Детская психиатрия под ред. Эйдемиллера / Глава 3-32, приложение

520 • Глава 13

хических процессов — заметное и длительное снижение работоспособности, осо­ бенно при любой интеллектуальной нагрузке в школе; истощаемость когнитив­ ных процессов выявляется в снижении уровня запоминания и удержания в па­ мяти информации, временного забывания знакомых слов. Эмоциональная ис­ тощаемость проявляет себя в виде аффективных нарушений, в первую очередь, в повышенной раздражительности вплоть до взрывчатости, дистимических и дисфорических расстройствах настроенния. Поведенческая истощаемость вы­ ражается в невозможности длительной целенаправленной деятельности, недо­ ведении начатого дела до завершения, быстрой переключаемости с одного за­ нятия на другое без достижения результата предыдущей деятельности.

У пациентов снижена способность к долгосрочному планированию дея­ тельности, в мотивации к таковой основную роль играют аффективно-обус­ ловленные сюиминутные намерения.

Вструктуре синдрома могут присутствовать преходящие психосенсорные расстройства, нарушения схемы тела (чаще выявляются у детей с 10-11 лет, но могут быть и в более младшем возрасте), незначительные нарушения мо­ торных функций и усвоения школьных навыков.

Взначительном объеме в этом синдроме представлены симптомы вегета­ тивных и вегето-сосудистых расстройств (метеозависимость, непереносимость жары и холода, поездок в транспорте, холодность и влажность конечностей, колебания АД, легко возникающие колебания массы тела, пониженный либо повышенный аппетит, спонтанные нарушения стула со сменой запоров профузными поносами).

При этом синдроме нередки головные боли, вестибулярные расстройства, гипоталамические нарушения. Практически всегда обнаруживается невро­ логическая рассеянная микросимптоматика, свидетельствующая о генезе рас­ стройства и, как правило, имеющая подтверждение при параклинических об­ следованиях — признаки повышенного внутричерепного давления, неболь­ шие нарушения ликвородинамики, изменения электрической активности мозга по резидуально-органическому типу.

Проявления астенического синдрома различаются в зависимости от воз­ раста пациента: у детей дошкольного и младшего школьного возраста чаще имеет место астеногипердинамический его вариант, а у подростков — астеноадинамический.

Данный синдром с возрастом имеет тенденцию к регредиентному тече­ нию и редукции симптоматики, однако, с другой стороны, могут быть пери­ оды декомпенсации, провоцируемые как возрастными кризами, так и интеркуррентными заболеваниями, а также психотравмирующими ситуациями.

Как правило, астеническому синдрому, имеющему в каждом возрастном периоде свои отличительные черты, сопутствуют и другие синдромы резидуаль- но-органического генеза, соответствующие возрастному уровню реагирования.

В подростковом возрасте может быть диагностировано органическое рас­

стройство личности (F07.0 по МКБ-10).

При этом расстройстве в наибольшей степени страдают выражение эмо­ ций, потребностей и влечений.

Резидуально-органические нервно-психические расстройства • 521

Познавательная деятельность снижена в основном в сфере планирования и предвидения результатов для себя и общества.

Согласно МКБ-10, диагноз требует присутствия двух или более из сле­ дующих черт.

A. Значительно сниженная способность справляться с целенаправленной деятельностью, особенно требующей длительного времени и не быстро при­ водящей к успеху.

Б. Измененное эмоциональное поведение, характеризующееся эмоциональ­ ной лабильностью, поверхностным неоправданным весельем (эйфория, неадек­ ватная шутливость), которое легко сменяется раздражительностью, кратков­ ременными приступами злобы и агрессии, В некоторых случаях яркой чер­ той может быть апатия.

B. Выражения потребностей и влечений могут возникнуть без учета по­ следствий или социальных условностей (больной может совершать антисо­ циальные акты — воровство, неадекватные сексуальные притязания, прожор­ ливость, неряшливость и т. д.).

Г. Когнитивные нарушения в форме подозрительности, параноидных мыс­ лей, чрезмерной озабоченности одной абстрактной темой.

Д. Выраженные изменения в темпе и потоке речевой продукции, с черта­ ми случайных ассоциаций, вязкость и гиперграфия.

Е. Измененное сексуальное поведение (гипосексуальность или измене­ ние сексуального предпочтения).

Этот синдром может быть диагностирован чаще в позднем подростковом возрасте, когда завершается формирование личности.

F07.1 Постэнцефалитический синдром резидуальные изменения, появляющиеся вслед за выздоровлением от вирусного или бактериального энцефалита.

Психические нарушения при этом неспецифичны, имеют тенденцию к об­ ратимому течению. Помимо них, обычно имеют место неврологические сим­ птомы в виде параличей, глухоты, афазии, апраксии, акалькулии. Степень выраженности деменции может быть различной, зависит и от возраста, в ко­ тором перенесен процесс, и от преморбидных особенностей личности.

A.Выявляются общие критерии F07:

1.Объективные данные (физического и неврологического обследования

илабораторных тестов) и (или) анамнестические сведения о церебральном заболевании, повреждении или дисфункции.

2. Отсутствие расстройства сознания или существенного нарушения памяти.

3. Отсутствие достаточных данных об альтернативной обусловленности личностных или поведенческих расстройств, которые оправдали бы отнесе­ ние их к секции F6.

Б.Резидуальные неврологические симптомы, проявляющиеся минимум одним из следующих: паралич; глухота; афазия; конструктивная апраксия; акалькулия.

B. Синдром обратим и его продолжительность редко превышает 24 месяца.

522 • Глава 13

Примечание. Критерий В является главной отличительной чертой от орга­ нического расстройства личности (F07.0).

Резидуальная симптоматика и поведенческие изменения, развивающиеся после вирусного или бактериального энцефалита, являются неспецифическими и не дают достаточного основания для клинического диагноза. Они могут включать: общее недомогание, апатию или раздражительность; некоторое сни­ жение когнитивного функционирования (трудности усвоения нового матери­ ала); расстройства ритма сна-бодрствования, изменение полового поведения.

F07.2 Посткоммоционный синдром. Примечание. Нозологическое по­ ложение этого синдрома неясно и критерий G1 во введении к этой рубрике не всегда может быть установлен. Тем не менее, для исследователей этого со­ стояния рекомендуются следующие критерии:

A.Выявляются общие критерии F07.

Б.Анамнестические сведения о травме головы с потерей сознания перед развитием симптоматики в период до 4 недель (объективные подтвержде­ ния поражения мозга со стороны ЭЭГ, картирования мозга и окулонистагмографии могут отсутствовать).

B.Минимум три признака из числа следующих:

1) жалобы на неприятные ощущения и боли, такие как головная боль, головокружение (обычно без характеристик истинного вертиго), общее не­ домогание и повышенная утомляемость или непереносимость шума;

2)эмоциональные изменения, такие как раздражительность, эмоциональ­ ная лабильность (как легко провоцируемая, так и усиливаемая эмоциональным возбуждением или стрессом), некоторая степень депрессии и (или) тревоги;

3)субъективные жалобы на трудности сосредоточения внимания и при выполнении умственных нагрузок, а также на нарушение памяти (при от­ сутствии четких объективных данных, например, по психологическим тестам

овыраженном нарушении);

4)бессонница;

5)снижение толерантности к алкоголю;

6)озабоченность вышеперечисленными симптомами и страх хронического поражения мозга до степени ипохондрических сверхценных идей и приня­ тия роли больного.

Диэнцефальные синдромы по классификации В. В. Ковалева и нервнопсихические расстройства при детских церебральных параличах рассматри­ ваются в курсе невропатологии.

Синдромы психического и психофизического инфантилизма рассматри­ ваются в разделе «задержки развития».

ЛЕЧЕНИЕ

Учитывая, что при резидуально-органических поражениях головного моз­ га имеют место нарушения развития мозга или его повреждения, терапия носит характер восстановительной, стимулирующей развитие мозга и ликвидиру-

Резидуально-органические нервно-психические расстройства • 523

ющей последствия его повреждения. Кроме того, ряд специфических синд­ ромов требуют назначения соответствующей терапии. Терапия обычно дли­ тельная, приоритет в ней отдается препаратам ноотропного ряда, обязатель­ но проводятся по показаниям курсы дегидратационной терапии.

Важную роль играет в реабилитации этих больных организация и спе­ цификация в соответствии с возможностями пациента процесса его обуче­ ния, включение в программы реабилитации физиотерапевтических и водных процедур.

Однако на одном из первых мест следует отметить семейное консульти­ рование и семейную психотерапию, так как семья для данной категории боль­ ных может быть основной реабилитационной средой либо, наоборот, декомпенсирующей. Из методов семейной психотерапии наиболее подходящей яв­ ляется модель когнитивно-поведенческой (которая может быть и индивиду­ альной), так как семья ребенка с резидуально-органическим поражением головного мозга нуждается в расширении диапазона понимания особеннос­ тей своего ребенка и соответственно расширения воспитательных подходов с учетом его особенностей на каждом этапе личностного развития.

Контрольные вопросы

1.Дайте определение резидуально-органических поражений головного мозга у детей и подростков.

2.Какие существуют общие признаки резидуально-органических рас­ стройств головного мозга?

3.Какая классификация этой группы расстройств предложена В. В. Кова­ левым?

4.Какие синдромы резидуально-органического поражения головного моз­ га характерны для детей до 3 лет?

5.Каковы синдромы резидуально-органического генеза у детей от 3 до 11 лет?

6.Какими нарушениями проявляют себя резидуально-органические пора­ жения головного мозга в подростковом возрасте?

7.Перечислите основные принципы лечения резидуально-органических по­ ражений головного мозга.

Список рекомендуемой литературы

1.Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. Изд.2-е, переработанное и дополненное. — М.: Медицина, 1995. — 560 с.

2.Международная классификация болезней (10-й пересмотр). — СПб.: «Аддис», 1994. - 300 с.

3.Психотерапия детей и подростков (пер. с нем.) / Под ред. X. Ремшмидта. - М.: Мир, 2000. - 656 с.

НЕВРОТИЧЕСКИЕ, СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ, И СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

526 • Глава 14

Неврозы возникают на пороге отчего дома. 3. Фрейд

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Невроз — психогенное (конфликтогенное) заболевание (расстройство

вМКБ-10) личности вследствие неразрешенных / неразрешаемых внутри-

имежличностных конфликтов и проявляющееся симптомами невротическо­ го регистра реагирования при отсутствии психотических симптомов [Карвасарский Б. Д., 1980, 1985; Эйдемиллер Э. Г., 2000].

До сих пор является спорным фактом — обладает ребенок личностью или только темпераментом и предпосылками личности, и вследствие этого на­ сколько адекватно определение невроза, сформулированное Б. Д. Карвасарским и Э. Г. Эйдемиллером?

Мы придерживаемся точки зрения, что поскольку процесс формирования личности является динамическим и сложным и простирается с момента фан­ тазий о собственном поле трехлетних детей, которые в будущем, минуя под­ ростковый возраст с фантазиями о своем предназначении и своем поле, ста­ нут родителями, то приведенное определение невротических расстройств при­ менимо к детям и подросткам.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Больные с невротическими и соматоформными расстройствами составляют от 3-5% до 10-20% населения. Точные данные о количестве больных отсут­ ствуют в связи с тем, что это количество зависит от степени развитости рын­ ка психотерапевтических услуг и доминирования определенных психотера­ певтических идеологий.

Наиболее часто встречаются у детей, подростков и взрослых диссоциа­ тивные (конверсионные) расстройства (F44), которые ранее диагностирова­ лись как истерический невроз.

По данным А. И. Захарова (1982), невроз является женской моделью психического расстройства, однако убедительного подтверждения эта точка зрения не получила, хотя женщины в 3 раза чаще мужчин заболевают невро­ тическими и соматоформными расстройствами.

ЭТИОЛОГИЯ

Наибольшее распространение в настоящее время получили психодина­ мические и когнитивно-поведенческие теории личности и происхождения не­ врозов.

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства • 527

Согласно первым [Фрейд А., 1936; Мясищев В. Н., 1961; Захаров А. И., 1982; Фрейд 3., 1990; Эйдемиллер Э. Г., 1994], невротические расстройства являются следствием неразрешенного невротического конфликта как внут­ ри-, так и межличностного. Конфликт потребностей создает эмоциональное напряжение, сопровождаемое тревогой. Потребности, которые длительно сцеп­ лены друг с другом в конфликте, не имеют возможности быть удовлетворен­ ными, но длительно персистируют во внутриличностном пространстве. Персистирование конфликтов требует большого количества энергии, которая вместо того, чтобы быть направленной на развитие личности /организма, тра­ тится на энергетическое поддержание его. Именно поэтому универсальным симптомом при всех формах неврозов у детей, подростков и взрослых явля­ ется астения.

Выдающийся вклад в понимание природы неврозов в рамках психодина­ мической парадигмы сделал В. Н. Мясищев (1961), который является крупной фигурой, предопределившей развитие «патогенетической психотерапии» (лич- ностно-ориентированной, реконструктивной психотерапии Б. Д. Карвасарского,

Г.Л. Исуриной и В. А. Ташлыкова) и семейной психотерапии в СССР.

Всовременной психоневрологии заметное место заняла теория полифак­ торной этиологии невротических и соматоформных расстройств, в которой психологическому фактору отводится ведущая роль.

Внаибольшей степени содержание психологического фактора раскрыто в патогенетической концепции неврозов и «психологии отношений», разработанных В. Н. Мясищевым, согласно которой психологическим ядром личности является индивидуально-целостная и организованная система субъективно-оценочных, активных, сознательных, избирательных отношений с окружающей средой. Сейчас распространено мнение, что отношения могут быть и неосознанными (бессознательными).

В.Н. Мясищев видел в неврозе глубокое личностное расстройство вслед­ ствие нарушений системы отношений личности. При этом «отношение» рас­ сматривалось им как центральный системообразующий фактор среди мно­ гих психических свойств. «Источником невроза и физиологически, и психо­ логически, — считал он, — являются трудности или нарушения во взаимо­ отношениях человека с другими людьми, с социальной действительностью и с задачами, которые перед ним ставятся этой действительностью» [Мяси­ щев В. Н., 1960].

Какое место в истории занимает концепция «психологии отношений»? Эта концепция развивалась в условиях тоталитарного общества. В. Н. Мя­ сищев, унаследовав научный методологический потенциал своих учителей —

В. М. Бехтерева, А. Ф. Лазурского и своего коллеги М. Я. Басова, обратился

ктому живому, что было в философии К. Маркса, — к тезису К. Маркса

отом, что «сущность человека есть совокупность общественных отношений». По мнению Л. М. Вассермана и В. А. Журавля (1994), это обстоятельство помогло В. Н. Мясищеву возвратить в научный обиход теоретические пост­ роения А. Ф. Лазурского и известного российского философа С. Л. Фран­ ка об отношениях личности к себе и к окружающей среде.

528 • Глава 14

Если понятие «отношение» для И. Ф. Гарбарта, Г. Гефтинга и В. Вундта подразумевало «связь», зависимость между частями внутри целого — «пси­ хики», то для В. М. Бехтерева понятие «отношение» («соотношение») озна­ чало не столько целостность, сколько активность, то есть способность психи­ ки не только отражать среду, но и преобразовывать ее.

Для А. Ф. Лазурского понятие «отношение» имело три значения:

1)на уровне эндопсихики — взаимная связь сущностных единиц пси­ хики;

2)на уровне экзопсихики — феномены, появляющиеся в результате взаимодействия психики и среды;

3)взаимодействие эндо- и экзопсихики.

М. Я. Басов — до последнего времени почти не известный широкому кругу психиатрической общественности ученик В. М. Бехтерева и коллега В. Н. Мясищева, — стремился создать «новую психологию» на основе того подхода, который позже получил название системного. Он считал «расчле­ нение единого реального процесса жизни на две несоединимые половины — физическую и психическую — одной из самых удивительных и роковых иллюзий человечества». Отношения организма/личности и среды взаимны, причем среда представляет собой объективную реальность в ее отношении к организму/личности.

Схематически это может выглядеть так (рис. 19).

В своем учении В. Н. Мясищев не только интегрировал идеи В. М. Бех­ терева, А. Ф. Лазурского и М. Я. Басова, но и выдвинул свои собственные. Он выделял уровни (стороны) отношений, которые формируются в онтогенезе:

1)к другим лицам в направлении от формирования отношения к ближ­ нему (мать, отец) к формированию отношения к дальнему;

2)к миру предметов и явлений;

3)к себе.

О — возможности объекта в роли матери С — возможности объекта в роли сына

O1 — новые возможности объекта в роли матери С1 — новые возможности объекта в роли сына

Рис. 19. Взаимоотношения организма и среды.

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства • 529

Отношение человека к самому себе, по Б. Г. Ананьеву (1968, 1980), явля­ ется наиболее поздним образованием, но именно оно обеспечивает целостность системы отношений личности. Отношения личности, объединенные между со­ бой через отношение к себе, образуют иерархическую систему, которая играет направляющую роль, определяя социальное функционирование человека.

Вструктуре отношений выделяют три компонента [Карвасарский Б. Д., 1980]: когнитивный, эмоциональный и поведенческий. В норме человек на когнитивном уровне знает нечто об объекте, на эмоциональном — пережива­ ет соответствующую знанию эмоцию, на поведенческом — строит поведение/ реакцию, соответствующие знанию и эмоции. В патологии компоненты отно­ шений, как правило, не согласованы. Отсюда невротическое расстройство (в понимании школы В. Н. Мясищева) — психогенное заболевание, в кото­ ром определенная констелляция симптомов (синдром, или форма) обуслов­ лена определенными типами психологического конфликта, нарушениями

всистеме отношений личности и несогласованностью компонентов этих от­ ношений. Расстройство системы отношений, приводящее к неврозу, — это на­ рушение целостности системы отношений (их иерархической структуры); наличие противоречивых отношений, одинаково значимых для личности; нарушение связи между блоками отношений и качественное или количе­ ственное изменение таких характеристик отдельных отношений, как актив­ ность, избирательность, сознательность (что приводит к неадекватности от­ ношений к объекту). Все это является источником невротических конфлик­ тов и нервно-психического напряжения, которое до известной степени конт­ ролируется с помощью механизмов психологической защиты и канализиру­ ется с помощью формирования симптомов. Основное значение при невротической декомпенсации приобретает нарушение отношения к себе, проявляющееся в пониженной и противоречивой самооценке на всех этапах онтогенеза личности [Исурина Г. Л., 1984; Эйдемиллер Э. Г., 1994].

Впатогенетической концепции неврозов предложена типология невротиче­ ских конфликтов с учетом личностных механизмов их развития — концеп­ ции личностных профилей в форме личностных радикалов у детей и акцен­ туаций личности у подростков и взрослых [Гарбузов Б. И., 1977; Леонгард К., 1981; Эйдемиллер Э. Г., 1994].

В.Н. Мясищев предложил разделить невротические конфликты на три типа: истерический, неврастенический и обсессивно-психастенический. Исте­ рический конфликт — это бессознательное неразрешимое противоречие между «хочу» (завышенный уровень претензий) и «могу» (недооценка своих воз­ можностей и реальной ситуации). Неврастенический конфликт характери­ зуется, напротив, повышенными требованиями к себе, превышающими реаль­ ные возможности личности (конфликт между «должен» и «могу»). Обсес­ сивно-психастенический — связан с невозможностью сделать выбор между актуализирующимися влечениями и нормативными установками (конфликт между «должен» и «хочу»).

В настоящее время при отмечаемом клиническом патоморфозе неврозов [Абабков В А., 1994] невротические конфликты в чистом виде не встречают-