*Пример, используемый в странах снг Приложение 2. Направление на госпитализацию в стационар (дневной стационар)

(заполняется врачом гериатрического кабинета)

Ф.И.О.______________________________________________________________

год рождения_____________ льготы ____________________________________

Проживает самостоятельно, с супругом, в семье __________________________

Физическая активность: ходит, сидит самостоятельно, лежит (подчеркнуть)

Недержание мочи (да, нет, иногда)

Память снижена (умеренно, значительно) _____________

В месте и времени ориентирован (да, нет) _____________

Критичен к своему состоянию (да, нет) ________________

Способность к самообслуживанию ограничена на _____%.

Нуждается:

в госпитализации в __________________ отделение для проведения реабилитационных мероприятий, коррекции лекарственной терапии, ), проведения антиэйджинговой терапии;

оформлении в стационарное учреждение социального назначения, для ухода за больными _______________________________ (подчеркнуть)

Клинический диагноз ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Пациент с условиями госпитализации ознакомлен и согласен

Подпись пациента

Фамилия и подпись врача гериатрического кабинета _______________________

«___»_________________ 20__ г.

*Пример, используемый в странах снг

Приложение 3.

РЕШЕНИЕ

ОТБОРОЧНОЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ КОМИССИИ

______________________________________________________________________(учреждение)

ФИО пациента

нуждается в госпитализации в стационар ……………..…..

отделение ________________ по медицинским и социальным показаниям для проведения лечебных, диагностических и реабилитационных мероприятий с целью коррекции лечения, уточнения диагноза, предупреждения прогрессирования снижения способности к самообслуживанию, уменьшения зависимости от окружающих (нужное подчеркнуть), проведения антиэйджинговой терапии.

Директор клиники ________________________________

«___»_________________ 20__ г.

*пример, используемый в странах СНГ

Приложение 4.

ОТБОРОЧНАЯ КОМИССИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В СТАЦИОНАР

(Направление на госпитализацию)

в _________________________ отделение Ф. И. О. __________________________________________ 19___ г. р.

Направлен(а) врачом гериатрического кабинета _____________________________________________________________________________________

Ф. И. О. направившего врача _____________________________________________________________

Инвалид ____ гр. (общее заболевание, ИВ); УВОВ, ЖБЛ (подчеркнуть)

Проживает самостоятельно, в семье ______________________________________________________

Способность к самообслуживанию снижена (утрачена) ___________

Физическая активность: ходит, сидит самостоятельно, лежит __________________________________

В средствах ухода _________________________ нуждается ___________________________________

Клинический диагноз ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Цель госпитализации: реабилитация, коррекция лекарственной терапии, проведения антиэйджинговой терапии, оперативного лечения, ухода, оформления в стационарное учреждение соц. защиты (нужное подчеркнуть)

Пациент с условиями госпитализации ознакомлен и согласен ____________подпись

Председатель отборочной комиссии __________________________________

Члены отборочной комиссии ___________________________________

«___»_________________ 20__ г.

*пример, используемый в странах СНГ