Детская психиатрия под ред. Эйдемиллера / Глава 3-32, приложение

650 • Глава 16

4.Дунаевский В. В., Стяжкин В. Д. Наркомании и токсикомании. — Л.: Медицина, 1991. - 214 с,

5.Егоров А. Ю. Возрастная наркология. — М.; Ин-т общегуманитарных исследований; СПб.: Дидактика Плюс, 2002. — 272 с.

6. Кулаков С. А. Диагностика и психотерапия аддиктивного поведения

у подростков. — М.: Фолиум, 1998. — 78 с.

7.Личко А. Е., Битеиский В. С. Подростковая наркология. — Л.: Меди­ цина, 1991. - 304 с.

8.Наркология / Под ред. Л. С. Фридмана, Н. Ф. Флеминга, Д. X. Робертса, С. Е. Хаймаиа — М.; СПб.: «Бином»- «Невский диалект», 1998. - 318 с.

9.Пятницкая И. Н. Наркомании: Руководство для врачей. — М., Меди­ цина, 1994. - 544 с.

10.Руководство по наркологии / Под ред. Я. Н. Иванца. — М.: Мед- практика-М, 2002. - Т. 1, 444 с, Т. 2, 504 с.

11.Сидоров П. И., Митюхляев А. В. Ранний алкоголизм. — Архангельск: Изд-во АГМА, 1999. - 306 с.

12.Шабанов П. Д. Руководство по наркологии. 2-е изд. — СПб.: Лань, 1999. - 352 с.

13.Шабанов П. Д., Штакелъберг О. Ю. Наркомании: патопсихология, клиника, реабилитация. — СПб.: Лань, 2000. — 368 с.

-

ПСИХИЧЕСКИЕ

РАССТРОЙСТВА ПРИ

ВИЧ-ИНФЕКЦИИ/СПИДЕ, ИХ ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ

И ПОДРОСТКОВ

652 • Глава 17

ВВЕДЕНИЕ

Синдром приобретенного иммунодефицита как особое инфекционное за­ болевание был зарегистрирован впервые в 1981 г. в США, хотя первые слу­ чаи заболевания наблюдались уже в 1979 г. В СССР заболевание было вы­ явлено в 1987 г., а уже в 1988-1989 гг. имела место вспышка из-за паренте­ рального заражения детей в нескольких медицинских учреждениях в ряде городов страны.

ЭТИОЛОГИЯ

Известно, что ретровирус, вызывающий заболевание, обладает лимфотропностью, то есть поражает избирательно лимфоциты крови, несущие ответствен­ ность за иммунитет человеческого организма. Однако не менее важным, а за­ частую и более ранним является поражение вирусом центральной нервной системы вследствие нейротропности ретровируса.

При этом поражение центральной нервной системы является единствен­ ным клиническим синдромом ВИЧ-инфекции, а не оппортунистических ин­ фекций. Нередко синдромы поражения нервной системы являются клиничес­ ким дебютом заболевания, предшествуя развитию иммунодефицита и сопут­ ствующих инфекций.

Вирус ВИЧ поражает клетки мозга - астроциты, эндотелиальные клетки сосудистых сплетений оболочек мозга и эпендимы желудочков. В результа­ те развиваются васкулит головного и спинного мозга, воспаление мезенхимы нервной ткани, вторичная демиелинизация — картина рассеянного склероза и вакуольной миелопатии [Покровский В. В., 1987; Демина Т. Л., Бойко А. Н., ЗавалишинИ. А., 1991].

Наиболее ранним синдромом поражения цетральной нервной системы яв­ ляется ВИЧ-энцефалопатия (СПИД-деменция, ВИЧ-ассоциированный позна­ вательно-моторный симптомокомплекс или СПИД-дементный комплекс) [Михайленко А. А., Осетров Б. А., Головкин В. И., 1993; Adler-Cohen M. А., 1997].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СПИД-ДЕМЕНЦИИ

По литературным данным, СПИД-деменция выявляется в 50-70% всех случаев инфицирования, а в 25% этому синдрому не сопутствует развер­ нутая клиническая картина ВИЧ-инфекции, то есть синдром поражения ЦНС может быть не только ранним, но и единственным клиническим проявлением заболевания [Лалаянц И. Э., Милованова Л. С, 1991; БеляеваВ. В.,1997].

Психические расстройства при ВИЧ-инфекции/СПИДе • 653

В МКБ-10 есть рубрика F02.4 — «Деменция при заболеваниях, обуслов­ ленных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)».

Согласно этой рубрике, сюда могут быть отнесены «расстройства, харак­ теризующиеся когнитивным дефицитом, отвечающим критериям клиничес­ кой диагностики деменции, при отсутствии сопутствующего заболевания или состояния, кроме инфицирования ВИЧ, которые могли бы объяснить клини­ ческие данные».

Наиболее выраженные морфологические изменения при СПИД-деменции локализуются в субкортикальных структурах — белом веществе, базальных ганглиях, зрительном бугре, стволе мозга и спинном мозге; кора относитель­ но интактна, то есть ВИЧ(СПИД)-деменция носит подкорковый характер [Михайленко А. А., Осетров Б. А., Головкин В. И., 1993].

Клиника

В клинической картине ВИЧ (СПИД)-энцефалопатии (деменции) до­ минируют проявления, свойственные субкортикальной деменции — раннее снижение психической активности и ослабление памяти [Решетников М. М., Жданов К. В., 1991; Михайленко А. А., Осетров Б. А., Головкин В. И., 1993]. Деменция развивается исподволь и характеризуется триадой синд­ ромов:

1)интеллектуально-мнестические нарушения;

2)изменение поведенческих реакций;

3)двигательные расстройства.

Деменция при ВИЧ-инфекции характеризуется жалобами на забывчи­ вость, медлительность, трудности в концентрации внимания при решении задач и чтении. Апатия, снижение активности, социальная отгороженность, атипич­ ные аффективные расстройства, психозы, припадки — частые проявления ВИЧ-деменции.

Неврологическая симптоматика (тремор, атаксия,, генерализованная гипер­ рефлексия, глазодвигательные расстройства) и параклинические данные под­ тверждают диагноз.

При обсуждении проблемы наличия психотических расстройств у ВИЧ (СПИД) больных авторы отмечают, что психозы могут быть в преморбиде, однако часть острых психозов может быть вызвана и вирусом ВИЧ [KingM. В., 1993; Ferrado S. J., 1997].

По их мнению, психозы могут быть:

1)как реакция на узнавание о заболевании, как реакция на стресс;

2)психоз, развивающийся как эндогенный или как спровоцированный другими факторами, но не ВИЧ-инфекцией;

3)психоз, обусловленный инвазией ВИЧ-вируса в центральную нервную

систему, при этом у пациентов нет признаков СПИД-деменции. Клиническая картина психозов может быть разнообразной, но при всем

ее разнообразии практически всегда имеют место следующие синдромы: ас­ тенический, депрессивный, депрессивно-ипохондрический.

654 • Глава 17

Психологические проблемы, связанные с наличием ВИЧ-инфекции

Огромную роль в клиническом оформлении психических нарушений при ВИЧ/СПИДе играют психологические проблемы, с которыми сталкивается пациент.

Эти проблемы имеют место с момента возникновения подозрения на забо­ левание и до последнего дня жизни пациента. Уже на первом этапе, когда человек узнает о том, что он инфицирован вирусом ВИЧ, присутствует пережи­ вание шока, кризиса, за которыми следует фаза хаотических эмоций, после чего начинается период осознавания болезни и поиска помощи [Thomas M., 1997].

Большое место в переживаниях ВИЧ-инфицированных занимают страхи, в первую очередь, социального характера: страх отвержения, если станет изве­ стен диагноз. При этом больные опасаются, что диагноз стигматизирует опре­ деленный образ жизни (в глазах населения больной ВИЧ-инфекцией — либо наркоман, либо гомосексуалист, либо проститутка, то есть болезнь оказывается некоей лакмусовой бумажкой, указывающей на «моральный облик» человека). Из-за переживания страха отвержения (в семье, на работе, в месте проживания) у пациентов с ВИЧ-инфекцией в качестве защиты возникают различные фор­ мы самоизоляции. Больные переживают страх одиночества, беспомощности, одинокой страшной смерти. Кроме того, многие пациенты испытывают страх за ребенка («как останется без меня?»), за близких («что они скажут о причине моей смерти другим людям, когда я умру, и как отразится это на их судьбе?»).

Переживание страха, чувства вины, которое обычно связано с образом жизни, явившимся, по мнению пациента, причиной болезни, вызывают у па­ циентов состояние хронического дистресса, сопровождающего их практичес­ ки на всем протяжении заболевания и во многих случаях обусловливающе­ го суицидальное поведение больных ВИЧ/СПИДом.

По данным М. King (1993), суицидные мысли присутствуют у одной трети всех тех, кто подвергался обследованию на ВИЧ, и эта доля не увеличивается после получения серопозитивного результата тестирования. По его мнению, су­ ицидальное поведение определяется не только и не столько наличием ВИЧ-ин­ фекции, а в значительной мере преморбидными особенностями личности.

По мнению J. W. Ваег (1989), наиболее общими стрессорами для паци­ ентов, имеющих суицидальные мысли или намерения, являлись:

1)симптомы ВИЧ-инфекции;

2)ожидание прогрессирования заболевания;

3)потеря любовных отношений;

4)социальный кризис.

Многие симптомы, имеющиеся у больных и трактующиеся как ВИЧ/ СПИД-энцефалопатия (деменция), не всегда подтверждались объективны­ ми обследованиями и были обусловлены в большей степени психологически­ ми проблемами пациентов. При этом большинство авторов отмечают, что наи­ более частыми признаками являлись нарушения приспособления, пережива­ ние разных форм отвержения, изменения настроения, личностные нарушения.

Психические расстройства при ВИЧ-инфекции/СПИДе • 655

Однако частота этих нарушений не отличалась от таковой у больных с дру­ гой патологией (онкологической, хирургической и т. д.). Но, поскольку для пациентов ВИЧ /СПИДом заболевание является стигмой образа жизни и отвергается общественностью как «недостойное», «венерическое», «присущее распущенным в половой жизни людям», переживание страха «раскрытия тайны» составляет значительную часть переживаний больных, а страх стиг­ матизации заставляет менять место работы, место жительства и терять тот социальный статус, который они имели до заболевания.

Тревога, невротическая депрессия, пролонгированные нарушения приспо­ собления — частые спутники больных ВИЧ/СПИДом.

Депрессия у ВИЧ-пациентов появляется вместе с первичными физикальными симптомами, однако она может быть признаком не столько наличия психических нарушений, сколько признаком отсутствия у пациента поддер­ жки со стороны близких людей.

Сравнивая пациентов, находящихся на разных стадиях болезни, было установлено, что различий по уровню выраженности психологических про­ блем нет, но уровень психологического дистресса наиболее высокий у боль­ ных на бессимптомной стадии болезни, а самый низкий — у больных на ста­ дии СПИДа [Александрова И. В., 2000; Perkins D. О., 1996].

Для больных ВИЧ/СПИДом характерной является алкоголизация для снятия эмоционального напряжения — дистресса. Кроме того, замечено, что в отделениях между больными и между персоналом и больными часто воз­ никают агрессивные формы реагирования на незначительные провоцирую­ щие ситуации, что также является следствием переживания пациентами хро­ нического дистресса.

Проблема наличия у ВИЧ-инфицированных расстройств личности как следствия заболевания представляется достаточно трудной, так как всегда затруднительно сказать, какие личностные особенности обусловлены преморбидом, а какие — заболеванием. Некоторые авторы [King M., 1993] у 23% ВИЧинфицированных обнаруживали расстройства личности, и с их точки зрения именно пациенты с личностными нарушениями легко декомпенсируются перед лицом такого стресса, как смертельное заболевание, каким является СПИД.

Суициды при ВИЧ/СПИДе: как уже упоминалось, суицидальные им­ пульсы — обычны для ВИЧ-больных, но завершенные суицидные действия более характерны для лиц с расстройствами личности, у которых «самораз­ рушающие тенденции очевидны» [King M., 1994]. Хотя серопозитивный ре­ зультат тестирования не ведет к повышению риска суицида, существует до­ статочно высокий риск суицидов у больных активной формой ВИЧ-инфек­ ции. При этом основными причинами суицидов являются:

1)страх летального исхода, деменции, беспомощности;

2)психиатрические проблемы до ВИЧ-заболевания;

3)психосоциальный стресс.

Наибольший риск суицидов — в первые 6 месяцев после установления диагноза и с началом развития СПИДа [Gala С, 1992]. Повышение риска суицидального поведения связывают с неблагоприятным социальным окру-

656 • Глава 17

жением, отсутствием социальной поддержки [Беляева В. В., Ручкина Е. В., Покровский В. В., 1993].

Последние годы проблема суицидов оказалась тесно связанной с пробле­ мой отказов от лечения.

По данным D. Serge, J. S. Hefez (1997) в процессе тритерапии у паци­ ентов появляется депрессия, связанная с мыслями о том, как вернуться к обыч­ ной жизни без болезни, наладить личную жизнь, найти профессию, работу.

Было обнаружено, что у больных СПИДом желание поддерживать жизнь на 17-19% выше, чем в популяции, однако при этом 73% больных СПИДом не столько хотели лечиться, сколько обсуждать возможности лечения и лишь 23% были готовы активно лечиться.

Проблема отказов от лечения как пациентов, так и матерей инфициро­ ванных детей актуальна в России [Воронин Е. Е., 2000]. Авторы связывают эти отказы со страхом перемен в жизни, которые должны последовать за улуч­ шением здоровья, необходимостью принимать решения по изменению каче­ ства жизни и т. д.

Психологические проблемы у ВИЧ-инфицированных женщин стали при­ влекать к себе внимание последние годы в связи со значительным ростом заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди последних. В настоящее время смер­ тность среди женщин и детей, больных СПИДом, выше ожидаемой.

ЭПВДЕМИОЛОГИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

За 1999 г. в мире зарегистрировано 5,4 миллиона ВИЧ-инфицирован­ ных, из них женщин — 2,3 млн, детей от 0 до 15 лет — 620 тыс.

Всего же на конец 1999 г. в мире живут с ВИЧ-инфекцией 34,3 млн, из них 15,7 млн — женщины, 1,3 млн — дети (рапорт от 2000 г. Международ­ ной организации «ООН-СПИД»).

Все исследователи считают, что качество жизни у женщин с ВИЧ-инфек­ цией хуже, чем у мужчин: они не практикуют безопасный секс. Женщины нуж­ даются в большей мере в эмоциональной поддержке, а мужчины больше стра­ дают от социальной депривации. У женщин глубже переживания депрессии, и они нуждаются в более конфиденциальном обследовании [Brown S. N., 1999].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

В мире сегодня 4 млн детей с ВИЧ-инфекцией, 90% из них рождены ВИЧинфицированными матерями.

Ежегодно в мире рождаются 300 тыс. детей с ВИЧ-инфекцией. Инфицируются от матерей 25% детей.

При этом 65% детей инфицируются в родах, 30% — антенатально в III триместре беременности, 20% — при кормлении грудью.

Психические расстройства при ВИЧ-инфекции/СПИДе • 657

В течение первых 18 месяцев жизни у ребенка могут обнаруживаться ВИЧ-антитела матери, то есть сам ребенок может быть интактен. Поэтому ди­ агностика ВИЧ-инфекции у детей проводится на основе поливирусологи­ ческих методик.

Однако, помимо перинатального пути заражения, существуют и другие, возможные и у детей, пути инфицирования:

1)переливание ВИЧ-инфицированной крови и ее продуктов;

2)использование нестерильного оборудования для тех или иных меди­ цинских манипуляций;

3)детская проституция;

4)детская наркомания.

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ, НАБЛЮДАЕМЫЕ У ДЕТЕЙ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Помимо обычных соматических признаков, таких как потеря массы тела, хроническая диарея, лихорадка более одного месяца, для детей с ВИЧ-ин­ фекцией характерна задержка психомоторного развития.

Дети подвергаются в обществе не меньшей, если не большей дискрими­ нации, нежели взрослые с ВИЧ-инфекцией. Если ребенок рожден ВИЧ-ин­ фицированной матерью, то чаще всего он оставляется ею в медицинском уч­ реждении, и существует проблема организации домов малютки для инфи­ цированных отказных детей.

Помимо свойственной этим детям задержки психомоторного развития, они с первых дней жизни воспитываются в условиях эмоционального отверже­ ния, депривации и социальной стигматизации, что, несомненно, отражается на их личностном развитии.

Дети, которые инфицированы в более позднем возрасте или достигли бо­ лее старшего возраста, будучи инфицированными в раннем периоде жиз­ ни, оказываются в более трудном положении, нежели взрослые пациенты: с момента инфицирования эти дети имеют «особую маркировку» в поли­ клинике, школе и т. д. Они оказываются в условиях искусственной соци­ альной изоляции, их общение часто ограничено рамками семьи или таки­ ми же пациентами. Семья в свою очередь ограничивает контакты с целью оградить ребенка от возможных физических травм и заболеваний, психо­ логических травм. К тому же многие семьи, имеющие ВИЧ-инфицирован­ ного ребенка, тоже оказываются вынужденными менять место жительства, теряют социальный статус, особенно матери, осуществляющие уход за ре­ бенком. Многие семьи распадаются, женщина и ребенок остаются вдвоем со своей бедой.

В результате дети с ВИЧ-инфекцией воспитываются в условиях гипер­ протекции со стороны матери, чувствующей себя виноватой в том, что ребе-

658 • Глава 17

нок болен. В свою очередь гиперпротекция инфантилизирует личность ре­ бенка, в его концепции понятия «болезнь» и «я сам» оказываются тесно свя­ занными между собой, что способствует формированию таких черт, как не­ решительность, неуверенность, низкая самооценка, установка на избегание ре­ шения проблем, эгоцентрическая направленность личности.

Между родителями и детьми существует непроговариваемая вслух «тай­ на» — родители не говорят ребенку о его болезни, а ребенок не задает воп­ росов и не пытается с помощью родителей уточнить то, о чем догадывается сам. Поэтому, когда дети подрастают и вступают в подростковый возраст, ни родители, ни дети не готовы совместно обсуждать появляющиеся проблемы (в первую очередь — ограничения в сексуальных контактах).

Еще одна проблема, появившаяся в последние годы — неготовность ро­ дителей проводить детям так долго ожидаемую ими терапию, которая тре­ бует большого терпения, пунктуальности и ответственности. Родители, дол­ гие годы прожившие в ожидании «чуда» выздоровления, оказываются не­ способными ни на изменение ситуации в семье, когда ребенок из больно­ го может стать если не полностью, но достаточно здоровым, чтобы не за­ висеть от матери. Мать же оказывается перед необходимостью опять изменить жизненный стереотип, перестать быть нянькой больного ребенка, вернуть социальный статус женщины, профессионала. Вероятно, во многом это связано и с проблемами женщин, идущими из их собственных роди­ тельских семей.

Огромной проблемой сегодня стали дети-наркоманы и дети-проститутки, инфицированные ВИЧ. Их количество неизвестно, но как наркомания, так и проституция «молодеют».

Как правило, эти дети не имеют поддержки в семьях. Они обычно про­ исходят из антисоциальных слоев общества, их лечение и реабилитация нео­ трывны от решения конкретных социальных проблем.

ПСИХОТЕРАПИЯ

Возможности психологического и психотерапевтического вмешатель­ ства при ВИЧ/СПИДе. Психологическое консультирование и психотера­ пия при ВИЧ/СПИДе направлены на решение тех психологических про­ блем, которые привнесены болезнью или выявлены болезнью, на разрешение внутри- и межличностных конфликтов, которые препятствуют иметь доступ­ ное по стадии заболевания качество жизни.

Могут быть предложены следующие формы психологической и психоте­ рапевтической помощи:

1)дотестовое психологическое консультирование лиц, подозревающих

усебя наличие инфекции;

2)посттестовое психологическое консультирование ВИЧ-позитивных па­ циентов;

•

Психические расстройства при ВИЧ-инфекции/СПИДе • 659

3)психотерапия пациентов с ВИЧ-инфекцией, у которых имеет место не­ вротический, в том числе и депрессивный уровень реагирования на наличие заболевания;

4)психотерапия пациентов на любой стадии заболевания с целью фор­ мирования наиболее конструктивных форм реагирования на эмоциональном, когнитивном и поведенческом уровнях, с целью формирования «внутренней картины здоровья», коррекции внутри- и межличностных отношений;

5)семейная психотерапия с целью коррекции внутрисемейных отношений;

6)психологическое консультирование и психотерапия с медицинским пер­ соналом, работающим с ВИЧ/СПИД-больными с целью профилактики и устранения «синдрома сгорания».

Для лечения очерченных психопатологических синдромов (депрессивный, депрессивно-ипохондрический, астенодепрессивный, синдром СПИД-деменции) могут использоваться нейрофармакологические средства, однако относительно возможности их применения при ВИЧ-инфекции данные литературы противо­ речивы. Некоторые исследования показывают, что эти препараты оказывают не­ благоприятное воздействие на поврежденную иммунную систему больных. По­ этому терапия психофармакологическими средствами обычно носит симптома­ тический и кратковременный характер.

Гораздо большее значение в реабилитации психологического и психичес­ кого состояния больных с ВИЧ/СПИДом во все мире имеют различные формы психолого-психотерапевтической и социальной помощи этим больным, которая осуществляется «командами» специалистов, включающими психиатра, психо­ лога, психотерапевта, социального работника.