Детская психиатрия под ред. Эйдемиллера / Глава 3-32, приложение

570 • Глава 15

3)неспособность поддерживать продолжительные связи, хотя и без зат­ руднений в установлении их;

4)очень низкая толерантность к фрустрации и низкий порог агрессив­ ного поведения, включая насилие;

5)неспособность к переживанию вины и извлекать пользу из неблагоп­ риятного опыта, особенно не идет впрок наказание;

6)выраженная склонность обвинять других или предлагать объясне­ ния своему поведению, которые ставят индивидуума в конфликт с обще­ ством.

Примечание. Завершают клиническую картину постоянная раздражи­ тельность и присутствие расстройств поведения в детском и подростковом воз­ расте, но они не требуются для установления диагноза.

Предполагается, что для определения поведенческих типов, специфических для различных культуральных условий, должны быть разработаны субкри­ терии, учитывающие социальные нормы, правила и обязанности там, где это необходимо (с примерами безответственности и игнорирования социальных норм).

F60.3 Эмоционально-лабильное расстройство личности

F60.30 Импульсивный тип

А. Должны выполняться общие критерии личностного расстройства (F60).

Б.Должны присутствовать минимум три признака из числа следующих, причем один из них должен быть 2:

1) выраженная тенденция действовать неожиданно и не принимая в расчет последствия;

2)выраженная тенденция к конфликтному поведению, особенно когда пытаются препятствовать импульсивным поступкам или пенять на них;

3)склонность к вспышкам гнева или насилия с неспособностью кон­ тролировать «поведенческие взрывы», являющиеся результатом этих эмо­ ций;

4)трудности в продолжении действий, которые не сулят немедленного вознаграждения;

6)нестабильность и капризное настроение.

F60.31 Пограничный тип

Эпидемиология: встречается у 2% населения.

А. Должны выполняться общие критерии личностного расстройства (F60).

Б.Должны отмечаться минимум три из вышеперечисленных симптомов критерия Б для F60.30, и дополнительно два из следующих:

1) расстройство и неопределенность образа Я, целеполагания и внутрен­ них предпочтений (включая сексуальные);

2)склонность вовлекаться в интенсивные и нестабильные взаимоотноше­ ния, которые часто приводят к эмоциональным кризисам;

3)чрезмерные усилия избегать уединения;

Расстройства личности (психопатии) • 571

4)периодические угрозы и акты самоповреждения;

5)хроническое чувство пустоты.

F60.4 Истерическое расстройство личности

Эпидемиология: встречается у 2-5% населения, чаще у женщин.

А. Должны выполняться общие критерии личностного расстройства (F60).

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следу­ ющих:

1)самодраматизация, театральность и преувеличенное выражение эмо­

ций;

2)внушаемость (легкая подверженность влиянию других людей или обстоятельств);

3)неглубокая и лабильная эмоциональность;

4)постоянное стремление к взволнованности и деятельности, при кото­ рой индивидуум находится в центре внимания;

5)неадекватная обольстительность во внешнем виде и поведении;

6)повышенная озабоченность физической привлекательностью. Примечание. Завершают клиническую картину, хотя и не являются

обязательными для диагноза, эгоцентричность, потворствующее отношение к себе, постоянное желание быть признанным, отсутствие заботы по отноше­ нию к другим людям, легкая обидчивость и постоянное манипулятивное по­ ведение.

F60.5 Ананкастное расстройство личности

Чаще встречается у мужчин.

Примечание. Это расстройство часто называют обсессивно-компульсив- ным расстройством личности.

А. Должны выполняться общие критерии личностного расстройства (F60).

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следу­ ющих:

1)чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;

2)озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками;

3)стремление к совершенству, мешающее завершать задачи;

4)чрезмерная добросовестность и скрупулезность;

5)неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию

имежличностным связям;

6)чрезмерные педантичность и приверженность социальным условно­

стям;

7)ригидность и упрямство;

8)необоснованные настойчивые требования индивидуума, чтобы окружа­ ющие поступали таким же образом как и он или необоснованное нежелание позволять другим выполнять что-либо.

572 • Глава 15

F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности

Эпидемиология: встречается у 0,05-1% населения.

А. Должны выполняться общие критерии личностного расстройства (F60).

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следу­ ющих:

1)постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия;

2)представления о собственной социальной неспособности, непривлека­ тельности и приниженности по отношению к другим;

3)излишняя озабоченность быть критикуемым или отвергаемым в соци­ альных ситуациях;

4)нежелание вступать во взаимоотношения с людьми, не будучи уверен­ ным в своей привлекательности для них;

5)ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;

6)уклонение от социальной или трудовой деятельности, включающей нередкие межперсональные контакты, из-за страха критики, неодобрения или отвержения.

F60.7 Зависимое расстройство личности

Чаще бывает у женщин.

А. Должны выполняться общие критерии личностного расстройства (F60).

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следу­ ющих:

1)активное или пассивное перекладывание на других ответственности

вважнейших решениях своей жизни;

2)подчинение своих собственных потребностей другим людям, от кото­ рых индивидуум зависит, и излишняя податливость их желаниям;

3)нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от кото­ рых индивидуум находится в зависимости;

4)чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмер­ ного страха оказаться неспособным позаботиться о себе;

5)страх остаться покинутым и предоставленным самому себе;

6)ограниченная способность принимать повседневные решения без уси­ ленных советов и подбадривания со стороны окружающих.

F60.8 Другие уточненные расстройства личности

Используйте этот код, если не подходит ни одна из предшествующих рубрик, но состояние отвечает общим критериям личностного расстройства F60. Дополнительный знак может добавляться для определения специфи­ ческих расстройств личности, не включенных в МКБ-10. При использова­ нии кода F60.8 рекомендуется давать письменное описание специфического отклонения.

Расстройства личности (психопатии) • 573

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор метода лечения при расстройствах личности обусловлен низкой фрустрационной толерантностью индивидов. Вследствие этого предпочте­ ние отдается методам когнитивно-поведенческой психотерапии, интегративным моделям психотерапии (гл. 27 и 31). В настоящее время аналитичес­ кие методы психотерапии, групповая психотерапия считаются малоэффек­ тивными.

Применение психотропных препаратов при расстройствах личности на­ правлено, в первую очередь, на коррекцию аффективных расстройств, а во вторую — на смягчение личностных черт, дезорганизующих структуру лич­ ности.

Следует помнить, что этиопатогенетического медикаментозного лечения расстройств личности в настоящее время не существует.

574 • Глава 15

Контрольные вопросы

1.Каковы общие критерии диагностики расстройств личности по П. Б. Ганнушкину - О. В. Кербикову?

2.Какова этиология расстройств личности?

3.Какие группы расстройств личности предусмотрены в МКБ-10?

4.Каковы общие критерии диагностики расстройств личности по МКБ-10?

5.Какие методы психотерапии наиболее показаны при расстройствах лич­ ности?

Список рекомендуемой литературы

1.Гиндикин В. Я., Гурьева В. А. Личностная патология. — М.: Триада- Х.1999. - 266 стр.

2.Гиндикин В. Я. Лексикон малой психиатрии. — М.,1997. — 571 с.

3.Гурьева В. А. Психогенные расстройства у детей и подростков. — М.,1996. - 207 с.

4.Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классифи­ кация психических и поведенческих расстройств. Клинические описа­ ния и указания по диагностике. — СПб.: Адис, 1994.

5.МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. — ВОЗ, Женева. — 208 с.

6.Менделевич В. Д. Психиатрическая пропедевтика: Практическое руко­ водство для врачей и студентов. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ТОО Тех лит; Медицина, 1997.

7.Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. — СПб.: Речь, 2000.

8.Психотерапия детей и подростков (пер. с нем.) / Под ред. X. Ремшмидта. - М.: Мир, 2000.

ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ

ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

576 • Глава 16

КЛИНИКА ЗАВИСИМОСТЕЙ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ (ПАВ)

Определение понятий

Особое место в психопатологии и психиатрии занимает наркология, ко­ торая в ряде стран, в том числе и в России, выделилась как отдельная дис­ циплина в 60-70-х годах XX столетия. Наркология — это наука о меди­ цинских последствиях злоупотребления веществами, вызывающими зависи­ мость. В последние годы зависимость от этих веществ получила название химической. Термин химическая зависимость включает в себя все формы зависимости — алкоголизм, наркоманию и токсикоманию. Химическую за­ висимость могут вызвать различные субстанции: алкоголь, наркотики, не­ наркотические лекарственные препараты и другие токсические вещества. Эти субстанции получили название психоактивных веществ (ПАВ).

Термин «наркотическое вещество» включает в себя три взаимосвязан­ ных критерия: 1) медицинский; 2) социальный; 3) юридический. Меди­ цинский состоит в том, что средство должно оказывать только специфичес­ кое действие на ЦНС (седативное, стимулирующее, галлюциногенное и т. д.), которое было бы причиной его немедицинского применения. Иначе говоря, способность вещества вызывать эйфорию — субъективно положи­ тельный эффект от действия употребленного вещества. Социальный кри­ терий заключается в том, что немедицинское употребление средства приоб­ ретает масштабы социально значимого явления. Юридический критерий исходит из предыдущих и требует, чтобы соответствующая инстанция (в Рос­ сии — это правительство по представлению министра здравоохранения) признала данное средство наркотическим и включило его в перечень нар­ котических веществ.

Исходя из этого, наркомании можно определить как группу заболева­ ний, которые проявляются патологическим влечением к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических веществ, развитием зависимос­ ти от них, а также выраженными медико-социальными последствиями. В оте­ чественной наркологии традиционно принято различать наркомании и ток­ сикомании. К наркомании относится пристрастие к веществам, которые, со­ гласно списку Постоянного комитета по контролю наркотиков, утвержден­ ному Минздравом РФ, отнесены к наркотическим средствам. Злоупотребле­ ние другими веществами, не отнесенными к наркотическим, обозначается как токсикомания. Таким образом, различия между наркоманиями и токсикоманиями носят юридический, а не медицинский характер. Принципиально, с ме­ дицинской точки зрения, алкоголизм может рассматриваться как токсикомания, поскольку алкоголь не внесен в список наркотических препаратов, но как химический агент вызывает зависимость. Вместе с тем, хронический алкого­ лизм по традиции рассматривается как отдельный и особый вид химической зависимости.

Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ • 577

Эпидемиология химической зависимости

Данные о распространении химической зависимости поступают из раз­ ных источников и их получают с помощью разных методических подходов: 1) число состоящих на учете в наркологическом диспансере, а также впер­ вые обратившихся за медицинской помощью (всегда много ниже, чем в дей­ ствительности); 2) в правоохранительных органах ведется учет лиц, совер­ шивших правонарушения, находясь в состоянии алкогольного или наркоти­ ческого опьянения, либо связанных с оборотом наркотических веществ; 3) со­ циологические опросы населения, позволяющие сделать экспертные оценки на основе репрезентативной выборки (эти показатели в последнее время при­ обретают все большее значение); 4) косвенным показателем распространен­ ности алкоголизма является количество абсолютного алкоголя, приходяще­ гося в год на душу населения; 5) заболеваемость алкогольными психозами также отражает распространенность алкоголизма.

Реальное число больных алкоголизмом среди населения примерно в 5 раз превышает число состоящих на учете в наркологических диспансерах, а ре­ альное число больных наркоманиями превышает этот показатель в 10 раз. Это согласуется с экспертными заключениями, которые считают, что число лиц, обратившихся за медицинской помощью, соотносится с истинным числом боль­ ных наркоманиями как 1:10. Вместе с тем, ряд экспертов утверждает, что это соотношение еще больше — 1:30.

Всего к началу 2001 г. в России под диспансерным наблюдением в нар­ кологических учреждениях находилось более 3 000 000 больных алкоголиз­ мом, наркоманиями и токсикоманиями, включая группу так называемого про­ филактического учета, то есть лиц, злоупотребляющих ПАВ.

Более полно представлена информация по распространенности алкого­ лизма, по сравнению с наркоманиями. В мире 10% мужского населения и 3-5% женского злоупотребляют алкоголем. По данным ВОЗ (1997) в мире насчитывается 120 млн больных алкоголизмом. На одного алкоголика при­ ходится 4-5 злоупотребляющих.

Согласно исследованиям, проведенным в 1995 г., в России регулярно упот­ ребляют алкоголь 70-80% мужчин в возрастной группе от 20 до 55 лет и 5060% женщин в возрастной группе 20-50 лет. Из них до 10% во всех возрас­ тных группах пьет алкоголь в количестве, эквивалентном 100 мл и более чистого спирта в день.

Потребление алкоголя на душу населения в год является одним из ос­ новных показателей алкогольной ситуации. В пересчете на 100% алкоголь за десять лет потребление алкоголя в России возросло с 5,8 л до 8,07 л абсо­ лютного спирта на душу населения (включая новорожденных, инвалидов, бе­ ременных женщин и т. д.). Эта величина отражает только «потребление из государственных ресурсов». В то же время необходимо приплюсовать к этой цифре и количество неучтенного алкоголя.

Не менее значимыми являются показатели болезненности и заболевае­ мости алкоголизмом и алкогольными психозами среди населения. В 2000

578 • Глава 16

г, в наркодиспансерах было зарегистрировано около 2,2 млн больных ал­ коголизмом (1513,1 на 100 000 населения), что составляет 1,5% населения страны. Данный показатель уменьшился на 13% по сравнению с 1991 г. Это можно объяснить тем, что значительное число больных проходит ле­ чение в частных наркологических центрах. Существенно сгладились и половые различия среди алкоголиков. Если в 80-х годах соотношение мужчин и женщин, больных алкоголизмом, составляло 9-10 : 1, то теперь оно составляет 5 : 1 .

В 2000 г. число больных, впервые взятых на учет с диагнозом «алкоголь­ ный психоз», значительно увеличилось.

Последние социологические исследования показали, что употребление алкоголя достаточно широко распространено и в молодежной среде. С той или иной частотой потребляют алкогольные напитки, согласно личному при­ знанию, около 82% людей в возрасте 12-22 лет. Средний возраст, в котором молодежь начинает потреблять алкоголь, составляет 14 лет. Пьют алкоголь­ ные напитки (включая пиво) ежедневно или через день 33,1% юношей и 20,1% девушек. Пиво — наиболее любимый молодежью напиток: его предпочита­ ют 3 / 4 подростков. Каждый третий подросток в возрасте 12 лет употребляет пиво, а в возрасте 13 лет — двое из каждых трех.

Данные официальной статистики свидетельствуют о росте злоупотребле­ ния алкоголем в подростковой среде. За период с 1991 по 2000 годы число впервые диагностированных подростков, больных алкоголизмом, выросло в 1,5 раза и составило 10,5 на 100 000 подростков. Число подростков, состоя­ щих на учете у наркологов, также выросло в 1,5 раза.

Оявно неблагополучной ситуации в отношении алкоголя свидетельствует

исущественный рост алкогольных психозов среди подростков — в 8 раз — за последнее десятилетие XX века. Это прогностически неблагополучный показатель, так как алкогольный психоз у подростка — в принципе случай достаточно редкий [Личко А. Е., 1991]. Для его возникновения хронический алкоголизм должен длиться минимум 2-3 года.

За период с 1985 по 1995 гг. в России число зарегистрированных нарко­ манов возросло в 5 раз, а за период с 1991 по 2000 гг. — в 9 раз. Вплоть до 1999 г. количество регистрируемых с диагнозом «наркомания» ежегодно уве­ личивалось в полтора-два раза. Только в первой половине 1999 г. за меди­ цинской помощью обратилось более 400 тыс. человек. Всего же в 2000 г. на учете состояло 269 000 человек или 185,8 на 100 тыс. населения. Таким об­ разом , число наркоманов за последнее десятилетие XX века в России увели­ чилось почти в 9 раз. Соотношение мужчин и женщин находится в преде­ лах 3 : 1 .

Анализируя комплекс показателей, эксперты приходят к выводу, что на начало 1999 г. в России было более 2,5 млн наркоманов «со стажем». Это один из самых высоких показателей в Европе. Число потребителей нарко­ тиков, принимающих их периодически и еще не имеющих наркотической за­ висимости, насчитывает 4,5 млн человек. Таким образом, на начало 2000 г.

Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ • 579

в России было как минимум 7-7,5 млн наркоманов, то есть около 6% от 146 млн населения.

Среди подростков России, начиная с 1991 г., количество впервые взятых на учет с диагнозом «наркомания» увеличилось в 12,6 раза.

Результаты социологических исследований перекликаются с данными официальной статистики.

Различные данные дают социологические исследования и официальная статистика о характере предпочтения тех или других наркотиков. Согласно официальной статистике в настоящее время до 80-90% наркозависимых, со­ стоящих на учете в наркодиспансерах, употребляют препараты опия, преиму­ щественно героин. Данные социологических исследований показывают, что среди наиболее предпочитаемых наркотиков среди молодежи оказываются препараты конопли. Такие различия могут быть обусловлены большими ме­ дицинскими и социальными последствиями употребления опиатов: опийные наркоманы чаще попадают в поле зрения официальной медицины, по срав­ нению с потребителями конопли.

Существует еще одна проблема, которая напрямую связана с ростом нар­ копотребления и особенно инъекционного употребления ПАВ. Это пробле­ ма заражения СПИДом в среде наркозависимых. В настоящее время в Рос­ сии по данным Российского научно-методического центра по профилактике

иборьбы со СПИДом преобладает инъекционный путь заражения вирусом — до 80% всех известных случаев. В мире наиболее распространенным путем заражения ВИЧ-инфекцией является половой — 70-80% случаев. Инъекци­ онный путь вследствие употребления наркотиков находится на втором месте

исоставляет лишь 5-10%. Широкое распространение ВИЧ-инфекции среди наркоманов, в первую очередь, вызвано использованием общих игл и шпри­ цев, а также кустарно изготовленных наркотиков с добавлением инфициро­ ванной крови («для осветления раствора»), с продажей зараженных раство­ ров и т. д.

Сдругой стороны, при употреблении ПАВ происходит активизация и полового пути передачи парентеральных инфекций, прежде всего из-за по­ тери контроля над сексуальным поведением. Кроме того, необходимость до­ стать деньги для покупки наркотика толкает наркоманов на занятие про­ ституцией. «Сексом за деньги» с той или иной частотой занимаются как юноши, так и девушки.

Таким образом, при оценке наркологической ситуации в России выявля­ ются следующие тенденции:

1.Стремительный рост числа злоупотребляющих ПАВ.

2.Вовлечение в наркопотребление лиц молодого возраста.

3.Стирание половых различий среди наркопотребителей за счет роста числа женщин-наркоманок.

4.Увеличение потребления наиболее тяжелых наркотиков (героина).

5.Расширение спектра потребляемых наркотиков.

6.Появление большого числа носителей вируса СПИДа среди наркома­

нов.