Детская психиатрия под ред. Эйдемиллера / Глава 3-32, приложение

330 • Глава 8

дущих пироманов он особенно выражен. Первые случаи поджогов, носящих импульсивный характер, отмечаются в препубертатном или пубертатном воз­ расте. Совершив поджог, пироманы обязательно наблюдают за огнем, неред­ ко испытывая сексуальное возбуждение. Если на пожаре случаются жерт­ вы, поджигатели, как правило, равнодушны к ним, никогда не берут на себя ответственность за случившееся.

В перерывах между поджогами пироманы проявляют повышенный ин­ терес ко всему, что связано с огнем, пожарным делом. Многие из них часто алкоголизируются, сексуально расторможены, бывают жестоки к животным.

МЫШЛЕНИЕ

Мышление — опосредованное отражение и отвлеченное обобщение яв­ лений внешнего мира, их сущности и взаимосвязей между ними. Процесс мыш­ ления осуществляется путем совершения мыслительных операций. К основ­ ным из них относятся: анализ, синтез, сравнение, экстраполяция, обобщение по сходным признакам, исключение по несходным признакам, аналогия, вы­ деление главного, классификация и др. Являясь высшим познавательным процессом, мышление всегда направлено на творческое преобразование име­ ющихся в памяти представлений и образов. На основе ощущений и воспри­ ятия в процессе мышления формируются представления и понятия.

Представлением называется образ конкретного предмета или явления, воспроизведенный в сознании на основе прошлых впечатлений или благода­ ря воображению. Понятие — более обобщенное отражение свойств предме­ тов или явлений, формирующееся на основе сопоставления представлений. Если попросить человека представить себе какой-то предмет, например, шкаф, просьба будет содержать понятие, так как разных шкафов может быть множе­ ство. Однако человек поймет задание и представит себе именно шкаф, а не стул, причем образ, созданный им в сознании, будет конкретным. При просьбе, че­ ловек может описать свойства шкафа (цвет, форму, размеры и т. п.). Разли­ чают эмпирические понятия, отражающие свойства определенного класса предметов и явлений и теоретические понятия, выявляющие особенности и взаимодействия отдельных элементов внутри целостной системы. Накапливая жизненный опыт, ребенок приобретает житейские понятия [Выготский Л. С, 1935]. Представления, понятия связаны между собой ассоциациями (лат. associo — присоединять). Аристотель выделил три типа ассоциаций:

—по смежности, возникающие по принципу близости предметов или яв­ лений друг другу во времени или пространстве (например: машина-дорога, ночь-сон);

—по сходству, возникающие на основе похожести двух объектов (на­ пример, птица-самолет);

—по контрасту, возникающие на основе выраженных различий (напри­ мер: день-ночь).

Общая психопатология детей и подростков • 331

Связь между двумя понятиями (субъектом и предикатом) называется суждением (например: девушка-студентка) Из двух или нескольких суж­ дений, называемых посылками, можно вывести новое суждение, логически непосредственно вытекающее из них и называющееся умозаключением. Если к умозаключению человек приходит от частных суждений к общему, оно называется индуктивным (лат. in — внутрь, duco — вести), а если общие положения применяются к конкретному случаю, умозаключение считается дедуктивным (лат. de — из, duco — вести). Два суждения и умозаключе­ ние составляют силлогизм. Например:

«Каждый человек (В) есть живое существо (А). Каждый человек (В) (и только человек) разумен (Б).

Каждое разумное существо (Б) есть живое существо (А)». (Аристотель)

Построение силлогизмов позволяет приобретать новые знания, при усло­ вии, что суждения (посылки) истинны, проверены практикой. Законы мыш­ ления являются логическими. Они объективны и не могут быть отменены. Нарушения этих законов могут отражать патологические изменения мыш­ ления, что позволяет использовать силлогизмы для выявления его расстройств. Таким образом, мышление, являясь более высокой формой отражения, чем ощущения и восприятие, позволяет выйти за их пределы, судить о том, что не наблюдается сейчас, а также предвидеть последствия происходящего. Это позволяет ставить задачи ориентировочно-исследовательского, познаватель­ ного и преобразующего характера и предпринимать действия, направленные на их разрешение.

Развитие мышления

Последние исследования в области перинатальной психологии показы­ вают, что у новорожденного ребенка уже сформированы некоторые элемен­ тарные представления. Это доказывается тем, что новорожденный способен узнавать некоторые аудиальные образы, усвоенные еще внутриутробно. До­ вольно быстро младенцы начинают реагировать на лицо матери не так, как на лица других людей Постепенно в результате собственного опыта, знаком­ ства с явлениями окружающей действительности, усложнения практической деятельности, на основе представлений начинают формироваться простейшие понятия. Малыш, способный показать «глазки у мамы, глазки у папы и глазки у кисы», которые так отличаются друг от друга, уже владеет простейшим по­ нятием «глазки».

На ранних этапах развития ребенка мышление является наглядно-дей­ ственным. При этом ребенок учится манипулировать предметами, осваива­ ет их функциональное назначение, решает конкретные задачи (дотянуться да погремушки, удержать ее, вызвать звук с помощью ее потряхивания и т. п.). Задачи, встающие перед ним, ребенок решает конкретными действиями пу­ тем проб и ошибок. Целенаправленная двигательная активность, построение сенсомоторных схем при этом обеспечивается, главным образом, таламо-кор-

332 • Глава 8

тикальными системами. Овладение орудиями (например, ложкой), являю­ щееся специфически человеческой деятельностью, позволяет ему осваивать принцип использования орудий для самостоятельного решения мыслитель­ ных задач. Это, а также развитие речи, способствует переходу к целенаправ­ ленным результативным действиям.

Постепенно у ребенка наряду с наглядно-действенным начинает разви­ ваться конкретно-образное мышление. К 4-5 годам оно является уже пре­ обладающим. Для него характерно развитие ассоциативных процессов, спо­ собствующих формированию все более общих понятий на основе образных представлений о предметах и явлениях действительности. При этом ребенок уже может, используя многообразие имеющихся у него образных представ­ лений, словарный запас, выделять в уме и связывать между собой те призна­ ки предметов, которые важны для решения поставленной им задачи, добива­ ясь результата не только в процессе практических действий, но и умствен­ ной деятельности. Идеаторная активация сенсомоторных схем, развитие речи, обусловленные развитием височной и моторной коры головного мозга, позво­ ляют прогнозировать результаты того или иного действия.

Возникновение способности рассуждать, делать выводы и принимать ре­ шения, не опираясь на манипуляционные действия, означает появление аб­ страктно-логического мышления. К концу дошкольного возраста здоровый ребенок должен уметь успешно оперировать знаниями на уровне обобщен­ ных представлений, делать умозаключения, что является одним из важных условий возможности его обучения в школе. Овладение формами абстракт­ но-логического мышления побуждают ребенка к поисковой эвристической де­ ятельности, активному экспериментированию, освоению способов решения интеллектуальных задач в новых условиях, что в свою очередь способству­ ет дальнейшему развитию абстрактно-логического мышления. Для ребенка становятся доступными и его начинают интересовать такие общие понятия, как «жизнь», «смерть», «совесть», «сумма» и т. д., появляется мотивация к обу­ чению. Пика развития абстрактно-логическое мышление достигает в подро­ стковом возрасте, когда способности к формальным операциям, абстрагиро­ ванию, построению гипотез хорошо сформированы. В это время особо акту­ альными становятся проблемы смысла жизни, собственного предназначения, ценностей, выбора жизненного пути и т. п.

Овладение новым видом мышления не исключает использование старых. Взрослый человек, в зависимости от ситуации, использует один из трех ви­ дов. Преобладание использования вида мышления может определяться про­ фессией. Так, например, для математиков основным видом мышления явля­ ется абстрактно-логический.

Расстройства мышления

Нарушение мышления связано с расстройствами ассоциативного процесса и суждений. Весьма условно изменение темпа мышления (ускорение или замедление ассоциативного процесса), прерывание его можно отнести к ко-

Общая психопатология детей и подростков • 333

личественным нарушениям мышления, а нарушения суждений, связанные с целенаправленностью мыслительного процесса, расстройствам логической структуры, появлением психопатологической идеаторной продукции — к ка­ чественным.

Расстройства мышления представлены на схеме 10.

Количественные расстройства мышления

Скорость мышления измеряется количеством ассоциаций в единицу вре­ мени. Выделяют:

—брадилогию (греч. bradys — медленный; logos — разум) или брадифрению (греч. bradys — медленный; phren — разум) — замедление мыш­ ления. Термин «брадилогия», предложенный в 1876 г. А. Куссмаулем (A. Kussmaul), более точно отражает суть феномена, но не получил широко­ го распространения. Обычно в качестве синонима применяют термин «брадифрения», хотя чаще под брадифренией понимают замедление всех психи­ ческих процессов;

—шперрнуги (нем. sperrung — остановка) — обрывы мышления;

—тахифрению (греч. tachys — быстрый; phren — разум) или ускоре­ ние мышления.

Расстройства мышления, связанные с его замедлением

Брадифрения, или замедление мышления, характеризуется замедлением осмысления больным происходящих событий, бедностью ассоциаций, немно­ гословием. На вопросы он отвечает после паузы, выражена брадилалия (греч. bradys — медленный; lalia — речь), то есть медленная речь, и брадикинезия (греч. bradys — медленный; kinesis — движение) — замедленность дви­ жений, субъективное ощущение ухудшения памяти.

Следует различать преходящую и стойкую брадифрению. Брадифре­ ния, как преходящее расстройство, отмечается при субдепрессивных и деп­ рессивных состояниях, входит в качестве одного из основных симптомов в деп­ рессивный синдром. При выраженном астеническом синдроме, при церебрастениях различного генеза также часто возникает преходящая заторможен­ ность мышления. Наличие брадифрении в структуре церебрастенического синдрома обычно приводит к ухудшению успеваемости ребенка, нередко встает вопрос об обучении его по вспомогательной программе. Между тем, при ин-

334 • Глава 8

дивидуальном подходе и обучении ребенка в его темпе, на фоне активного лечения церебрастении, дети вполне успешно справляются со школьной про­ граммой [Ковалев В. В., 1985; Добряков И. В., 1989].

Вопрос о слабоумии и необходимость в дифференциальной диагностике возникают помимо прочего в связи с тем, что брадифрения часто встречается при олигофрении в качестве стойкой, постоянной, а не преходящей психопа­ тологической особенности, не претерпевающей особой динамики и резистент­ ной к терапии. При олигофрении, а также при других резидуально-органи- ческих расстройствах центральной нервной системы, стойкая брадифрения представлена в сочетании с недоразвитием абстрактно-логического мышле­ ния, чего не бывает при преходящей брадифрении. Один из вариантов асте­ нической формы олигофрении, клиническая картина которого во многом оп­ ределяется брадифренией, получил название брадипсихического [МнухинС. С, 1961; Исаев Д. Н., 1982].

Брадифрения отмечается при некоторых формах эпилепсии после припад­ ков. При этом через некоторое время темп мышления восстанавливается. Этого не происходит при злокачественном течении эпилепсии: мышление больных становится стойко замедленным и обстоятельным, сопровождается пониженной речевой активностью — олигофазией (греч. oligos — малый, phasis — речь).

Брадифрения — частый симптом хронической интоксикации у токсико­ манов и наркоманов.

Расстройства мышления, связанные с его остановкой

Шперрнуги — обрывы мышления, связанные с остановкой ассоциативного процесса. Клинически проявляются внезапными остановками речи, сознание при этом не нарушено. Больные при этом жалуются на «отнятие мыслей», иногда по-бредовому это интерпретируя («мысли крадут инопланетяне»).

Удетей младшего возраста выявить шперрунги трудно. Чаще встречается

впрепубертатном и пубертатном возрасте при заболевании шизофренией.

Расстройства мышления, связанные с его ускорением

Тахифрения, или ускорение мышления, характеризуется легкостью воз­ никновения ассоциаций, их поверхностностью, стремительным переходом от одной мысли к другой. При умеренном ускорении мышления оно проявля­ ется в том, что больной двигательно растормаживается, становится многоре­ чивым, темп речи также увеличивается. При этом продуктивность может со­ храняться, действия остаются осмысленными. При ухудшении состояния больной, не успевая закончить одну мысль, перескакивает на другую. Мак­ симально выраженное ускорение мышления получило название fuga idearum (лат. fuga — бег, греч. idea — понятие). В этом состоянии больной не успе­ вает переводить мысли в устную речь.

Ускорение мышления отмечается у детей и подростков в гипоманиакальных, маникальных состояниях при маниакально-депрессивном психозе, а так­ же в состоянии интоксикации, например при инфекционном делирии, при наркотическом опьянении амфетаминами, летучими органическими раство-

Общая психопатология детей и подростков • 335

рителями и некоторыми другими психически активными веществами. Мак­ симально выраженное ускорение (fuga idearum) для детей не характерно и встречается только в старшем возрасте.

Качественные расстройства мышления

К качественным расстройствам мышления можно отнести нарушения мыш­ ления, обусловленные формированием суждений и умозаключений. Воз­ никновение их может быть связано со следующими нарушениями.

1.С нарушением целенаправленности мыслительного процесса:

—обстоятельное мышление;

—резонерское (фр. raisonner — рассуждать) мышление;

—персевераторное (лат. persevero — упорно держаться) мышление.

2.С нарушением логических законов:

—паралогическое (греч. paralogos — неразумный) мышление;

—атактическое (греч. ataxia — беспорядок), или разорванное мыш­

ление;

—инкогереитное (лат. incohaerentis — бессвязный), или бессвязное мышление;

—символическое (греч. simbolon — знак) мышление;

—аутистическое (греч. autos — сам) мышление.

3.С содержанием суждений:

—неологизмы (греч. neos — новый, logos — слово);

—доминирующие идеи;

—навязчивые идеи;

—насильственные идеи;

—сверхценные идеи;

—бредоподобные фантазии;

—бредовые идеи.

Расстройства мышления, связанные с нарушением его целенаправленности

Обстоятельное, вязкое мышление характерно для эпилептиков. Отме­ чается излишнее застревание на несущественных деталях. Так, мальчик 12 лет, страдающий эпилепсией, объяснял врачу, как добраться до его школы из дома: «утром я встаю, чищу зубы лесной пастой, моюсь мылом, на завтрак я обыч­ но ем два яйца...» и т. д., а когда его спросили, долго ли идти до школы, сказал: «Я же объясняю...» и вновь начал повторять все сначала.

Резонерское мышление — пустое, нецеленаправленное рассуждательство. Частным проявлением резонерства, по-видимому, является битендентностъ мышления — противоположность суждений по поводу одного и того же объекта.

Возрастной особенностью резонерского мышления также является встре­ чающаяся в пубертатном возрасте так называемая метафизическая инток­ сикация. При этом подростки начинают рассуждать о смысле жизни, искать границы между живым и неживым, решать глобальные научные проблемы,

336 • Глава 8

не имея для этого достаточно знаний. Другой тип резонерского мышления носит характер трюизмов. Больные говорят всем знакомые понятные и про­ стые истины с видом ученого, совершившего открытие мирового значения. Один из наших больных писал многотомные трактаты о пользе мыла (мыло полезно для мытья рук, посуды, стирки белья и т. п.).

Персевераторное мышление встречается при аутизме, органических по­ ражениях головного мозга, при злокачественной эпилепсии, выражается в не­ нужных, назойливых повторах мыслей. Один из механизмов возникновения персевераций — попытка справиться с высокой тревогой, внося в незнако­ мую ситуацию знакомые элементы, то есть снижая дефицит информации.

Расстройства мышления, связанные с нарушением законов логики

Паралогическое мышление характеризуется актуализацией латентных признаков, при этом из правильных логических посылок больной выводит логически некорректные умозаключения. При этом часто наблюдаются «со­ скальзывания» с последовательно развивающейся темы или «мимо-ответы» на поставленные вопросы. Паралогическое мышление у детей часто выявля­ ется при психологическом обследовании в виде неадекватных обобщений или неожиданных объяснений сюжетных рисунков.

Атактическое, или разорванное мышление характерно для шизофре­ нии. Грамматическая структура речи при этом не нарушена, но логической связи, смысла в содержании высказываемых больными предложений нет. При разорванном мышлении нередко наплывами разнородных мыслей возника­ ют неожиданные ассоциации. Это называется ментизмом (лат. mens — ум). Ментизм представляет собой своеобразный ассоциативный автоматизм: на­ плывы образов возникают непроизвольно и их нельзя прекратить волевым усилием. Клинически это может проявиться в непонятности речи больных. Например, один из больных говорил: «Так как Илья Муромец не предпо­ читает умирать стульями в запасе, самолеты Аэрофлота будут высиживать яйца» и т. д.

Инкогерентное или бессвязное мышление характеризуется тем, что ло­ гические связи между образами, получаемыми при помощи органов чувств, и представлениями вовсе не образуются или ослаблены. При этом наруша­ ется не только логическая, но и грамматическая стройность речи. Бессвязность мышления встречается при шизофрении, а также при расстройствах созна­ ния при экзогенных психозах.

Сохранность грамматических связей также позволяет отличить атаксию от аграмматизмов, которые иногда встречаются при органических пораже­ ниях мозга, олигофрении и эпилепсии у детей. Выраженная атаксия мыш­ ления отмечается у подростков при гебефренической форме шизофрении.

В пубертатном возрасте чаще наблюдается меньшая выраженность атаксии

ввиде аморфного, непоследовательного мышления с «соскальзываниями»

всторону от конкретной темы на общие рассуждения, что иногда трудно от­ личить от резонерского мышления.

Общая психопатология детей и подростков • 337

Символическое мышление проявляется в том, что в словах и действиях окружающих больные видят особый смысл, или сами в словесные понятия вкладывают несвойственное им содержание.

Аутистическое мышление характеризуется оторванностью от реальной действительности. Больной с аутистическим мышлением подменяет реальную действительность внутренним миром воображаемых представлений, фанта­ зий и убежден в их реальности. При этом аутистическое мышление, в отли­ чие от нормального, стимулируется не образами, получаемыми при помощи ощущений и восприятия реальности, а эмоциональными факторами — нео­ существленными желаниями или (реже) опасениями личности.

У дошкольников рудиментом аутистического мышления могут быть бредоподобные фантазии с игровыми перевоплощениями.

Расстройства мышления, связанные с содержанием суждений

Неологизмы — это выдуманные слова, смысл которых понятен только больному. Например: больной говорил, что ему хочется «поплаховать». Как выяснилось, он хотел построить плаху, на которой бы мог казнить всех своих мнимых врагов.

Доминирующие идеи — это правильные мысли, связанные с житейской ситуацией, преобладающие в сознании, вытесняющие все другие мысли и мешающие сосредоточиться на текущей деятельности. Например, постоянные мысли в школе о больной матери дома, о возможном наказании за просту­ пок или мысли о предстоящем экзамене. Они наблюдаются на фоне депрес­ сии или тревоги и исчезают при разрешении ситуации.

Навязчивые идеи возникают непроизвольно, но осознаются больным кри­ тически, как неправильные, он стремится избавиться от них, но это удается лишь на время. Эти идеи характерны для невроза навязчивых состояний и нередко сопровождаются защитными действиями (ритуалами).

У детей навязчивыми являются не столько мысли, сколько страхи. Чем старше ребенок, тем больше у него выражен этап сомнений, борьбы и после­ дующей критики. Это хорошо видно при сравнении страха темноты у детей

иподростков.

Крудиментарным навязчивым идеям дошкольного возраста относятся назойливые бессмысленные вопросы, не имеющие познавательной цели. При этом дети, как правило, не дожидаются ответов и не слушают их, стереотип­ но повторяя один и тот же вопрос. Такие навязчивости возникают в продро­ мальном периоде шизофрении или при атонической форме шизофрении.

Насильственные идеи элементарны, возникают неожиданно, неодолимо и более нелепы по содержанию. Их нелепость осознается, но требуется боль­ шое усилие, чтобы не подчиниться этой мысли, а часто остановить действие не удается. Эти состояния возникают у лиц, перенесших травмы или энце­ фалиты. Такие дети с трудом удерживаются, особенно когда им читают но­ тации родители или воспитатели, чтобы не рассмеяться, не выругаться, не показать язык или не отвернуться. У более старших детей (10-15 лет) появ­ ляются еще более грубые мысли и желания самоагрессии, самоистязания (бро-

338 • Глава 8

ситься вниз с балкона, моста; схватить за нос, за волосы, ударить ногой, но­ жом и т. п.), а также хульпые мысли (неприлично выругаться). Появление подобных мыслей и желаний мучительно для больного, так как это противо­ речит инстинкту самосохранения и нравственным установкам, поэтому такие состояния нередко обозначают как контрастные мысли.

У младших детей родственны насильственным так называемые атематические игры. Предаваясь им, дети часами играют с предметами, не имею­ щими игрового назначения (веревочками, бутылками и т. п.), крайне увле­ чены этим и не обращают внимания на окружающее, но раздражаются, если их пытаются отвлечь.

Сверхценные идеи связаны с реальностью и очень значимы для больно­ го, но, благодаря эмоциональной насыщенности, они искажают реальность, хотя внешне правдоподобны. У взрослых эти идеи чаще развиваются при пара­ нойяльной психопатии (идеи изобретательства, разоблачительства, рев­ ности и т. п.), при соматическом заболевании {ипохондрические идеи). Для детей не характерны такие сложные и длительные построения. Как сверх­ ценные образования у них описывают:

а) односторонние увлечения препубертатного и пубертатного периодов. Так, мы наблюдали мальчика, который многие годы интересовался только географическими картами. У детей младшего возраста это часто проявля­ ется стереотипными назойливыми вопросами типа: «Почему люди умира­ ют?» и т. п.;

б) пубертатному возрасту свойственна также односторонняя озабоченность: моноидеи некрасивого телосложения (дисморфомания) или необходимости ограничения в еде (психическая анорексия). При этом они направлены, в основном, на себя. Если же эти идеи начинают распространяться на окру­ жающих («смеются», «презирают»), то они чаще приобретают бредовый ха­ рактер, резко меняют поведение больного, и тогда следует думать уже не о психопатии, а о шизофрении.

Бредоподобные фантазии характеризуются тем, что ребенок представля­ ет себя одушевленным или неодушевленным предметом и долго ведет себя соответствующим образом с игнорированием реальной ситуации.

Выделяют три, встречающихся у детей, синдрома патологического образ­ ного фантазирования:

—агрессивно-садистическое фантазирование, тесно связанное с пато­ логией полового влечения, чаще встречающееся у мальчиков. Содержание таких фантазий наполнено сценами катастроф, войн, пыток обидчиков и т. п.;

—фантастические оговоры и самооговоры сексуального содержания чаще встречаются у девочек. Они рассказывают о якобы имеющих место из­ насилованиях, мнимых любовных победах и т. п.;

— фантазии героического превосходства также чаще встречаются у мальчиков. В рассказах о себе, обычно детективного содержания, больные стараются выставить себя в выгодном с их точки зрения свете: сильными, нередко жестокими и коварными, «крутыми», нередко рассказывают о сво­ их мнимых связях с криминальным миром воров и наркоманов, иногда даже

Общая психопатология детей и подростков • 359

хвастаются совершенными убийствами. Разновидности синдрома патологи­ ческого фантазирования встречаются в структуре психопатических свойств личности или начальных проявлений параноидной шизофрении.

В отличие от первичных, быстро меняющихся, тесно связанных с реаль­ ностью фантазий здорового ребенка, патологические фантазии стойки, стерео­ типны, нередко оторваны от реальности, причудливы по содержанию и часто определяют патологическое поведение больного. При нормальных фантази­ ях дети сознают, что они «воображают», «мечтают», «играют», «выдумыва­ ют» и могут переключиться от фантазий к реальности. Такого критического отношения лишены патологические (аутистические) фантазии.

Бредоподобные фантазии наиболее характерны для подростков с черта­ ми истероидной психопатии, которые хотят предстать перед сверстниками в роли героев, незаурядной личности, для чего преувеличивают факты, сочи­ няют небылицы и сами им верят. Эти идеи, как и сверхценные, возникают на основе реальных событий, иногда носят ипохондрический характер, но они обычно нестойки, исчезают, когда сверстники теряют к ним интерес или ра­ зоблачают преувеличение.

Так, мальчик 13 лет лежал в больнице по поводу пиелонефрита. Выписку несколько задержали из-за плохого анализа крови, который довольно долго показывал повышенную СОЭ. После выписки из стационара скрывал, что у него было почечное заболевания, сказал, что была «плохая кровь», «навер­ ное, рак крови». Одноклассники, особенно девочки, жалели его, просили учи­ телей не ставить ему плохих отметок.

Если же бредоподобные фантазии держатся стойко и имеют тенденцию к развитию, то следует думать о развитии шизофрении со сверхценными или бредовыми идеями.

Бредовые идеи — это болезненные заблуждения, нелепые по содержанию и не поддающиеся критике.

По содержанию выделяют идеи отношения, преследования, психического и физического воздействия, отравления, ипохондрические, величия, мате­ риального ущерба и др.

Также различают отрывочный бред и систематизированный. Выделя­ ют три синдрома или этапа систематизированного бреда:

а) паранойяльный синдром характеризуется систематизированным бре­ довым толкованием реальных фактов при отсутствии нелепых суждений и галлюцинаций;

б) параноидный синдром, при котором бредовому толкованию подвер­ гаются обманы восприятия и ощущений. Разновидностью параноидного син­ дрома является синдром Кандинского-Клерамбо. В его структуру входят: симптом отчуждения принадлежности себе собственных психических ак­ тов, симптом овладения и симптом открытости окружающим собственных мыслей, а также псевдогаллюцинации и бредовые идеи психического и фи­ зического воздействия и психического и физического автоматизма (гип­ нозом или аппаратами, лучами, током, магнитом и т. д.). Синдром Кандин­ ского-Клерамбо характерен для параноидной формы шизофрении.