Детская психиатрия под ред. Эйдемиллера / Глава 3-32, приложение

510 • Глава 13

взрослого (хотя некоторые из этих случаев можно объяснить сопутствующими поведенческими проблемами).

Проблемы в семье. Семьи детей с этим расстройством испытывают мно­ го трудностей, включая внутренние взаимодействия, характеризующиеся об­ щей негативностью, непослушанием детей, сверхконтролем родителей, конф­ ликтами между братьями и сестрами. Родители могут переживать сильный дистресс и связанные с этим проблемы, наиболее общими из которых явля­ ются депрессии у матерей и антисоциальное поведение (например, злоупот­ ребление психоактивными веществами) у отцов. Еще более сильный стресс может проистекать из того факта, что у родителей ребенка с СДВ у самих может быть СДВ и сопутствующие расстройства. Конфликт между этими детьми и их матерями наиболее выражен в дошкольном возрасте и продол­ жается в младшем школьном и подростковом.

Крайне важно отметить, что во многих случаях высокий уровень семей­ ных конфликтов, а также связь между гиперкинетическим расстройством, психопатологией у родителей и ссорами обусловлены сопутствующими по­ веденческими расстройствами у ребенка в большей степени, чем самим син­ дромом.

Проблемы со сверстниками. Дети и подростки с гиперкинетическим расстройством редко достигают компромисса или делятся, что характерно для других детей. Дети могут быть надоедливы, упрямы, социально «не­ уклюжи» и социально нечувствительны. Другие приписывают им соци­ альную заметность, звучность, активность и быструю реакцию. Они соци­ ально активны, но обычно «не в контекст» по стилю, содержанию и вре­ мени своего поведения, что часто рождает непонимание других детей с са­ мыми плохими последствиями. Похоже, что у этих детей бывают пробле­ мы, даже когда они хотят быть полезными, и хотя их поведение выглядит бессмысленным, оно часто непреднамеренно. Они оценивают свое поведе­ ние выше, чем оно воспринимается другими, и могут быть озадачены нега­ тивной реакцией окружающих.

В свете этих характеристик неудивительно, что дети с гиперкинетичес­ ким расстройством и СДВ нелюбимы и коллективно отвергаемы сверстни­ ками, имеют мало друзей и часто несчастливы. Во многих ситуациях сред­ нее функционирование этих детей лишь немногим ниже, чем у других. Однако у этих детей отмечается ненормально высокая вариабельность их работоспособности в зависимости от времени, поставленной задачи и в раз­ личных ситуациях. Ребенок может внимательно смотреть любой видео­ фильм, но неспособен сосредоточиться на картинках в журнале, если его попросить сделать это, может прибежать, когда его зовут на обед, а на следующий день — вроде и не слышать зова. Эта вариабельность и вы­ деляет их среди сверстников.

Сопутствующие психические расстройства и симптомы. Коморбидность с другими расстройствами детского возраста высока (нарушения социаль­ ного поведения, координации, школьных и речевых навыков, аффективные расстройства, когнитивный дефицит). Расстройства социального поведения

Резидуально-органические нервно-психические расстройства «511

выявляются у 70% детей с этим расстройством. Гиперкинетические симпто­ мы столь обычны у детей с общими расстройствами развития, что не выстав­ ляются у них в качестве дополнительного диагноза.

Около половины всех детей с гиперкинетическим расстройством (ГКР) в основном — мальчики, отвечают критериям оппозиционно-вызывающего расстройства (ОВР) с 7 лет и старше. Дети реагируют чрезмерно, набрасы­ ваясь на взрослых и других детей. Они упрямы, нетерпеливы и драчливы.

Примерно у 30-50% детей неизбежно развивается расстройство поведе­ ния (РП). Дети с РП нарушают законы общества и у них высок риск се­ рьезных проблем в школе или с милицией. Они могут драться, лгать, во­ ровать, устраивать пожары, уничтожать собственность или использовать зап­ рещенные наркотики. ГКР — один из наиболее стабильных предшествен­ ников РП.

ГКР и РП склонны передаваться в семьях, что предполагает наличие об­ щего причинного механизма. На этом основании была выдвинута гипотеза, что симптомы и проблемы с поведением — различные проявления одного и того же заболевания. Однако гиперкинетическое расстройство с СДВ обыч­ но ассоциируют с когнитивными нарушениями и затруднениями в невроло­ гическом развитии, тогда как поведенческие проблемы более часто связыва­ ют с неблагоприятной обстановкой в семье, психопатологией у родителей и социальными неувязками.

Частое сочетание ГКР и РП привело к выделению рядом специалистов «агрессивного подтипа» ГКР. Рациональным зерном здесь является то, что наличие сопутствующего РП в корне изменяет клинические проявления, те­ чение, исход и реакцию на лечение ГКР с СДВ. В пользу данной идеи гово­ рит то, что у этих детей отмечаются более тяжелые нарушения речевой фун­ кции и памяти, худший прогноз при злоупотреблении психоактивными ве­ ществами или при дорожно-транспортных происшествиях. У них также хуже динамика при приеме стимулирующих лекарств, чем у детей с одним из этих расстройств.

Тревожные расстройства. Около 25% детей с ГКР — как правило, млад­ шие мальчики, — страдают чрезмерной тревожностью. Эти дети боятся быть оторванными от своих родителей, пробовать что-то новое, проходить тести­ рование, устанавливать социальные контакты или ходить к доктору. Они могут испытывать напряжение или дискомфорт и постоянно ищут подтвер­ ждения своей правоты. Поскольку их тревога не реалистична, более часта и более сильна, чем обычно, она оказывает негативное воздействие на мышле­ ние и поведение ребенка. Интересно, что общая связь между ГКР и тревож­ ными расстройствами в подростковом возрасте уменьшается или исчезает. Наличие тревожного расстройства у подростка с ГКР может подавлять им­ пульсивное поведение, которое характеризует других молодых людей, стра­ дающих ГКР.

Хотя гиперактивно-импульсивное поведение в этом возрасте ощутимо за­ тихает, оно продолжает оставаться на уровне выше 95% по сравнению со здоровыми сверстниками. Заболевание продолжается в подростковом возрасте

512 • Глава 13

по меньшей мере у 50% клинически зарегистрированных младших школь­ ников. Детские симптомы гиперактивности-импульсивности (в большей сте­ пени, чем невнимательности) четко связаны с неблагоприятными исходами в подростковом возрасте.

Некоторые юноши или вырастают из своего заболевания, или научаются справляться с ним. Однако многие продолжают испытывать проблемы, при­ водящие к пожизненным паттернам страдания и разочарования. Взрослые с этим расстройством беспокойны и легко утомляемы, постоянно ищут новые впечатления и возбуждающие события. У них могут быть трудности на ра­ боте, нарушены социальные отношения, они страдают от депрессий, низкого самоуважения, злоупотребления психоактивными веществами и личностных расстройств.

Обобщая вышеизложенное, следует указать три главных признака ГКР:

1)гиперактивность;

2)невнимательность;

3)импульсивность.

Они являются сложными процессами. Гиперактивность является специ­ фичным маркером, а невнимательность — нет. Дети с этим расстройством представляют собой уникальное «созвездие» симптомов, но не обязательно отличаются от других детей по всем типам и степеням невнимательности, ги­ перактивности и импульсивности.

Р95. Тикозные расстройства

По МКБ-10 «Тиком является непроизвольное, быстрое, повторяющееся, неритмичное движение (обычно вовлекающее в себя ограниченные мышеч­ ные группы) или голосовая продукция, которые начинаются внезапно и явно бесцельно. Тики имеют тенденцию переживаться как неодолимые, но обыч­ но они могут быть подавлены на различные периоды времени. И двигатель­ ные, и вокальные тики могут быть классифицированы как простые или слож­ ные, хотя границы разграничения плохо определены. Обычно простые дви­ гательные тики включают в себя мигание, дергание щек, пожимание плеча­ ми и гримасничанье лица. Простые и вокальные тики включают в себя от­ кашливание, лаянье, фырканье, шмыганье, шипение. Сложные моторные тики включают: поколачивание себя, подпрыгивание и скакание.

Наличие триады симптомов: распространенные широко размашистые тики, голосовые тики с выкрикиванием непристойных слов (копролалия) и хульные мысли составляют синдром Жиля де ля Туретта — достаточно редкое, хроническое расстройство органической, но мало изученной природы».

Дифференциальная диагностика: от других видов двигательных на­ рушений (в частности, от припадков, хореи, стереотипии) тики отличаются внезапностью; быстротой; преходящим и ограниченным характером движе­ ний; повторяемостью движений и их исчезновением во время сна; легкос­ тью, с которой они добровольно могут быть вызваны или подавлены; отсут­ ствием доказательств лежащего в основе патологии неврологического рас-

Резидуально-органические нервно-психические расстройства • 513

В отличие от обсессивно-компульсивных движений сложные тики оп­ ределяются вовлеченностью мышечных групп, а не целью, как при навязчивостях.

Тики могут существовать как изолированный синдром, так и в сочетании с эмоциональными и когнитивными нарушениями.

На резидуально-органический характер тиков также указывают:

1)наличие астенического симптомокомплекса;

2)колебания в выраженности, зависящие не столько от психогенных факторов (как при невротических тиках), сколько от физических (нагруз­ ки) и биологических (интеркуррентные заболевания);

3)неврологическая рассеянная симптоматика и параклинические иссле­ дования, подтверждающие резидуально-органическую природу тиков.

Тики имеют склонность к волнообразному течению, с возрастом они мо­ гут уменьшаться в своих проявлениях.

В основе их возникновения, вероятно, лежит недостаточная зрелость ядер срединного мозга.

F98.0 Неорганический энурез

В данном случае термин «неорганический» употребляется в значении отсутствия неврологической или соматической причины симптома.

По МКБ-10 неорганический энурез — «расстройство, характеризуемое непроизвольным упусканием мочи днем и/или ночью, что является несоот­ ветствующим умственному возрасту ребенка; оно не является следствием от­ сутствия контроля за функцией мочевого пузыря, обусловленного каким-либо неврологическим нарушением, эпилептическими припадками или структур­ ной аномалией мочевого тракта».

На резидуально-органическую природу энуреза указывает отсутствие периода контроля за функцией мочевого пузыря, формирующегося в возра­ сте до 5 лет, либо до 4 лет умственного возраста, наличие нарушения сна в фор­ ме глубокого, без малейших возможностей внешнего пробуждения сна.

Энурез резидуально-органического генеза может сочетаться с вышеопи­ санными синдромами, когнитивными нарушениями в форме неравномер­ ности интеллектуального развития или задержки развития, эмоциональны­ ми расстройствами в виде страхов, импульсивности, нарушениями поведе­ ния.

Данная форма энуреза имеет тенденцию к ухудшению скорее в связи с биологическими и физическими факторами (нагрузка, интеркуррентные за­ болевания), нежели с психогенными.

Однако, как уже было указано выше, резидуально-органическая симп­ томатика, в частности, энурез, при наличии психогенных неблагоприятных фак­ торов, может уже вторично стать симптомом невротического расстройства

F98.1 Неорганический энкопрез

По МКБ-10 — неорганический энкопрез — это «повторяющееся, произ­ вольное или непроизвольное отхождение кала, обычно нормальной консис-

514 • Глава 13

тенции, в местах, которые в данном социально-культурном окружении не предназначены для этой цели».

Энкопрез может быть моносимптомом или сочетаться с эмоциональными

расстройствами и расстройствами поведения. Возникновение энкопреза может быть обусловлено:

— отсутствием обучения туалету или отсутствием адекватного результа­ та обучения при глубокой умственной отсталости ребенка различной этиоло­ гии (в том числе эндогенной);

— психологическими расстройствами, когда сформирован нормальный фи­ зиологический контроль над актом дефекации, но сопротивление, нежелание подчиняться социальным нормам приводят к испражнению в неподходящих местах;

— физиологической задержкой кала, которая может быть психогенно обусловленной (чрезмерный контроль родителей за опорожнением кишечника и наказание за неподчинение в период обучения навыкам опрятности) или являющейся результатом задержки кала из-за болезненности дефекации (тре­ щина анального отверстия, кишечная инфекция и др.).

F98.5 Заикание

По МКБ-10 заикание — «речь, которая характеризуется частым повто­ рением или пролонгацией звуков или слогов, или слов, или частыми останов­ ками или нерешительностью в речи, что разрывает ее ритмическое течение».

По своему происхождению заикание может быть как резидуально-орга- нического генеза, так и часто имеются указания на наличие расстройств речи у родителей или одного из них, а также психогенного (но при этом огромную патопластическую роль играют генетические и резидуально-орга- нические факторы). В происхождении заикания значительное место при­ надлежит блокировке агрессивных тенденций у ребенка со стороны роди­ телей в период становления у последнего речи (перебивания ребенка, не­ выслушивание и наказание за речевую активность и вообще за проявле­ ния самостоятельности). Неслучайно в лечении заикания успешными яв­ ляются те методики, в которых учитывается значение как биологических (генетических, резидуально-органических), так и психогенных (особенности семейного контекста) факторов.

Нарушения психологического развития

Расстройства начинают выявляться в возрасте 3-5 лет и старше.

По МКБ-10 F80-89 — нарушения психологического развития имеют сле­ дующие признаки:

1)начало обязательно в младенческом или раннем детском возрасте;

2)повреждение или задержка в развитии функций, тесно связанных с био­ логическим созреванием центральной нервной системы;

3)постоянное течение, без ремиссий и рецидивов, характерных для мно­ гих психических расстройств.

Резидуально-органические нервно-психические расстройства • 515

В большинстве случаев пораженные функции включают речь, зритель­ но-пространственные навыки и/или двигательную координацию.

Характерной особенностью повреждений является тенденция к прогрес­ сивному уменьшению по мере того, как дети становятся старше, хотя легкая недостаточность функции может сохраниться и во взрослом состоянии.

Как правило, эти нарушения чаще бывают у мальчиков, нежели у дево­ чек (2:1).

В этиологии синдромов этой группы нарушений играют роль как генетичес­ кие факторы, так и резидуально-органическое поражение головного мозга.

F80. Специфические расстройства речи

По МКБ-10 специфические расстройства речи — «те, при которых рече­ вое развитие нарушено на ранних этапах. Состояние нельзя объяснить на­ личием неврологической или речевой патологии, умственной отсталостью, сен­ сорным повреждением или средовыми факторами. У ребенка сохранны функции общения и понимания в определенных известных ему ситуациях, а речевая способность повреждена всегда».

Задержка развития речи может считаться патологической при отставании на два стандартных отклонения. Нарушения развития речи встречаются у 3- 10% детей до 8 лет.

Наличие сопутствующих синдромов резидуально-органического пораже­ ния головного мозга (как общих, так и частных, на эмоциональном, когни­ тивном или поведенческом уровнях) помогают в дифференциальном диаг­ нозе с вариантами нормального развития.

Дифференциальный диагноз с задержкой психического развития и ум­ ственной отсталостью базируется на наличии соответствия между уровнем общего когнитивного функционирования и речевого развития. Также важ­ но дифференцировать с различными степенями выраженности глухоты.

Среди специфических расстройств развития речи выделяют следующие.

F80.0 — специфическое расстройство артикуляции речи, при котором использование ребенком звуков речи ниже уровня, соответствующего его умственному развитию и при котором имеется нормальный уровень речевых навыков.

F80.1 — расстройство экспрессивной речи, при котором способность ребенка использовать выразительную разговорную речь заметно ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту, хотя понимание речи находит­ ся в пределах нормы. При этом могут быть или отсутствовать расстройства артикуляции.

F80.2 — расстройства рецептивной речи, при котором понимание ребен­ ком речи ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту. При этом как правило экспрессивная речь также заметно нарушена и нередко присут­ ствует дефект словесно-звукового произношения.

Существуют и другие специфические расстройства развития речи.

F81 — специфические расстройства развития учебных навыков. Это расстройства, при которых нормальное приобретение навыков нарушено

516 • Глава 13

с ранних стадий развития. Считается, что они возникают из-за нарушений в обработке когнитивной информации, что во многом происходит в резуль­ тате биологической дисфункции.

Как и большинство других нарушений развития, эти расстройства чаще имеют место у мальчиков, нежели у девочек (1,5-2:1). Распространенность — у 2-8% детского населения школьного возраста.

Специфические расстройства развития школьных навыков (СРРШН) охватывают группы расстройств, проявляющихся специфической и значитель­ ной недостаточностью в обучении школьным навыкам. Эти нарушения в обу­ чении не являются следствием других нарушений, таких как умственная от­ сталость, глухота, грубые неврологические дефекты, неоткорректированные дефекты зрения, эмоциональные расстройства, хотя и могут сопутствовать перечисленным расстройствам.

СРРШН часто сочетаются с другими синдромами резидуально-органи- ческого поражения головного мозга на эмоциональном, когнитивном или по­ веденческом уровнях (с гиперкинетическим расстройством, тиками и др.)

Хотя данные нарушения связаны с биологическим созреванием, это не оз­ начает, что они «дозреют» и дети «догонят» своих сверстников. Во многих слу­ чаях признаки расстройств могут быть обнаружены и во взрослом состоянии.

Проблеме СРРШН в нашей стране большое внимание уделял в своих исследованиях А. Н. Корнев (1995).

F84.0 Детский аутизм

«Общее расстройство развития, определяющееся наличием аномального и/или нарушенного развития, которое проявляется в возрасте до 3 лет, и ано­ мальным функционированием во всех трех сферах социального взаимодей­ ствия, общения, и ограниченного, повторяющегося поведения. У мальчиков встречается в 3-4 раза чаще, чем у девочек.

Клиническая картина.Кж правило, отсутствует период нормального раз­ вития, хотя чаще особенности выявляются в возрасте 2-3 лет. Обращает на себя внимание факт, что ребенок, развивающийся по темпу психомоторного развития, особенно интеллектуального, в соответствии с возрастом, при развитии речи не использует ее для взаимодействия с другими людьми. У ребенка ослаблена или отсутствует реакция на эмоции окружающих людей, нет модуляции поведения в соответствии с изменениями социальной ситуации, поведение характеризу­ ется отсутствием социально-эмоциональной взаимности.

Ребенок «сам по себе», имеющиеся речевые навыки не используются для коммуникации, лишь отдельные, не модулированные по тональности и вы­ разительности речевые штампы произносятся для удовлетворения некоторых потребностей. При этом характерно употребление слов в неопределенной форме. Характерно отсутствие использования местоимения «я» — дети на­ зывают себя в 3-м лице, то есть так, как к ним обращаются окружающие.

В поведении отмечаются тенденции к поддержанию в разных сферах жизни одного и того же порядка: не переносят новую одежду, новую еду (в отношении которой они отличаются очень избирательным вкусом), новую

Резидуально-органические нервно-психические расстройства • 517

обстановку. Их игра отличается монотонностью и пристрастием к неприс­ пособленным для игры предметам: однообразное кручение обрывка веревки, закрывание — открывание кранов и т. д. В ряде случаев отмечается нео­ бычная привязанность к каким-либо предметам. Очень своеобразные отно­ шения у этих детей с матерями: они, с одной стороны, привязаны к ним, зале­ зают на руки, обнимают, а с другой — могут никак не реагировать на их уход или возвращение. Отмечается необычная двигательная активность — кружения, подпрыгивания, верчение вокруг своей оси. Дети отличаются нео­ бычными пристрастиями и интересами — одни и те же маршруты поездок или прогулок, рассматривание и перечерчивание карт, расписаний, книг, не соответствующих возрасту, и т. д. Кроме того, у этих детей могут быть стра­ хи, нарушения сна, приступы агрессии. Интеллектуальное развитие может быть от нормы до глубокого отставания в умственном развитии. Как прави­ ло, в деятельности детей с аутизмом мало спонтанности, творчества, фанта­ зии, Характерна моторная неловкость, особенно мелкой моторики, такие дети поздно и с трудом осваивают навыки самообслуживания.

Характерные специфические проявления дефекта меняются по мере ро­ ста ребенка, но на всем протяжении жизни этот дефект сохраняется, прояв­ ляясь сходным комплексом проблем социализации, общения и интересов. Для установления диагноза необходимо проявление симптомов еще до 3 лет, но сам синдром может быть диагностирован в любом возрасте.

Следующий уровень реагирования по В. В. Ковалеву — аффектив­ ный (он характерен для детей 5~10 лет).

Выше уже упоминалось, что расстройства, характерные для предыдущих периодов развития, могут сочетаться между собой, в частности, с аффектив­ ными, эмоциональными и поведенческими.

Необходимо напомнить, что переживание страхов в возрасте 3-5 лет яв­ ляется отражением нормального хода развития личности ребенка. Поэтому переживаемые в более позднем возрасте страхи, которые в патологии носят характер навязчивых фобий, могут быть разделены на следующие группы:

а) страхи здоровых детей; эти переживания связаны с незавершившимся процессом созревания личности ребенка на эдипальной фазе развития;

б) невротические фобии, связанные с проблемами проживания ребенком эдипальной фазы в дисфункциональной семье;

в) страхи, являющиеся симптомами эндогенного заболевания (например, щизофрении);

г) страхи, являющиеся эквивалентами или формами эпилептических или эпилептиформных припадков;

д) страхи, которые являются результатом резидуально-органического по­ ражения головного мозга.

Последние в МКБ-10 регистрируются в рубрике F93 — эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста.

Содержание страхов может быть достаточно схожим при разных нозо­ логических формах, и дифференциальный диагноз основывается дополни­ тельно на наличии других симптомов основного заболевания, анализа отно-

518 • Глава 13

шения ребенка к собственным переживаниям, соответствия их периоду лич­ ностного развития ребенка.

Для страхов резидуально-органического происхождения характерно пе­ реживание приступов витального страха смерти, сопровождающегося выра­ женными вегетативными симптомами (вплоть до развития диэнцефальных кризов) — похолоданием конечностей, «остановкой сердца», ознобом и дро­ жанием, тахикардией, учащением мочеиспускания, одышкой и др. Дети и подростки, переживающие страх смерти, не поддаются переубеждению, ажитированы. У подростков подобные страхи могут сопровождаться нарушени­ ями схемы тела, деперсонализацией и дереализацией.

Можно повторить, что страхи могут сочетаться с другими синдромами резидуально-органического поражения. Если страхи сохраняются и в под­ ростковом возрасте, они имеют тенденцию трансформироваться в наруше­ ния эмоционально-идеаторного уровня — сенестопатически-ипохондричес- кий синдром.

Следующий уровень реагирования по В. В. Ковалеву — эмоционалъ- но-идеаторный (11-17 лет).

Симптоматика резидуально-органических поражений в этом возрасте может быть обусловлена ранее имевшимися нарушениями в эмоциональной, когнитивной и поведенческой сферах, либо быть оформленной в виде специ­ фических для данного возраста синдромов.

Расстройства поведения и эмоций

По МКБ-10 расстройства поведения характеризуются стойким типом диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения.

Поведение, на наличии которого основывается диагноз, это: драчливость и хулиганство, жестокость к людям или животным, поджоги, воровство, лжи­ вость, прогулы, уходы из дома, вспышки гнева, постоянное непослушание.

Для отнесения таких форм поведения к последствиям резидуально-орга­ нического поражения головного мозга необходимо, помимо анамнеза, обна­ ружение вышеописанных общих признаков резидуально-органического по­ ражения головного мозга. Расстройства поведения — достаточно частое на­ рушение в детском и подростковом возрасте. Оно встречается у 9% мальчи­ ков и 2% девочек до 18 лет.

Вклассификации В. В. Ковалева выделяются специфические для под­ росткового возраста эмоционально-идеаторпые нарушения, оформляющиеся

ввиде неврозоподобных синдромов — депрессивно-дистимического и сене- стопатически-ипохондрического.

ВМКБ-10 они отнесены к рубрикам:

F92 — смешанные расстройства поведения и эмоций;

F92.0 — депрессивное расстройство поведения;

F92.8 — другие смешанные расстройства поведения и эмоций.

Часть из них квалифицирована в рубриках расстройств настрое­ ния ( F3).

Резидуально-органические нервно-психические расстройства • 519

Для эмоциональных расстройств резидуально-органического генеза ха­ рактерным является депрессивно-дистимическии синдром, то есть наличие в клинической картине переживаний не только сниженного настроения, по­ тери активности, но и плаксивости, капризности, повышенной раздражитель­ ности. Этот синдром наблюдается у детей с 10-11 лет и у подростков, со­ провождается повышенной тревожностью, особенно относительно собствен­ ного здоровья. Возможно наличие транзиторных психосенсорных рас­ стройств. Помимо симптомов эмоционального расстройства, могут иметь место симптомы когнитивных и поведенческих расстройств, астенического синдрома, вегетативных нарушений — то есть общих признаков резидуаль­ но-органического поражения головного мозга.

Сенестопатически-ипохондрический синдром обычно бывает у подрост­ ков. При этом отмечается наличие переживания ярких чувственных сенесгопатий с разнообразными ипохондрическими опасениями и жалобами. Воз­ можны психосенсорные расстройства. Часто имеют место стойкие и присту­ пообразные гипоталамические (диэнцефальные) расстройства (вазовегетативные), которые и являются важным источником сенестопатий и ипохондри­ ческой фиксации внимания на состоянии здоровья.

Описанные В. В. Ковалевым истероформные расстройства в МКБ10 отнесены к рубрике органическое диссоциативное расстройство.

Истероформные расстройства встречаются чаще у девочек-подростков в виде аффективно-моторных приступов или аффективно-вегетативных при­ ступов. Они могут быть спровоцированы ситуацией либо возникают без внеш­ него повода. Обычно имеют место и общие признаки резидуально-органи­ ческого поражения головного мозга, проявления других синдромов того же генеза. Аффективно-моторные приступы (припадки) имеют большое сход­ ство с истерическими, сопровождаются выраженными вегетативными явле­ ниями, но характеризуются большей монотонностью движений, однообразно­ стью, более глубоким нарушением сознания. Они могут включать в себя эпилептиформный компонент, в ряде случаев они трансформируются в эгашриступы «диэнцефального» типа. Эти расстройства чаще бывают в отдаленном периоде после перенесения черепно-мозговых травм.

Астеническое состояние (астенический синдром, церебрастенический син­ дром по В. В, Ковалеву). По МКБ-10: «Расстройство, характеризующееся выраженной и постоянной эмоциональной несдержанностью или лабильнос­ тью, утомляемостью или разнообразными неприятными физическими ощу­ щениями (головокружениями и др.), болями, предположительно возникаю­ щими вследствие органического расстройства».

Астенический синдром резидуально-органического генеза является одним из общих признаков этих расстройств и сопутствует с той или иной степе­ нью выраженности любым другим синдромам того же генеза.

Основные его характеристики — раздражительная слабость, повышенная утомляемость, истощаемость психических процессов на всех уровнях — эмо­ циональном, когнитивном и поведенческом. Проявления истощаемости пси-