Детская психиатрия под ред. Эйдемиллера / Глава 3-32, приложение

610 • Глава 16

На сленге наркоманов вещество, подобное эфедрону, называют «мулькой». Преобладает групповой характер приема наркотика. Картина опьянения напоминает эфедроновое, однако психостимулирующий эффект менее выра­ жен. Психическая зависимость формируется быстро, уже после первых инъ­ екций. В дальнейшем к наркотику формируется влечение, достигающее уров­ ня компульсивного. Толерантность вырастает в 100 раз и более по сравне­ нию с начальной дозой. Меняется характер опьянения: появляются элемен­ ты дереализации, элементарные слуховые обманы — стук, треск, шорох и т. д. Это сопровождается тревогой, страхом. Встречается и циклическая форма при­ ема наркотика в течение 5-7 дней с последующим перерывом «на восстанов­ ление» в 2-4 дня, когда отмечается тяжелейшая астения и сонливость. Опи­ саны проявления абстинентного синдрома, возникающие через 6-8 часов после последней инъекции в виде болей в спине, коленных и голеностопных суста­ вах. Это сопровождается депрессией, дисфорией, астенией и выраженным влечением к наркотику.

Злоупотребление препаратами на основе ФПА вызывает тяжелые меди­ цинские последствия: миокардиодистрофию с нарушениями ритма и возмож­ ностью внезапной смерти, тяжелые неврологические нарушения с развитием токсической невропатии и энцефалопатии.

Токсикомании, вызванные ненаркотическими стимуляторами, имеют общие черты с амфетаминовой наркоманией, но протекают мягче и не приво­ дят к столь тяжелым последствиям. К ненаркотическим стимуляторам отно­ сятся лекарственные средства сиднокарб и сиднофен, кофеин, алкалоиды ко­ феина, содержащиеся в чае и кофе.

Опьянение сопровождается эйфорией, приливом сил, ясностью мышле­ ния, стремлением к деятельности. При регулярном приеме стимуляторов резко растет толерантность, которая может достигать 100-200 таблеток кофеина в сутки [Шабанов П. Д., Штакельберг О. Ю., 2000]. Длительный ежедневный прием стимуляторов вызывает истощение организма; их вве­ дение не дает уже эйфоризирующего эффекта, а лишь поддерживает от­ носительно удовлетворительное самочувствие. В абстиненции ведущими признаками являются признаки истощения: разбитость, усталость, сонливость, вялость.

Хроническая интоксикация приводит к стойким нарушениям сна, потере массы тела, отсутствию аппетита. Фон настроения снижен. Деятельность пе­ рестает быть продуктивной, больные становятся конфликтными. В отдель­ ных случаях развиваются состояния тревоги, страха; могут быть состояния астенической спутанности. У мужчин отмечается снижение потенции.

Хроническая интоксикация концентрированным чаем получила назва­ ние чифиризма. Чифирь представляет собой кипяченую заварку чая из расчета 50 г на стакан воды. Иногда употребляют кофейную гущу («ко­ фейный кисель»). Токсикомания чаще встречается в закрытых учреждениях, где резко затруднен доступ к наркотикам. Клиническая картина характе­ ризуется двигательным и интеллектуальным возбуждением длительностью 4-5 часов.

Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ • 611

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления галлюциногенов (наркомании, вызванные галлюциногенами)

К галлюциногенам (психодилептикам), наиболее часто вызывающим зависимость, относятся синтетический наркотик диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), близкие к нему по структуре псилоцибин, диметилтриптамин (ДМТ), гармин и гармолин, встречающиеся в тропических лианах, со­ единения, близкие к амфетаминам — мескалин, а также МДМ и МДМА* . К галлюциногенам относят некоторые антихолинергические препараты — циклодол, атропин, скополамин и мускарин, а также так называемые псев­ догаллюциногены (диссоциативные анестетики и холинолитики) — фенциклидин, кетамин и каллипсол.

Галлюциногены вызывают эйфорию и своеобразные изменения сознания, восприятия и мышления. Главное в действии галлюциногенов — вызов не­ обычного эмоционального состояния, которое можно сравнить с чувством от­ крытия, религиозного откровения, прозрения (состояние эйкнои). Все это происходит на фоне спонтанной психопатологической продукции: наплывов мыслей, галлюцинаций, иллюзий с элементами эйдетизма, дереализации и деперсонализации, расстройств схемы тела, а также помрачения сознания по типу делирия или сновидного состояния (онейроида) с космической, рели­ гиозной, мистической тематикой. Состояние опьянения от галлюциногенов по­ лучило название «трипа» от английского trip — путешествие.

Галлюцинации чаще всего бывают зрительными, хотя могут быть и слу­ ховыми, и тактильными. Галлюцинаторные расстройства сопровождаются разнообразными, часто противоположными аффективными переживаниями: эйфория, экстаз, которые сменяются тревогой, паникой. Для эмоций харак­ терно чувство доверия и распахнутости по отношению к окружающим. Обо­ стряется восприятие цвета, музыки, запахов. Характерны синестезии, когда «звук видят, а цвет слышат». Отмечаются расстройства схемы тела, явления деперсонализации и дереализации, нарушение восприятия пространства и вре­ мени. Особенностью интоксикации ЛСД является «ощущение работы внут­ ренних органов», оживление в памяти событий раннего детства, даже собствен­ ного рождения. Под воздействием галлюциногенов человек становится чрез­ вычайно внушаемым.

Длительность психических симптомов при приеме ЛСД продолжается до 12 часов, псилоцибина — до б часов, мескалина — 1-2 часа. Постин­ токсикационный синдром характеризуется сниженным настроением, иногда с суицидными тенденциями. Продолжительность депрессии — от 1 дня до 1 недели.

Для лиц, злоупотребляющих галлюциногенами, характерны рецидивы психических расстройств через некоторое время после прекращения наркоти­ зации. В одних случаях развиваются симптомы галлюцинаторно-параноид-

* См. раздел «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления других стимуляторов, включая кофеин».

612 • Глава 16

ного расстройства или галлюцинаторной депрессии, в других воспроизводятся фрагменты перенесенных в интоксикации переживаний в виде зрительных галлюцинаций и иллюзий. В американской психиатрии такие явления полу­ чили название «возвратных вспышек» (flashback). Продолжительность та­ кой вспышки от нескольких минут до нескольких десятков часов [Kap­ lan Н. I., Sadock B. J., 1991]. Кроме того, использование галлюциногенов может привести к затяжному интоксикационному психозу, спровоцировать ма­ нифестацию или рецидив эндогенного психического заболевания (шизофрении, аффективного психоза).

Галлюциногены не вызывают физической зависимости, однако формиру­ ют стойкую психическую зависимость. Толерантность при злоупотреблении наркотика растет, но быстро снижается в случае прекращения употребления. Кроме выраженного психопатологического действия, галлюциногены обладают и тератогенным эффектом.

Злоупотребление фенциклидином. В группе наркоманий, вызванных применением галлюциногенов, отдельно выделяют зависимость от фенциклидина (ФЦД), поскольку он также вызывает галлюцинации, однако меха­ низм его действия иной.

ФЦД можно курить, принимать внутрь, вводить внутривенно, распылять и вводить «поверх других наркотиков» (марихуаны, героина, кокаина). Чаще его курят (иногда вместе с марихуаной). ФЦД в значительно большей сте­ пени вызывает пристрастие, чем галлюциногены.

Опьянение наступает через 5 минут после курения наркотика и длится 4-6 часов. Резко меняется поведение больного. Возникает легкая дезориен­ тировка в окружающей обстановке, эйфория, расстройство схемы тела, зри­ тельные и слуховые галлюцинации. Достаточно часто возникают и «плохие трипы», сопровождающиеся отрицательными эмоциями, паническим страхом и тяжелой депрессией. Отмечается выраженная лабильность аффекта.

При применении высоких доз (более 10 мг) отмечается дезорганизация мышления, психомоторное возбуждение, агрессия, недооценка окружающей обстановки. Именно поведенческие эффекты при передозировке ФЦД де­ лают препарат опасным как для самого больного, так и для окружающих. Поскольку ФЦД обладает выраженным аналгезирующим эффектом, паци­ енты при возбуждении часто демонстрируют огромную силу, не ощущая при этом боли от разрывов сухожилий, мышц и переломов костей. Пере­ дозировка может сопровождаться судорогами, синдромами выключения сознания вплоть до комы. ФЦД подобно ЛСД не вызывает синдрома отмены, но способствует развитию быстрой психологической зависимости. При хроническом употреблении ФЦД развивается психоорганический син­ дром с выраженным снижением памяти, нарушением других когнитивных функций, сонливостью, депрессией. После приема высоких доз ФЦД пси­ хоз может длиться до 1 месяца.

Злоупотребление кетамином. Кетамин (и сходные по структуре и ме­ ханизму действия каллипсол, кеталар) используется в медицинской практи-

Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ • 613

ке в качестве средства для кратковременного наркоза. Злоупотребление им в качестве галлюциногена получило распространение в Северной Америке и Европе с 80-х, а в России с начала 90-х годов XX века. В России злоупот­ ребление кетамином получило распространение главным образом в подрос­ тковой среде и среди медицинских работников.

Наркотический эффект кетамина напоминает эффект фенциклидина, но менее сильный и продолжительный. Вводится внутримышечно и внутривен­ но. Сутью переживаний является ощущение «распадения» окружающего мира. Эйфория характеризуется подъемом настроения, ощущением необыч­ ного блаженства, особой легкости тела, полета, расширения пространства. От­ мечаются деперсонализация, дереализация и расстройства схемы тела. Затем возникают яркие зрительные галлюцинации, иногда космического, фантас­ тического содержания. Теряется связь с окружающей действительностью. С удовольствием слушают музыку, иногда появляется ощущение, что сочи­ няют ее сами. Вторжение «в свой мир» внешних раздражителей нередко про­ воцирует агрессию, может развиться психомоторное возбуждение со злобой, агрессией, брутальными действиями. Известны случаи использования каллипсола в психиатрии и наркологии с целью резкого повышения внушаемости пациентов. С той же целью пытались использовать каллипсол и всевозмож­ ные «народные целители», а также представители тоталитарных религиоз­ ных сект.

Злоупотребление антипаркинсоническими средствами. Наиболее час­ то, особенно в подростковой среде, предметом злоупотребления служит циклодол (артан, паркопан).

Эйфорический эффект наступает от приема 3-5 таблеток (6-10 мг) циклодола. В отдельных случаях эйфория может наступить и от терапевтичес­ кой дозы (2-4 мг). Опьянение наступает спустя 20-30 минут после приема препарата. В начальной фазе опьянения появляется чувство тепла в руках

иногах, легкость в теле. Звуки представляются четкими, краски — яркими

ипривлекательными. Житейские неприятности отходят на задний план. Под­ росток становится болтливым, все вокруг вызывает смех, движения ускоря­ ются. Это состояние длится около 20 минут и сменяется следующей фазой. Появляется заторможенность в движениях, приятная тяжесть в конечностях, покалывание в различных частях тела. Иногда возникают дереализационные переживания, когда появляется ощущение, что обстановка вокруг меня­ ется, все становится необычно ярким, звуки четкими. Могут быть отдельные зрительные и слуховые иллюзии, к которым сохраняется критика. На высо­ те эйфории вегетативные нарушения сводятся к гиперемии лица, тахикар­ дии, колебаниям АД, расширению зрачка, иногда к параличу аккомодации (становится невозможным прочитать мелкий шрифт). Могут наблюдаться движения пальцев и кистей рук — что-то невидимое все время крутят в руках. Именно в этой фазе наркоман теряет ощущение собственного «Я», становит­ ся абсолютно безвольным и внушаемым. Вторая фаза продолжается от 2 до 4 часов. При приеме небольших количеств циклодола опьянение ограничи­ вается только картиной эйфории без последующего помрачения сознания.

614 • Глава 16

Вслед за эйфорией может наступить фаза наркотического сна. Во сне паци­ енты беспокойны, разбудить их не удается.

Если было принято достаточное количество препарата, то либо через 1- 2 часа после его приема, либо после сна может развиться картина циклодолового делирия (третья фаза опьянения). Во время делирия преобладают яркие, красочные галлюцинации. Их содержание, как и аффективный фон, на котором они возникают, зависят от ситуации, предшествовавшей интокси­ кации, и эмоциональной реакции больного на эту ситуацию. Нередко наблю­ дается так называемый «симптом исчезающей сигареты»: у больного появ­ ляется ощущение, что между пальцами зажата сигарета, но когда ее подно­ сят ко рту, она исчезает [Личко А. Е., Битенский В. С, 1991]. Циклодоловый делирий прерывается светлыми промежутками. Длительность психоза около суток. Затем наблюдается астения, вялость, сонливость днем и бессон­ ница ночью.

У больных, длительно злоупотребляющих высокими дозами циклодола, выявляются расстройства памяти, внимания, снижения сообразительности, за­ медление мышления, а также падает способность к логическому мышлению. Развивается выраженное органическое слабоумие. Характерны вегетативные и неврологические проявления — порозовение щек в форме бабочки, алые губы, тремор пальцев, непроизвольные мышечные подергивания, повышение мышечного тонуса. Нередко уже 4-5-й по счету циклодоловый делирий за­ канчивается смертью.

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака

Табакокурение получило распространение в России в конце 17-го — начале 18-го века. Табак содержит около 30 ингредиентов, большая часть из которых вредны для организма. Никотин — нейротропный яд, обладающий стимулирующим действием на ЦНС. Подсчитано, что большинству куриль­ щиков для полного удовлетворения требуется, по крайней мере, 10 выкурен­ ных сигарет или 10-40 мг никотина (в среднем 1-2 мг никотина в одной сигарете) в день. Острая никотиновая интоксикация может возникнуть у начинающих курильщиков с низкой толерантностью, а также у детей в слу­ чае употребления никотина внутрь (поедание сигарет, окурков). Симптомы отравления никотином включают тошноту, рвоту, обильное слюнотечение и боль в животе, тахикардию и подъем АД, одышку, сужение зрачка. В выра­ женных случаях отмечается спутанность сознания и возбуждение, расшире­ ние зрачка, сонливость, судороги и кома.

Помимо никотина в легкие попадают канцерогены — бензпирен и его производные. Курение является основной причиной возникновения ряда он­ кологических заболеваний. Стадии никотинового синдрома развиваются индивидуально и зависят от времени начала курения, пола, возраста, физи­ ческого состояния индивида. Постепенно формируется психическая зависи­ мость, а впоследствии и физическая со своеобразным синдромом отмены. Курение и никотиновая зависимость имеют три компонента: 1. Прекраще-

Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ • 615

ние потребления никотина вызывает развитие абстинентного синдрома, про­ явление которого достигает пика через 24-28 часов после прекращения ку­ рения. К ним относятся: чувство тревоги, дискомфорта, нарушение сна, раз­ дражительность, нарушение способности концентрировать внимание, сонли­ вость, повышенный аппетит и головная боль, усиление кашля в утренние часы, страстное желание покурить. Выраженность этих симптомов снижается че­ рез две недели. 2. Курение сигарет — привычка, которая часто возникает

вответ на стресс или от скуки. Привычка проявляется в том, чтобы подер­ жать сигарету, поднести ее ко рту, вдыхать дым. Эти поведенческие реакции

вдальнейшем закрепляются в результате активации никотином ЦНС. 3. Бы­ строе изменение уровня никотина в мозге после вдыхания дыма приводит к приятному ощущению. Эти три компонента зависимости и делают труд­ ным прекращение употребления сигарет.

На действие никотина развивается толерантность. Описан ежедневный цикл курения: после дневного курения в течение 6-8 часов устойчивость к эффектам никотина к утру в основном исчезает. Поэтому многие курящие описывают сильный эффект первой выкуренной сигареты. С каждой после­ дующей сигаретой толерантность возрастает, а в промежутках между куре­ нием появляются признаки синдрома отмены.

Курение является одной из причин развития нервных расстройств у под­ ростков. Они становятся раздражительными, вспыльчивыми, плохо спят, по­ является рассеянность, ослабевает внимание, нарушается память, умственная деятельность. Скрывая свой порок, курят тайком, торопливо затягиваются — при этом в два раза увеличивается концентрация никотина в дыме. Причи­ ной курения в детском возрасте является, прежде всего, любопытство, жела­ ние показать себя перед сверстниками, «стать взрослым». Первое знакомство с табаком редко бывает успешным — появляются побочные действия нико­ тина в виде тошноты, головокружения, головной боли, кашля и т. д. Однако желание «быть как все» толкает подростка на продолжение проб. Постепенно наступает привыкание, исчезают побочные симптомы, появляется приятное ощущение, начинает расти толерантность. Все это подкрепляется положитель­ ной эмоциональной реакцией подростка, что «теперь стал как взрослый». В последнее время растет число курящих девочек (эмансипация). Для ра­ стущего женского организма никотин еще вреднее.

Активная, планомерная борьба с курением в США, проводившаяся на правительственном уровне, привела к тому, что потребление сигарет с 41% в 1962 г. снизилось к 1992 г. до 25%. В молодежной среде курить стало «не­ модно».

Иная картина отмечается у нас в стране. По данным социологического исследования, доля курящих среди молодежи в возрасте от 12 до 22 лет со­ ставляет 61,3%., причем среди юношей курят 68,6%, а среди девушек — боль­ ше половины (53,9%). Подростки начинают курить уже в 10-11 лет, а к 13 го­ дам курит уже каждый второй. Курение подростков, помимо медицинских, имеет и финансовые последствия: подсчитано, что курящий тратит на сига­ реты 3 330 рублей в год.

616 • Гпава 16

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления летучих растворителей (токсикомании, вызванные летучими ароматическими веществами)

Летучие ароматические вещества (ЛАВ), летучие ингалянты — вещества, которые вдыхают с целью получить токсическое опьянение.

Опьяняющий эффект достигается несколькими вдыханиями. Опьянение имеет свои особенности у разных ЛАВ [Личко А. Е., Битенский В. С, 1991]. Так, при опьянении от паров бензина сперва возникает раздражение верх­ них дыхательных путей, затем происходит покраснение лица и глазных склер, расширяются зрачки. Нарушается координация движений, речь становится дизартричной. Затем возникает эйфория без заметного усиления двигатель­ ной активности. Если в данный момент прекратить ингаляцию, то признаки опьянения проходят за 15-30 минут и сменяются вялостью, головной болью, раздражительностью. Если ингаляция продолжается, то на высоте эйфории сознание утрачивает ясность, окружающее воспринимается иллюзорно, раз­ вивается делирий.

Опьянение парами пятновыводителей также имеет свои особенности. Эйфория выражена очень ярко — лицо расплывается в блаженной улыбке, подросток начинает громко хохотать. Имеются сенестопатии в виде своеоб­ разных ощущений, идущих от кожных покровов: покалывание, «приятное жужжание», «как под током». Далее следует визуализация представлений — «что захочу, то и увижу». Сами подростки называют эти ощущения «глю­ ками» или «мультиками». При длительно продолжающейся ингаляции мо­ жет возникнуть онейроидное помрачение сознания. Видения уже не возни­ кают «по заказу», а перед подростком развертываются сценоподобные гал­ люцинации, нередко фантастического содержания, напоминающие увлекатель­ ный фильм. Ощущение, что эти переживания нереальны, сохраняется. Опь­ янение парами ацетона внешне напоминает картину тяжелого опьянения парами пятновыводителей. При тяжелом опьянении вслед за онейроидом мо­ жет последовать сопор, а затем кома.

Для ингаляции паров клея (максимальную «популярность» с 80-х го­ дов приобрел клей «Момент») используют целлофановые мешки. Раньше подростки натягивали их на голову целиком. После многочисленных смер­ тельных случаев от асфиксии подростки стали прикладывать мешок к лицу, чтобы при достижении выраженного опьянения его уронить: тогда вытрезв­ ление происходит само собой. Помимо эйфории наиболее характерным яв­ ляется наплыв галлюцинаторных зрительных образов («мультиков»). Не­ редко содержанием «мультиков» являются подростковые сексуальные фан­ тазии. Подростки могут быть часами увлечены подобными видениями, пери­ одически «добавляя дозу». Внешнее препятствие продолжению ингаляций вызывает озлобление, иногда агрессию.

Синдром зависимости при злоупотреблении ЛАВ проявляется выражен­ ным стремлением к наркотизации. Учеба, семья у подростка отходят на вто­ рой план. Формируется группа из 2-3 человек, нюхающих ЛАВ. Группа

Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ • 617

формируется по месту жительства или по месту учебы. Применение ЛАВ — проявление группового поведения подростков. Зависимость поначалу носит групповой характер. Ингалянтами пользуются почти исключительно маль­ чики (до 97%). Большинство начинает злоупотреблять в младшем или среднем подростковом возрасте (12-14 лет), хотя бывают случаи злоупотребления уже в 9-11 лет. В старшем подростковом возрасте большая часть прекращает злоупотребление ЛАВ. Многие переключается на злоупотребление алкоголем.

Из-за быстрого наступления энцефалопатии А. Е. Личко, В. С. Битенский (1991) считают, что при злоупотреблении ЛАВ I стадия, минуя вто­ рую, сразу переходит в III стадию исхода заболевания. Кроме непосред­ ственных тяжелых последствий злоупотребления ЛАВ, исследования пока­ зали, что подростки, злоупотребляющие ингалянтами, оказались группой высокого риска развития хронического алкоголизма (37% к возрасту 2337 лет). В то же время утех подростков, кто эпизодически употреблял ал­ коголь без ингалянтов, уровень алкоголизма составил 6% к 23 годам и 11% к 32 годам [Попов Ю. В., 1987].

Психические и поведенческие расстройства вследствие сочетанного употребления наркотиков (полинаркомании)

Полинаркоманией называется злоупотребление двумя или более нарко­ тиками. В.В. Дунаевский и В. Д. Стяжкин (1991) выделяют три причины полинаркоманий: 1. Ранее применяемый наркотик не приносит желаемого эффекта в силу нарастающей толерантности, поэтому присоединяется более сильный наркотик. Так, например, описано совместное курение гашиша и опия. В настоящее время к использованию препаратов конопли чаще присоединя­ ется героин. 2. При всех наркоманиях, особенно при злоупотреблении сти­ муляторами, наступает нарушение сна, что заставляет прибегать к употреб­ лению снотворных, от которых формируется зависимость. 3. Привычный нар­ котик становится недоступен, тогда начинают использовать более доступный, например, снотворные, алкоголь, токсические вещества. Это отмечается чаще на третьей стадии из-за финансовых проблем наркомана.

Существуют три варианта комбинированного употребления наркотиков: 1. Сочетанное употребление — одномоментное введение двух и более паркотиков или применение следующего наркотика в состоянии интоксикации предыдущим. 2. Перемежающее употребление — применение следующего наркотика сразу по окончании действия предыдущего. 3. Периодическое употребление — чередование периодов применения разных наркотических средств и их сочетаний.

В настоящее время отмечается рост сочетанного употребления наркотиков: среди общего числа больных наркоманией растет удельный вес больных с по­ лизависимостью от разных веществ. Кроме того, в арсенале наркотических средств с течением времени появляются все новые вещества, в том числе само­ дельные, как правило, обладающие высокой наркогенностыо. Сочетанная зависимость к двум и более препаратам может развиваться в одном спектре

618 • Глава 16

психоактивных веществ (например, депрессантов ЦНС): алкоголь — снотвор­ ное — опиаты. Вместе с тем, в последние годы все чаще встречается сочетанное применение кустарно изготовленных препаратов, относящимся к разным спектрам психоактивных веществ, каждый из которых обладает максималь­ но высокой наркогенностыо. Речь идет об опийно-эфедроновой полинарко­ мании, которая является одной из самых злокачественных.

Традиционно считалось, что опийные наркоманы не употребляют алко­ голя и даже испытывают к нему отвращение. В настоящее время, особенно в молодежной среде, отмечается рост сочетанного употребления опиатов и ал­ коголя, вплоть до развития хронического алкоголизма на фоне наркомании, или наоборот.

В целом, клиническая картина полинаркоманий всегда более тяжелая, так как определяется не простой суммой действия двух наркотиков, а результа­ том их взаимодействия.

ОСОБЕННОСТИ ХИМИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ У ПОДРОСТКОВ

Употребление ПАВ в наши дни характеризуется новыми и крайне опас­ ными тенденциями. Прежде всего, это снижение возраста начала употребле­ ния наркотиков. Еще несколько лет назад в ряде отечественных и зарубеж­ ных руководств можно было прочесть, что средний возраст начала употреб­ ления наркотических препаратов составляет 17-18 лет [Пятницкая И. Н., 1994; Фридман Л. С. и др., 1998]. Теперь же этот возраст снизился до 14 лет; перестали быть казуистическими случаи начала употребления сильных нар­ котиков в 12-, 10-летнем и еще более молодом возрасте [Шабанов П. Д., Штакельберг О. Ю., 2000]. Другой тенденцией является стирание половых раз­ личий у подростков, употребляющих наркотики. Ранее всегда абсолютно ли­ дировали мальчики-подростки, девочки составляли от 10 до 15% наркома­ нов [Личко А. Е., Битенский В. С, 1991]. В настоящее время соотношение мальчиков и девочек составляет 3 : 1 за счет резкого увеличения числа под­ ростков женского пола, употребляющих наркотические вещества. Третьей тен­ денцией является стремительный рост наиболее тяжелой формы наркомании — опиатной, а среди вариантов опиатной — наиболее злокачественной герои­ новой наркомании.

Согласно данным официальной статистики, только за период с 1994 по 1999 г. число подростков, состоящих на учете по поводу наркозависимости, увеличилось почти в 4 раза и составило в Санкт-Петербурге 104 человека на 100 000 населения. В 2000 г. эта цифра по России составила 125,1 на 100 000. По сравнению с 1991 г. она увеличилась почти в 17,5 раз. Если сопос­ тавить показатели заболеваемости подростков и всего населения в целом, то оказывается, что уровень заболеваемости наркоманиями и токсикоманиями среди подростков выше, чем среди всего населения.

Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ " 6 1 9

В ряду различных форм зависимости на первое место вышла самая зло­ качественная — героиновая (до 90%). Еще пять лет назад опийная нарко­ мания составляла 50-60% всех наркоманий [Шабанов П. Д., 1999], а герои­ новая форма была представлена единичными случаями.

Удельный вес подростков среди всех наркоманов к концу века превы­ сил 25%, что свидетельствует о значительном «омоложении» наркотической зависимости. В настоящее время до 40% подростков имеют опыт употребле­ ния наркотиков, причем первая проба у 41% происходила в возрасте от 11 до 14 лет, а у 51% — в возрасте 15-17 лет [Шабанов П. Д., Штакельберг О. Ю., 2000]. Среди выпускников петербургских школ с наркотиками уже «знако­ мы» 20-25% учащихся.

Традиционно в наркологии принято выделять «группы риска», то есть тех подростков, которые в силу разных обстоятельств могут стать наркома­ нами. Одним из важных факторов, определяющих попадание подростка в группу риска, считается наличие наркоманов среди ближайшего окруже­ ния (родственники, друзья, одноклассники и т. д.). Исходя из приведенных выше данных, можно говорить, что сейчас все подрастающее поколение по­ падает в группу риска по наркозависимости.

Таким образом, подростки оказались наиболее пораженной частью обще­ ства, потребляющей ПАВ. За последнее десятилетие произошел не только количественный рост наркопотребления, но и качественное его изменение: произошло утяжеление контингента потребляющих наркотики и увеличилась доля подростков со сформировавшейся химической зависимостью.

Подростковый возраст как фактор риска развития аддиктивного поведения

Подростковый возраст (пубертатный период) с давних пор считается фак­ тором, способствующим развитию алкоголизма и токсикомании [Личко А. Е., Битенский В. С, 1991]. Известно, что если аддиктивное поведение начинает­ ся с подросткового периода, то риск формирования химической зависимости оказывается высоким. Так, до 75% алкоголиков и наркоманов начинают упот­ реблять психоактивные вещества, будучи подростками.

В подростковом возрасте, в период полового созревания, поведение в зна­ чительной степени определяется характерными для этого периода жизни ре­ акциями эмансипации, группирования со сверстниками, увлечениями (хоб­ би), имитации и формирующимся сексуальным влечением [Личко А. Е., 1985]. Именно эти реакции могут оказаться факторами, как способствующими злоупотреблению психоактивными веществами, так и препятствующими аддиктивному поведению. Поэтому имеет смысл подробнее остановиться на по­ веденческих реакциях пубертатного периода.

Реакция эмансипации проявляется стремлением высвободиться из-под опеки, контроля, руководства, покровительства со стороны родных, воспита­ телей, преподавателей, вообще всех старших по возрасту, от установленных ими порядков, правил и законов. Все, что уважается и ценится взрослыми,