Детская психиатрия под ред. Эйдемиллера / Глава 3-32, приложение

550 • Глава 14

В МКБ-10 многие из этих расстройств изложены в рубрике поведенчес­ кие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростко­ вом возрасте (F95, F98.0, F98.1).

Тики невротические

F95.0 Транзиторное тикозное расстройство

Определение. Тик является непроизвольным, внезапным, быстрым, повто­ ряемым, неритмичным, стереотипным движением или вокализацией.

Этиология. В развитии тиков играют роль как генетические, так и пси­ хогенные факторы. В семьях детей с тиками у родственников в нескольких поколениях отмечены тикозные нарушения и нарушения речи.

К психогенным факторам относятся дисфункциональные отношения в се­ мье: оба родителя придерживаются принуждающих методов воспитания — один (чаще отец) придерживается воздействий, ограничивающих самостоя­ тельность ребенка, другой — демонстрирует внешне покорность и пассивность, но внутренне не соглашается с супругом.

В основе транзиторного тика лежит подавленная агрессивность у ребен­ ка. Замечена обратная зависимость между тиками и агрессивным поведени­ ем. Усиление последнего сопровождается редукцией тиков.

Появлению эпизодов тиков содействуют стрессовые ситуации, стимули­ рующие возбудимость у ребенка.

Эпидемиология. Тики встречаются у 5-25% детей школьного возраста. Преобладают мальчики над девочками в соотношении 3:1. Пик появления тиков приходится на возраст 7-11 лет [Попов Ю. В., Вид В. Д., 1997].

Клиника. Транзиторные тики чаще являются двигательными в виде ми­ гания или иного движения лицевых мышц, языка, нижней челюсти, мышц шеи. Более редкими являются тикозные движения верхних конечностей, еще бо­ лее редкими — туловища и нижних конечностей.

Кроме этого, бывают дыхательные и вокальные тики.

Начинаются тики в возрасте 5-10 лет, но самые первые эпизоды появля­ ются и в 2 года.

В большинстве случаев тики с годами проходят, появляясь лишь в стрес­ совых ситуациях.

Небольшой процент транзиторных тиков завершается переходом в дру­ гие тикозные расстройства.

Диагноз. Чтобы поставить диагноз транзиторных тиков, состояние долж­ но соответствовать следующим признакам:

1) появление отдельных или множественных двигательных или вокали­ зованных тиков в большую часть дней в продолжение не менее месяца;

2)длительность нарушений не свыше одного года;

3)отсутствие в анамнезе синдрома Жиля де ля Туретта и указаний на органическое заболевание головного мозга или медикаментозное воздей­ ствие;

4)начало в возрасте до 18 лет.

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства • 551

Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с неврологическими нарушениями, неврозом навязчивых состояний, синдромом Жиля де ля Туретта, хореей.

F 95.1 Хроническое моторное или вокальное тикозное расстройство

A.Моторные или вокальные тики, но не те и другие, которые возникают много раз за день на протяжении большей части как минимум годичного периода.

Б.Отсутствие ремиссий на протяжении этого года длительностью более 2 месяцев.

B.В анамнезе нет синдрома Туретта и расстройство не является резуль­ татом соматического состояния или проявлением побочных эффектов лекар­ ственной терапии.

Г. Начало в возрасте до 18 лет.

Невротический энурез

(энурез неорганической природы F98.0)

Невротический энурез включен в класс расстройств F98 — другие пове­

денческие и эмоциональные расстройства с началом в детском и подрос­ тковом возрасте.

Определение. Под энурезом понимают утрату контроля над мочеиспус­ канием в ночное и дневное время.

Этиология. Контроль мочеиспускания зависит от уровня развития нервномышечного аппарата, регулирующего деятельность мочевого пузыря, эмоци­ ональной и когнитивной сферы, стиля воспитания навыков опрятности, ха­ рактера взаимоотношений в семьях.

Нарушения на любом уровне регуляции могут стать причиной энуреза. Значимость генетического фактора подтверждается тем, что 75% больных имеют наследственную отягощенность этим расстройством.

Неорганический энурез может быть следствием хронической психогении — развод родителей, их выраженный конфликт, рождение сиблинга, начало учебы в школе, отрыв от матери, эмоциональное отвержение ребенка, особенно уси­ ливающееся при появлении энуреза.

Неорганический энурез может быть проявлением протестных реакций, с помощью которых ребенок либо сигнализирует окружающим о своем дис­ комфорте, либо бессознательно пытается переструктурировать отношения членов семьи, либо то и другое одновременно.

Согласно данным ЭЭГ ночное недержание мочи возникает при переходе от медленной фазы сна к быстрой, вследствие чего энурез рассматривается как своеобразный патологический компенсаторный механизм регуляции си­ стемы сон-бодрствование.

Одной из возможных причин возникновения энуреза является дефект установления правильного циркадного ритма выброса антидиуретического гормона вазопрессина, который в норме обеспечивает снижение диуреза в ноч­ ное время.

552 • Глава 14

Эпидемиология. Распространенность составляет 7% у мальчиков и 3%

удевочек в возрасте до 5 лет, 3% мальчиков и 2% девочек в возрасте до 10 лет

и1% мальчиков и 0,4% девочек в возрасте до 18 лет. Дневной энурез более характерен для девочек.

Клиника. Энурез делят на первичный и вторичный.

Первичный энурез встречается в 80% случаев, при нем контроль над мочеиспуксканием отсутствует с момента рождения.

Вторичный энурез возникает под воздействием психосоциальных стрес­ соров у детей 5-8 лет после периода удовлетворительного контроля над мо­ чеиспусканием.

Недержание мочи обычно появляется через 0,5-3 часа после засыпания, но у некоторых детей это происходит в любое время ночи или непосредственно перед пробуждением.

Дневной энурез часто сочетается с ночным, либо выступает самостоятель­ но. Дети с дневным энурезом обладают инфантилизмом и истерическими чертами личности.

В преморбиде дети с энурезом имеют сниженную самооценку, черты тормозимости, демонстративности и истеричности, признаки вегетососудистой дистонии.

Энурез для ребенка является эго-дистонным симптомом.

При энурезе высока коморбидность с энкопрезом, задержками развития и нарушениями сна.

Диагноз. Диагноз неорганического энуреза устанавливается на основе критериев МКБ-10.

A.Хронологический и умственный возраст ребенка не менее 5 лет.

Б.Непроизвольное или преднамеренное испускание мочи в кровати или

водежде, которое происходит с частотой не реже 2 раз в месяц у детей в воз­ расте до 7 лет, и не реже 1 раза в месяц у детей в возрасте 7 лет или старше.

B.Энурез не является следствием эпилептических припадков или невро­ логического расстройства и не является прямым следствием анатомических аномалий мочевых путей или любого другого непсихиатрического состояния.

Г. Нет психического расстройства, которое отвечало бы другим категори­ ям МКБ-10.

Д. Состояние должно отмечаться не менее 3 месяцев. Возможная классификация по пятому знаку: F98.00 только ночной энурез;

F98.01 только дневной энурез;

F98.02 ночной и дневной энурез.

Невротический энкопрез (неорганический энкопрез F98.1)

Определение. Неспособность контролировать выделение кала, вследствие чего обнаруживается непроизвольное или произвольное недержание кала в местах, неуместных для этой цели.

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства • 553

Этиология. Наиболее признана полиэтиологическая теория расстройства, согласно которой энкопрез является следствием задержки развития и влия­ ния различных психосоциальных факторов.

Задержка формирования навыков опрятности, контроля за дефекацией связана с нарушением социализации ребенка — преждевременная стимуля­ ция его умения пользоваться горшком, унижение и наказание ребенка при неудачах в дефекации (с точки зрения родителей), атмосфера подавления самостоятельности в проявлении своих желаний.

Семья имеет типичную конфигурацию: отстраненный от воспитания отец, имеющий низкий статус в семье, и авторитарная ригидная мать, подавляю­ щая и наказывающая ребенка.

У больных чаще, чем у других лиц в популяции, представлены функци­ ональные дискинезии желудочно-кишечного тракта, склонность к запорам.

Запоры, предшествовавшие формированию контроля за дефекацией, со­ провождаются снижением чувствительности деятельности кишечника и отсут­ ствием своевременного позыва к дефекации [Попов Ю. В., Вид В. Д., 1997].

Эпидемиология. Распространенность заболевания составляет 1,5% в воз­ расте до 5 лет. В подростковом возрасте встречается редко

Соотношение мальчиков и девочек 4:1.

Клиника и диагноз. Диагноз энкопреза должен соответствовать крите­ риям МКБ-10.

Диагноз энкопреза неорганической природы устанавливают благодаря присутствию критериев А, Б, В, Г, Д.

A.Ребенок периодически испражняется в местах, которые неуместны для этой цели (например, в гардеробе, на полу), непроизвольно или преднаме­ ренно. (Расстройство может включать недержание кала вследствие пере­ полнения кишечника, вторичного по отношению к функциональной задер­ жке кала.)

Б.Хронологический и умственный возраст ребенка составляет минимум 4 года.

B.По меньшей мере один случай энкопреза в месяц.

Г.Продолжительность по меньшей мере 6 месяцев.

Д.Отсутствие органического расстройства, которое могло бы служить достаточным основанием для энкопреза.

При желании возможна дифференциация по пятому знаку F98.10 неспо­ собность приобретения физиологического контроля за функцией кишечника.

F98.ll — адекватный контроль кишечника и дефекация в неадекватных местах с нормальной консистенцией кала.

F98.12 — загрязнение, связанное с жидкой консистенцией кала.

Логоневроз (невротическое заикание, F98.5)

Определение. Заикание невротическое — психогенное расстройство рит­ ма, темпа, плавности речи, которое связано с судорогами мышц, осуществля­ ющих акт речи.

554 • Глава 14

Этиология. Хронические и острые психические травмы — конфликты в семье, эмоциональное отвержение ребенка и основанное на нем воспитание по типу доминирующей гиперпротекции.

Внутренним условием формирования логоневроза являются черты лич­ ности астенического и тормозимого типов, лабильность аффекта и склонность

квозбудимости.

Всемьях имеется наследственная отягощенность патологией речи.

Впериод времени, когда формируется анатомо-физиологический аппа­ рат речи, предъявление родителями ребенку чрезмерных требований по ус­ воению информации, обучение языкам, игнорирование особенностей младен­ ческой речи и образного мышления ребенка приводит к нарушениям речи в виде заикания.

Имеются данные о генетической обусловленности расстройства и о роли неврологических заболеваний в происхождении логоневроза.

Эпидемиология. Распространенность составляет 2-4% лиц детского воз­ раста, преобладание мальчиков над девочками 4:1.

Клиника и диагноз. Начинается чаще всего в возрасте 2-4 лет. Расстрой­ ство развивается постепенно. Первые признаки — повторение начальных звуков в словах, первых или наиболее трудных слов в предложении в мо­ менты эмоционального напряжения в ситуациях типа «экзамен».

Отмечаются тонические судороги дыхательно-звуковой мускулатуры с по­ степенным присоединением судорог в артикуляционно-мышечном аппарате [СкоблоГ. В., 1999].

Эпизоды заикания сменяются эпизодами речи без нарушений. Симпто­ мы могут отсутствовать при пении, декламации или при взаимодействии с жи­ вотными и неодушевленными предметами.

Вшкольном возрасте к имевшимся ранее симптомам присоединяется логофобия, вследствие чего происходит отказ от устных ответов на уроках.

Вчасти случаев возникают спонтанные ремиссии, а в других — соци­ альная дезадаптация из-за стигматизирующего отношения сверстников. Диагноз устанавливается на основе критериев МКБ-10.

F98.5. Заикание.

А. Заикание (речь, характеризукшдаяся частым повторением или пролон­ гацией звуков или слогов, или слов, или частыми колебаниями, или пауза­ ми), которое носит постоянный или периодический характер и по своей выра­ женности значительно нарушает течение речи.

Б. Продолжительность не менее 3 месяцев.

F98.6 Речь взахлеб

А. Речь взахлеб (то есть быстрая речь с резкими остановками в ее тече­ нии, но без повторений или колебаний), которая носит постоянный или пе­ риодический характер и по своей выраженности значительно нарушает вра­ зумительность речи.

Б. Продолжительность не менее 3 месяцев.

F98.8 Другие уточненные поведенческие и эмоциональные расстройства с началом, обычно имеющим место в детском и подростковом возрасте

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства • 555

F98.9 Неуточненные поведенческие и эмоциональные расстройства с началом, обычно имеющим место в детском и подростковом возрасте

ЛЕЧЕНИЕ РАССТРОЙСТВ ИЗ РУБРИК F4 И F9

Основные принципы терапии расстройств:

1. Стереоскопическая диагностика расстройств, использующая принци­ пы позитивной и негативной диагностики по В. Н. Мясищеву.

2.Предпочтительный выбор психосоциальных воздействий перед меди­ каментозным лечением.

3.Дифференцированность и последовательность проведения реабилита­ ционных программ.

4.Предпочтительность лечения в амбулаторных и полу стационарных условиях.

5.Командное обслуживание больных детей усилиями врача-психиатра, психотерапевта, клинического психолога, социального работника, педагога и среднего медицинского персонала.

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства излечиваются с максимальной эффективностью в первую очередь благода­ ря психотерапии.

Часто назначение психотропных препаратов, антидепрессантов или тран­ квилизаторов происходит «по показаниям персонала», который не знает пси­ хологических особенностей детей и подростков, не умеет воспринимать их игры и формы поведения вне терминов «правильно» и «неправильно» и, следова­ тельно, не умеет адекватно общаться с ними.

Крайняя недостаточность врачей и медицинских сестер в психиатричес­ ких учреждениях, где лечатся дети, часто побуждает к неоправданным на­ значениям медикаментов.

Чрезвычайно опасно без особой необходимости назначать детям и подро­ сткам транквилизаторы.

Наиболее оправдала себя в лечении неврозов система психосоциальных воздействий, включающая в себя: санирование среды обитания, коррекция условий обучения в школе, методы психотерапии.

Среди методов психотерапии в детской и подростковой практике как наиболее эффективные зарекомендовали себя семейная психотерапия, инди­ видуальная аналитическая, групповая и поведенческая психотерапия.

Классический гипноз, гипноз-отдых, методы релаксации, в частности, про­ грессирующая мышечная релаксация по Э. Джекобсону, при одних видах расстройств используются в качестве основного метода лечения, при других — в качестве вспомогательного.

.

Контрольные вопросы

1.Дайте определение невроза (невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств).

2.Какие основные положения характеризуют «психологию отношений»

В.Н. Мясищева?

3.Какое определение невротического конфликта сформулировал В. Н. Мясищев?

4.Какие существуют формы невротических расстройств?

5.Каковы принципы лечения неврозов?

Список рекомендуемой литературы

1.Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. Изд. 2-е, переработанное и дополненное. -- М.: Медицина, 1995. — 560 с.

2.Международная классификация болезней (10-й пересмотр). — СПб.: «Адис», 1994. - 300 с.

3.МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. — ВОЗ, Женева. — 208 с.

4.Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб.: Питер, 2000. - 1024 с.

5.Психотерапия детей и подростков (пер. с нем.) / Под ред. X. Ремшмидта. - М.: Мир, 2000. - 656 с.

РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ (ПСИХОПАТИИ)

558 • Глава 15

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Расстройства личности (ранее использовался термин «психопатия») пред­ ставляют собой комплекс глубоко и тотально укоренившихся ригидных лич­ ностных черт, обусловливающих специфическое восприятие и отношение к себе и окружающим, снижение или отсутствие социального приспособления. Воз­ никают чаще в подростковом или даже детском возрасте, причем каждый тип расстройства имеет свой характерный возраст формирования. Наиболее полное определение личностных расстройств дал П. Б. Ганнушкин (1933). «Пси­ хопатии, — писал он. — это аномалии характера, которые определяют весь психический облик человека, накладывают свой властный отпечаток, в тече­ ние жизни не подвергаются каким-либо резким изменениям и мешают при­ способиться к окружающей среде». Суть описанных им диагностических кри­ териев позднее О. В Кербиков лаконично обозначил как тотальность, отно­ сительную стабильность патологических черт и их выраженность до степе­ ни, нарушающей социальную адаптацию.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Встречаются у 6-9% населения, соотношение у мужчин и женщин 1:1. Ха­ рактерна неспецифическая предрасположенность к психическим расстрой­ ствам в анамнезе. В развитии некоторых расстройств личности играют роль генетические факторы [Дмитриева Т. Б., 1998].

КЛАССИФИКАЦИЯ

Типологии психопатий многочисленны. Согласно МКБ 10-го пересмот­ ра, адаптированной для использования в России, психопатии («расстройства личности и поведения у взрослых» — F6) имеют много основных клиничес­ ких вариантов.

F60.0 Параноидное расстройство личности

F60.1 Шизоидное расстройство личности

F60.2 Диссоциированное расстройство личности

F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности

F60.30 Импульсивный тип

F60.31 Пограничный тип

F60.4 Истерическое расстройство личности

F60.5 Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности

F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности

F60.7 Зависимое расстройство личности

F60.8 Другие специфические расстройства личности

Расстройства личности (психопатии) • 559

F60.9 Расстройство личности неуточненное

В многоосевом подходе классификации DSM-III-R психопатии были отнесены к отдельной оси (ось 2). Разработчики преследовали 2 цели: вопервых, подчеркнуть отличие психопатий от заболеваний 1-й оси — кли­ нически более ярких расстройств, во-вторых, специально обратить внима­ ние на группу психопатий и тем самым повысить их выявляемость (см. главу 6).

Расстройства личности рассматривают в DSM-IV как часть многоосево­ го диагноза (ось 2) в комбинации с клиническими синдромами 1-й оси (на­ пример, панические расстройства у зависимой личности). Расстройства лич­ ности называют «расстройствами межчеловеческого общения» или расстрой­ ствами отношений с социально негибким и мало приспособленным поведе­ нием. Их относят часто к эго-синтонным расстройствам, то есть стабильно и тотально представленные черты личности, делающие ее дезадаптированной, не воспринимаются клиентом как чуждые и мешающие ему в социальнопсихологическом функционировании.

Несмотря на попытку разграничения в международной классификации типов расстройств личности, они в значительной степени налагаются друг на друга, и порой невозможно четко отграничить одно расстройство от другого, а также провести границу между патологией и нормой.

Практика детских и подростковых психиатров показывает, что особен­ ности поведения почти никогда не укладываются в рамки одной психопа­ тии, а это затрудняет и диагностику, и лечение. Более того, тип психопа­ тии очень мало влияет на выбор лечения. Вот почему частым диагнозом у детско-подростковых психиатров является «мозаичное расстройство лич­ ности». DSM-IV допускает указание на 2-й оси более одного типа рас­ стройств личности.

Частым оказалось сочетание психопатий с болезнями, отмечаемыми на 1-й оси, в том числе с депрессией и наркоманией.

Общепринятой точкой зрения в настоящее время является отнесение рас­ стройств личности к группе полиэтиологических заболеваний биопсихосоци­ альной природы. В возникновении данного расстройства многими учеными подчеркивается роль раннего хронического негативного опыта со значимы­ ми взрослыми, которые затрудняли развитие параметров личности у детей — потребности в автономии, принадлежности, достижениях и самооценки.

Для правильной диагностики психических расстройств в подростковом возрасте особое значение приобретает изучение психопатий в связи с часто­ той психопатоподобного оформления практически любого психического за­ болевания. Основу психопатии составляют стойкие личностные нарушения, формирующиеся с детства. Обычно их становление заканчивается к концу пубертатного периода. В это время нередко еще отсутствует четкая клини­ ческая структура психопатий, а патохарактерологические особенности пред­ ставлены в виде подвижной мозаики [Ганнушкин П. Б., 1933].

Пубертатный криз привносит в эту картину свои, часто гротескно под­ черкнутые, возрастные особенности психики, которые часто могут ошибочно