Асқазан ойық жарасынан қан ағуын басқа себептерден айыру

Профузды гастродуоденальды қан ағуының себептерін айыру олардың жалпы симптомдарының көптігінен кейде әдәуір қиындыққа соғады. Портальды қан тасуы, эрозивті гастрит, қарын қатерлі ісігі т.б. қарыннан қан ағуына әкелетін аурулар қарын ойық жарасына ұқсас клиникалық көріністер беруі де диагнозды ажыратуды қиындатады.

Ішінен қан ағатын науқастардың 72-85% жуығын бұрын қарыны ауыратын адамдар құрады.Ал қарыннан қан ағатындардың 82% - ның себебі ойық жара, 12,5% - рак, 4,5-9% - эрозивті гастрит, 1% - басқа аурулар саналады.

Қарынның қатерлі ісігі салдарынан қан ағуы көбінесе аурудың ақырғы іріп-шіріген кезеңінде байқалады. Бұнымен қатар ісікті геморрагияда төс шеміршегі аймағының сыздап, созылып ауыруы байқалады.

Эрозивті гастритте (геморрагиялы) қан ағуына метаболизмдік үрдістің бұзылуы, бауырдың протромбин шығару қасиетінің нашарлауы, ұзаққа созылған инфекция, улану, қарынның қатты тағаммен жарақаттануы т.б. өзгерістер себеп болады. Бұл науқаста ұзақ ойық жаралы анамнез жоқ.

Қарын полипозынан қан ағуы - барлық қарыннан қан ағуының 0,2-0,3% кұрайды. Диагнозды тез анықтауға жедел рентгендік және фиброгастроскопиялық тексерістер көмектеседі.

Портальды гипертониямен байланысты гастродуоденальды қан ағуы - өңештің варикозданып созылған көк тамырларынан қан ағуы бауыр циррозы, Банти синдромы, портальды көк тамырдың облитерациясы, қысылуы, тромбозы, көк бауырдың, бауырдың көк тамырларының тромбозы салдарынан байқалады. Әлбетте қақпа көк тамырындағы қысым 100-120 мм. су бағанасына тең. Аталған аурулар салдарынан портальды жүйеде қан айналысы бұзылып, венозды қысым 300-500 мм. жетеді (портальды гипертензия). Алғашқыда қан айналысының бұзылуы қосымша компенсаторлы қан тамырлары ашылып қан кақпа көк тамырымен бауырға соқпай қуыс көк тамырына қүйылады. Уақыт өте келе мүндай портальды анастомоз әлсіреп өңештің, одан соң қарынның көк тамырларының варикозды кеңеюіне ұшыратып, олардан қан ағуына әкеліп соғады.

Портальды гипертензияда жиі байқалатын симптомдарға спленомегалия, асцит, лейкопения, геморроидальдық және іштің тері асты көк тамырларының кеңеюі, өңеш көк тамырының варикоздануы жатады. Арудың екі кезеңі бар - асциттен бұрынғы және асцитті.

Тромбоцитопениялы пурпура (Верлъгоф ауруы) салдарынан карын мен ұлтабар ішегінен қан ағуы - көбінесе жас әйелдерде кездеседі. Қарыннан қан ағуының 3,8-5% осы Верльгоф ауруымен байланысты. Бұл аурудың негізгі көріністері: мұрыннан, ауыздан, жатырдан қан ағуы, көзге қан кұйылу, дене терісіне қан ағуы, бөртпе. Қанда тромбоциттер азаяды (40-50 мың). Көк бауыр ісінбейді.

Қаны тасыған аурулардың асқазанынан қан ағуы - қан қысымы 200 мм.сынап бағанасынан асқанда кофе қойартпағы және өзгермеген қанмен құсу, қара түсті нәжіс байқалады. Құсқаннан соң қан қысымы төмендейді, қан ағуы тоқтайды, аурудың жағдайы жақсарады.

Гемофилиямен ауыратын науқастардың асқазанынан қан ағуы- қандағы тромбопластиннің плазмалы компонентінің кемістігімен байланысты. Бұл ауруда қарыннан қан ағуымен қоса гематурия, ішпердеден тысқары майлы клетчаткаға, ішек шажырқайына, аяқ-қол сүйектерінің метафизіне, жамбас сүйектеріне қан ағуы байқалады. Гемофилиямен аурудың дене еттерінің атрофиясы, буындар деформациясы анықталады. Гемоглобин және эритроциттер азаяды, ал қабыну үрдісімен, іріңді септикалы ошақтар пайда болуы салдарынан лейкоциттер саны көтеріледі. Көк бауыр үлкеймейді.

Шенлейн-Генох (геморрагиялық васкулит) ауруында қарыннан қан ағуы сирек кездеседі.

Геморрагиялық васкулиттің себебі анықталмаған. Мамандардың көпшілігі бұл аурудың себебін нейроэндокриндік бұзылыстар салдарынан, капиллярлар өткізгіштігінің. күшейюімен байланыстырады.

Ішек-қарыннан қан ағуының анық немесе сыртқы және жасырын, тек арнайы химиялық реақция немесе радиологиялық зерттеумен анықталатын түрлерін бөледі.

Меллори-Вейс синдромы- өңештің төменгі бөлігінің және қарынның кардиальды бөлімінің кілегейлі қабатының ұзыннан жыртылуымен байланысты симптомокомплекс. Бұның себептері – қатты құсу, эпилепсия, астма, қатты жөтел.

Рандю-Ослер ауруы - тұқым қуалаушы геморрагиялы ангиоматоз. Көптеген телеангиэктазия және ангиомалардан қан ағуымен сипаттанады. Олар көбінесе, мұрын, ауыз қуысы, өңеш, қарын, кейде ішекте орналасады.

Гемобилия - өт өзектеріне қан ағуы. Кұсықпен немесе қара түсті нәжіспен ерекшеленеді. Гемобилия бауырдың зақымдануында да байқалып келесі үштікпен (Оуэн триадасы) - оң қабырғалар астының ауырғыштығы, дене сарғаюы және ішек- қарыннан қан ағуымен сипаттанады.

Ішек-қарыннан қан ағуының 3 дәрежесі бар:

I) Аққан қанның мөлшері 300-350 мл. аспаған. Субъективті құбылыстар жоқ. Қанның құрамы тез түзеледі.

2) Жедел анемия көріністері - лоқсу, терлеу, құлақ шыңылдауы, бас айналуы, әлсіздену, талып қалу байқалады. Тері бозарған, суық термен жабылған, тахикардия, қан қысымы төмендеген.

3) Геморрагиялық шок.

Қансыраудың барлық түрлерінде келесі өзгерістер байқалады:

I ) Эритроциттер ғұмыры қысқарады (негізінде 120 тәулік).

2) Азғана гипербилирубинемия.

3) Уробилин дәретпен (50-200 мг) және зәрмен (1-2 мг) қалыптан мол шығады.

4) Қан сарысуында темір көбейеді.

5) Сүйек миының қозу көріністері - ретикулоцитоз және сүйек миының гиперплазиясы байқалады

6) Көк бауырдың ісініп үлкеюі анықталады

Карын жарасынан қан ағуын хирургиялық тәсілмен емдеу тек консервативті ем нәтиже бермегенде қолданылады. Операциямен тек қарынның басты қан тамырларын байлау қан ағуын тоқтатпауы мүмкін. Өйткені қарын қан тамырларының көптеген анастомоздары бар. Кейде ойық жарадағы жыртылған қан тамырын электрокоагулятормен күйдіреді (Вальфур).

Кейбір ауруларда операция үстінде асқазанның ойық жарасы табылмайды. Тіпті қарынды тіліп оның ішін тексергенде де жараның табылмауы мүмкін. Мұндай ойық жараны тігу, байлау, кесіп алып тастау өте сирек қолданылады. Өйткені олар қажетті нәтиже бермейді.

Сондықтан хирургтердің көпшілігі қан акқан қарын ойық жарасын емдеуде қарын резекцияның қажеттігін қолдайды. Бұл үшін 500-800 мл. қанның даярлығы қажет. Қан кемістігі толтырылмай орындалатын резекциялар науқастардың өлімін жиілетеді.

Сондықтан кейбір хирургтер қан ағуының соңын күтпей операцияны ерте орындау қажет деп санайды. Өте ауыр қансырағандарға жасалатын резекция 20-30% дейін өлімге ікеледі.

1835 ж. Крювелъе (Cruvielhier) "Қарынның созылмалы ойық жарасы" атты жұмысында науқастың клиникасын жазумен қатар оның асқынулары (қан ағуы, тесілуі) туралы да жазған.

XIX ғасырдың ақырына дейін асқазанның ойық жаралы ауруын тек консервативті шаралармен (тыныштық, денені сылау, тері астына эфир егу, шарап ішкізу т.б.) емдейтін. Сондықтан науқастардың асқынған аурудан өлімі жиі кездесетін. Бұл ауруды емдеудің жаңа түрлерін іздестіруді күшейтті.

Ван Клеф (Van Klef, 1882 ж.) асқазан ойық жарасынан қан ағуынан өлім қаліне ұшыраған ауруға пилорэктомия және жараны кесіп алуды орындап, ауруды аман сақтап қалған.

1887 ж. Микулич (Mikulicz) ойық жарадан қан ағуын пилоропластикамен және ойық жараны күйдірумен емдеген.

1889 ж. Селзе (Selze) гастроэнтеростомия жасаған.

1893 ж. Ру (Rоux) - 3 науқасты қарын артериясын байлаумен және ойық жараны кесіп алумен емдеп жазған.

1903 ж. С.П.Федоров, И.К.Спижарный, В.И.Добротворский ойық жарасынан қан акқан ауруларды жедел операциямен емдеу қажеттігін атаған.

Сонымен, ХХ-ғасырдың басында асқазанның ойық жаралы ауруларының асқынуларын емдеудің консервативті тәсілдері ғана емес, оларды хирургиялық операциямен емдеу тәсілдері анықтала бастаған. Бұл операциялардың паллиативтілігіне қарамай, олар науқастың өмірін сақтауда әдәуір нәтиже беретін.

Қарыннан қан ағу себептерінің көптігі, оларды айырудың қиындығы, ауруға қан құюдың белгісіздігі, паллиативті операциялардан соңғы өлімнің жиілігі хирургтердің ұзақ уақыт қарын ойық жарасынан қан ағуын консервативті тәсілмен емдеуді қолдануының себебі болатын.

Ойық жарадан қан ағуын қарын резекциясымен емдеудің артықшылығын 1918 ж. Финстерер (Finsterer) толық дәлелдеген. Ол жарадан қан ағуы әсерінен паренхиматозды мүшелерде басталатын дегенеративті өзгерістеріден бұрын жедел қарын резекциясын орындау қажет деп санаған.

Сонда да бұл ұсыныста барлық хирургтер қабылдамаған. Мәселен 1931 ж. Майленграхт (Meulengracnt) қарын ойық жарасынан қан ағатын науқасты белсенді тамақтандыру тәсілімен емдеуді ұсынған. Ауруды төсекке жатқызып оны сапалы тағамдармен (таңертең - шай, май қосылған ақ нан, сулы ботқасы, какао, туралған ет; түсте және кеште - котлета, омлет, балық, буда пісірілген көкөністер, піскен ет, картофельді, овощты пюре, көже). Барлығы 2300-2500 қалория. Қажет болса аз мөлшерлі қан құйылады. Өкінішке орай бұл тәсіл науқасты жазбайды, ойық жарадан қайталанып қан ағуынан сақтамайды. Және бұл тәсілді ауыр қан ағуында қолдануға болмайды. Бүдан соң ауру өлімі 10-24% жетеді.

1938 ж. С.И.Спасокукоцкий - асқазан ойық жарасынан қан ағуынан геморрагиялық коллапска ұшырағын ауруға мол мөлшерлі қан құйып дайындағаннан кейін жедел операциямен емдеу ең пайдалы тәсіл саналуы қажет деп жазған. Резекциядан соң (операция үстелінде) зонд арқылы ащы ішекке арнайы қөрек (Спасокукоцкийдің қоректендіргіш қоспасы) жіберілетін.

С.С.Юдин, А.А.Богораз, Б.С.Розанов т.б. хирургтар консервативті тәсілдердің тек уақытша гемодинамикалық түзелістер беретіндігін, компенсаторлық түзелістер азғана уақыттан соң қайта бұзылатындығын дәлелдеген. Сондықтан ойық жарадан қан ағуы ұшыраған науқастарға консервативті еммен жедел радикальды операцияға даярлап оған қарын резекциясын орындау қажет деп санаған. Мұндай тактика емнің алғашқы және қейінгі нәтижелерін жақсартатындығын дәлелдеген.

2. Ойық жараның тесілуі - жиі кездесетін асқыну.

Әр авторлардың мәліметтері бойынше ойық жараның тесілуі аурудың 5-24% кездеседі. Жараның тесілуі адам өмірінде қездесетін ауыр жағдайларда жиілейді. Көбінесе ұлтабар ішегінің ойық жарасының тесілуін береді (Мейо- 28%, С.С.Юдин - 90%).

Көбінесе перфорация еркек адамдарда байқалады (операциямен емделген 1000 еркектер арасында 14 әйелдерде байқалған С.С.Юдин). Ойық жараның тесілуі көбінесе қарынның пилорус тұсында, кіші иінде, дуоденальды бөлімінде байқалады.

Тағамды көп мөлшерде қабылдау, іш бетінің тырысуы, түшкіру, күшену, кұсу, барий ішкізіп тексеру сияқты себептер ойық жараның тесілуіне әкеліп соғуы мүмкін. Кейде ойық жара ұйықтап жатқанда тесілуі мүмкін. Дегенмен, көбінесе жараның тесілуі тағам ішкеннен соң, 16-20 сағаттар арасында кездеседі. Оған тағамды көп қабылдау себепкер болады. Көктемде және қыста ойық жаралар тесілуі жиілейді.

Ойық жара тесілуінің симптомдары - күтпегенде пайда болатын іштің жоғарғы бөлігінің ауырсынуы, іш бетінің қатаюы, "ойық жаралы анамнез".

Француздың белгілі хирургі Мондор перфорация көріністерін екі топқа - негізгі және қосалқыға бөледі. Ең маңызды симптомдар – іштің қатты ауырсынуы, іш бетінің қатаюы және " ойық жаралы анамнез". Ауырсыну өте күшті, жедел пайда болады, науқасты "ішке пышақ салғандай"қатты қыйнайды.

Әлбетте ауру адам екі аяғын ішіне тартып, қолдарымен ішін басып бір қырындап жатады, бет пішіні бұзылған "қиналу пішіні", кейбір ауруларда талықсу, шок байқалады. Ауру сезімі әрқашанда кеуде шеміршегі тұсында басталып төменге - оң жамбас, мықын тұсына жайылады. Бұл қарыннан шыққан қышқылдың іштің оң каналымен төмен ағуымен байланысты. Ауырудың төмен жайылуы кейде аппендицит туралы ойландырады. Бірақта көк ет жүйесінің қозуы әсерінен ауырудың оң иыққа, жауырынға берілуі перфорация болғанын дәлелдейді.

Іш бетінің қатаюы - іш нашар қозғалады, ішке дем тарту қиын, іштің беті төмен, тегіс, қатайған, қозғалыссыз "тақтайдай қатты". Іш бетінің мұндай өзгерісін басқа ешқандай ауру бермейді. Ішті басқанда оның ауыруымен қатаюы одан әрі күшейеді. Бірақта 12 сағат өткеннен соң іштің қатаюы оның кебуіне ауысады - жалпы перитонит басталады.

Аурудың тыныс алуы ауыр, оның пішіні, көз қарасы қорқынышты, ол дәрігердің ішін тексеруінен қатты сескенеді, қорқады.

Диспепсиялы бұзылыстар - кекіру, лоқсу, құсу байқалады. Анамнезінде бұрын емханада емделгендігі, қанды құсық, "мелена" байқалғандығы анықталса диагноз оңайланады.

Кейбір аурулардың ойық жарасының тесілуі ешқандай анамнездік хабарсыз кездеседі. Бұндай ойық жаралар "мылқау" аталады. Жараның тесілуі ойық жара ауруының ең алғашқы көрінісі болады да диагнозды қиындатады.

Ойық жараның зақымдалуының қосалқы көріністері:

Құсу - қарын ойық жарасының тесілуінде сирек, ұлтабар ішегінің тесілуінде жиі кездеседі. Құсықта тағам қалдықтары және қарын шырыны бар. Кейде қан аралас құсық байқалады. Алғашқыда құсық рефлекторлы, одан соң перитонитпен байланысты.

Нәжістің, газдың шықпауы - перитонит басталғаннан соң байқалады. Сондықтан бұл өте кешігіп пайда болатын перфорацияның асқыныс көрінісі.

Шөлдеу - аурудың сусын ішкісі келеді, бірақ ішуге болмайды.

Обьективті көріністер - аурудың жалпы сыртқы көрінісіне қоса оның ішін көріп тексеру көптеген маңызды көріністер береді.

Ішті көру оның қозғалыссыздығын, қатаюын, тегістенгендігін және кейін тартылғандығын көрсетеді. Егер іш кеуіп, үлкейгендігі анықтаса - бұл перитониттің басталғандығының көрінісі болады, перфорациядан соң ұзақ уақыт өткендігін дәлелдейді.

Пальпациямен іштің қатайғандығы және Щеткин-Блюмберг симптомы анықталады. VІ-ІХ сегменттер тұсында гипералгезиялық (ауырғыш) аймақ табылады.

Іш перкуссиясында перфорацияның өте маңызды көріністерінің бірі - бауырды саусақпен перкуссиялағанда шығатын жуан дыбыстың жоғалуы анықталады. Бауыр тұсындағы жуан дыбыстың орнына жіңішке дыбыс естіледі. Бұл өзгерістің негізі келесі механизммен байланысты - қарынның тесігінен шығатын газ көк ет астына, бауырмен іштің алдынғы беті арасына жиналып бауырды айналдыра қоршайды. Бұл симптом перфорацияның алғашқы перитонитке дейінгі кезеңінде анық. Перитонитте іштің жалпы кебуі басталады.

Ішке сұйықтың жиналуы тек қарын тесігінен аққан затпен байланысты емес, ол іште қабыну экссудаты пайда болуымен байланысты. Клиникалык тексерістермен ішке жиналған бос сұйықтың мөлшері 500 мл.-ден асқанда ғана анықталатындығын хирург ұмытпағаны дұрыс.

Перкуссиямен іштен шығатын дыбыстың өзгергенін анықтағаннан соң ауруды бір қырына аударып қайталап перкуссия жасағанда алғашқы анықталған жуан дыбыс тимпонитпен алмасады. Бұның себебі - іш бүиірініде жиналған экссудат төмен ағып ауысып кетеді. Ауруды арқасына жатқызып қайта перкуссия жасағанда іш бүйірініде және жамбас ойшығында қайтадан жуан дыбыс естіледі.

Ауруды рентгенмен тексергенде - көк ет астына жиналған газдың көлеңкесі көрінеді.

Аталған объективті көріністерме қоса перфорацияның келесі жалпы симптомдары анықталады. Перфорациядан соңғы алғашқы сағаттарда –шок дамиды. Науқастың терісі бозарған, дымқыл, суық, аурудың есі ауысқан. Дене қызуы қалыпты, қан тамыры нашар анықталады, кейде қиын, немесе тіпті анықталмайды.

1-2 сағат өткеннен соң аурудың жағдайы "жақсарады" алдамыш жақсару байқалады. Іш ауыруы бәсеңдейді. Бірақта қарын тесігінен ішке сүйық ағу салдарынан перитонит дами бастайды. Мұндай "жалған жазылу" дәрігерді алдап қажетті операцияны жедел орындаудан бас тарттыруы мүмкін.

Шок кезеңі өткеннен соң қан тамыры толықтанады, сиректенеді. Тамыр сиректенуі кезбе жүйенің қозуымен байланысты. Жүрек соғуының сиректенуі де.

Перфорация дене қызуын көтермейді, дене қызуы тек перитонит басталғанда жоғарылайды (38-39градус С).

Сонымен, қарын ойық жарасының тесілуі ағымында шок және жалған жазылу және перитонит кезеңдерін бөлуге болады. Перитонит кезеңінде аталған белгіге жалпы және жергілікті өгерісмен қоса Гиппократ пішіні (перитонит пішіні) пайда болады. Оған іш кебуі, жел шықпауы (метеоризм), құсық қосылады.

Алғашқыда ішілген тағамдар құсылса, кейінір өт қосылған, одан қейін нәжісті құсық басталады. Құсық жиі - тоқтаусыз, сасық иісті, көкшіл қара түсті, көп мөлшерде. Егер қажетті операция орындалмаса ауру 24-48 сағат арасында қайтыс болады.

Кейде аурудың операциясыз жазылуы мүмкін. Бұл ойық жара тесігінің шарбымен немесе ішекпен бітелуінде кездеседі. Ал кейде қарыннан аққан сұйық шарбымен т.б. іш мүшелерімен қоршалып абсцесс немесе шектелген перитонит береді. Болашақта абсцесстің ағзаға жайылуы немесе іріңдік ішекті тесіп оған ағуы мүмкін.

Перфорацияны алғашқы 6 сағат ішінде операциямен емдегенде аурулар өлімі байқалмайды. Егер хирург ауруға морфий егіп консервативті ем қолданса әр бір - 4 науқастың 3-і қайтыс болады (Мондор).

Сондықтан, қарын мен ұлтабар ішегінің перфорациясын анықтау өте жедел орындалуға тиіс. Әр бір кешіккен сағат операцияның нәтижесін өте төмендетеді.

Диагнозды ажырату - ең бірінші ойық жараның тесілуін - аппендициттен айыру қажет.

Айырудың ең негізгі көріністері - тамыр соғуының сиректенуі, дене қызуының көтерілмеуі, құсықтың жоқтығы, тілдің дымқылдығы.

Әрине бүның бәрі перфорацияның алғашқы кезеңіндегі көріністер. Перитонит бастала келе бұның бәрі өзгереді.

Жедел аппендицитте дене қызуы көтеріледі, тамыр соғуы жиілейді, тілі құрғайды, шырышпен жабылады. Перфорацияның аппендицитпен ұқсастығына қарыннан аққан сұйықтың бүйір каналымен оң жамбас тұсына жиналып осы аймақтың ауырсынуымен білінеді. Осыған байланысты диагнозды қате анықтау байқалады.

Перфорациядан айыруды талап етуші келесі ауру жедел холецистит, өйткені холециститте де іштің оң бөлімі ауырады. Бірақта холециститтің өзіне тән қөріністері бар. Холециститпен көбінесе толық қарт әйелдер ауырса, перфорация жас ер адамдарда жиі кездеседі. Холецистит майлы тағамдар қабылдағаннан соң жиі басталады.

Холециститте дене сарғаюы мүмкін және ауыру оң иыкқа, жауырынға, арқаға беріледі. Запран құсады. Дене қызуы жоғары, қанда лейкоцитоз және ЭТЖ шапшаңданған. Іштің ауыратын орны өт куығының тұсы, перфорацияда кіндік тұсы қатты ауырсынады (Ру нүктесі).

Жедел панкреатитте - іштің ауыруы өте қатты, аурудың жағдайы ауыр, ол тынышсыз, төсекте ыңғайлы орын таппайды, жиі-жиі құсады. Диагнозды анықтауға зәрдегі диастазаның көтерілуі және ойық жаралы анамнездің жоқтығы көмектеседі.

Перфорацияланған ойық жаралар теқ операциямен емделеді. Консервативті емнің кемістігі - оның перитониттің алдын ала алмайтындығында. Дегенмен ақырғы жылдары батыс елдерінде Тейлор тәсілімен консервативті ем қолданылып жүр.

Бұл тәсілде мұрын арқылы асқазанға енгізілген зондпен 5-6 тәулік бойы қарын сөлі сорылып түрады. Бірақта бұл тәсілмен емделгендердің біразында перитонит бәрі бір басталады да ауру өледі. Сондықтан бұл тәсілді біздің хирургтер қолданбайды.

Қарынның жарасын тігу өтқен ғасырдың ақырынан бастап қолданыла бастаған. Бұл операциялардың жақсы аяқталуы ойық жара перфорациясын операциямен емдеудің мүмкіндігі мен қажеттілігін дәлелдейді.

Асқазан ойық жарасының тесілуі туралы бірінші хабарды І695 ж. Гроссиус (Grossius) жариялаған. І839 ж. Крювелье (Cruvielhier) ойық жараны жеке нозологиялық ауру санауды ұсынып, оны қарынның созылмалы зақымдануы деп атаған.

1842 ж. Рокитанский (Rokitansky) бұл ауруды тесілмелі ойық жара, ал Шеметов 1861 ж. дөңгелек ойық жара деп атаған. Бұл маман ойық жарасының тесілуіне ұшыраған адам туралы ресейде бірінші хабарды жариялаған.

Микулич (Mikulicz) 1880 жылы жыртылған ойық жарасын тігуді орындаған.

Михай (Michaux 1890) жараны кесіп алуды, Браун (Braun) 1893 ж. асқазанның тесігін тіккеннен соң, ішек арасының анастомозын орындаған.

Тесілген ойық жараны резекциямен емдеуді 1902 ж. Керли (Keerly), ал тесікті тігуге қоса анастомозды Ресейде бірінші орындаған Добротворский (1903 ж.) болатын. 1902-191З жж. арасында Обухов емханасында ойық жара тесілуінен 56 науқас операциямен емделген (36 тігу, 17 тігумен қоса анастомоз, З-тампонада).

Резекцияны қолдаушылар арасындағы ең, атақты хирург С.С.Юдин болатын.

1951 ж. «Хирургия» журналы дискуссия өткізіп келесі шешімге келеді:

1. Тесілген ойық жараны емдеуде радикальды резекцияны қолдануға қарсылық жоқ.

2. Ойық жара тесілуі көбінесе түнде кездесетіндіктен, ал кезекшілік ететін хирургтар жас болғандықтан, емнің нәтижесі жаман болады. Сондықтан операцияның түрі келесі жағдайлармен байланысты: хирургтің тәжірибесі, науқастың жағдайы және перфорациядан соң өткен уақыт, перитонит ауырлығымен.

3. Бұл жағдайларда резекция емес жараның тігуі орындалады.

Асқазанның ойық жарасынан қан ағуын емдеу 19 ғасыр ақырына дейін тек консервативті болатын – тыныштық, денені сыйпау, теріге эфир егу, шарап ішкізу.

1882 ж. Ван Клеф (Van Klef)/ қанаған ойық жараны кесіп алып тастаған.

1887 ж. Микулич (Mikulicz) пилоропластиканы және жараны күйдіруді орындаған.

1889 ж.Селз (Selze) гастроэнтеростомияны, 1893 ж. Ру (Roux) ойық жараны кесіп алумен қоса асқазан артериясын байлауды орыңдаған.

1903ж. Федоров, Спижарный - Добротворский т.б. ойық жарадан қан ағуын жедел операциямен емдеу қажеттігін жазған.

Ресейде ең бірінші асқазан тесігін тігу операциясы 1897 жылы орындалған. Алғашқыда тесікті жібек жібін қарынның барлық қабатынан өткізіл тігетін. Мұндай тігін тек жұмсақ, жақында пайда болған ойық жарада мүмкін. Тәжірибеде көбінесе каллезды (ескірген, жиектері қатты, шеміршектенген) ойық жаралар жыртылады. Бұларды тігу киын, жіпті тартқанда жара жыртылады, оның жиектері жақындамайды. Сондықтан тігінге қоса тесікті шарбымен тығындайды. Кейде бұл операцияда асқыныс береді. Шарбы еріп қарын тесігі қайта ашылады, тесіктен аққан қарын сөлі перитонитке соғады. Осыған байланысты В.А.Оппель кесілмеген шарбы пайдалануды ұсынды (1896 ж.). Шарбының жара тесігінен шығып кетпесі үшін оның ұшын кетгут жібімен тігіп, жіпті тесіктен қарынның бетіне өткізіп бекітеді. Бұған қоса шарбыны тесік қабырғасына тігеді. Кейінде бұл тәсіл П.Н.Поликарповпен жақсартылғандықтан Оппель-Поликарпов тәсілі деп аталады.

Өте ауыр жағдайда бұрынғы кезде Нейман тәсілі ұсынылған. Бұл операцияның нәтижесі неғайбыл. Максимович перфорациялық тесікті дәкелі тампонмен тығындауды қолданған. Бұл тәсілдердің өте маңызды кемістіктері - олардың ауруды жоймауы, перфорацияның қайтадан ашылуы мүмкіндігі.

Осыған байланысты тесілген ойық жараны қарын резекциясымен алып тастау қажеттілігі дәлелденеді. Резекцияда ойық жара ғана емес қарынның жартысынан астамы алынып, қарын қышқылының мөлшері азаяды. Кышқылдың азаюы қайталанып ойық жара пайда болуына жол бермейді. Тесілген ойық жараны резекциямен емдеу 1928-1942 жж. С.С.Юдин мен ұсынылған. Осы тәсілмен емделген 1119 аурудың 7% ғана қайтыс болған.

Негізінде тесілген ойық жараны резекциямен емдеу келесі жағдайларда қолданылады: ұзаққа созылған ойық жара ауруы, науқастың жақсы жалпы жағдайында, перфорациядан соңғы 6 сағатқа дейін, егер ойық жара қарын деформациялануына немесе тарылуына әкелсе. Әрине бұл үшін хирургтің резекция жасау қабілеті болса (Д.П.Чухриенко).

Ойық жараның тесігін тігудің нәтижесі қандай? Егер ойық жаралар жақында пайда болса операция 70% -дейін жақсы нәтиже береді.

Тағыда жақсы нәтиже аурулардың перфорацияланған "мылқау - белгісіз" ойық жаралардың тесігін тіккенде (96%) байқалады,

Ойық жараны тігу ұзақ ауырған, жасы қартайған ауруларда жақсы нәтиже бермейді және аурудың қайталануына әкеледі (№ 10 сурет).

Ойық жараның тыртықтанып жазылуы қарынның деформациялануына себеп болады.

1912 ж. Ресей хирургтерінің XII съезінде ойық жараның жыртылуын емдеу нәтижесі қаралып съезд төре ағасы Ф.А.Рейн өзінің қорытынды сөзінде - орыс хирургиясы өте жоғары деңгейге көтерілді және бұдан жақсы жетістіктерге жету үшін әлеуметтік жағдай туғызу кажеттігін атаған.

Дегенмен ұзақ уақыт кейбір хирургтар ойық жара тесілуін тек тампонадамен емдесе (Н.Н.Петров), басқалары – жараны тігу және тігумен қоса гастроэнтероанастомоз қолдану қажет санаған.

С.И.Спасокукоций және С.С.Юдин резекция кажет деп санаған. Бұл проблема туралы өткізілген дискуссия келесі шешімге келген (1951 ж):

1. Қарын ойық жарасының тесілуін радикальды резекциямен емдеуге еш қарсылық жоқ.

2. Ойық жара тесілуін көбінесе жедел түрде, түнгі кезекші жас мамандар емдейтіндігінен келесі шарттармен санасу қажет:

а) Хирургтің қарын резекциясын орындау техникасын меңгергендігі.

б) Наукастың жағдайының қанағаттанарлығы және перфорациядан соңғы уақыттың 6-10 сағаттан аспауы.

3. Аталған шарттардан басқа жағадайлардағы науқастарға резекция жасауға болмайды, оларға-жараны тігу, кейде оған қоса гастроэнтероанастомоз жасалуы қажет.

Казіргі уақыттың өзінде хирургтер арасында резекцияны немесе тігін салуды қолдайтын хирургтер тобы бар. Дегенмен қажетті операция түрін шешкенде - аурудың жасымен, оның жалпы жағдайымен, жараның тесілуінен соң өткен уақытпен, перфорацияның орнымен, жарадағы бұзылыстармен, іштегі және іш мүшелеріндегі өзгерістермен және операция жасайтын бригаданың, емхананың қабілетімен санасады.

Резекцияны келесі жағдайларда орындау қажет:

1) Қарынның бірнеше тесіктерінде.

2) Каллезденген жара және қарынның ауыр қабынуында.

3) Асқазан немесе ұлтабар ішегінің тесігін тіккенде стеноз пайда болуы қаупінде.

4) Аурудың қанағатты жағдайы және перитониттің жоқтығы.

Басқа жағдайларда перфорациялаған ойық жараны тігу орындалады.

Л.В.Поташов (2005 ж.) тесілген ойық жараны тігумен қоса шипалы антацидті (гистодил, циметидин) және асқазан секрециясын бәсеңдететін препараттарды (5-фторурацил, фторафур, циклогексамид, 5-азацитадин) пайдалану науқастардың 70% өте жақсы және жақсы нәтиже береді деп жазады.

Операциядан соңғы кезеңде Н-2 блокаторлар, ингибиторлар және антихеликобактериальды препараттар пайдаланылады.

Тейлор (Taylor) қарын тесілуін операциясыз емдеу тәсілін ұсынған. Бұл үшін қарынға өткізілген зонд арқылы ұзақ уақыт қарындағы сұйықты сорылады. Қарын тесігіне іштің басқа бір мүшесі жабысып тесік бітеліп ауру жазылады деп саналады. Зонд арқылы қарынға жиналған сүйықты соруға болады, бір қарыннан ішке аққан сұйықты жоя алмаймыз. Сондықтан ішке инфекция тарап перитонит басталады.

Тейлор 476 аурудың 40 (8,4%) жоғалтса, ССРО-де 857 аурудын 98 (11,4%) перитониттен өлген.

3. Асқазанның пилорусты бөлімінің тарылуы (стеноз) ішілген тамақтың қарында ұзақ уақыт сақталуына, оның құсықпен шығуына, іш сыздап ауыруына, қысылуына, кеуіп, ісінуіне ұшыратады. Ауру шөлдейді, нәжіс шығуы қиындайады. Құсықпен бір күн бұрын ішілген тағамдар шығуы пилорус стенозының ең негізгі көрінісі болады. Рентгенге дейінгі кезеңде стенозды анықтау үшін ауруға қара өрік жегізіп сынақ өткізетін. Екінші күнгі құсықтан өрік қалдығы табылғаны стенозды дәлелдейтін. Жиі құсық ауруды жүдетеді. Өйткені құсықпен қарын шырыны жоғалып ас қорытуы, сіңуі нашарлайды, ағзада су, тұз кемістігі басталады.

Су кемістігі терінің құрғауына, қатаюына әкеледі. Іштің бетін қарағанда созылып ұлкейген қарынның жиырылуы (перистальтиқа және антиперистальтика) көрінеді. Бұл Валь симптомы деп аталады. Осындай созылған қарынды басып тексергенде ондағы көп жиналған сұықтың шайқалуы естіледі.

Қарындағы сұйықты зондпен алып тексергенде оның иісі сасық, қышқылы көптігі анықталады. Бұл сұйықта бос қышқыл азайса қарынның қатерлі ісік ауруы стеноздың себебі болуы мүмкін.

Рентгенді тексеріспен - созылған, төменге салбыраған қарын көрінеді. Қарынның қабырғалары тегіс, оларда ісік немесе қуыс (ниша) жоқ. Ішкізілген контраст қарыннан ішекке ұзақ уақыт өтпей 2-3 күн бойы сақталады.

Операцияда бұндай ауруларда қарынның пилорусты бөлімі тарылғандығы - ол тек сіріңке басы өтетіндей тарылған.

Бұндай ауруларға аштықтан өлім қаупі туады.

Пилорустың стенозы тек операциямен - гастроэнтероанастомоз немесе қарын резекциясымен емделеді.

"8" немесе ұлу тәрізді деформацияларды да операциямен емдеу қажет. Ұзаққа созылған ойық жараның асқазанның қатерлі ісігіне айналуы мүмкін . Бұндай асқынудың алғашқы белгісі қарын сөлінде бос тұзды қышқылдың азаюы немесе жоғалуы.

Ахилия және іш ауыруының тұрақты байқалуы хирургті ісік өсуі туралы хабарлайтын алғашқы ескерту болуы керек. Әсіресе қарт адамның қарынының кіші иінінің аумағы 2 см. асқан ойық жаралар қатерлі ісікке жиі және тез айналады.

Ойық жараның қатерлі ісікке ауысуы мүмкін түрлері резекциямен емделуі тиіс. Бұндай ауруларға қажетті резекция кешіктірілмей орындалуы қажет. Операцияның кешігуі аурудың асқынып кетуінен операция нәтижесізденуіне соғуы мүмкін.

ОЙЫҚ ЖАРАНЫҢ - КӨРШІ МҮШЕГЕ ЖАЙЫЛУЫ (пенетрация)

Көбінесе ойық жара ұйқы безіне, көлденең ішекке, бауырға, іштің бетіне жайылады. Пенетрация іштің қатты ауыруына, жарадан қан ағуына, ойық жара мен ол жайылған мүше арасында жыланкөз пайда болуына соғады. Аурудың бұл түрлері теқ операциямен емделеді.

6-шы науқас- 35 жасар жұмыскер ішінің, төс шеміршегінің асты ауырсынуына, ауырудың арқаға берілетіндігіне шағымданып, клиникаға түсті. Кейде ішкен тағаммен құсық, ал кейде "кофе қойыртпағымен" құсу байқалады. Әрқашан құсқаннан соң ауру жеңілдік алады. Желді кекірік, қышқыл сілекей, өңеш қыжылдауы өте жиі. Нәжіс шығуы сирек. Ақырғы айлар ішінде әдәуір арықтады. Аталған өзгерістер көп жылдар боиы байқалады. 3 жыл бұрын рентгендік тексеріспен қарынның ойық жарасы анықталған. Қарын ауыруы жағымсыз тағамдар қабылдағаннан соң және көктемде күшейеді.

Бұдан 5 күн бұрын тұзды қиар жегеннен соң іштің ауыруы күшейіп содан бері басылмай отыр. Ауыздан қабылданған тағамдар іле - шала құсылады. Науқас отырғанда, жүргенде ішін жұдырығымен басыл отырады.

Іші симметриялы, жұмсақ, тыныс алуға дұрыс қатысады. Іштің жарығы жоқ. Бауыр, көк бауыр ісінбеген - өзгермеген. Мендель және Боас симптомдары анық. D-Х-ХІІ зоналарының гиперестезиясы бар. Қарын қышқылығының - жалпысы 70-85; бос қышқылы 30-50; нәжісте -қан қалдығы. Рентгенде - кардиодуоденальды аймақтың ойық жарасы және тарылғаны көрінеді.

7-ші наукас- 26 жасар жүргізушы. Клиникаға келесі шағымдармен жатқызылған: әлсізденуі, бас айналуы, іштің эпигастральды бөлігінің ауырсынуы және нәжіс түсінің қараюы.

Ең алғашқыда бұдан 12 жыл бұрын 14 жасында ішінің ауырсынуынан басталған, ал 17 жасында қанды кұсық байқалған, ауруының салдарынан әскер қатарынан қайтарылған.

Екі жыл бұрын асқазанның ойық жарасының перфорациясы тігілген. Осы жылдың басынан әлсіреуі, іштің қатты ауыруы, қара дәрет байқалады.

Науқастың басы айналады, ол жүдеу, терісі құрғақ, бозарған дене қызуы көтерілмеген, Іші жұмсақ, шеміршек тұсын және оң қабырға астын басқанда ауырсыну күшейеді.

Қан анализінде - гемоглобин - 45%, эритроциттер 2,8 млн., лейкоциттер 10700, ЭТЖ - 38 мм/сағатта.

Диагноз – қарынның ойық жаралы ауруы. Жарадан қан ағуы.

8-ші наукас- 37 жасар жұмыскер, клиникаға 12 қазан айында сағат 24-те жедел жәрдем машинасымен жеткізілген.

Шағымы: іштің төс шеміршегі айналасының өте қатты ауырсынуы. Арақ- шарап ішкеннен кейін мас. Аталған шағымдары көп тамақ және арақ ішкеннен соң түн ішінде пайда болды. Іштің шамалы ауырсынуы, кекіру, құсу бұдан бұрында байқалатын. Тілі құрғақ, кірленген, дене қызуы 36,8 градус, қан тамыры соғуы 68-1 минутта. Аурудың терісі бозарған, бір қырымен ішін екі қолымен басып жатады. Іштің беті жазық, тақтайдай қатты, өте ауырғыш, Щеткин-Блюмберг симптомы анық. Іш перкуссиясымен бауыр дыбысының жоғалғандығы анықталады. Ішті рентгенмен текергенде көк ет астында бос ауа жиналғандығы көрінеді.

Қарын ойық жарасының жыртылуы деген диагнозбен науқас операцияға алынған. Интратрахеальды наркозбен жасалған операцияда іште мол мөлшірлі қабыну сұйығы және пилорус аймағының алдынғы бетінде қабыну инфильтраты; ал оның ортасында 0,5 см. тесік анықталады. Тесіктен ішке қарын суы ағады. Тесік көлденең бағытпен тігіліп. тігін шарбы майымен қүшейтілген. Іште жиналған қабыну суы сорғышпен сорылып, операия жарасы қабаттанып тігілген.

9-шы науқас- 43 жасар жұмыссыз әйел. Клиникаға 28/ІХ-түскен. Шағымдары: эпигастральды аймақтың ауырсынуы, лоқсу, құсу. Кұсықта әрқашан бұдан 1-2 тәулік бұрын қабылданылған тағамдар қалдығы анықталмаған. Ауру бұдан 3 жыл бұрын сезіле бастаған - ас қабылдағаннан соң іш кебуі, кекіру, 20-30 минуттен соң кейде 1 сағаттан соң құрсақ ауырсынуы. Бұдан соң жиі-жиі тағам қалдығымен құсу, нәжістің түсі өзгеріп қараюы, нәжіс сирек шығуы қосылды. Ақырғы бірнеше ай ішінде науқас ауыр жүдеп 20 кг. салмағын жоғалтты. әлсізденді, басы айналатын болды. Науқастың бойы 157 см., салмағы 45 кг., терісі созылған, қыртыстанған, бозарған.

Карын созылған, кеңейген, оның төменгі жиегі кіндіктен 4-5 см. төмен, қарында су шалпылы және Валь симптомы анықталады.Қарынның қышқылы жоғары, онда қан қалдығы байқалады.

Рентгенмен тексергенде - қарын созылған, кеңейген, төмендеген. Ішкізілген барий ұзақ уақыт қарында сақаталады. Диагноз – асқазанның ойық жаралы ауруы. Қарын тарылуы. Атониясы және созылуы.

10-шы науқас- 42 жасар сантехник, клиникаға 1984 ж. 14 қарашада түскен. Шағымдары: -эпигастральды аймақтың ауырсынуы. лоқсу, кұсу, әлсіреу, шаршау, ішектің желмен толуы. 1980 ж. қарынның ойық жарасына Бильрот-ІІ тәсілімен резекция жасалынған. Бүдан 5 ай бұрын аш қарында құсық, эпигастралъды аймақтың ауырғыштығы басталды. Сол уақыттан кұсық тоқталмай науқастың жағдайы ауырлана түсті. Кейде құсықты науқастың өзі әдейілеп шақырады. Аз уақытта қатты жүдеді. 10 кг. арықтады. Тәтті тағамды қабылдай алмайды. Олардан соң әлсіреу, дене қалтырауы, лоқсу пайда болады. Тағамдар қабылдағаннан соң өте ауыр әлсіреу басталатындығынан шалқасынан жата қалады. Күніне 2-3 рет іш өтеді, сүйық. Іші кебеді, іштің оң бөлшегі қатты ауырсынады.

Әлсіреу, лоқсу, құсу, іш өтуі, тәтті тағамды көтере алмау және анамнезден бұрын Билърот -II тәсілімен қарын резекциясының орындалғандығы негізінде науқасқа "қарынның резекциядан соңғы ауруы" деген диагноз қоюға болады. Диагнозды анықтау үшін жалпы және биохимиялық қан, зәр анализдері және қарынды рентгенмен тексеру қажет.

11-ші науқас. 52 жасар электр шебері. Клиникаға мына шағымдарымен орналастырылды: әлсіреу, тәбет жоғалуы, "шіріген жұмыртқа" иісті кекірік, ентігу, іш ауыруы және аяқтар ісінуі. 1969 ж. асқазанның пилорусты бөлімі тарылуына қарсы артқы гастроэнтероанастомоз операциясы жасалған. 1988 ж. дейін жағдайы жақсы. Аталынған жылдан бастап күніне 5-6 рет қайталанылатын іш өтуі, дәрет иісті құсық пайда болды. Ауру аз уақытта қатты жүдеп әлсізденді, аяқтары, іштің беті ісінетін болды. Іш ауырсынуы, кұсу, кекіру күшейе түсті, ауру тағамдарды нашар қабылдайды.

Науқас өте жүдеу. Бойы 159, салмағы 35 кг. Бет пішіні сұрғылт - боз, аздап ісінген. Аяқтарының бастары, тірсектері ісінген. Тілі кірленген. Іші кепкен, ауырсынады. Іштің қатты ауыратын орны операциядан соңғы ортаңғы тыртық бойында. Рентгенмен тексергенде - артқы гастроэнтероанастомоз және ащы ішекпен көлденең тоқ ішек арасының жыланкөзі анықталады. Қанын тексергенде - НВ-13,2%, ЭР 4,5 мл., Л- 8400, РОЭ - 20 мм/час.

Қан, плазма, витаминдер т.б. даярлықтан кейін ауру операцияға алынған. Алғашқы диагноздың дұрыстығы анықталады. Қарын мен ащы ішек анасомозы аумақты резекциямен алынып тасталынған.

Сурет № 9. Қарын резекциясынан кейін пайда болған "әкелуші ішек иірімі синдромы"

Сурет 10. Тесілген ойық жараны тігу техникасы:

а) тесілген жараны кесіп алу

б) операциядан соңғы жараны қарынға көлденең бағытта тігу (Гейнеке-Микулич операциясы).