По спектру действия близок к азафену. У препарата довольно быстро наступают эффекты. Мишень-син­ дромы:

1)астенодепрессивный;

2)тревожно-депрессивный;

3)соматизированная депрессия.

Применяется в дозах 30-150 мг/сут однократно на ночь в соответствии с периодом полураспада и гипнотическим эффектом. Терапевтический эф­ фект — на 1-2-й неделе, сначала анксиолитический, затем тимоаналептический. Обладает анальгезирующим действием.

Не обладает холинометическими и кардиотоксическими свойствами. Ос­ тальные побочные эффекты такие же, как у трициклических. Противопока­ зания аналогичны таковым у трициклических АД.

Миртазапин (мепипрезин, ремерон)

По химической структуре близок к миансерину.

Обладает смешанным норадреналин- и серотонинпозитивным действием и лишен адренолитических и холинолотических свойств, имеет умеренный антигистаминный эффект.

Фармакокинетика: быстро всасывается в ЖКТ, биодоступность 50%. Пик концентрации достигается при введении per os через 2 ч. Устойчивая кон­ центрация — через 3-5 дней приема. 85% препарата связывается с белками крови. Т ' / 2 = 20-40 ч. Полностью выводится через 4 дня, 85% — с мочой, 15% — с калом. Антидепрессант с седативным, анксиолитическим и гипно­ тическим эффектом.

Показания:

1)тревожные депрессии различного генеза;

2)униполярная эндогенная депрессия.

730 • Глава 20

По общей эффективности не уступает амитриптилину, анафранилу, доксепину, мапротилину, тразодону.

Средняя доза: 15-45 мг/сут — 60-80 мг/сут.

Назначается 1 раз в сутки на ночь. Эффект — на 2-3-й неделе. Хорошо переносится больными, Противопоказания: почечная и печеночная недостаточность, беременность.

Не сочетается с ингибиторами МАО.

Амоксапин (азедин, дефанил, демолокс, омнипресс и др.)

Тетрациклический дибензоксазепин, «родственник» нейролептика локсапина.

Не имеет холинолитических и антигистаминных свойств. Преимуществен­ но действует на норадренергическую систему. Обладает дофаминоблокирующей и адренолитической активностью, блокирует ряд серотонинергических рецепторов.

Показания:

1)ажитированные психотические депрессии;

2)депрессивно-бредовой синдром;

3)тревожные состояния различной этиологии.

Терапевтические дозы — 200-300 мг/сут. Т ' / 2 = 10 ч, эффект быстрее, чем у трициклических антидепрессантов (1-2-я недели).

Побочные явления:

1)экстрапирамидные (акатизия, дискинезии);

2)ортостатическая гипотензия;

3)запоры.

Препараты другой химической природы

Тразодон (триттикс, манеган, тразолан, трезин, триттико)

Имеет бициклическую структуру, производное триазолопиперидина. Бло­ кирует реаптейк серотонина (слабее других АД), адреноблокатор, имеет антисеротониновые и антигистаминные свойства (похож на миансерин). Не имеет холинолитического эффекта. Т'/ 2 = 5-10 ч. «Малый антидепрессант».

Эффекты: седативный, анксиолитический, антифобический, гипнотичес­ кий, умеренный тимоаналептический.

Показания:

1)неглубокие тревожные депрессии различного генеза;

2)дисфории органического генеза;

3)соматизированная и ларвированная депрессия;

4)психосоматические заболевания.

Терапевтический эффект — на 1-2-й неделе. Суточная доза — 300— 600 мг. Имеет побочные эффекты, подобные трициклическим АД (сонливость, сухость во рту, снижение АД, аноргазмия, приапизм — требует отмены).

Нельзя применять у больных с инфарктом миокарда.

Нефазодон (серзон)

По химической структуре близок к тразодону.