Детская психиатрия под ред. Эйдемиллера / Глава 3-32, приложение

710 • Глава 19

Психотерапевтическая тактика определяется установленным типом пост­ суицидального состояния. При критическом типе достаточно рациональной психотерапии. При манипулятивном — пациент нуждается в более углуб­ ленной психотерапии, направленной на изменение ценностных ориентации и выработку негативного отношения к суициду. При аналитическом типе па­ циент нуждается в систематическом наблюдении, при необходимости — в пси­ хиатрическом лечении, направленном на купирование психопатологической продуктивной симптоматики, задачей психотерапии является ликвидация конфликтной ситуации. При суицидально-фиксированном типе пациент нуждается в строгом надзоре, лечении, психотерапии, цель которых — фор­ мирование менее брутального типа постсуицидального состояния.

Осуществление помощи пациентам с суицидальными тенденциями и в пост­ суицидальном состоянии осуществляется в различных структурных подраз­ делениях суицидологической службы [Амбрумова А. Г., 1981].

1.Кабинеты социально-психологической помощи.

2.Кризисный стационар для практически здоровых людей, переживаю­ щих психологический кризис.

3.Телефон доверия.

Совершившие суицид получают помощь в реанимационных отделениях, где должны получить консультацию психиатра или психотерапевта, опреде­ ляющих необходимость перевода в психиатрическую больницу или выпис­ ки на амбулаторное лечение.

Суицидальное поведение • 711

Контрольные вопросы:

1.Что называют суицидом?

2.Что такое парасуицид?

3.Какие факторы провоцируют суицидальное поведение?

4.Каковы основные отличия суицидального поведения у детей и подрост­ ков?

5.Какие существуют типы постсуицидальных состояний?

Список рекомендуемой литературы

1.Актуальные проблемы суицидологии // Тр. МНИИ Психиатрии, т. 92 / Под ред. В. В. Ковалева. - М., 1981. - 264 с.

2.Дюркгейм Э. (Durkheim E.) Самоубийство // Суицидология: Прошлое и настоящее: Проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах. — М.: «Когито-Центр», 2001. - С. 239-254.

3.Саморазрушающее поведение у подростков // Сб научн. тр. ЛНИПИ им. В. М. Бехтерева, т. 128 / Под ред. М. М. Кабанова. - Л., 1991. - 140 с.

4.Шнейдман Е. С. (Shneidman E. S.) Десять общих черт самоубийств и их значение для психотерапии // Суицидология: Прошлое и настоя­ щее: Проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психоте­ рапевтов и в художественных текстах. — М.: «Когито-Центр», 2001. — С. 353-359.

5.Ясперс К. (Jaspers К.) Необусловленные действия, ведущие за пределы наличного бытия // Суицидология: прошлое и настоящее. Проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в ху­ дожественных текстах. — М.: «Когито-Центр», 2001. — С. 72-88.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

714 • Глава 20

ВВЕДЕНИЕ

Внастоящее время разработаны алгоритмы применения психофармако­ логических препаратов при лечении нервно-психических расстройств [Крас­ нов В. Н., Гурович И. Я., 2000], что делает этот процесс предсказуемым и уп­ равляемым (научный подход).

Удетей многие психофармакологические препараты последнего поколе­ ния не прошли соответствующей апробации, что ограничивает возможности их использования (ненаучный подход).

Вто же время лечение должно быть максимально индивидуализирова­ но, подчас на основе интуиции врача (гуманитарный подход).

Именно поэтому мы решили осветить в этой главе основные классы пси­ хофармакологических средств, общие показания и противопоказания, прямые

ипобочные эффекты. Индивидуализацию лечения студентам следует изу­ чать вместе с преподавателями «у постели больного».

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ

1.Назначение лекарств имеет место только в тех случаях, когда других способов оказать помощь или вылечить ребенка нет, или они оказались не­ эффективными и известен лекарственный эффект при данной патологии.

2.Врач, назначающий фармакологические средства, должен точно знать цель их назначения и специфичность каждого назначенного средства.

Следует помнить, что психофармакологические средства в основном об­ ладают не этиопатогенетическим действием, а симптоматическим. Поэтому эффективность терапии напрямую связана с точностью симптомо- и синдромологического диагноза.

3.Предпочтительно использовать хорошо известные врачу лекарствен­ ные средства, эффекты которых у детей уже раскрыты. Следует помнить, что эффекты фармакотерапии у детей могут значительно отличаться от та­ ковых у взрослых и даже носить парадоксальный характер. Лекарствен­ ные средства, используемые у детей и подростков, должны быть минималь­ но токсичны, так как у детей возможно возникновение тех реакций, кото­ рых нет у взрослых.

4.Желательно использование в терапии одновременно минимального количества препаратов — меньше осложнений и легче выявить побочные эф­ фекты лекарственного средства.

5.Препараты, вызывающие привыкание, противопоказаны для назначе­ ния детям (транквилизаторы).

6.Доза используемого препарата должна быть строго индивидуальна для каждого пациента в соответствии с возрастом, весом, особенностями состоя­ ния, переносимостью, реагированием на препарат. Так как у детей имеет ме­ сто более быстрое всасывание и попадание препаратов в кровь и более быст-

Фармакотерапия нервно-психических расстройств • 715

рое их выведение, дозы препаратов должны быть более дробными. Кроме того, более низкий уровень связывания препаратов с белками крови, большее ко­ личество свободных фракций в крови лекарственного средства приводят к наступлению более быстрого как лечебного эффекта, так и явлений инток­ сикации. Идеальным вариантом является контроль за концентрацией уров­ ня лекарственных средств в крови. В подростковом возрасте дозы лекарств должны быть относительно ниже, что связано с дезинтоксикационной способ­ ностью печени, которая в этом возрасте снижается.

7.Важно, чтобы родители были союзниками врача в деле лечения ре­ бенка препаратами; их мнение о действии на ребенка препарата должно учитываться лечащим врачом; в то же время задача врача — не допустить приписывания препарату со стороны родителей тех свойств, которых ле­ карственное средство не имеет или не может вызывать. Терапия эффек­ тивна только при содружестве врача, родителей и пациента, с письменного согласия родителей.

8.Необходимо помнить, что длительное назначение психофармаколо­ гических средств у детей и подростков быстрее и раньше вызывает неже­ лательные побочные эффекты, особенно со стороны кроветворной, эндок­ ринной систем.

Ответственность за выбор препарата лежит на враче, так как очень не­ значительное количество препаратов (особенно нового поколения) зарегист­ рированы для назначения детям. Необходимо помнить, что плацебо-эффект у детей на 30-40% выше, чем у взрослых. Поэтому эффективность психоте­ рапевтического воздействия у них тоже превышает таковую у взрослых. На­ значение препаратов должно быть только в тех случаях, когда без них не­ возможно обойтись, строго по показаниям. Если в аннотации к препарату есть указания о противопоказаниях для назначения до 15 лет, необходимо выбрать препарат без таковых ограничений.

КЛАССЫ ЛЕКАРСТВ

Антццепрессанты (АД)

Большинство фармакологических эффектов антидепрессантов и их ле­ карственных взаимодействий происходит на уровне синаптической нейропередачи.

Ингибиторы МАО блокируют метаболические пути разрушения нейромедиаторов (норадреналина, серотонина, дофамина) за счет блокирования моноаминоксидазы, вызывающей окислительное дезаминирование и инакти­ вацию моноаминов-нейромедиаторов.

Трициклические антидепрессанты блокируют обратный захват (реаптейк) нейромедиаторов пресинаптической мембраной.

Итогом в обоих случаях является повышение содержания свободных ней­ ромедиаторов в синаптической щели, вследствие чего повышается продолжи-

716 • Глава 20

тельность и интенсивность их возбуждающего воздействия на постсинаптическую мембрану.

Трициклические антидепрессанты делятся на третичные и вторичные ами­ ны. Вторичные амины преимущественно блокируют обратный захват норад­ реналина, а третичные амины — как норадреналина, так и серотонина.

Потенцирование серотонинергических структур мозга связывается с ос­ новным тимоаналептическим действием антидепрессантов, а норадренергических — с общим активирующим, в том числе психомоторную сферу, дей­ ствием.

Норадреналину приписываются функции нейромедиатора, поддержива­ ющего уровень бодрствования (вигилитет) организма и принимающего уча­ стие в формировании когнитивных адаптационных реакций, а серотонину — контроль за импульсивными влечениями, тревогой, половым поведением, аг­ рессивностью, аппетитом, регуляцией циклов сна, чувствительностью к боли (нейромедиатор «хорошего самочувствия»),

Серотонин как медиатор широко используется по всему организму, а большая его часть находится в кишечнике, где он регулирует процессы сокра­ щения гладкой мускулатуры, а также в тромбоцитах — участвует в реакции агрегации. В центральной нервной системе только 2% всего серотонина орга­ низма, в ядрах шва мозга, где пересекаются нисходящие и восходящие нервные пути. Поэтому серотонин играет в ЦНС роль модулирующего медиатора.

Серотонинергические нейроны супраоптического ядра принимают учас­ тие в регуляции циркадианных ритмов, то есть внутренних биологических часов организма. Сила блокирующего влияния на реаптейк норадреналина и серотонина различается у разных антидепрессантов.Ряд антидепрессантов избирательно блокируют реаптейк именно серотонина.

На основании исследования данных о силе блокировки была сформу­ лирована теория патогенеза развития депрессии как дисбаланса серотонин- и норадренергических систем мозга.

Наиболее сильными и избирательными серотонинергическими антидеп­ рессантами являются пароксетин и сертралин.

Классическая триада антидепрессантов (мелипрамин, амитриптилин, анафранил) является наиболее сильной, неизбирательно блокирующей реап­ тейк и серотонина, и норадреналина (особенно анафранил).

Антидепрессанты воздействуют и на дофаминергическую систему, уча­ ствующую в регуляции моторной сферы и формировании поведенческих реакций. При длительном применении трициклических антидепрессантов чувствительность пресинаптических дофаминовых рецепторов снижается, с чем связана активация психомоторной сферы. Существуют антидепрес­ санты, прямо блокирующие обратный захват дофамина (бупропион, номифензин и др.).

Большинство трициклических антидепрессантов обладают выраженны­ ми холинолитическими свойствами — основой их седативного эффекта. Мо­ лекулы большинства антидепрессантов способны непосредственно блокировать рецепторы постсинаптической мембраны, препятствуя действию нейромедиа-

Фармакотерапия нервно-психических расстройств • 717

•

торов. В настоящее время это воздействие признается важной составной час­ тью антидепрессивного эффекта.Есть данные о том, что некоторые трициклические антидепрессанты могут связываться также с опиатными рецепторами, на чем и основано аналгезирующее действие их. Но в целом тимоаналептический эффект любого антидепрессанта при длительном применении реали­ зуется посредством комплексного воздействия на большинство нейромедиаторных и рецепторных систем мозга.

Фармакологические свойства антидепрессантов клинически проявляют­ ся в виде терапевтического эффекта и нежелательных побочных явлений. Тропность в отношении гистаминовых и блокада мускариновых рецепторов обусловливает холинолитические побочные эффекты.Современный уровень знаний позволяет сделать вывод, что механизмы действия антидепрессантов остаются пока недостаточно ясными. Отдельные препараты существенно раз­ личаются между собой во влиянии на различные нейромедиаторные и нейрорецепторные системы. Поэтому каждый антидепрессант обладает индиви­ дуальным спектром психотропного, нейротропного и соматотропного эффек­ тов, учет которого позволяет подобрать наиболее подходящий препарат в каж­ дом клиническом случае.

-

Классификация антидепрессантов

2.1.Блокаторы пресинаптического захвата моноаминов — трициклические антидепрессанты.

2.2.Блокаторы путей метаболического разрушения моноаминов — ин­ гибиторы МАО.

2.3.Средства, прямо стимулирующие рецепторы постсинаптической мем­ браны. Большая их часть не относится к антидепрессантам, но потенцирует терапевтический эффект последних. Многие из них по структуре являются предшественниками неиромедиаторов, а другие непосредственно воздействуют на тот или иной вид постсинаптических рецепторов (часто избирательно на норадренергические, на серотонинергические, дофаминергические, а ряд из них на те и другие).

2.4.Стимуляторы ГАМКергической системы. Они не относятся к анти­ депрессантам, но оказывают тимоаналептическое действие через стимуляцию накопления ГАМК. Это «тимотранквилизаторы» (альпрозалам), некоторые антиконвульсанты (финлепсин), ноотропы.

2.5.«Тимонейролептики» — особая группа, которые в малых дозах об­ наруживают растормаживающий и даже тимоаналептический эффект. Их действие — блокирование дофаминергических рецепторов постсинаптичес­ кой мембраны. Но в малых дозах они стимулируют пресинаптические до­ фаминовые рецепторы. Это: сульпирид (эглонил), карпипрамин (празинил), карбидин, пимозид (ОРАП), метафеназин (френолон), рисперидон, эотепин (лодопин). Другая группа «тимонейролептиков» имеет седативный компо­ нент действия. Улучшают настроение левомепромазин (тизерцин), хлорпротиксен (тарактан), флупентиксол (флуанксол), флуперлапин, локсапин. Не­ которые из них по химической структуре близки к антидепрессантам.

718 • Глава 20

2.6.Средства, опосредованно стимулирующие нейропередачу через воз­ действие на опиатные рецепторы (нейропептиды, бета-эндорфины, эндокрин­ ные препараты и др.).

2.7.Средства, оказывающие тимоаналептический эффект, с неясным ме­ ханизмом действия (самир, гептрал, аналукс и др.) (табл. 23, 24).

Побочные эффекты антидепрессантов

1. Холинолитические: сухость во рту, запоры, нарушения аккомодации, задержка мочеиспускания, угнетение перистальтики кишечника, задержка

Фармакотерапия нервно-психических расстройств • 719

эякуляции, делириозная симптоматика. Эти нарушения чаще бывают при применении высоких доз препаратов (200-300 мг) — трициклических ан­ тидепрессантов — и быстро купируются при снижении доз.

2.Сердечно-сосудистые: сердцебиения и тахикардия, ортостатическая гипотензия, нарушения ЭКГ — сглаженность и инверсия зубца Т, ущирение QRS, аритмия, нарушения проводимости, кардиомиопатия при дли­ тельном использовании, инфаркты, повышение АД. Трициклические анти­ депрессанты накапливаются в сердечной мышце, с этим и связаны побоч­ ные эффекты.

3.Желудочно-кишечные: тошнота, рвота, горечь во рту, нарушения пе­ ристальтики, бурление, колики, метеоризм, анорексия, желтуха, гепатит. Чаще эта симптоматика бывает при применении блокаторов серотонинергической системы.

4.Гематологические: лейкоцитоз, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения.

5.Центральные: седация, сонливость, слабость, вялость, усталость, разби­ тость, головокружение, нистагм, атаксия, дизартрия, пароксизмы, экстрапира­ мидная симптоматика, тремор, мания (инверсия фазы), возбуждение, раздра­ жительность, неусидчивость, бессонница (последние 4 симптома — при ис­ пользовании ингибиторов МАО).

6.Аллергические: крапивница, дерматоваскулит, артриты, артропатии, лимфоаденопатия.

7.Прочие: поражение зрительного и слухового нервов, нарушения поло­ вой функции, приапизм, гинекомастия, увеличение массы тела. При резком прекращении приема может развиться «синдром отмены».

При использовании ингибиторов МАО возможно развитие тираминовой «сырной» реакции в связи с их несовместимостью с рядом продуктов, содер­ жащих тирамин: копчености, сыры, кофе, шоколад, дрожжи, бобовые, крас­ ное вино, пиво и др. и с препаратами-симпатомиметиками — адреналин, эфед­ рин, резерпин, нафтизин и т. д. В этих случаях возможно развитие гиперто­ нического криза (снимается применением коринфара, адреноблокаторов, ганглиоблокаторов — пирроксана, пентамина и др.).

Лекарственные взаимодействия

Фармакокинетические — на метаболическом уровне и фармакодинамические — в точке приложения действия.

Трициклические антидепрессанты усиливают действие опиатных аналь­ гетиков, антиаритмических средств и непрямых антикоагулянтов. При при­ менении с антигистаминными и антипаркинсоническими препаратами раз­ вивается сильная седация и холинолитические побочные эффекты.

Ингибиторы МАО при совместном применении с нейролептиками вы­ зывают усиление экстрапирамидных расстройств. Они несовместимы с нар­ котическими препаратами, барбитуратами, алкоголем, так как усиливают токсическое действие. Потенцируют гипогликемические эффекты инсулина и сульфаниламидов. В сочетании с опиатами вызывают гипертензию.

720 • Глава 20

Норадренергические антидепрессанты и антидепрессанты широкого спектра действия

Имипрамин (имизин, мелипрамин, тофранил, депсонил и др.) Дибензоазепин. Первый, наиболее изученный и широко применяемый АД. Больше блокирует обратный захват норадреналина, чем серотонина. Имеет

выраженные холинолитические и адренолитические свойства, умеренный антигистаминный эффект.

Фармакокинетика: быстро всасывается, избирательно накапливается в го­ ловном мозге, печени, почках. Пик концентрации в плазме крови через 1-2 ч при приеме через рот и через 30-60 мин при в/м введении.Большая часть связывается с белками крови.Период полураспада (Т( /2 ) 9-28 ч, у алкого­ ликов — 11 ч. В течение суток выводится 40% в виде метаболитов, 2% — не­ измененным, 20% — с желчью. Терапевтическая концентрация в крови — 0,05- 0,16 мкг/л.

Относится к «большим антидепрессантам». Имеет мощный тимоаналеп­ тический и стимулирующий эффект.

Мишень-синдром — депрессия с витальной тоской, заторможенностью — типичная депрессия при МДП. Эффективен и при депрессиях другой этио­ логии, а также при обсессивно-фобических расстройствах, реакции паники, агорафобии, энурезе, невралгиях и других болевых синдромах. Стимулирую­ щий эффект может быть использован в лечении апатоабулических состояний, апатической депрессии.

Форма выпуска: табл. по 25 мг, ампулы. Назначается в первой полови­ не дня. Терапевтическая доза — 200-250 мг в сутки. Тимоаналептический эффект наступает через 7-10 дней, психомоторная активация через 2 нед. Лечение длительное, отмена с постепенным снижением дозы. Можно комби­ нировать с нейролептиками и транквилизаторами. Нельзя назначать с ин­ гибиторами МАО — промежуток 2 нед.

Побочные эффекты: холинолитические, адренолитические, антигистаминные вплоть до развития делириозных переживаний и пароксизмальных яв­ лений.

Противопоказания: предшествующий курс ингибиторов МАО, гиперчув­ ствительность, инфаркт миокарда, заболевания крови, повышенная судорожная готовность, глаукома, заболевания печени и почек, обострения язвенной бо­ лезни, эндокринные расстройства, беременность.

Амитриптилин (элавил, амизол, триптизол, эндеп, саротен ретард и др.)

Производное дегидробензоциклогептена.

Механизм действия — блокада реаптейка (обратного захвата) норадре­ налина и серотонина 3:1.

Имеет мощное холинолитическое, адренолитическое и антигистаминное действие.

Фармакокинетика: похожа на таковую у мелипрамина. Имеет биодостпность при пероральном приеме 50%. Пик концентрации при приеме через