Детская психиатрия под ред. Эйдемиллера / Глава 3-32, приложение

580 • Глава 16

Этиология и патогенез химической зависимости

В наркологии принято выделять три группы факторов, которые в той или иной степени влияют на возникновение химической зависимости. Это — со­ циальные, психологические и медико-биологические факторы.

Социальные факторы, способствующие развитию зависимости, можно разделить на две группы — макросоциальные и микросоциальные. Первая группа — это общество, в котором живет человек, включая его историю, культуральные традиции, мораль и нравственные ценности, политические и эко­ номические проблемы, отношение к детям, семье, уровень терпимости к упот­ реблению ПАВ, мода и т. д. Вторая группа — это непосредственное окру­ жение человека, прежде всего семья и люди, с которыми он общается, от ко­ торых зависит, друзья и коллеги по учебе и работе и т. д.

В прошлом считалось, что важнейшим макросоциальным фактором, спо­ собствующим распространению химической зависимости, является уровень жизни, контраст распределения доходов в обществе. Действительно, наибо­ лее широко химическая зависимость распространена среди малообеспечен­ ных слоев. Но оказалось, что и повышение благосостояния жизни общества также способствует алкоголизации и наркотизации: урбанизация привела к большей доступности алкоголя и наркотиков. «Стиль жизни», мода на упот­ ребление алкоголя и наркотиков оказывают влияние как на уровень потреб­ ления, так и на предпочтение определенного ПАВ. С другой стороны, мак­ росоциальные факторы могут быть и причиной ограничения употребления алкоголя и наркотиков.

Национальные особенности употребления алкоголя и наркотиков также имеют важное значение. При северном типе алкоголизации (Россия, Скан­ динавия, Ирландия) предпочитают водку и пиво, а при южном типе алкого­ лизации (Италия, Франция, Испания) — вино. Недостаточность ряда фер­ ментных систем у некоторых национальных групп может служить предпо­ сылкой быстрого развития алкоголизма в случае начала его употребления (например, северные народы, американские индейцы и т. д.). С другой сто­ роны, у некоторых народов использование наркотиков имеет давние тради­ ции и не приводит к наркомании у значительной части населения (мариху­ ана — у народов Средней Азии, кока — у индейцев Латинской Америки). Все это делает необходимым применение в наркологии культурно-обосно­ ванного подхода, то есть учета национальных особенностей и предпочтений в алкоголизации и наркотизации.

Существенную роль играет распространение информации о ПАВ и хи­ мической зависимости, которую получают дети и подростки. Проведенные опросы выявили следующие источники информации: художественные и до­ кументальные фильмы, телепередачи, газетные и журнальные статьи, беседы со взрослыми (родителями, учителями, врачами), рассказы старших ребят и сверстников.

Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ • 581

Массовая культура, как правило, способствует наркотизации. Например, движение хиппи способствовало массовому употреблению марихуаны и гал­ люциногенов среди молодежи.

Врачи могут оказывать как положительное (лечение больных с зависи­ мостью, профилактика и ранняя диагностика зависимости), так и отрицатель­ ное влияние на наркотизацию (неправильная выписка лекарственных средств, которые могут вызвать зависимость).

В последнее время большинство исследователей склоняются к выводу, что именно микросоциальные факторы являются первостепенными в формиро­ вании химической зависимости. Ближайшее окружение часто оказывает наи­ более сильное влияние на алкоголизацию и наркотизацию. Среди ближай­ шего окружения следует особенно выделять роль семьи. 50% детей до 10 лет и 90% до 15 лет впервые алкоголизировались под влиянием ближайших род­ ственников, друзей, знакомых [Шабанов П. Д., 1999]. Родители-алкоголики или наркоманы — это всегда повышенный фактор риска злоупотребления алкоголем и наркотиками у детей.

Неполная семья, безотцовщина неоднократно упоминались многими ав­ торами и за рубежом, и в нашей стране как обстоятельство, способствующее как делинквентности, так и злоупотреблению ПАВ. Однако немалая часть подростков, обнаруживших склонность и к тому, и к другому, выросли в пол­ ных, внешне вполне благополучных семьях. В то же время около 20-25% вполне социально адаптированных подростков, не склонных ни к делинк­ вентности, ни к злоупотреблению ПАВ, воспитываются в нашей стране в не­ полных семьях [Личко А. Е., Битенский В. С, 1991]. Видимо, дело не про­ сто в неполной семье, а в том, что в ней труднее осуществить адекватное вос­ питание. Роль патологизирующего воспитания в семье считается значимым фактором, способствующим развитию химической зависимости в будущем. Большое значение имеет выявляемая анамнестически ранняя фрустрация мла­ денцев на доэдипальных фазах развития.

Помимо семьи, большое значение имеют друзья, соученики. Если их ин­ тересы никак не связаны с употреблением ПАВ, то это является достаточно мощным фактором противодействия аддиктивного поведения. Наоборот, если компания, ближайшие друзья вовлечены в употребление ПАВ, то вероятность последующей алкоголизации и/или наркотизации существенно возрастает. Приблизительно такое же влияние будут оказывать коллеги по работе, тру­ довой коллектив, куда попадает человек.

Психологические факторы риска возникновения зависимости — это со­ вокупность мотивов, побуждающих к употреблению алкоголя и наркотиков. Они определяют индивидуальный процесс приобщения к ПАВ. К ним от­ носятся трудности приспособления к окружающей среде, конфликт с окру­ жением, неудовлетворенность, непонятость окружающими, утомление, робость, осознание своей неполноценности. Иными словами — фрустрация, состоя­ ние психического дискомфорта.

Часто молодые люди, употребляющие ПАВ, не могут объяснить причину своей зависимости. Они сводят все к непосредственным субъективным ощуще-

582 • Глава 16

ниям, возникающим после приема ПАВ: изменению сознания, эйфории, ре­ лаксации. Были установлены три типа личностных мотиваций употребления ПАВ: 1) позитивная («для получения удовольствия»); 2) негативная («за­ щита от тоски»); 3) нейтральная («для приспособления к окружающим», «по привычке»). Тем не менее, в условиях отечественных реалий основным мо­ тивом приема ПАВ у подростков является именно утрированная конформ­ ность со стремлением любой ценой быть «своим» в референтной микрогруп­ пе, то есть «нейтральная» мотивация приобретает первостепенное значение. Часто все три типа мотивации сочетаются у зависимых лиц.

Медико-биологические факторы в последнее время являются предметом пристального изучения ученых разных специальностей. Так, роль наслед­ ственной предрасположенности к химической зависимости в настоящее вре­ мя не вызывает сомнений. Вероятность возникновения алкоголизма у детей алкоголиков по разным данным от 7 до 15 раз выше, чем в общей популяции. Вместе с тем одних наблюдений за этими фактами недостаточно, так как с равными основаниями ответственность за возникновение алкоголизма мож­ но возложить и на средовой фактор — воспитание в атмосфере пьянства.

Окончательный ответ на вопрос о наследственной природе алкоголизма дали исследования, где прослеживалась судьба детей, родившихся от боль­ ных алкоголизмом, но усыновленных и воспитывавшихся в нормальных се­ мьях, в одинаковых условиях с неродными братьями и сестрами. Оказалось, что у лиц из алкогольных семей риск развития алкоголизма значительно выше, чем у их неродных братьев. В других исследованиях изучали судьбу двух групп близнецов из алкогольных семей — однояйцевых и двуяйцевых. Ока­ залось, что если один из однояйцевых близнецов болен алкоголизмом, то другой имеет в 2-2,5 раза более высокий риск развития алкоголизма, чем бывает у двуяйцевых близнецов. Таким образом, влияние генетического фактора на возникновение алкоголизма можно считать доказанным.

В отношении генетики наркоманий таких убедительных данных, как в слу­ чае с алкоголизмом, не получено. Тем не менее, существуют наблюдения о на­ личии у больных наркоманиями наследственной отягощенности алкоголиз­ мом и наркоманиями, особенно по мужской линии. В связи с этим сформи­ ровалось мнение, что у детей от больных алкоголизмом и наркоманиями ро­ дителей существенно повышен риск развития этих заболеваний [Иванец Н. Н., 1997]. В семьях наркоманов с зависимостью от разных веществ (опиаты, ко­ каин, каннабис, амфетамины, финциклидин) обнаружено больше сходства, чем различий.

Существуют и другие медицинские факторы риска при возникновении алкоголизма — наличие нервных и психических заболеваний, при которых имеются органическая неполноценность мозга (например, последствия че­ репно-мозговой травмы, эпилепсия) или расстройства личности (например, психопатии). Эти факторы влияют на функциональные возможности го­ ловного мозга, уменьшая его способность переносить интенсивные или про­ должительные нагрузки как в интеллектуальной сфере, так и эмоциональ-

Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ • 583

ной. В результате такие пациенты будут искать средство, помогающее им справиться с такими нагрузками. И такими средствами зачастую становятся ПАВ.

И. П. Анохина (2001) пришла к выводу, что «не может существовать единственного маркера для диагностики предрасположенности к злоупот­ реблению ПАВ — это всегда комплекс маркеров, причем состав его может варьировать у различных субъектов». Она предложила следующие мар­ керы для диагностики индивидуальной предрасположенности к злоупотреб­ лению ПАВ.

1.Наличие двух или более кровных родственников, страдающих алко­ голизмом или наркоманиями.

2.Синдром минимальной мозговой дисфункции в детстве.

3.Эмоциональная нестабильность, повышенная возбудимость, склонность к депрессиям.

4.Трудный пубертатный период с преобладанием психического инфан­

тилизма.

5.Дефицит внимания.

6.Раннее курение и злоупотребление алкоголем.

7.Чувство неудовлетворенности, постоянный поиск новизны.

8.Низкая амплитуда или отсутствие волны Р300 в вызванном слуховом корковом электрическом потенциале (нейрофизиологический показа­ тель).

9.Низкая концентрация в моче и крови дофамина, чему, как правило, сопутствует низкий уровень доксифенилаланина и высокое содержа­ ние диоксифенилуксусной кислоты.

10.Низкая активность ДА-бета-гидроксилазы — фермента, контролиру­ ющего синтез дофамина.

11.Повышенная частота встречаемости аллеля А1 гена DRD2 (А1/А2 >

1)и гетерозиготного генотипа 9/10 ДАТ (>35%).

12.Выявление участка семи тандемных повторов в гене DRD4. Наличие более пяти из этих признаков (среди которых должно быть не

менее 2-3 биологических) дает основание отнести обследуемого субъекта к группе высокого биологического риска в отношении алкогольной и нар­ котической зависимости.

Итак, существует большое количество факторов, способствующих возник­ новению химической зависимости. Их знание, помимо теоретического, имеет большое прикладное значение, Устранение или ослабление тех или иных факторов риска будет способствовать профилактике алкоголизма, наркома­ ний и токсикомании.

Классификация химической зависимости

Клинические формы наркоманий и токсикомании выделяют по психо­ активному веществу, которым злоупотребляет больной. В современной классификации МКБ-10 (1994) отсутствует разница между наркомания-

584 • Глава 16

ми и токсикоманиями. Более того, в классификации нет и самих терми­ нов наркомания и токсикомания. Все варианты химической зависимости помещены в рубрике «Психические и поведенческие расстройства вслед­ ствие употребления психоактивных веществ» (F1). Выделяют следующие подразделы.

F10 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя

F11 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов

F12 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления каннабиоидов

F13 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления седативных и снотворных веществ

F14 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления кокаина

F15 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления других стимуляторов, включая кофеин

F16 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления галлюциногенов

F17 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака

F18 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления летучих растворителей

F19 Психические и поведенческие расстройства вследствие сочетанного употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ

Для уточнения клинического состояния могут использоваться 4-й и 5-й знаки кода: Fix.О — острая интоксикация; Flx.l — употребление с вред­ ными последствиями; Fix.2 — синдром зависимости; Flx.3 — состояние от­ мены; Fix.4 — состояние отмены с делирием; Fix.5 — психотическое рас­ стройство; Fix.6 — амнестический синдром; Fix.7 — резидуальное психо­ тическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставлен­ ным) дебютом и т. д.

Наркотическое опьянение в МКБ-10 соответствует рубрике острая инток­ сикация, психическая зависимость — синдрому зависимости, физическая за­ висимость с абстинентным синдромом укладывается в рубрику состояние отмены. Остальные рубрики используются для описания последствий хро­ нической наркотизации.

ВРоссии учитывают классификационные построения МКБ-10, хотя

впрактической наркологии часто оперируют понятиями «наркомания» и «токсикомания», рассматривая различия между ними в большей степени

сточки зрения существующего законодательства. Поэтому мы будем пользоваться как МКБ-10, так и традиционной отечественной классифи-

Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ • 585

Общие закономерности химической зависимости (синдромология)

Клинические различия алкоголизма, наркоманий и токсикомании опре­ деляются особенностями ПАВ, которое вызвало злоупотребления. Вместе с тем у всех форм химической зависимости имеются общие синдромы. И.Н. Пят­ ницкая (1994) выделила три синдрома, включенных в большой наркоманический синдром, наличие которого отличает зависимого человека от здорово­ го: 1) синдром измененной реактивности организма к действию наркотика; 2) синдром психической зависимости; 3) синдром физической зависимости. Кроме того, существуют и другие синдромы, которые обязательно присутству­ ют в процессе развития наркомании.

Наркотическое опьянение, или синдром наркотического опьянения, —

состояние, возникающее после приема ПАВ, включающее определенные пси­ хические и физические симптомы.

Из психических симптомов — это прежде всего эйфория («кайф» — на сленге наркоманов). Каждому ПАВ свойственна своя структура эйфории: алкоголь вызывает чувство эмоционально и физического комфорта, желание общаться, опиаты — соматическое наслаждение и ощущение полного блажен­ ства; стимуляторы — интеллектуальное просветление и подъем; ЛСД и га­ шиш — расстройства восприятия в сочетании с особым состоянием сознания мистического, фантастического содержания и т. д.

Расстройства восприятия проявляются в трех формах: 1) обострение (сти­ муляторы); 2) избирательность (опиаты); 3) снижение восприятия (седативные препараты). Кроме того, возникают качественные нарушения восприя­ тия: психосенсорные и иллюзорно-галлюцинаторные расстройства. Наруше­ ние сенсорного синтеза проявляется дереализацией. Происходит нарушение интерорецепции — возникает чувство тепла, легкости или тяжести, наруше­ ние восприятия схемы тела.

Расстройства мышления встречаются как количественные (замедление или ускорение), так и качественные. Общая черта — кататимность, смещение пропорции интеллектуального и эмоционального. Страдает концентрация и качество мышления. Может происходить выход мышления за рамки реаль­ ности, возникают сверхценные и бредовые идеи.

Каждое ПАВ вызывает нарушения сознания разного типа и глубины от сужения до различной степени помрачения.

Соматоневрологически отмечается в основном вегетативная симптомати­ ка. Картина зависит от наркотика и дозы. Чаще отмечают расширение зрачка, хотя при приеме опиатов и некоторых галлюциногенов — сужение. Боль­ шинство наркотиков вызывают гипертермию и гиперемию, тахикардию, подъем АД, учащение дыхания. Все наркотики на первых порах снижают аппетит и повышают либидо. После выхода из опьянения отмечается жажда и иногда голод (особенно после приема препаратов конопли). Моторика как правило снижается (исключение составляют психостимуляторы).

586 • Глава 16

Выход из опьянения обычно сопровождается сном, по пробуждении от которого часто возникает чувство разбитости, депрессия и тревога.

Синдром измененной реактивности включает: 1) изменение формы по­ требления; 2) изменение толерантности; 3) исчезновение защитных реакций при передозировке; 4) изменение формы опьянения [Пятницкая И. Н., 1994]. Некоторые авторы используют термин «синдром измененной толерантности». Синдром измененной реактивности проходит определенную динамику в те­ чение болезни: так, на начальных этапах появляется изменение формы по­ требления, снижаются защитные реакции и растет толерантность, а на ста­ дии исхода меняется форма опьянения на фоне снизившейся толерантности.

У здорового человека прием наркотиков вызывает определенные побоч­ ные эффекты. Систематический прием и достижение полного физического и психического комфорта свидетельствует об изменении реактивности организ­ ма. При отмене — явления абстиненции. Систематический прием становит­ ся вынужденным.

Подъем толерантности достигает на высоте болезни максимума и превы­ шает начальную дозу в 5-10 раз у барбитуратов, в 8-10 раз у седативных препаратов, в 100-200 раз у опиатов. Организм начинает переносить много­ кратно смертельные для здорового человека дозы. Возрастание толерантно­ сти, ее стабилизация («плато» толерантности) и снижение относят к осевым синдромам химической зависимости. Кроме того, отмечается и так называе­ мый симптом перекрестной толерантности. Он наблюдается при сочетанном употреблении нескольких видов ПАВ. Симптом заключается в быстром ро­ сте толерантости к новым веществам, которые начал употреблять больной на фоне сформировавшейся зависимости.

Защитные реакции организма — это свидетельство передозировки. При­ мерами защитных реакций могут быть рвота при приеме алкоголя, зуд, тош­ нота, резь в глазах, слюнотечение при приеме опиатов. Исчезновение защит­ ных реакций свидетельствует о переходе организма на новый уровень реаги­ рования, поскольку высокие дозы токсического эффекта не вызывают и не требуют защиты.

Извращение эффекта действия наркотика наступает, когда сформирова­ лись предыдущие симптомы. Снотворные и транквилизаторы не дают седации, кодеин не подавляет кашля, опий не вызывает запоров, алкоголь вызы­ вает агрессию или сонливость. Снижается интенсивность эйфории. Впослед­ ствии эйфорический эффект действия наркотика меняется на тонизирущий. Это обычно совпадает со снижением толерантности.

Синдром психической зависимости включает патологическое влечение к ПАВ и способность достигать состояния психического комфорта в инток­ сикации. Психическая зависимость возникает во всех случаях систематичес­ кого употребления ПАВ, иногда и после однократного их приема. Психи­ ческая зависимость является самым ранним и главным синдромом наркома­ нии и в то же время самым длительным и тяжелым, который проявляется и в ремиссии.

Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ • 587

Психопатологическая структура психической зависимости неоднородна

иможет быть представлена:

—обсессивными (навязчивыми) состояниями, характеризующимися борь­ бой мотивов и частичной критической самооценкой больным своего состояния;

—компульсивными и импульсивными состояниями с тотальной охвачен­ ностью, стремлением получить ПАВ любой ценой, часто с элементами суженного сознания, без критической самооценки и учета ситуации;

—доминантными структурами сверхценного типа без борьбы мотивов, когда возможность реализации, как правило, обусловлена внешними ситуационными факторами.

Клинически психическая зависимость проявляется в постоянных мыслях о ПАВ, повышении настроения в предвкушении его приема, подавленности — при отсутствии ПАВ. Течение влечения волнообразно. Иногда оно имеет циклический характер.

Синдром физической зависимости включает компульсивное (непреодо­ лимое) влечение к ПАВ, способность достигать состояния физического ком­ форта в интоксикации и абстинентный синдром.

Степень компульсивного влечения сопоставима с чувством голода и жаж­ ды. От обсессивного отличается еще и тем, что способно подчинять все состо­ яние сознания, определяет поступки и мотивацию действий. Улучшение фи­ зического состояния возникает только после приема ПАВ.

Следует учитывать, что физическая зависимость и абстинентный синдром развивается в процессе злоупотребления не каждым наркотическим или пси­ хоактивным веществом. Например, кокаиновая и ЛСД-наркомания ограни­ чивается только появлением компульсивного влечения.

Абстинентный синдром формируется постепенно, в разные сроки при раз­ личных формах химической зависимости. Он наиболее сильно выражен при опиатной наркомании («ломка»). Возникает через несколько часов (до суток) после последнего приема ПАВ. Состоит из нескольких фаз, сменяющих друг друга во времени. Выражен абстинентный синдром и при хроническом алко­ голизме, барбитуровой и амфетаминовой наркоманиях. Симптомы психические и соматоневрологические определяются формой ПАВ. Абстинентный синд­ ром — это всегда показатель сформировавшейся физической зависимости.

Синдром последствий хронической наркотизации. Различные формы химической зависимости вызывают различные и достаточно специфические проявления этого синдрома. В течении любой формы зависимости присутствует прогрессирующее падение активности, энергетического потенциала, угасание влечений, потребностей как в биологическом, так и социальном смысле, сниже­ ние сопротивляемости к внешним воздействиям, прогрессирующее истощение.

Психические нарушения личности многообразны и зависят от наркоти­ ка. Развитие психического опустошения идет поэтапно: этап снижения лич­ ности, этап психопатизации, этап деменции. Степень выраженности органи­ ческой психосимптоматики зависит от свойств и длительности приема нар-

588 • Глава 16

котика. Психическая инвалидизация начинается с этапа снижения личнос­ ти. Падает психическая активность, ограничиваются интересы и мотивации, упрощаются побуждения, уплощается эмоциональная сфера. Личность зави­ симого — это человек, лишенный внутреннего стержня, от которого осталась только внешняя оболочка.

Химическая зависимость всегда сопровождается аффективными измене­ ниями. По мере прогрессирования заболевания депрессия и тревога сменя­ ются дисфорией. Различным формам наркомании свойственны психозы или на высоте опьянения, или в период абстиненции. Психозы при химической зависимости несут в себе все черты, свойственные экзогенно-органическим расстройствам: расстройства сознания в виде одной из форм его помрачения (делирий, онейроид и т.д.), галлюцинаторно-бредовая симптоматика. Быст­ рая динамика клинических проявлений. В период психоза отмечается амне­ зия, степень которой коррелирует с глубиной помрачения сознания. Психо­ зы обычно острые, но могут принимать и затяжное течение.

Соматоневрологические изменения многочисленны. Наркоманы, как пра­ вило, истощены, имеются выраженные трофические расстройства. С длитель­ ностью заболевания связано формирование характерного «облика наркома­ на»: бледность, утрата тургора кожи, блеска глаз, ногтей, волос, их ломкость, кариозное разрушение зубов, похудание. Гнойные поражения присутствуют в местах введения наркотика. Из-за тромбофлебита поверхностных вен кожа над ними пигментирована (так называемая «дорожка»). Обязательно встре­ чаются нарушения иммунитета. Часто нарушены функции желудочно-кишеч­ ного тракта. Особенно поражается печень (вследствие прямого действия нар­ котика и/или в результате сопутствующего инъекционного вирусного гепа­ тита В и С). В последнее десятилетие у нас в стране все чаще у наркоманов диагностируют ВИЧ. Токсическое действие на нервную систему проявляет­ ся и в центральных, и в периферических отделах. Поражаются подкорко­ вые узлы, гипоталамус, ретикулярная формация, мозжечок. При выпадении функций развиваются парезы и параличи преимущественно в дистальных от­ делах нижних конечностей.

У алкоголиков имеются свои специфические осложнения в виде пораже­ ния печени (жировая дистрофия, гепатит, цирроз), панкреатита, хроническо­ го гастрита. Страдает сердечно-сосудистатая, дыхательная и нервная систе­ ма. Снижение иммунитета способствует возникновению и хронизации раз­ личных болезней, в том числе инфекционных.

Особенности клинических форм химической зависимости

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя (хронический алкоголизм)

Психические расстройства, обусловленные употреблением алкоголя, при­ нято делить на группы в зависимости от длительности его приема: возни-

Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ • 589

кающие после однократных или эпизодических приемов и являющиеся ре­ зультатом многократных его приемов на протяжении длительного време­ ни, а также в зависимости от отсутствия или наличия психотических рас­ стройств.

Группы алкогольных расстройств

1) острая алкогольная интоксикация (опьянение):

—простое алкогольное опьянение;

—измененные формы простого алкогольного опьянения (атипичное);

—патологическое опьянение.

2)хронический алкоголизм.

3)алкогольные психозы.

Бытовое пьянство

Хроническому алкоголизму всегда предшествует этап бытового пьянства, который может быть достаточно протяженным во времени. По МКБ-10 бы­ товое пьянство диагностируется как «употребление алкоголя с вредными по­ следствиями» (F10.1). Э. Е. Бехтель (1986) предложил классификацию бытового пьянства, в которой непосредственно к «пьянству» могут быть от­ несены лишь варианты 4 и 5 (табл. 21).

Для систематического пьянства, кроме учащения выпивок и увеличе­ ния разовой дозы алкоголя, характерны изменения ценностных установок, появление в связи с пьянством социально-негативных поведенческих акций. В связи с этим можно говорить о формировании определенного стиля, образа жизни. Знакомство с алкоголем у этих лиц происходит в раннем подростковом возрасте, а систематическое употребление начинается после 16 лет. Алкогольная потребность достаточно быстро начинает приобретать равное значение наряду с другими личностными потребностями. Эти лица

Таблица 21

Классификация бытового пьянства [Бехтель Э. Е., 1986]