Детская психиатрия под ред. Эйдемиллера / Глава 3-32, приложение

420 • Глава 10

без заметного повышения настроения. Наблюдается преимущественно в под­ ростковом возрасте и характеризуется постепенно возникающей все большей склонностью больного к совершению мелких правонарушений и различных хулиганских действий. Такие подростки, как правило, попадают в компа­ нии несовершеннолетних правонарушителей, иногда становясь на время ли­ дерами подобных групп. Одним из вариантов является вхождение подрос­ тков с делинквентным эквивалентом мании в компании наркоманов и лю­ дей, злоупотребляющих различными дурманящими средствами. Склонность данной группы больных к злоупотреблению психоактивными веществами не обязательно ведет к развитию того или иного вида зависимости, но значи­ тельно повышает риск развития у такого пациента наркоили токсикома­ нии, особенно при повторных и частых делинквентных эквивалентах. При­ водим характерный пример.

Пример. Больная М. Н., 13 лет. Родители привели девочку в диспансер­ ное отделение в связи с тем, что больная стала убегать из дома, злоупотреб­ лять алкогольными напитками в компании сверстников. Стало известно, что поведение изменилось в течение последних 3 недель — начала грубить ро­ дителям, ела больше, чем обычно, оставляла посуду немытой, перестала хо­ дить в школу. Время проводила в основном среди подростков-делинквен­ тов. Дополнительно удалось выяснить, что в течение последнего месяца больная похудела, несмотря на повышенный аппетит, появилась аменорея. На приеме держится вызывающе, считает, что она уже взрослая и сама вправе распоряжаться своей жизнью. Признает, что раньше себя никогда так не вела

— «Ну и что из этого? Когда-то же надо начинать». Считает, что в буду­ щем у нее «все сложится прекрасно», отмечает свое «особенно хорошее, как никогда, самочувствие». Отмечаются незначительные мидриаз и тахикардия. Родители дали согласие на госпитализацию девочки в психиатрическую боль­ ницу, где на фоне терапии тизерцином до 75 мг/сут отмечено исчезновение склонности к алкоголизации — «совершенно не хочется даже думать о вод­ ке», совершению правонарушений, уходам из дома. (Первое время пребыва­ ния в отделении больная неоднократно нарушала режим). Тепло встречала родителей, стала тяготиться госпитализацией. По выписке нарушений в по­ ведении не отмечено.

Одним из достаточно частых маниакальных состояний у детей является мания с дурашливостью (мориоподобная мания). По нашим наблюдениям данный вариант маниакальных состояний наблюдается уже с возраста 6- 7 лет. Ребенок становится дурашливым, настроение повышенное, он часто и много кривляется и шутит. Такие больные охотно общаются, стремятся уча­ ствовать в коллективных играх с другими детьми, школьная успеваемость, как правило, снижается. Наиболее часто явления мориоподобной мании про­ текают на амбулаторном субпсихотическом уровне. Данные состояния сле­ дует прежде всего дифференцировать с возникающими гебефреническими нарушениями в рамках шизофрении, а также с классическим состоянием мории вследствие органического поражения лобных отделов головного мозга. От шизофренического гебефренического синдрома мания с дурашливостью отличается тем, что такой больной общителен, может удачно шутить, часто ве-

Аффективные психозы у детей и подростков • 421

село и заразительно смеется, стремится в компанию сверстников. При гебефрении мы не наблюдаем «теплых» эмоций, больной остается, несмотря на свою дурашливость, холодным, отгороженным от окружающих и часто не стремя­ щимся к какому-либо общению. От классических состояний мории манию с дурашливостью помогают отличить дополнительные обследования (отсут­ ствие грубого органического поражения лобных отделов головного мозга при мориоподобной мании), а также анамнестические данные (например, указа­ ния на недавно прооперированную опухоль головного мозга свидетельству­ ет в пользу классической мории). Характерным примером является следу­ ющее наблюдение:

Пример. Больной А. Т., 9 лет. Поступил в психиатрический стационар в связи с неадекватным поведением дома и в школе. Выяснилось, что в тече­ ние последней недели странно ведет себя в школе: кривляется, «корчит рожи» учителю, громко смеется во время урока, кидает в школьную доску бумаж­ ными шариками. Дома также кривлялся, все время шутил, никак не реагируя на замечания родителей и последующие наказания. В отделении: держится среди других детей, много шутит, часто — довольно удачно, что вызывает смех как у больных, так и у мед. персонала. Настроение повышенное. Под­ вижен, но без психомоторного возбуждения. Осмотр невропатолога и пара­ клинические исследования какой-либо патологии не выявили. Данное состо­ яние длилось в течение 3-4 недель. На фоне проводимой терапии галоперидолом до 5 мг/сут и депакином до 0,3 г/сут описанная выше симптоматика купирована.

i

МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Данное заболевание встречается в детском возрасте крайне редко. По мнению некоторых авторов, ранее 10 лет МДП вообще не возникает. По на­ шим наблюдениям, диагноз МДП выставляется детям до 14 лет лишь при относительно твердой уверенности врача-психиатра в правильности диагно­ за и при относительно типичных клинических вариантах как депрессивных, так и маниакальных состояний. Первой фазой МДП в 75% случаев оказы­ вается депрессивная. О госпитализации в психиатрический стационар, как правило, речь идет в случае развития выраженного депрессивного или ма­ ниакального состояния.

С 16-17 лет МДП все более напоминает классический «взрослый ва­ риант. Из дополнительных особенностей МДП у детей и подростков мож­ но отметить более короткие, чем у взрослых, фазы (наблюдается не обяза­ тельно). Как и у взрослых больных, возможны следующие типы течения МДП.

1.Монофазный тип, который может быть как маниакальным (различные клинические варианты маний, разделенные интермиссией — светлым

422 • Глава 10

промежутком), так и депрессивным — депрессивные фазы также раз­ делены интермиссиями.

2.Биполярный тип течения (у больного присутствуют как маниакаль­ ные, так и депрессивные фазы, разделенные интермиссиями).

3.Континуальный тип течения (депрессивная фаза сменяет маниакаль­

ную и наоборот, без интермиссии).

Можно также отметить большую, чем у взрослых, частоту континуаль­ ного типа течения.

АТИПИЧНЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Так же, как и МДП, психозы протекают фазно. Возможны такие же типы течения ААП. Клиническая картина определяется чаще всего субпсихотичес­ кими «неклассическими» маниакальными и депрессивными состояниями. Например, могут наблюдаться адинамические депрессии, сменяющиеся мориоподобными маниями с последующим возникновением ларвированного деп­ рессивного состояния.

ШИЗОАФФЕКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

По мнению большинства авторов, данная группа психозов является про­ межуточным звеном между шизофренией и МДП и может рассматриваться, как рабочий диагноз. О ШАП речь идет в случае присоединения к тому или иному варианту депрессивного или маниакального состояния, отдель­ ных галлюцинаторных, бредовых и иных психопродуктивных расстройств, относительно часто встречающихся при шизофрении. Заметными в клини­ ческой картине заболевания могут быть различные структурные нарушения мышления (атактическое, символическое, паралогическое, резонерское и др.). Следует отметить, что взгляды различных авторов на ШАП существенно отличаются друг от друга. Так, некоторые исследователи относят шизоаффективные психозы к группе шизофренических расстройств, другие пред­ лагали использовать в этом случае термин «атипичные МДП», особенно в случае преобладания аффективной симптоматики. Ниже приводим харак­ терный пример.

Пример. Больная А. В., 14 лет. В психиатрический стационар поступила в связи с неадекватным поведением, суицидальными высказываниями. Вы­ яснилось, что в течение последних 2-3 недель снизилось настроение, поняла, что ей «незачем жить», «все равно ничего хорошего не предвидится». По­ явилось также ощущение тяжести в области сердца, сон стал поверхностным,

Аффективные психозы у детей и подростков • 423

с частыми кошмарными сновидениями. Находясь в отделении, стала слышать внутри головы незнакомый женский голос, который постоянно произносил: «табуретка, табуретка». Не могла объяснить появление данного голоса, от­ метила, что не может даже заплакать. В дальнейшем присоединилась деперсонализационная симптоматика: не могла ощутить холодно или жарко в па­ лате, жаловалась на то, что пища стала «как сухая и безвкусная пакля», не чувствует позывов к мочеиспусканию. На фоне терапии амитриптилином до 100 мг/сут и феназепамом до 2 мг/сут отмечено постепенное исчезнове­ ние депрессивно-деперсонализационной симптоматики. Однако сохранились вербальные псевдогаллюцинации, которые исчезли при присоединении к те­ рапии трифтазина. Больная была выписана через 3 месяца без какой-либо психопатологической симптоматики. Повторно поступила через год в гипоманиакальном состоянии с идеями переоценки собственной личности и ощу­ щением, что за ней «наблюдают со стороны» и, возможно, скоро заговорит та самая женщина, голос которой она слышала в прошлом. Проводилась тера­ пия клопиксолом до 15 мг/сут, девочка выписана через полтора месяца без какой-либо заметной психопатологической симптоматики.

Катамнез через 2,5 года.

В психиатрическую больницу не поступала. Учится в техникуме, прини­ мает назначенные врачом ПНД соли лития. Какого-либо личностного дефекта не определяется.

ОРГАНИЧЕСКИЕ АФФЕКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ

Данная группа психозов не велика. Достаточно характерен анамнез та­ ких пациентов: перенесенные в прошлом черепно-мозговые травмы (осо­ бенно ушиб головного мозга), менингоэнцефалиты и другие экзогенные органические вредности. В ряде случаев психотические аффективные рас­ стройства развиваются на фоне текущего органического заболевания голов­ ного мозга (опухоль, киста с нарастающими явлениями сдавления мозга и т. д.). Клиническая картина органических аффективных психозов, как правило, отличается от эндогенных аффективных психозов. Так, у боль­ ного наблюдаются мориоподобные маниакальные состояния, мании с эле­ ментами идей воздействия и преследования (параноидальная мания), гнев­ ливая мания.

Депрессивные состояния в рамках ОАП чаще всего протекают по типу астенических, адинамических и ипохондрических депрессий. Возможно воз­ никновение депрессивно-онейроидных состояний. В дальнейшем могут от­ мечаться различные симптомы помрачения сознания («сумерки», явления аментивной и астенической спутанности). В этом случае говорить об органичес­ ких аффективных психозах уже не приходится. Все вышесказанное допол­ нит следующее наблюдение.

Пример. Больной А. Б., 11 лет. Поступил в психиатрический стационар в связи с агрессивностью в адрес родителей, крайней раздражительностью, снижением настроения, частыми головными болями, резким снижением школь-

424 • Глава 10

ной успеваемости. В отделении: настроение снижено, раздражителен, легко возбудим, считает, что «хуже уже не бывает», «не настроение, а тьма какаято». Ругается с другими детьми, грубит персоналу. Временами озлоблен. Рассказал, что около полугода назад было «очень-очень страшно, казалось, что я — маленький-маленький, и в это время у меня в голове был средний голос». Отметил, что подобные явления наблюдались примерно в течение 10 дней, затем самостоятельно прошли. За время пребывания в отделении ни галлюцинаторных, ни психосенсорных расстройств не отмечено. На фоне проводимой терапии финлепсином исчезли раздражительность, вспыльчи­ вость, но на первый план выступило сниженное настроение с плаксивос­ тью, незначительной тревожностью, идеями «своей ненужности». Присоеди­ нение к терапии амитриптилина купировало депрессивную симптоматику. При дополнительных обследованиях у больного выявлен поликистоз го­ ловного мозга, грубые органические нарушения на ЭЭГ, повышение внут­ ричерепного давления (проведена также дегидратация и курс рассасываю­ щей терапии).

Конечно, нельзя не учитывать роль наследственных факторов при воз­ никновении органических аффективных психозов. Во многом вопрос о про­ исхождении данных психотических расстройств остается открытым: явля­ ется ли такое нарушение «истинно органическим» или речь идет об эндо­ генном психозе, спровоцированном той или иной экзогенной органической вредностью (психоз на «измененной почве»). На наш взгляд, выделение по­ добной группы психотических заболеваний оправдано и может использо­ ваться как рабочий диагноз по аналогии с выделением шизоаффективных психозов.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АФФЕКТИВНЫХ ПСИХОЗОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Основные данные о механизмах действия и принципах использования лекарств приводятся в отдельной главе (см. гл. 21). Можно отметить, что терапия маниакальных состояний в рамках аффективных психозов у детей

вцелом незначительно отличается от терапии взрослых больных. Исполь­ зуются прежде всего нейролептики с седативным действием (в возрастных дозировках) — галоперидол, тизерцин, аминазин, из более новых препара­ тов — клопексол. Терапия депрессий у детей во многом вынужденно опре­ деляется недостаточной апробацией антидепрессантов последнего поколения

вданной возрастной группе. Используются классические трициклические ан­ тидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин). Гораздо в меньшей степени используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), так как по данным формулярной системы, принятой в РФ, многие из этих препаратов должны назначаться лишь с 15 лет. Существует мнение, что СИОЗС более эффективны при детских, чем при взрослых депрессиях. Уже имеется опыт использования таких препаратов, как золофт и паксил, при

Аффективные психозы у детей и подростков • 425

депрессиях, начиная с 12 лет. Думается, что в ближайшем будущем СИОЗС займут основную нишу при терапии депрессивных состояний у детей (луч­ ше переносятся, побочные эффекты сведены к минимуму). В качестве нормотимической (превентивной) терапии аффективных психозов целесообразнее всего использовать карбамазепины или вальпроаты (например, финлепсин, депакин). Наши наблюдения показывают, что использование данных пре­ паратов в виде пролонгированной формы (финлепсин-ретард и депакинхроно) оказывается наиболее удобным и достаточно часто предотвращает или же уменьшает количество аффективных фаз.

Контрольные вопросы

1.Что такое аффективные психозы и в каких рубриках МКБ-10 они отра­ жены?

2.Какие варианты аффективных психозов у детей и подростков могут быть выделены?

3.Какие варианты депрессивных фаз выделяются у детей с аффективны­ ми психозами?

4.Какие разновидности маниакальных состояний выделяются у детей с аф­ фективными психозами?

5.Какие препараты используют при лечении депрессивных состояний у де­ тей?

6.Какие препараты используются при лечении маниакальных состояний у детей?

7.Какие препараты преимущественно используются для превентивной те­ рапии аффективных психозов у детей?

Список рекомендуемой литературы

1.Иовчук Н. М., Северный А. А. Депрессии у детей. — М., 1999.

2.Личко А. Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей. — Л.: Медицина, 1979. - С. 220-231, 236-244.

3.Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н. Аффективные психозы. — Л.: Ме­ дицина, 1988.

4.Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового воз­ раста / Под ред. С. Ю. Циркина. — СПб.: Питер, 1999. — 752 с.

ЭПИЛЕПСИЯ

428 • Глава 11

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Эпилепсия — это хроническое нервно-психическое полиэтиологическое заболевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском возра­ сте, характеризующееся полиморфной клинической картиной, главными эле­ ментами которой являются:

—повторные, непровоцируемые эпилептические припадки;

—транзиторные (преходящие) психические расстройства;

—хронические изменения личности и характера, иногда достигающие сте­ пени деменции.

ИСТОРИЯ ЭПИЛЕПСИИ

Термин «эпилепсия» по-гречески означает «схватывание; что-то внезап­ ное, нападающее на человека». Ни одно заболевание на протяжении всего его изучения не имело столько обозначений, как эпилепсия: 41 название, по П. И. Ковалевскому (1898). Среди них «божественная», «демоническая», «свя­ тая», «лунная», «дурная», «черная немощь», «трясучка», «горестное страда­ ние», «болезнь Геркулеса», «наказание Христа» и т. д.

Эпилепсия — заболевание, известное со времен глубокой древности. Долгое время среди людей существовало мистическое представление об эпи­ лепсии. В античной Греции эпилепсия ассоциировалась с волшебством и магией и называлась «священной болезнью». Термин «священная болезнь» впервые упоминается в сочинениях Гераклита и Геродота. Считалось, что эпилепсия связана с вселением в тело духа, дьявола. Бог насылал ее на человека в наказание за неправедную жизнь. Древнегреческий врач Аретеус, описывая эпилептический приступ, сравнивал больного с видом быка, которому перерезали горло — «руки стиснуты, голова отведена вперед или назад, или приведена к плечу, а ноги ударяют во все стороны». Древние греки рассматривали припадки как посещение человека богами, поэтому первая классификация эпилепсии связана с именами богов: если больной скрежетал зубами и судорога охватывала половину его тела — причина припадков мать богов Кибела; если эпилептик резко и пронзительно кри­ чал — его сравнивали с конем, это означало, что бог Посейдон посетил больного; в случаях, когда изо рта шла пена и человек бил ногами — бог Марс вселялся в тело страдальца. Во всех случаях болезнь рассматрива­ лась как результат божественного предначертания и ее лечили заклина­ ниями.

Выдающаяся роль в изучении эпилепсии принадлежит Гиппократу, ко­ торый изложил свои взгляды в трактате «О священной болезни» более 2,5 ты­ сяч лет назад. Гиппократ первым указал на роль мозга в происхождении болезни вопреки распространенным после Аристотеля представлениям о ло­ кализации психических процессов в сердце. Гиппократ писал: «Мне кажет-

Эпилепсия • 429

ся, что первые, признавшие эту болезнь священною, были такие люди, кото­ рыми теперь оказываются маги, очистители, шарлатаны и обманщики, кото­ рые представляются благочестивыми и понимающими больше других ..., но причина этой болезни, как и прочих великих болезней, есть мозг» (цит. по Рудневу В. И., 1913).

Упоминание об эпилепсии встречается и в Евангелии от св. Марка и св. Луки, где описано исцеление Христом мальчика от вселившегося в его тело дьявола. Отец ребенка пришел к Христу со словами: «Учитель, я привел к тебе моего сына, в которого вселился злой дух. Когда дух овладевает его телом, он терзает его, и тогда он падает, изнемогая, испуская пену изо рта, креп­ ко стискивает зубы ». Иисус сказал: «Ты, дух, злобный и темный, закли­ наю тебя, выйди из него и никогда не входи вновь». И дух закричал, и вы­ шел из тела мальчика, а тот упал, как будто бездыханный. Но когда Иисус прикоснулся к нему, мальчик очнулся.

В Древнем Риме эпилепсия имела название «комитетской» («парламен­ тской») болезни в связи с тем, что заседания Сената прерывались, если у од­ ного из присутствующих возникал эпилептический приступ, так как счита­ лось, что боги таким образом выражают недовольство происходящим.

Несмотря на достижения в изучении эпилепсии древних врачей, в сред­ ние века эпилепсия считалась заразным заболеванием, и, наряду с прокажен­ ными больными, страдающих эпилепсией изолировали в отдельные поселе­ ния, не решались есть с ними из одной тарелки, пить из одной кружки. Счи­ талось, что эпилептик был «нечистым»: любой, кто прикасался к нему, ста­ новился добычей демона, и, сплевывая, человек пытался отделаться от демо­ на и ускользнуть от заразы. Теофраст, характеризуя данное суеверие, писал: «Когда кто-нибудь видит сумасшедшего или эпилептика, он вздрагивает и плюет в его сторону», а триста лет спустя Плиний признавался: «В случае эпилепсии мы плюемся, таким образом избавляясь от инфекции». В пред­ чувствии приступа больной убегал в пустынное место, где никто его не мог видеть, и накрывал голову. Больные эпилепсией жили в обстановке стыда и презрения. В X-XI веках для обозначения эпилепсии появился термин «па­ дучий дьявол», а затем — «падучая болезнь». Предполагалось, что эпилеп­ тические приступы не вызываются собственной силой дьявола, а возникают, когда в теле человека нарушается внутренний баланс и оно становится под­ властным дьявольскому влиянию. В XIII веке церковью распространялась точка зрения, что «падучей болезнью» можно заразиться через дыхание боль­ ного: «Когда он падает на землю, испуская пену изо рта, — берегитесь его, если вам дорога жизнь! Не разрешайте никому близко подходить, так как если его ужасное дыхание попадет в рот другого человека, тот может забо­ леть тем же» [Темкин О., 1924].

В средние века отношение к эпилепсии было двойственным — с одной стороны, эпилепсия вызывала страх, как заболевание, не поддающееся лече­ нию, с другой стороны — она нередко ассоциировалась с одержимостью, трансами, наблюдавшимися у святых и пророков. Христианские теологи от­ мечали, что отдельные отрывки Корана свидетельствуют, что Магомет стра-