Детская психиатрия под ред. Эйдемиллера / Глава 3-32, приложение

Контрольные вопросы

1.Какова триада симптомов ВИЧ-энцефалопатии (ВИЧ-деменции)?

2.Какие формы психотических расстройств характерны для СПИДа?

3.Каковы основные психологические проблемы пациентов с ВИЧ-инфек­ цией?

4.Каковы особенности психических расстройств у детей и подростков с ВИЧ-инфекцией?

5.Какова психотерапия лиц с ВИЧ/СПИДом?

Список рекомендуемой литературы

1.Покровский В. В. и др. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. - 2000. - 489 с.

2.Социально-психологические проблемы больных ВИЧ-инфекцией: Учеб­ ное пособие. — СПб, 2001. — 36 с.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ

РАССТРОЙСТВА

662 • Глава 18

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Термин «психосоматика» происходит от греческих слов psyche — дух и soma — тело.

Понятие «психосоматика» включает 2 аспекта:

—психосоматическая медицина;

—психосоматические заболевания (расстройства),

«...психосоматика — это не самостоятельная клиническая дисциплина, но методическая база изучения механизмов участия психологических фак­ торов и психотропных воздействий в развитии и течении расстройств и за­ болеваний висцеральных систем» [Симаненков В. И., 2003].

Автором термина «психосоматический» является немецкий врач Heinroth (1773-1843). В 1818 г. он сформулировал: «Причины бессонницы обычно пси­ хические и соматические, однако каждая жизненная сфера может сама по себе быть достаточным основанием». Позже было введено понятие «соматопсихичеекий», подчеркнув преобладание телесного в возникновении некото­ рых заболеваний.

Внастоящее время психосоматическая медицина рассматривается как ме­ тод лечения и как наука о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. В то же время, она является принципом, обеспечивающим холистический подход к боль­ ному не только в какой-то одной области медицины, но во всех сферах док­ линического и клинического обследования и лечения. В некоторых странах, прежде всего в Германии, психосоматическая медицина выделилась в само­ стоятельную специальность.

Внастоящее время широко распространена «биопсихосоциальная модель» как соматических, так и нервно-психических расстройств [Икскюль Т., Везиак В., 1990]. Биопсихосоциальная модель предполагает участие психоло­ гических и социальных факторов в возникновении, течении, поддержании и исходе не только соматических и нервно-психических расстройств, но и всех болезней человека [Эйдемиллер Э. Г., 2002].

Исследование целого ряда психологических факторов в настоящее вре­ мя распространилось и на больных с соматической патологией [Карвасарский Б. Д., 1982, 1985; Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1990; Исаев Д. Н., 1996; Микиртумов Б. Е. и др.,1990].

ВМКБ-10 нет класса психосоматических расстройств, хотя в DSM-IV пси­ хосоматические расстройства отнесены к категории психологических факто­ ров, влияющих на соматическое состояние [Дмитриева Т. Б., 1998]. В то же время отдельные психосоматические расстройства расположены в той или иной форме во многих рубриках МКБ-10.

Психосоматические расстройства • 663

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным W. Brautigam, P. Christian (1986 г.) и Д. Н. Исаева (2000), 9,3-40% детей в амбулаторной практике педиатра имеют психосоматическую патологию.

Хронические болезни органов пищеварения

Хронические болезни органов пищеварения относятся к числу наиболее часто встречающихся заболеваний. По данным В. Л. Пайкова, среди детей и подростков г. Санкт-Петербурга (1996) частота данной патологии за 5 лет возросла в 2,5 раза и составила 28 случаев на 100 при проведении массового осмотра детей и подростков. К младшему подростковому возрасту доля орга­ нической патологии увеличивается до 63% (в 5-7 лет составляет 18%). Сре­ ди указанных заболеваний доминируют гастродуоденальные, составляя 56,9%. Растет число детей-инвалидов по патологии органов пищеварения. Так, в Санкт-Петербурге на учет поставлены в 1992 г. 53 человека, в 1994 г. уже 134 человека. Психосоматический генез гастроэнтерологических болезней

удетей прослеживается в той или иной степени в 40-50% случаев. У детей

схронической патологией гастродуоденальной зоны и проявлениями дистресса отмечается более выраженный нейро-дистрофический процесс в слизистой обо­ лочке, чем у детей, адаптированных к стрессу. Эрозивно-язвенные пораже­ ния желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдались в основном в группе детей с дистрессом [Лукьянова Е. М., Тараховский М. Л., Бабко С. А., 1995]. При проведении лечения у 25-30% больных не удается достичь стойкой ре­ миссии [Баранов А. А., Климанская Е. В., 1995].

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма — одно из самых распространенных и тяжелых ал­ лергических заболеваний. Распространенность этой патологии среди детей в промышленных городах нашей страны колеблется от 0,6 до 1%. У 25-30% больных детей она имеет тяжелое течение [Балаболкин И. И., 1985; Зисельсон А. Д., 1985]. Неантигенные провоцирующие факторы характерны для 70% больных, причем у 15-20% они являются ведущими. Психогенная зависимость играет существенную роль у 44% детей с бронхиальной астмой [Зисельсон А. Д., Поппе Г. К., Исаев Д. Н., 1989].

Сердечно-сосудистые заболевания

На приеме у педиатра на долю детей с вегетативно-сосудистой дистопи­ ей (ВСД) приходится 50-75% от числа обратившихся с неинфекционной па­ тологией [Белоконь Н. А. и др., 1987]. Исследования Н. А. Батановой (1988)

664 • Глава 18

позволили выявить достаточно характерные особенности психологического статуса детей с гипо- и гипертензией. Автором была далее показана более вы­ раженная положительная динамика функционального состояния сердечно-со­ судистой системы, при включении психотерапии в комплекс реабилитации (дифференцированно — гипнотерапии, аутотренинга, игровой психотерапии).

Жалобы на боли в области сердца в подростковом возрасте занимают третье место после головных и абдоминальных. Почти в 80% случаев кар­ диалгии были связаны с эмоциональным фактором [Юрьев В. В., 1991]. При предъявлении жалоб на боли в области сердца обнаружена их связь со смер­ тью близких, тяжелыми заболеваниями родственников, конфликтными ситу­ ациями в семье, с учителями, друзьями, в подростковой группе, при ожида­ нии предстоящей контрольной работы, публичного выступления [Макаро­ ва О. Ф., Эйдемиллер Э. Г., 1992].

Гинекологические заболевания

Б. Е. Микиртумов (1990) указывает на недостаточность сведений о со­ стоянии нервной и психической систем при патологии репродуктивной фун­ кции в пубертатном возрасте. В структуре гинекологической заболеваемос­ ти детей и подростков функциональные расстройства репродуктивной фун­ кции составляют около 25%, являясь основной формой данной группы забо­ леваний. У девочек с данной патологией описано преобладание хронических психогений (60%) над острыми (40%). Среди последних преобладают ост­ рая угроза жизни, попытки изнасилования, несчастные случаи, наказания.

Нервная (психическая) анорексия

Нервная (психическая) анорексия (в МКБ-10 — F50.0) — расстройство, при котором основными симптомами являются стойкий, активный отказ от приема пищи, заметная потеря массы тела и грубые нарушения функции эн­ докринной системы. Распространенность — 0,5-1% девочек-подростков [Дмитриева Т. Б., 1998]. Отмечается подъем заболеваемости данной патоло­ гией, преимущественно в развитых странах, среди жителей промышленных центров. Современная тенденция — снижение возраста, в котором возника­ ет данное заболевание, и относительное увеличение числа лиц мужского пола [Исаев Д. Н., 2000].

Эндокринные растройства

Психопатогенные факторы играют важную роль в возникновении эндок­ ринных расстройств.

Е. В. Елфимова (1995) отмечает подавляющую частоту психогенного диабета. Только у незначительной части больных ожирение имеет органи­ ческую природу. Частота эндокринных нарушений велика: в 1993 г. в Рос-

Психосоматические расстройства • 665

сии зарегистрировано 2,5 тыс. детей и 12,8 тыс. подростков, страдающих ди­ абетом. В США извращение аппетита с изменением массы тела отмечается у 10-32% детей от 1 до 6 лет. В целом с возрастом выявляется отчетливая тенденция увеличения количества эндокринных расстройств, в частности, обус­ ловленных психическими нарушениями [Исаев Д. Н., 2000].

Другие психосоматические расстройства

0. В. Оловянишников и Б.Н. Никифоров (1985) отмечают значитель­ ный рост аллергодерматозов с 17% в 1962 г. до 55,6% в 1982 г.

По данным психотерапевта 2-й детской больницы Санкт-Петербурга С. Р. Болдыревой, из 403 детей, консультированных ее за год, 80,9% имеют те или иные нервно-психические расстройства. При этом в 40% случаев психо­ логические факторы играли роль в возникновении и поддержании заболеваний и в 12,6% случаях имела место нервно-психическая симтоматика, появивша­ яся на фоне течения соматического расстройства (цит. по: Исаев Д. Н., 1996). По данным загородного реабилитационного центра «Детские Дюны», где по­ лучают ежегодно лечение более 2,5 тыс. детей и подростков с кардиоревматологическими и гастроэнтерологическими расстройствами, 60-70% из них указывают на необходимость психотерапевтической помощи в связи с имею­ щейся психогенией [Макарова О. Ф., 1999].

КЛАССИФИКАЦИЯ

Б. Любан-Плоцца, В. Пельдингер и Ф. Крегер (1994) выделяют пси­ хосоматические реакции и психосоматические нарушения.

Психосоматические реакции появляются в психотравмирующих жиз­ ненных ситуациях и исчезают при изменении ситуации без следа. Психо­ соматические реакции могут появляться у всех людей: сердцебиение при встрече влюбленных, изменение аппетита при печали, интенсивной работе, учащение мочеиспускания или/и усиление перистальтики при страхе и др. На частоту и универсальность таких реакций указывают поговорки: «душа в пятки ушла», «дух захватило», «мурашки побежали», «сердце радуется», «душа болит» и др.

Психосоматические нарушения делятся на 3 группы.

1. Конверсионные симптомы. Неразрешенный/неразрешаемый невро­ тический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер, преследующий цель привлечения внимания к индивиду, оказавшемуся в сложной ситуации, и метафорическо­ го обозначения конфликта. Конверсионные рассройства чаще всего затраги­ вают сознание, органы чувств и произвольные движения. Примерами могут служить истерические параличи, парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены, амнезии, ступор и др.

666 • Глава 18

Пример: девочка-подросток с ВСД смешанного генеза, повторно демон­ стрировала появление «слепоты» на дискотеках в ситуациях отвержения из-~~ бранным юношей. Симптом «помогал» обратить на нее внимание коллектива сверстников, медицинских работников, продемонстрировать силу чувства, пре­ рвать общение юноши с другой девочкой. Симптом носил символический ха­ рактер: девочка «не могла видеть», что избранник танцует с «другой».

2. Функциональные синдромы. На прием к терапевту приходят паци­ енты с неопределенными жалобами на неприятные ощущения в области сер­ дца, ощущения затруднения при глотании, ощущение нехватки воздуха, «ком­ ка в горле», нарушение ритма дефекации и мочеиспускания. Клиническое обследование, как правило, не обнаруживает тканевых изменений и дефек­ тов. Alexander (1951) определил данные функциональные нарушения от­ дельных органов или систем, как органные неврозы (системные неврозы в по­ нимании отечественной школы психиатрии).

3. Психосоматические болезни, или психосоматозы. Психосоматические болезни — первичная телесная реакция на конфликтное переживание, про­ являющаяся тканевыми изменениями, патологическими нарушениями орга­ нов и систем. Первоначально к психосоматическим заболеваниями относи­ ли «святую семерку» («holy seven»): сахарный диабет, эссенциальную ги­ пертонию, тиреотоксикоз, ревматоидный артрит, язвенную болезнь, бронхи­ альную астму, язвенный колит.

Существуют и другие классификации.

Вклассификации Engel (1967) предусмотрены 4 типа нарушений:

—психогенные нарушения;

—психофизиологические нарушения;

—психосоматические заболевания;

—соматопсихические нарушения.

Кпсихогенным нарушениям относят конверсионные симптомы и ипохон­ дрические реакции.

Кпсихофизиологическим нарушениям или соматическим реакциям на психическое воздействие относят физиологическое сопровождение эмоций и психических состояний.

Психосоматические заболевания характеризуются морфологически­ ми и функциональными нарушениями, манифестацией преимущественно в подростковом возрасте, хроническим или рецидивирующим течением, психологическими конфликтами и особенностями пациентов, которые обус­ ловливают специфический ответ на стресс в виде соматического расстрой­ ства.

Соматопсихические нарушения — психические реакции на сомати­ ческие заболевания: «внутренняя картина болезни» по А. Гольдшейдеру (1929) и А. Р. Лурия (1935); «типы отношения к болезни» по А. Е. Личко и Н.Я. Иванову (1980).

Существуют классификации психосоматических расстройств у детей. I. Jochmus и G. M. Schmit (1986) выделили 3 группы психосоматичес­

ких расстройств.

Психосоматические расстройства • 667

В первую группу вошли психосоматические функциональные наруше­ ния (соматические симптомы без органических поражений). В этой группе они описали психогенные нарушения у грудных детей и детей раннего воз­ раста: нарушения сна, энурез, энкопрез, запор, конверсионные неврозы.

Во вторую группу включены психосоматические болезни: бронхиальная астма, нейродермит, язвенный колит, болезнь Крона, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нервная анорексия, булимия, ожирение.

Третья группа объединяет тех хронических больных, у которых возни­ кают тяжелые переживания, вызванные фактом и тяжестью заболеваний и врожденными пороками развития: муковисцидозом, диабетом, хронической почечной недостаточностью, злокачественными новообразованиями.

В настоящее время не существует классификаций психосоматических рас­ стройств, сколько-нибудь удовлетворяющих всем требованиям научного ос­ мысления фактов и запросам клинической медицины.

ЭТИОЛОГИЯ

Для понимания психосоматики важно обозначить теоретические концеп­ ты, объясняющие ее этиопатогенез. Теории возникновения психосоматических расстройств условно можно разделить на 3 группы [Эйдемиллер Э. Г., 2001].

1.Психодинамические теории.

2.Биологически-центрированные теории.

3.Холистические теории, системные.

В настоящее время этиологические теории групп 1 и 2 в чистом виде счи­ таются редукционистскими и в меньшей степени используются в медицине. Мы приводим описание основных концепций, сыгравших наиболее яркие роли в истории развития психосоматики.

Психоаналитические (психодинамические) теории

Зигмунд Фрейд открыл, что благодаря защитным механизмам из созна­ ния вытесняются те переживания, которые не могут быть приняты Эго и пе­ реработаны сознанием в существующем виде. Вытесненные из сознания со­ бытия сохраняют свою энергетическую и информационную значимость и по ту сторону порога сознания [Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., 1994]. Блокировка потребностей приводит к нарастанию эмоционального на­ пряжения, которая приводит к трансформации энергии и информации в сим­ птомы соматовегетативиых нарушений.

Психоанализ создал трехчленное разделение структуры личности на Ид, Эго и Супер-Эго. Ид есть область бессознательного, инстинктивного, которые поддерживают Эго и Супер-Эго и влияют на них. Под Эго пони­ мают осознаваемые аспекты личности, самосознание и произвольную деятель-

668 • Глава 18

ность. Супер-Эго является носителем норм морали и выполняет функции предписывающие, обязывающие (долженствование) и ограничивающие.

Следующее понятие психоанализа — это актуальный конфликт, кото­ рый вызван столкновением потребностей в удовольствии и ограничений ре­ альности. Для индивида важно, ведут ли они к конструктивно-творческим состояниям напряжения или дают заряд пусковому фактору болезни. В пос­ леднем случае бессознательные процессы должны быть вскрыты и интегри­ рованы в сознательные структуры личности.

3. Фрейд ввел понятие истерической конверсии. Последователи 3. Фрейда предполагали, что соматические симптомы, равно как и невроти­ ческие, представляют собой неэффективный способ разрядки подавленной сек­ суальной энергии. Сейчас эта точка зрения не получила достаточного под­ тверждения.

Концепции «профиля личности». Первый шаг в поиске специфических особенностей личности, патогномоничных для конкретных соматических рас­ стройств, был сделан Дж. Райхом (1948), описавшем инфантильную личность. Инфантильная личность характеризовалась зависимостью и пассивностью, детскими способами мышления, склонностью к завышенным притязаниям, пас­ сивной агрессивностью. Психоаналитическое исследование вскрывало эмо­ циональную сцепленность таких больных с «ключевой фигурой», обычно ма­ терью. Таким образом, Райх обратил внимание на несколько чрезвычайно важных обстоятельств в картине психосоматоза: симбиотическую природу материнско-детских отношений у психосоматических больных; «недоразви­ тие» личности, выражающееся в детских способах мышления, чувствования

иповедения [Былкина Н. Д., 1997].

F. Dunbar (1954) разработала теорию «личностного профиля». Ф. Дан­ бар пришла к выводу, что люди, страдающие одной и той же болезнью, по­ хожи по личностным особенностям, которые и ответственны за возникнове­ ние заболевания. Она описала профили личности для 8 болезней, которые, по ее мнению, в большей степени, чем все остальные, зависят от личностных факторов. Это — ревматоидный артрит, сахарный диабет, гипертония, сер­ дечная аритмия и т. д. Кроме того, она выделила коронарный, гипертони­ ческий, аллергический и «склонный к несчастьям» профили личности. При составлении профилей учитывались самые разнообразные анамнестические данные: частота болезней и несчастных случаев у близких родственников, семейная ситуация (количество разводов, потеря родителей, отношения с ни­ ми); истории прошлых болезней, операций, образование, социальный статус, отношения с окружающими и т. д. Данбар считала, что только взятые вме­ сте, они могут дать представление о личности в целом. Автор не придавала значения исследованию глубоких слоев психики больных. Она утверждала, что ее концепция рассматривает болезнь в не ограниченном интрапсихической сферой контексте. Важность теории состоит в указании на значимость совместного влияния различных аспектов жизнедеятельности человека на предрасположенность к болезни. Кроме того, эта концепция оказала огром­ ное влияние на последующее развитие психосоматики. Теория личностного

Психосоматические расстройства • 669

профиля не описывала механизмов, осуществляющих влияние личностных черт на развитие болезни, тогда как именно эта задача всегда являлась од­ ной из основных в психосоматике [Былкина Н. Д., 1997].

Тип личности «А» был описан Р. Розенманом и М. Фридманом (1959) и подтвержден исследованиями Ю. М. Губачева (1978) преморбидного со­ стояния больных с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда. Данный тип личности характеризуется мотивацией на достижение высоких социальных малоструктурированных целей, их характеризует «уход в ра­ боту», дела у них на работе идут лучше, чем в домашней обстановке. Боль­ ные характеризуются торопливостью в ведении дел, ощущением нехватки вре­ мени, чувством высокой ответственности за порученное дело. Для них харак­ терно агрессивное отстаивание своих представлений о собственном достоин­ стве. Развитием теоретических представлений о влиянии типов личности на формирование психосоматических расстройств явилась концепция «акцен­ туаций личности» К. Леонгарда (1981), развитая в нашей стране А. Е. Личко (1983). Концепции профилей личности оказались отставленными вслед­ ствие того, что многие больные, обладавшие признаками конкретного профиля, болели другими болезнями. Большое значение продолжает иметь «инфан­ тильная личность», обладающая эгоцентрической направленностью личнос­ ти, лабильностью аффектов, признаками магического мышления как внут­ ренними условиями для формирования психопатий, неврозов и психосома­ тических расстройств [Эйдемиллер Э. Г., 1994].

Большое воздействие на психосоматику оказала теория «специфично­ сти интрапсихического конфликта», принадлежащая врачу и аналитику Францу Александеру (1891-1964). Он исходил из того, что «психосома­ тические исследования требуют как детального и точного описания психо­ логических взаимосвязей, так и точного наблюдения сопутствующих физио­ логических процессов» [Alexander F., 1951]. При этом он предполагал, что для формирования психосоматического нарушения необходим «конститу­ циональный фактор X».

Александер выделил группу психогенных расстройств вегетативных систем организма и назвал их вегетативными неврозами. В этом случае симптом является нормальным физиологическим сопровождением хроничес­ ких определенных эмоциональных состояний.

Александер писал о вегетативном неврозе в случае персистирования фи­ зиологического сопровождения эмоциональных состояний напряжения при отсутствии механизмов сбрасывания за пределы личности (первый этап). На втором этапе обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах. С помощью психоаналитической техники он иденти­ фицировал такой конфликт для семи психосоматических заболеваний: са­ харного диабета, эссенциальной гипертонии, тиреотоксикоза, ревматоидного артрита, язвенной болезни, бронхиальной астмы, язвенного колита. Так, у боль­ ного эссенциальной гипертонией возникает конфликт между выражением агрессии и страхом наказания; больной астмой подавляет желание быть на­ кормленным и ухоженным и «сдерживает плач»; страдающий нейродерми-