Детская психиатрия под ред. Эйдемиллера / Глава 3-32, приложение

670 • Глава 18

том подавляет желание физической близости; больные тиреотоксикозом бо­ рются против страха смерти с помощью контрфобических установок. Паци­ енты с язвенной болезнью вовлечены, по убеждению Александера, в конф­ ликт между потребностью в зависимости, опекаемости и нарциссическим стрем­ лением к автономности. Запрет на удовлетворение потребностей приводит к регрессивным состояниям, в которых потребности и связанные с ними эмо­ ции выражаются физиологически. Например, потребность в любви превра­ щается в желание быть накормленным (при этом хронически активизируется пищеварительный тракт, что приводит к гастриту).

Нозология заболевания зависит от вида иитрапсихического конфликта, каждому из которых соответствуют строго определенные эмоциональные пе­ реживания со своими собственными физиологическими коррелятами. Таким образом, невозможность удовлетворения потребностей в тесных отношениях при посредстве парасимпатической нервной системы может привести к разви­ тию язвенной болезни, язвенного колита, бронхиальной астмы, а при блокиров­ ке агрессии — к артриту, эссенциальной гипертонии, тиреотоксикозу и т. д.

Причиной блокады действий по Александеру являются жизненные кон­ стелляции, в которых актуализируются конфликты из превербальной жиз­ ни индивида. По определению Александера, все описанные болезни являются многопричинными: в этиопатогенезе каждой болезни важное значение имеет множество факторов: наследственность; родовые травмы; заболевания ран­ него младенчества, которые могли увеличить уязвимость определенного органа; физические травмы в младенчестве, детстве, во взрослом возрасте; эмоциональ­ ный климат в семье и личностные черты родителей и сиблингов; эмоциональ­ ные переживания во взрослой жизни. Психосоматика, с точки зрения Алек­ сандера, всего лишь добавляет последние три фактора к традиционно рас­ сматривающимся в медицине. Идея о том, что интрапсихический конфликт может стать «спусковым крючком» для цикла эмоциональных, физиологи­ ческих, биохимических процессов, способных привести к серьезному органи­ ческому заболеванию, оказалась чрезвычайно продуктивной. Проведены ус­ пешные эксперименты, подтверждающие эту теорию [Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., 1994; Былкина Н. Д., 1997].

Вильгельм Райх (1949) описал феноменологическую картину развития так называемого «личностного панциря» и «мышечного панциря», высту­ пающего в качестве защитного механизма от психотравмирующих факторов. Автором сделана попытка переноса модели психических центров («чакр») на теорию сегментарное™ мышечного панциря, в котором он выделяет семь уровней основных защитных мышечных сегментов.

Сегменты панциря выступают в качестве зон проекций состояния соеди­ нительной и мышечной тканей соответствующих зон, коррелирующих с оп­ ределенными психоэмоциональными состояниями личности. Райх называл свою терапию «характерной аналитической вегетотерапией», или «ха­ рактерологическим анализом». Вегетотерапия была направлена на моби­ лизацию чувств через дыхание и другие телесные техники, которые активи­ зировали вегетативные центры. Пациент во время терапии вскрывает перво-

Психосоматические расстройства • 671

начальные конфликты и находит новые пути для совладания с ситуациями, угрожающими его функционированию. Ранее он «заковывался в броню», ко­ торую он использовал как средство защиты. «И только оживление прошло­ го заново давало человеку возможность роста в настоящем. Если прошлое отрезано, будущего не существует» [Лоуэн А., 1998].

Для объяснения взаимосвязей личностного и соматического у психосо­ матических больных некоторые исследователи стали использовать понятие регрессии.

Двухфазную теорию «десоматизации-ресоматизации» создал личный врач 3. Фрейда М. Шур (М. Schur). В основу своей теории М. Шур положил наблюдение за трудными детьми, которые реагировали на измене­ ния психологической ситуации изменениями физиологических и соматичес­ ких функций.

В процессе развития ребенка происходит формирование восприятия, па­ мяти, механизмов регуляции деятельности. Ребенок обучается все более объек­ тивно оценивать реальность, контролировать собственные инстинктивные побуждения и желания.

Индивид формирует психическую структуру, позволяющую ему управ­ лять своими приспособительными реакциями.

Вмладенческом возрасте человек реагирует на нарушение гомеостаза

спомощью только физиологических механизмов, поскольку не обладает до­ статочно дифференцированной психической структурой.

По мере развития Эго реакции становятся все более «психическими», вызникает психическое отражение, контроль побуждений, эмоций и др. Этот процесс обозначен М. Шуром как десоматизация.

Втех случаях, когда Эго взрослого человека оказывается слабым и диф­ фузным, а он, в свою очередь, оказывается во фрустрирующей или стрессовой ситуации, может произойти регресс на более раннюю фазу развития. В этом случае взрослый человек реагирует подобно младенцу не психическими, а физиологическими механизмами, приводящими к формированию соматичес­ ких симптомов. Этот процесс обозначен М. Шуром как ресоматизация.

Г.Вейланг (1977) расширил концепцию М. Шура за счет того, что ввел понятие силы Эго и действия психологических защит. Психологические за­ щиты Эго устанавливают и поддерживают психологический гомеостаз, смяг­ чая действие внутренних и внешних стрессоров.

Следующим шагом в рассмотрении механизмов совладания со стрессом, характерных для психосоматических больных, стала концепция двухфазной защиты, или двухфазного вытеснения А. Мичерлиха (1956). На первой фазе действия психической защиты типа вытеснения формируется невротическое расстройство в связи с тем, что конфликт оказывается неразрешенным. На второй фазе происходит изменение соматических функций, приводящее к фор­ мированию того или иного психосоматического расстройства.

Эта концепция объясняет часто наблюдаемую у больных смену невроти­ ческих симптомов. Невротические симптомы отчетливо отступают при фор­ мировании соматической болезни и часто возвращаются при выздоровлении

672 • Глава 18

от нее. Исходя из этого, Б. Д. Карвасарский (1982) считал, что заболевание неврозом «страхует» от психосоматического заболевания. Наши исследова­ ния показали, что чаще всего происходит смена синдромов [Эйдемиллер Э. Г., Черемшин О. В., 1989]. Например, синдром невротических расстройств Ю синдром делинквентного поведения ю психосоматическое заболевание Ю па­ раноидный синдром в рамках шизофренииЧ

Дж. Энгел (G.Engel) изучил взрослых и детей с тяжелыми соматическими болезнями (лейкемией, язвенным колитом). Дж. Энгел (1980) показал, что эти заболевания часто развиваются вслед за потерей «ключевой фигуры», играв­ шей наибольшую роль в жизни человека [Былкина Н. Д., 1997].

Переживания, связанные с потерей объекта, часто встречаются в дебю­ те психосоматического заболевания. Н. Freyberger (1976) определял эти пе­ реживания как «процесс действительной или угрожающей или воображае­ мой потери объекта». Психосоматическим больным трудно адекватно пере­ работать свои переживания потери объекта. В силу своей лабильной само­ оценки они воспринимают ее как иарциссическую травму.

В нашей практике мы видим, как глубоко и безысходно дети и подрост­ ки переживают переезды в другой район города, смену школы, отъезд дру­ га/подруги, смерть не только родителей, но и прародителей, смерть или по­ терю животного, подчас потерю игрушки. Важно учитывать, какую роль играл «объект» для данного, конкретного ребенка.

Пример. В реабилитационный центр был направлен Костя, 12 лет из го­ родской больницы после обследования, проведенного педиатрами, с диагнозом «вегетососудистая дистония пубертатного возраста». Психиатром осмотрен не был. Жил с родителями в хороших материальных условиях. В терапевтичес­ кой группе Костя во время первых сессий проникал между спортивными ма­ тами и лежал там неопределенно долгое время. Состояние подавленности раз­ решилось после проигрывания им ситуации, когда ему сообщили о недавней гибели старшего брата в одной из «горячих точек» нашей страны. Последую­ щее обсуждение касалось желания/нежелания продолжения жизни, наличия или отсутствия ее перспектив, перспектив ребенка в будущем и его страха смер­ ти. Метафорически описывая ситуацию, можно сказать, что мальчик пытался «примерить смерть», лежа между матами. Мальчик постепенно стал обучать­ ся жизни без старшего брата, фигура которого была столь значима. В этом случае мы видели реакцию на гибель старшего брата в форме ощущения пе­ ребоев в области сердца, головных болей, слабости, утомляемости, колебаний артериального давления. Психиатрическая симптоматика не выявлена.

Обсуждая вопрос о механизме, связывающем переживание потери и на­ чало болезни, Дж. Энгел выдвинул идею о том. что психосоматические боль­ ные используют «ключевую фигуру» как средство, жизненно необходимое им для успешной адаптации. Потеря «ключевой фигуры» воспринимается как утрата части себя, провоцируя сверхсильные чувства беспомощности, безнадежности, тоски, увеличивающие уязвимость организма и риск возник­ новения болезни.

Понятие «потеря объекта» стало использоваться во многих психосома­ тических теориях.

Психосоматические расстройства • 673

«Потеря объекта», сенсибилизирующая подверженность стрессу, с точки зрения многих современных теорий связана с наличием специфических де­ фектов в структуре «Я». Г. Кохут (Н. Kohut, 1971) считал, что различные составляющие «Я» формируются в течение раннего детства как результат вза­ имодействия с родителями. Родители при этом переживаются как части лич­ ности ребенка — «Я-объекты», которые характеризуются надежностью, ста­ бильностью и всемогуществом. В процессе интернализации эти виды отношений ведут к образованию устойчивого Я, обеспечивающего чувства самоуважения, спокойствия и значимости. Нарушения «Я-объектных отношений», возника­ ющие как результат эмоциональной неадекватности родителей, приводят к об­ разованию дефектной Я-структуры ребенка. Он не может сформировать самоуважение, становится депрессивным, переживает чувства пустоты и фрагментированности своего Я. Кохут рассматривал психосоматические расстрой­ ства как следствие искажений личностного развития больных на фазах, пред­ шествующих эдипальной. Следовательно, уместен вывод, что эти расстройства находятся в генетическом сродстве с психозами и расстройствами личности.

Гюнтер Аммон был одним из основателей динамической психиатрии. Глубокая любовь к человеку и холистическое мышление заставили Г. Аммона постоянно искать пути к пробуждению в пациентах творческого потенциала, заложенного в каждом [Кабанов М. М., 1995]. Динамическая психиатрия рассматривает концепцию многофакторного генеза расстройств, понимая па­ тологию как выражение и результат патогенной динамики, в которой взаимо­ действуют психические, соматические и социальные факторы. Центральным инструментом лечения является терапевтическая среда всей клиники, которая принимает и стимулирует здоровые компоненты личности пациента, позволяя ему проработку конфронтации со своим заболеванием в рамках понимающей итерпретации. Г. Аммон (1995) относил психосоматические нарушения к ар­ хаическим заболеваниям Я наряду с психозами, неврозами и сексуальными перверсиями. Развитие личности ребенка обеспечивает мать в симбиотическом союзе с ним и первичная группа, окружающая диаду и выстраивающая гра­ ницу с внешним миром. Архаические заболевания Я являются следствием спе­ цифических нарушений Я и развития идентичности в первичной группе, не­ способной стимулировать и поддерживать ребенка в его развитии. Первич­ ная группа психосоматически предрасположенного человека характеризуется холодностью чувств, доминирующим поведением, эмоциональной заброшен­ ностью, эмоциональной холодностью и неспособностью адекватно реагировать на попытки отделения ребенка. Эмоциональное внимание ребенок получает в результате физического заболевания или возникновения симптомов. Груп­ повая динамика и социальная энергия проявляются в виде тяжелого дефи­ цита в центральном ядре личности, так называемая «дыра в Я». Эта дыра «за­ полняется психосоматическим заболеванием», которое становится как бы заменительной идентичностью больного. Г. Аммон справедливо называл пси­ хосоматические расстройства «шизофренией внутренних органов». Психоте­ рапия, понимаемая в рамках данной модели, должна содействовать восстановлению целостности и стабилизации структуры личности. Учитывая

674 • Глава 18

довербальный период нарушения структуры Я, особенно ценны невербальные способы терапии в гетеросоставленной группе.

Концепция алекситимии. «Алекситимия» (лат. а — частица отрицания, legere — читать; греч. thymos — чувство) в переводе означает «нет слов для обозначения чувств».

В 1948 г. J. Ruesch установил, что многие пациенты, соответствующие па­ раметрам описанной им «инфантильной личности» и страдающие классичес­ кими психосоматическими болезнями, проявляют трудности в вербальном и символическом выражении эмоций. Похожие особенности психосоматичес­ ких пациентов были описаны в 1963 г. P. Marty и De M' Uzan: неспособ­ ность к свободным фантазиям, конкретность, заземленность и ригидность цен­ ностных ориентации. В 1973 г. P. Sifneos сформулировал концепцию алекситимической личности и высказал гипотезу о том, что подобное свойство личности приводит к фокусировке эмоций на соматическом компоненте лич­ ности-организма. Понятием алекситимия обозначается неспособность чело­ века к эмоциональному резонансу. Это понятие включает в себя трудности в определении (идентификации) и описании собственных чувств, в диффе­ ренциации чувств и телесных ощущений, сужение аффективного опыта, сни­ жение способности к символизации, бедность фантазий и воображения, пред­ почтение фокусирования внимания на внешних событиях.

У здоровых и у больных с алекситимией обнаружены затруднения в реп­ резентации сновидений, что отражает нейрофизиологическую дисфункцию. Сновидения играют важную роль в регуляции поисковой активности, кото­ рой отводят в свою очередь важное значение в формировании психосоматозов [Ротенберг В. С, 1994].

Всостоянии бодрствования поведение человека носит альтернативный ха­ рактер: если он совершает поступок А (например, чистит зубы), то он не мо­ жет совершить поступок Б (поглощать пищу, совершать половой акт и т. д.).

Всновидениях границы возможного расширяются. В сновидениях отсут­ ствует альтернативность, делающая противоречия неразрешимыми. Благодаря этому сновидения способствуют регуляции и поддержанию высокого уров­ ня поисковой активности.

Для объяснения синдрома алекситимии J. S. Nemiah выделяет две моде­ ли: «отрицания» и «дефицита». Модель «отрицания» предполагает глобаль­ ное торможение аффектов, поэтому в данном случае можно говорить о «вто­ ричной алекситимии» и рассматривать ее как психологическую защиту, пред­ полагая ее обратимость.

Ряд авторов считают, что у многих больных алекситимические проявле­ ния необратимы, несмотря на длительную, интенсивную и искусную глубин­ ную психотерапию [Ересько Д. Б., Исурина Г. Л., Кайдановская Е. В., Карвасарский Б. Д., 1994]. Такого рода алекситимия является первичной. Для объяснения ее используется модель «дефицита», вызванного биохимически­ ми, нейрофизиологическими или генетически обусловленными нарушениями. В настоящее время доказано, что вторичная алекситимия обратима в процес­ се групповой и семейной психотерапии [Эйдемиллер Э. Г., Макарова О. Ф.,

Психосоматические расстройства • 675

1997, 2001; Билецкая М. П., 2002]. Необходимо накопление данных, чтобы под­ твердить или опровергнуть сам факт существования первичной алекситимии.

Имеются данные литературы, указывающие на неблагоприятное течение неврозов, психосоматических расстройств, заикания у лиц с более высокими показателями алекситимии. В. Б. Шифрин (1994) показал, что уровень алек­ ситимии у больных неврозами значительно выше, чем у здоровых лиц. Воз­ растание алекситимии является фактором, уменьшающим уверенность в со­ циальном одобрении и усиливающим неспособность к формированию адек­ ватных защитных механизмов. Установлена также прямая положительная корреляционная зависимость между уровнем алекситимии и выраженностью соматических жалоб в данной группе больных. Высокоалекситимичные боль­ ные более зависимы, необщительны, робки и терзаемы чувством неполноцен­ ности. Они более склонны к доминированию. Высокому уровню алексити­ мии соответствует уменьшение уверенности в социальном одобрении и сни­ жение уровня социальных способностей. Психосоматические пациенты зна­ чительно отличаются от больных неврозами, которые готовы выговориться о своей чувственной жизни. Для психосоматических же пациентов характерны обеднение словарного запаса и неспособность вербализовать конфликтные переживания. Эти больные — в отличие от больных неврозами — хорошо адаптированы в своем социальном окружении. Они могут годами демонст­ рировать себе и близким состояние удовлетворенности и приходить к врачу с симптомами и при этом быть искренне уверенными, что у них нет психоло­ гических проблем. Для этих больных язык органов, боль является «будиль­ ником в их ненарушенном мире», как это выразил V. Weizsaecker [цит. по: Любан-Плоцца Б., Польдингер В., Крегер Ф., 1994].

Многие авторы рассматривают алекситимию как следствие дефекта раз­ вития и, следовательно, недостаточно высокого уровня психосоматического функционирования. Другие утверждают, что алекситимия ведет свое проис­ хождение от семейной среды, в которой нет места выражениям чувств отно­ сительно реальности жизни. Эта позиция может затем углубиться в много­ летнем обучении ригидному следованию общественным нормам.

Алекситимию стали обнаруживать у онкологических больных, у стра­ дающих почечной недостаточностью, ревматоидным артритом, ожирением, у наркоманов, алкоголиков, лиц с маскированной депрессией, у психиатри­ ческих пациентов, больных СПИДом и у «патологических» игроков в азар­ тные игры и у здоровых людей.

При исследовании подростков 12-15 лет с использованием Торонтской Алекситимической Шкалы (TAS) показано, что средние показатели уровня алекситимии у здоровых подростков достоверно выше средних показателей ее у здоровых взрослых, приводимых в литературе [Карвасарский Б. Д., Исурина Г. Л., Крылова Г. С, 1994 г.].

У подростков с эрозивным гастродуоденитом средний уровень алекси­ тимии выше, чем у здоровых, процент подростков с алекситимией среди боль­ ных выше, чем среди здоровых. Выявлено статистически достоверное сниже­ ние уровня алекситимии в процессе психотерапии [Макарова О. Ф., Эйде-

676 • Глава 18

миллер Э. Г., 1995]. Динамика уровня алекситимии в ходе проведенной пси­ хотерапии указывает на вторичный ее характер.

Концепция алекситимии сыграла важную роль в развитии психосома­ тики, поставив вопрос о природе способа чувствования и мышления, наблю­ даемого у психосоматических больных.

Биологически-центрированные теории

Учение И. П. Павлова об условных рефлексах. И. П. Павлов (1849— 1936) различал 2 вида нервной деятельности: деятельность низшей нервной си­ стемы служит главным образом интеграции связей отдельных частей организма между собой; задача высшей нервной деятельности — установить сложные свя­ зи организма с окружающим миром». И. П. Павлов различал условные и бе­ зусловные рефлексы. Врожденные, подкорковые, безусловные рефлексы слу­ жат удовлетворению таких базисных потребностей, как поиск пищи. Они со­ ответствуют тому, что понимается под инстинктами и побуждениями. Услов­ ные же рефлексы являются следствием научения. И. П. Павлов обозначал их как «элементарное предметное мышление, служащее адаптации организма

кокружающему миру» [Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., 1994].

Вотличие от безусловных рефлексов, где вызывающий их раздражитель проходит генетически заложенный путь, при условных рефлексах этот путь формируется в ходе многократных повторений. С физиологической точки зрения эффект такого, уже условного, рефлекса не отличается от безусловного.

Враспоряжении человека имеется язык — вторая сигнальная система для формирования условных рефлексов.

Для объяснения психосоматических расстройств модель безусловных реф­ лексов представляет интерес.

В экспериментах на животных можно получить экспериментальный не­ вроз, экспериментальную бронхиальную астму и т. п. Если сформировать два условных рефлекса с противоположными реакциями и далее дать соот­ ветствующие раздражители одновременно, подопытные животные демонст­ рируют поведенческие и вегетативные нарушения вплоть до необратимых органических поражений в виде гипертонии, инфаркта миокарда.

Павлов пренебрег субъективными переживаниями, воображаемым внут­ ренним миром своих подопытных и оставался в роли физиолога, объектив­ ного наблюдателя. Ученые обратили внимание на то, что болезнетворными являются не ситуации как таковые, а тип реагирования личности-организма в таких ситуациях. Christian и др. (1966) указали на значение личности по­ вышенного риска, которая воспринимает определенные ситуации как конф­ ликтные. Б. Любан-Плоцца описал рентгенологическое исследование боль­ ных с заболеваниями желудка с использованием структурированного интер­ вью, затрагивающего проблематику зависти и злобы. Во время разговора о пусковой ситуации, при упоминании ключевого лица возникал интенсив­ ный пилороспазм, опрежая вербальную реакцию больного [Любан-Плоцца Б., Пельдингера В., Крегер Ф., 1994].

Психосоматические расстройства • 677

Несмотря на эти методические трудности, школа Павлова и исследова­ ние поведения оказали стимулирующее влияние на последующие концепции теории научения и поведенческой терапии.

Физиолог Cannon (1871-1945) установил, что экстремальные ситуации («emergency states») готовят организм к борьбе или бегству («fight or flight»). Телесные изменения, сопутствующие некоторым аффектам, являют­ ся средством для достижения цели, будь это преодоление или подготовка

кбегству.

Сточки зрения нейрофизиологов, каждая экстремальная ситуация ве­ дет к активации гипоталамуса, который тотчас же запускает защитные меха­ низмы на двигательном, висцеральном и нейрогормональном уровнях. Од­ новременно поступают сигналы коре мозга, что Делает возможными воспри­ ятие и распознавание эмоции. Если угроза для организма сохраняется, силы для поддержания внутреннего равновесия должны оставаться активными более длительно. Тем самым могут вызываться функциональные, а также и органические нарушения затронутых систем [Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., 1994].

Кортико-висцеральная теория. К. М. Быков и И. Т. Курцин в 1960 г. создали гипотезу о кортико-висцеральном происхождении психосоматичес­ ких заболеваний.Возникновение последних связано с первичным нарушением корковых механизмов управления висцеральными органами, обусловленным перенапряжением возбуждения и торможения в коре мозга. Пусковым ме­ ханизмом психосоматических расстройств могут быть факторы внешней или внутренней среды или нарушения экстро- и интероцептивной сигнализации, приводящие к конфликтной ситуации между возбуждением и торможением в коре и подкорке. Избирательность локализации болезненного процесса связывалась с функциональным состоянием органа, его повышенной реактив­ ностью и пониженной сопротивляемостью. В настоящее время данная кон­ цепция имеет историческое значение.

Теория ларвированной депрессии. Обязательность депрессии при пси­ хосоматических расстройствах подчеркивали В. Д. Тополянский и М. В. Струковская (1986).

К биологически-центрированным теориям относятся линейные связи меж­ ду инфекционным агентом и заболеванием: туберкулез, стрептококковая ан­ гина, хеликобактер-зависимые эрозивно-язвенные поражения желудка и две­ надцатиперстной кишки, «инфекционная»бронхиальная астма и др. Доста­ точно популярны теории, объясняющие возникновение заболевания в связи с наличием иммунного и аутоиммнного конфликтов: аллергический дерма­ тит, бронхиальная астма, аллергические конъюнктивиты и риниты и т. д.

Рассматриваются механизмы системного поражения соединительной тка­ ни с многообразным поражением органов: красная волчанка, ревматоидный ар­ трит, дерматомиозит и др. Имеются заболевания, этиология которых описыва­ ется как инфекционно-аллергическая. Указывают тонкие механизмы наруше­ ния функцинирования и регуляции гормональной системы, системы энзимов.

678 • Глава 18

Холистические, системные теории психосоматической медицины

Согласно общей теории систем — население земного шара, нации, на­ роды, общества, неорганическая природа, личности, семьи, организмы, системы организма, внутренние органы, ткани, клетки, молекулы и атомы являются подсистемами, входящими в одну глобальную экосистему под названием Жизнь.

Живые открытые системы в отличие от неживых характеризируются су­ ществованием в неравновесных условиях, обменом информацией и энергией с другими системами [Пригожий И., 1992].

Неравновесность обусловлена взаимосвязанным реципрокным действи­ ем двух законов — сохранения гомеостаза и отклонения гомеостаза.

Закон сохранения гомеостаза способствует сохранению приобретенного опыта, его консервации и автоматизации.

Действие закона отклонения от гомеостаза определяет дифференциацию опыта, усложнение поведения. Следствием взаимосвязанного реципрокного действия этих двух законов является то, что живые системы, в частности лич­ ность и организм, стремятся как к сохранению сложившихся связей между элементами, так и к их эволюции.

Внешние и внутренние колебания в системе, обусловленные воздействи­ ем других систем, обычно сопровождаются реакцией, возвращающий систему в ее устойчивое положение. В случае усиления колебаний в системе может возникнуть кризисное состояние, разрешение которого приведет систему к новому уровню функционирования (конструктивный путь), либо, в случае блокировки колебаний, в системе возникнет стагнация (деструкция), спо­ собствующая возникновению симптомов [Эйдемиллер Э. Г., 1996].

Рассмотрим «Психосоматическую системную модель» [Оудсхорн Д. Н., 1993], которая помогает построению мультимодальных диагноза и терапии.

Основа этой модели — саморегулируемые контуры, которые передают и трансформируют информацию на шести уровнях, обеспечивая «здоро­ вье» функционирования системы (на рис. 21 отмечены сплошными стрел­ ками). Здоровье обеспечивается способностью системы саморегулировать­ ся и адаптироваться к изменяющимся обстоятельствам, обусловленным фун­ кциями других систем. Стрессовые воздействия, заставляющие систему пе­ реструктурироваться на всех 6 уровнях, обозначены волнистой стрелкой (рис. 20).

Шесть уровней психосоматической системной модели.

1.Социальный стресс. Безработица, отвержение соседями, неудачи в об­ щении в школе и др. могут оказывать существенное влияние на уровень 2, на функционирование семьи.

2.Семейный уровень. Стрессы, вызывающие дисфункцию семьи, могут быть внешними по отношению к семье (уровень 1) или внутренними, например, больной член семьи, особенно ребенок. Сам факт болезни вызывает эмоцио-

Психосоматические расстройства • 679

+ — положительная обратная связь, усиливающая отклонения, способствующая рас­ пространению стресса.

- — отрицательная обратная связь, способствующая редукции стресса.

Рис, 20. Влияние стрессовых воздействий на систему.

нальные реакции у других членов семьи в виде тревоги, паники, раздраже­ ния, злости, переживания беспомощности и желания избавиться от такого ребенка любыми способами — длительная госпитализация в больницу, реа­ билитационные центры и др.

Семейное воспитание в виде доминирующей или потворствующей гипер­ протекции (скрытый вид патологизирующего семейного воспитания по типу эмоционального отвержения), явного эмоционального отвержения в одних случаях подкрепляет и фиксирует наличие соматического симптома, в дру­ гих не только фиксирует симптомы, но и блокирует личностное и физиоло­ гическое развитие ребенка.

Психосоматические симптомы могут играть в жизни пациентов роль адап­ тирующего фактора, сходного по своим эффектам с третичной выгодностью невротического симптома (глава 14).

В «ригидных псевдосолидарных семьях» [Эйдемиллер Э. Г., 1976], со­ противляющихся динамическим изменениям и характеризуемых ригидным гомеостазом, малейшее воздействие извне — необходимость сменить рабо­ ту, школу и др. — и изнутри — пубертат подростка — вызывает нара­ стание напряжения. Это напряжение может способствовать тому, что под­ росток либо покинет дом, либо переработка стрессов достигнет более глу­ боких уровней, следствием чего может стать соматическое расстройство или психоз.