Детская психиатрия под ред. Эйдемиллера / Глава 3-32, приложение

170 • Глава 6

тов, привели к тому, что у мальчика, имевшего соматическую патологию, ста­ ли выявляться признаки психогенного патологического формирования лич­ ности (сочетанный вариант патохарактерологического и иатрогенного разви­ тия). Симптоматическое поведение «идентифицированного пациента» носи­ ло морфостатический характер, предохраняя неудачный брак родителей от рас­ пада, кроме того, патологизирующее воспитание способствовало закреплению инфантильных способов реагирования на трудности. Все вышеперечислен­ ные факторы привели к срыву центральных механизмов иммунитета. Такой мальчик нуждается в комплексном лечении у педиатра и психотерапевта.

А вот как бы мог выглядеть психиатрический диагноз с использованием многоосевого кода.

1. Клинический психиатрический диагноз. Энурез (F98.0).

2.Нарушения развития. Невроз характера (F60.9) или Психогенное патологическое формирование личности: вариант патохарактерологическо­ го и иатрогенного развития.

3.Уровень интеллекта. Соответствует возрасту.

4.Физические болезни и нарушения. Вторичное иммунодефицитное состояние неясной этиологии.

5.Аномальные психосоциальные условия. Неадекватные или искажен­ ные внутрисемейные коммуникации (длительный супружеский конфликт, разрешаемый через ребенка).

6.Степень тяжести имеющихся нарушений (7 баллов). Сложности

водной области, но в общем достаточно успешное функционирование (школь­ ная и социальная дезадаптация)

Назначение иммунала, ноотропов и семейная психотерапия, направлен­ ная на восстановление границ между подсистемами, устранение препятствий для нормального развития ребенка подтвердило адекватность системной ги­ потезы.

Катамнез через 5 месяцев. Боли в животе отсутствуют. Нормализовались показатели иммунограммы, прекратился энурез. Перешел на обычное школь­

ное обучение, продолжает посещать музыкальную школу. Расширяет диету и общение с ровесниками.

Перед специалистом в области психического здоровья детей всегда вста­ ет вопрос: «Каков прогноз заболевания?» При равных причинах и при оди­ наковых отягчающих обстоятельствах не у всех детей возникают психичес­ кие заболевания. Например, ребенок с неврозом навязчивых состояний име­ ет больший шанс приобрести хроническое течение заболевания в случае ал­ коголизма отца, семейной дисфункции, чем ребенок с аналогичной патологи­ ей, но в гармоничной семье.

Для обучения психологов и психотерапевтов навыкам концептуализации и планированию психотерапии нами адаптирована схема стратегической мо­ дели D. N. Oudshoorn (1993). При ее использовании любую проблему можно представить в виде «слоеного пирога» из 6 уровней. Каждый уровень отра­ жает сооответствующие биопсихосоциальные теории, которые служат для выдвижения частных гипотез и подбора психотерапевтических вмешательств. Подход D.N. Oudshoorn является мультимодальным, соотносится с много-

Многоосевая диагностика психических заболеваний • 171

осевыми классификациями психических расстройств, при его применении пси­ хоаналитические, поведенческие, когнитивные, коммуникативные и системные семейные теории не противоречат друг другу.

Повод к обращению (жалобы). 1. Жалобы, которые беспокоят пациента или родителя в момент беседы с врачом. Например, головные боли или манкирование учебой. 2. Жалобы, которые на момент беседы с врачом отсут­ ствуют, но более или менее регулярно, периодически, возникают в течение дня, недели или месяца. Например, ночной энурез возникает 1 раз в месяц, сни­ жение успеваемости в конце учебного года. 3. Жалобы, возникающие толь­ ко в ответ на специфические внешние факторы (появление тиков после кри­ тики матери, манкирование учебой при получении двойки). Изучение общей картины проблем (симптомов) пациента, его отношения к ним — эго-дистон- ное или эго-синтонное. Эго-синтонное расстройство означает, что симптомы слиты с личностью, не воспринимаются как чуждые, в то время как эго-дис- тонное расстройство воспринимается личностью как чуждое, мешающее. На­ пример эго-дистонный энурез воспринимается ребенком как что-то чуждое, мешающее жить.

При планировании психотерапевтических мероприятий следует распреде­ лить жалобы и данные клинико-психологического исследования на уровни.

Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте социальных связей. Он охватывает среди прочего учебу в школе или работу членов семьи, отноше­ ния с дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседями, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблематики неблагоприятными факторами внешней сре­ ды. Например, травля ребенка однокласссниками, отсутствие у родителей работы по специальности, низкая материальная обеспеченность семьи, наси­ лие на улице и другие психотравмирующие ситуации. Другие примеры отя­ гощающих факторов микросоциального окружения: дискриминация одно­ го из членов семьи, миграция или эмиграция семьи, хронические интерпер­ сональные трудности коммуникации в школе или на работе, конфликтные отношения с одноклассниками, роль «козла отпущения». При анализе де­ мографической информации важно обращать внимание на расу, класс, куль­ турный уровень семьи и сексуальную ориентацию. Особенно это касается тех семей, которые составляют недоминантную группу (например, член се­ мьи — беженец из Средней Азии или член семьи — гомосексуалист). Сис­ темное мышление предполагает изучение не только непосредственного семей­ ного окружения, но и всей экосистемы клиента.

Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются проблемы семьи как ес­ тественной группы. Симптоматическое поведение «идентифицировапнного пациента» анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействии и структурных осо­ бенностях семейной организации. Придается большое значение сбору семей­ ного анамнеза, структуре семьи, иерархии, сплоченности, границам, коммуни-

172 • Глава 6

кации, треугольнику как единице оценки семьи, коалициям. Рассматриваются стадии жизненного цикла, анализируется семейная история, горизонтальные и вертикальные стрессоры; определяются функции симптомов в семейной системе (морфостатическая функция, морфогенетическая функция), выясня­ ются их «коммуникативные метафоры».

Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения пациента, объясняемые с позиции теории научения (когнитивный дефицит или искажение): контакт; невербальные признаки коммуникации; пассивное (пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное поведение; развитость социальных навыков; характеристика сферы общения пациен­ та; самооценка — адекватная, низкая, завышенная; способность к адапта­ ции, устойчивость к стрессу; мотивы поведения (надо исследовать моти­ вы поведения особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии; обратить внимание на иерархию мотивационно-потребностной сферы, выяснить бло­ кировку основных потребностей, определить временную перспективу; вы­ явить суицидные мысли и намерения; найти ресурсы и положительные особенности ребенка.

Уровень 4. Эмоциональные конфликты. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую и неосознаваемую стороны (двойное дно); аффекты (следует особо описать такие аффекты, как тревога, депрессия, страх, чувство вины, апатия, депрессия); защитные системы. Следует также учитывать фазы психического развития (по В. В. Ковалеву, Д. М. Эльконину, 3. Фрейду, А. Фрейд, Э. Эриксону, О. Керибергу и др.), своевременное их прохожде­ ние ребенком, соответствие симптоматики возрасту.

Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства. На этом уровне формируются длительные и глубинные отклонения. Это касается различных аспектов как «искаженного», так и «поврежденного» развития: аутизм, ядерные психопатии, психогенные формирования личности (крае­ вые психопатии), а также специфические аномалии развития. Характери­ стика степени личностной зрелости; психоаналитическая диагностика лич­ ности; уровни нарушений (невротический, пограничный, психотический); «условная приятность» симптомов. Изучение общей картины проблем (сим­ птомов) пациента, его отношения к ним (эго-дистонное, эго-синтонное рас­ стройство).

Уровень 6. Биологические нарушения. Формулируется гипотеза, соглас­ но которой биологические факторы (отягощенная наследственность, пре-, пери- и постнатальные поражения ЦНС) являются ведущими в происхож­ дении симптоматического поведения. Физические болезни и их влияние на становление личности. В этих случаях в основном оказывается медикамен­ тозная помощь.

При составлении или написании клинико-психотерапевтического заклю­ чения необходимо получить информацию о мотивации пациента и семьи к изменениям. Подчеркнуть наиболее важные проблемы, которые могли бы послужить «мишенями» к психотерапии. При планировании психотерапии —

Многоосевая диагностика психических заболеваний • 173

отметить цели психотерапии, этапы психотерапии, возможные терапевтические методики в начале работы со всей семьей и отдельным ее членом. Число се­ ансов.

Многоосевая классификация отражает понятие «функциональный диаг­ ноз» [Вайзе К., Воловик В. М., 1980; Вид В. Д., 1993].

Функциональный диагноз — это диагноз индивидуальной приспособ­ ляемости больного, его бытия в болезни, он отражает взаимодействие больно­ го с социальным окружением и обществом. В формировании функциональ­ ного диагноза, наряду с критериями биологического значения, важную роль играют психологический и социальный аспекты, отражающие психологичес­ кие факторы функциональной недостаточности и внешние условия адапта­ ции, связанные с особенностями психосоциальных воздействий окружения на больного.

174 • Глава 6

Контрольные вопросы

• 1. Как многоосевая диагностика помогает при планировании психотерапев­ тических мероприятий?

2.Что такое функциональный диагноз?

3.Доложите представление о своем пациенте, используя многоосевые под­ ходы.

:'-"/.-Л: :" ....V'.' ' "..

Список рекомендуемой литературы

1.Оудсхоорн Д. Н. Детская и подростковая психиатрия (пер. с нидерланд). - М., 1993.

2.Психотерапия: Учебник. 2-е изд. / Под ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб: Питер, 2002.

3.Психотерапия детей и подростков (пер. с нем.) / Под ред. X. Ремшмидта. - М.: Мир, 2000.

4.Коттел Дж., Браун Р. Психотерапевтическое консультирование. — СПб.: Питер, 2001.

5.Многоосевая классификация психических расстройств в детском и подротсковом возрасте. Классификация психических и поведенческих рас­ стройств у детей и подростков в соответствии с МКБ-10. — М.: Смысл; СПб.: Речь, 2003. - 407 с.

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ

ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ

• '

176 • Глава 7

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ПЕРИНАТОЛОГИИ

В начале XX века появилась, а с 60-х годов бурно развилась новая на­ ука - перииатология (греч. peri — около, вокруг; лат. natus — рожде­ ние). Хотя собственно перинатальный период длится с 28-й недели внут­ риутробной жизни человека по 7-е сутки жизни после рождения, G. J. Craig определял перинатологию как «раздел медицины, изучающий здоровье, болезни и методы лечения детей во временной перспективе, включающей зачатие, пренатальный период, роды и первые месяцы постнатального пери­ ода». Он подчеркивал, что эта «новая ветвь медицины» рассматривает рож­ дение ребенка не как отдельное событие, представленное точкой на оси времени, а как длительный процесс, начинающийся с зачатия и охватыва­ ющий весь пренатальный период, сами роды и первые месяцы после рож­ дения (1976).

Интерес к новой науке во многом связан с необходимостью поиска спо­ собов приостановки тенденции роста количества новорожденных с нервнопсихическими расстройствами. Причин этого явления много: и успехи ме­ дицины, приводящие к уменьшению смертности детей с патологией, в про­ шлые годы несовместимой с жизнью, и неудовлетворительная психопрофи­ лактическая работа с беременными, и ошибки родовспоможения, и ухудше­ ние экологии, и рост наркомании. Все это и явилось предпосылками возникновения перинатальной психологии и психиатрии.

Сложность проблем перинатального периода требовала интеграции на­ учных знаний и сотрудничества различных специалистов (акушеров, педи­ атров, генетиков, эндокринологов, биохимиков, социальных работников, пси­ хологов и психиатров и др.). G. J. Craig называл такие направления перинатологии: акушерско-гинекологическое, неонатологическое, эндокринологи­ ческое, генетическое, биохимическое, хирургическое, психиатрическое, а так­ же — социологическое.

J. Schusser (1989) выделяет следующие основные направления исследо­ ваний в перинатологии: биохимическое, эндокринологическое, генетическое, физиологическое, психологическое, социологическое, педагогическое.

Развитие перинатологии в России и западных странах существенно от­ личалось.

На западе получили широкое распространение психоаналитически ори­ ентированные исследования в перинатологии. Стало очевидным, что это уни­ кальный, сложный период жизни человека, который необходимо изучать. В 1971 г. J. H. Fraber организовал в Вене Общество пре- и перинатальной психологии. В 1982 г. во Франции была создана Национальная Ассоциа­ ция Пренатального Воспитания (ANEP). В 1983 г. в Торонто состоялся 1-й Американский Конгресс по пре- и перинатальному воспитанию.

В западных странах перииатология стала развиваться раньше, и темпы развития были более интенсивны, чем в Советском Союзе, соотношение био­ логических и социально-психологических исследований было более сбалан­ сировано.

Перинатальная психология и психиатрия • 177

До революции и в России психоанализ вызывал большой интерес, имел много сторонников, проводивших научную и клиническую работу. После 1917 г. некоторые из них (Р. А. Авербух, А. Р. Лурия, Б. Д. Фридман) пред­ принимали попытки объединения психоанализа с марксизмом («фрейдомарксизм»). Однако в 20-х годах на психоанализ в России было предпринято наступление, и его запретили как «пропаганду буржуазной идеологии». В 1924 г. был закрыт Государственный психоаналитический институт, в 1928 г. — издательство «Психоаналитическая библиотека», а в 1940 г. аре­ стовали директора института и главного редактора библиотеки И. Д. Ерма­ кова, впоследствии погибшего в лагере. В 1948 г. из Ленинградской Военномедицинской академии был уволен известный психиатр профессор А. С. Чистович за то, что читал курсантам лекцию об анализе сновидений.

В Советском Союзе зачатие, беременность, роды рассматривались в свете господствующих идей нервизма как связанная с инстинктивной деятельнос­ тью совокупность следующих друг за другом безусловных и условных реф­ лексов. Их особенности объяснялись взаимодействием коры больших полу­ шарий головного мозга с подкоркой. Понятно, что в этих условиях станов­ ление перинатологии имело крен в биологическую сторону. Психологичес­ ким и социологическим исследованиям уделялось недостаточно внимания. Вопросами перинатологии занимались преимущественно акушеры, гинеко­ логи, педиатры, эндокринологи, физиологи и патофизиологи.

Психология беременности изучалась только с позиций учения И. П. Пав­ лова. На его основе И. 3. Вельвовским с сотрудниками в 1949 г. был раз­ работан и внедрен «психопрофилактический метод обезболивания родов». Цели его использования были следующие:

—профилактика, ранняя диагностика нарушений физиологического те­ чения беременности;

—избавление женщин от ложных отрицательных эмоций, связанных с бе­ ременностью и родами;

—ознакомление женщин с основными закономерностями течения бере­ менности и родов;

—обучение активному поведению в родах, приемам, способствующим физиологическому родоразрешению;

—изменение представлений о неизбежности страданий в родах. Название метода и перечисление целей показывают, что психологическо­

му обезболиванию родов придавалось неоправданно большое значение. В то же время подготовка беременных по И. 3. Вельвовскому способствовала сни­ жению уровня тревоги и страхов, что помогало роженицам вести себя более спокойно и адекватно.

Этот метод широко применялся в женских консультациях и родильных домах в Советском Союзе, а также за его пределами. Интегрируя психопро­ филактику, психотерапию с психогигиеническими, социально-просветитель­ ными, а также акушерско-гинекологическими мероприятиями, он, несмотря на недостатки, безусловно, сыграл в то время прогрессивную роль. К недо­ статкам метода следует отнести то, что, как видно из анализа его целей, авто-

178 • Глава 7

ры почти совсем не уделяли внимания ребенку и его отношениям с матерью. Материнско-детские отношения изучались в советской детской психологии Л. С. Выготским и его учениками, но вне перинатологии. В культурно-ис­ торическом подходе Л. С, Выготского исследовалась роль взрослого (осо­ бенно матери) в развитии ребенка как представителя человеческого рода, как субъекта познавательной активности. Он рассматривал пренатальный пери­ од как выходящий за рамки психологического исследования, считая момент рождения нижней границей детской психологии.

Основоположниками перинатологии в нашей стране заслуженно счита­ ются Н. Л. Гармашова и Н. Н. Константинова (1985). Они отмечали, что выделение ее в отдельную дисциплину стало возможным благодаря боль­ шим успехам в области «физиологии и патофизиологии внутриутробного развития». При этом существенное значение придавалось изучению «нару­ шений адаптации матери к зародышу и зародыша к матери». Направлен­ ность их работ определялась попыткой изложить данные в области перина­ тологии в аспекте, полезном в основном для акушеров-гинекологов и неонатологов. Термин «неонатолог» был предложен в США в 1960 г., а включен в России в номенклатуру врачебных специальностей и должностей лишь в но­ ябре 1987 г. Исследований, касающихся развития психических функций будущего ребенка и психических особенностей беременных, было немного. Кроме того, они имели существенный недостаток: плод и беременная иссле­ довались, как правило, как бы изолировано друг от друга, недостаточно изу­ чалось их взаимодействие. Это связано с большими методологическими труд­ ностями, встающими перед исследователями плода, а также с тем, что многие теории, имеющие отношение к данной проблеме, основывались на психоана­ литических взглядах, а в нашей стране все связанное с психоанализом дол­ гое время подвергалось огульной, во многом неоправданной критике.

В 1995 г. в России А. В. Горюнова и Г. В. Козловская защитили диссер­ тации на соискание ученой степени доктора медицинских наук по перина­ тальной психиатрии. Активность исследований в этой области продолжает нарастать. В Санкт-Петербурге 20-22 марта 1997 г. состоялась конферен­ ция, посвященная вопросам перинатологии, на которой было принято реше­ ние о создании Ассоциации перинатальной психологии и медицины России. С тех пор в России ежегодно проводятся конференции, собирающие врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, невропатологов, психиатров, психотера­ певтов и психологов. В 2000 г. при Санкт-Петербургском психологическом обществе была создана секция перинатальной психологии, психопатологии и психотерапии (председатель И. В. Добряков). В феврале 2002 г. в Мос­ кве на Всероссийской конференции «Психология и ее приложения» было при­ нято решение организовать при Всероссийском психологическом обществе секцию перинатальной психологии (сопредседатели И. В. Добряков, Г. Г. Фи­ липпова). 12.02.2002 г. Министерство здравоохранения РФ издало указа­ ние № 202-У «О создании Координационного совета Минздрава России по оказанию медико-психологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях детства и родовспоможения» в целях развития медико-психо-

Перинатальная психология и психиатрия • 179

логической службы в этих учреждениях и «внедрения в их работу времен­ ных технологий клинической (медицинской) психологии и психотерапии». Таким образом, в нашей стране признано необходимым и продолжается раз­ витие таких разделов перинатологии, как перинатальная психология, психо­ патология, психиатрия, психотерапия.

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Перинатальная психология — это область психологической науки, изу­ чающая обусловленные взаимодействием с матерью закономерности пси­ хического развития человека на самых ранних этапах его онтогенеза от зачатия до первых месяцев жизни после рождения. Длительность постнатального периода, включаемого в сферу интересов перинатологов, разными авторами оценивается по-разному. Однако если считать основными особен­ ностями перинатального периода симбиотическую связь матери с ребенком, неспособность ребенка выделять себя из окружающего мира, то есть отсут­ ствие четких телесных и душевных границ, несамостоятельность его психи­ ки, то максимально этот период может быть расширен до появления само­ сознания, то есть примерно до трех лет жизни.

Даже условия и процесс зачатия могут влиять на нервно-психическое и физическое развитие будущего ребенка. С биологической точки зрения для его здоровья, безусловно, будут иметь значение возраст родителей (особенно матери), наличие или отсутствие у них болезней, наследственный фактор, благосостояние семьи и т. п.

О влиянии психосоциальных факторов на зачатие, на становление пси­ хических функций и развитие личности будущего ребенка писал основатель теории трансакционного анализа Е. Bern (1972). Он считал, что «ситуация зачатия человека может сильно влиять на его судьбу». Непосредственную ситуацию зачатия он предлагал называть «зачаточной установкой». Не­ зависимо от того, была ли ситуация результатом случайности, страсти, люб­ ви, насилия, обмана, хитрости или равнодушия, следует анализировать лю­ бой из этих вариантов. Необходимо выяснить, каковы были обстоятельства, как подготавливалось это событие, планировалось ли оно, а если планирова­ лось, то как: хладнокровно и педантично, темпераментно, с разговорами и об­ суждениями или при молчаливом страстном согласии. В жизненном сцена­ рии будущего ребенка, утверждает Е. Bern, могут отразиться все эти каче­ ства, так как отношение родителей к интимной жизни отражается на их от­ ношении к ребенку. На основании своих исследований Е. Bern выделял «родовые сценарии». Наиболее часто встречающимися он считал сценарии «происхождение» и «искалеченная мать». В основе первого лежат сомнения ребенка в том, что его родители настоящие, в основе второго — знание ребен­ ка о том, как тяжелы были роды для матери. Большое значение Е. Bern придает очередности рождения, именам и фамилиям.