4. Типы вопросов в дм. Принципы формулирования клинического вопроса

Доказательная медицина – это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований в оказании помощи конкретному пациенту. Одним из ключевых этапов применения ДМ является формулирование клинического вопроса, т.е. найти ответ на вопрос – что надо делать?

Клинические вопросы (проблемы), которые стоят перед каждым клиницистом ежедневно:

• Отклонение от нормы – здоров или болен

• Диагноз - точность метода диагностики

• Частота – частота встречаемости

• Риск - уровень факторов

• Прогноз – каковы последствия заболевания

• Лечение – эффективность лечения

• Профилактика – эффективность профилактических мероприятий

• Причина – факторы развития заболевания

• Стоимость лечения

Что такое клинический вопрос?

• Это вопрос, ответ на который помогает врачу эффективно

решить клиническую проблему

• Касается преимуществ и недостатков профилактических

или лечебных вмешательств

• Наибольшее внимание уделяет клиническим исходам, име-

щим решающее значение для больных

Факторы, необходимые для эффективного решения клинических проблем

• Клинический опыт

• Умение правильно сформулировать клинический вопрос

• Умение найти на него ответ

Типы клинических вопросов, которые необходимо решить воп/св относительно конкретного больного

1. Лечение - оценка эффективности лечебных вмешательств. Клинический исход-улучшение состояния больных или снижение риска развития осложнений.

2. Оценка риска - оценка возможного неблагоприятного влияния различных воздействий на состояние больных, заболеваемость и смертность.

3. Диагностика - оценка информативности того или иного метода диагностики.

4. Прогноз - оценка дальнейшего течения заболевания

Характеристика хорошо сформулированного вопроса

• Направленный на достижение определенной цели

• Хорошо определены параметры исследования

• Научно-клинический и уместный

• На который возможно получить ответ

Чтобы составить клинический вопрос правильно необходимо определить проблему, т.е.:

• Сначала определить о ком этот вопрос (Как бы я описал группу пациентов, подобных моему).

• Определить какое вмешательство рассматривается для назначения конкретному (этому)пациенту (н-р, лекарственная терапия).

• С каким вмешательством сравнивается назначенное вмешательство.

• Определить желательный или нежелательный исход.

Анатомия хорошо сформулированного клинического вопроса вопроса, т.Е. Структура (pico –пвси)

1. Patient – Пациент или Проблема (как бы мы описали группу пациентов или проблему)

2. Intervention - Вмешательство, прогноз (какое вмещательство я рассматриваю):

-стратегия ведения, диагностический тест,

-величина эффекта препарата,

-хирургические процедуры, дозы препарата

3. Comparison - Сравнение ( какое альтернативное вмешательство необходимо)

Контрольная или альтернативная стратегия , тест, доза препарата

4. Outcome - Исход (какой исход я ожидаю?)

- характерные для эффектов, в которых мы заинтересованы (выздоровление, снижение риска смертности, снижение риска развития больших и малых осложнений, частоты повторного развития заболевания, инвалидности, улучшение качества жизни, уменьшение интенсивности симптомов и т.д.).

Требование к клиническому вопросу

• Ясная формулировка проблемы

• Варианты вмешательства (сравнение с другим, так называемым контрольным вмешательством- «плацебо» или стандартное вмешательство)

• Исход, которого мы хотим добиться или который предполагаем

Клинический пример

Больной А., 58 лет. В анамнезе АГ (5лет), а в последние 2 года отмечаются приступы стенокардии, купируемые приемом нитроглицерина. Больной получает пролонгированные нитраты и ß – блокаторы. АД на уровне 130/70 мм.рт.ст. В день госпитализации отмечалось учащение загрудинных болей с затяжным приступом. Была вызвана «скорая помощь» и больной с диагнозом инфаркт миокарда госпитализирован.

Через 3 недели, на фоне адекватной терапии (антикоагулянты, нитраты, ß – блокаторы) состояние больного стабилизировалось и он готовится к выписке.

У лечащего врача возник вопрос: нужно ли пациенту, у которого АД на уровне 125/85 мм.рт.ст., и он хорошо переносит ß – блокаторы, рекомендовать дополнительно прием ингибиторов АПФ, если признаков дисфункции левого желудочка на момент выписки не обнаружено (ФВ – 45%).

Проблема, которую должен решить ВОП/СВ:

«Как лечить больных после перенесенного инфаркта миокарда?»

Требование к клиническому вопросу

• Ясная формулировка проблемы

• Варианты вмешательства (сравнение с другим, так называемым контрольным вмешательством - «плацебо» или стандартное вмешательство)

• Исход, которого мы хотим добиться или который предполагаем

Пример формулировки вопроса – 1 вариант

Следует ли всем больным, перенесшим инфаркт

миокарда назначать ингибиторы АПФ?

PIСO (ПВСИ)

P - больные, перенесшие инфаркт миокарда

I - назначение ингибиторов АПФв постинфарктный период

С- нет группы сравнения. Как оценить полезность данного вмешательства?

O- для чего нужно проводить вмешательство

Недостатки формулировки вопроса

• Нет критериев оценки данного вмешательства

• Не определена цель вмешательства

Пример формулировки вопроса – 2 вариант

Снижает ли риск смерти и частоту развития повторного ин-

фаркта миокарда назначение ингибиторов АПФ у постин-

фарктных больных с нормальной функцией левого желудочка?

PIСO (ПВСИ)

P - больные, перенесшие острый инфаркт миокарда и не имеющие признаков дисфункции ЛЖ

I - назначение ингибиторов АПФ в постинфарктный период

С - контрольная группы – больные, получающие стандартную терапию, но без ИАПФ

O - показатели смертности и частота риска развития повторного ИМ

Достоинства сформулированного вопроса – 2

• Четко сформулирована проблема и определена группа больных

• Выбран вид вмешательства

• Определены критерии оценки и контроля вмешательства

• Есть конкретная цель, которую необходимо достичь при данном вмешательстве

Что необходимо знать перед проведением поиска?

• Пациент.Популяция, Проблема

• Вмешательство, Прогностический фактор

• Сравнение

• Измеряемый исход

• Тип клинического вопроса

• Тип исследования, который мы хотели бы рассмотреть

Типы клинических вопросов

1.Лечение - оценка эффективности лечебных вмешательств.Клинический исход-улучшение состояния больных или снижение риска развития осложнений.

2.Оценка риска - оценка возможного неблагоприятного влияния различных воздействий на состояние больных, заболеваемость и смертность.

3.Диагностика - оценка информативности того или иного метода диагностики.

4.Прогноз - оценка дальнейшего течения заболевания

Критерий качества - стандарты качества клинических исследований

В зависимости от типа клинического вопроса выбирается вид исследования

Эффективность лечения - Двойное слепое рандомизированное контролируемое

клиническое испытание

Прогноз заболевания - Проспективное когортное исследование с длительным

прослеживанием реультатов

Эффективность диагнос- - Независимое слепое сравнение с референтным тестом и тического исследования последующая проверка на другой группе больных

Этиология /вред - Когортное или «случай-контроль» с объективной оценкой исходов

Это «золотой стандарт» критерий качества клинических исследований

Поиск доказательств

• предварительный поиск печатных изданий

• суммирование (доказательные отчеты –Evidence Reports, Cochrane ревю, ACP Journal Club)

• электронные ресурсы

-электронные журналы

-СD-ROMи интернет

-Medline

-Health Star

-Регистр контролируемых исследованийCochrane

Источники оригинальных исследований

• Журналы, материалы конференций (труды), книги

• Электронные базы данных

• Библиографические ссылки

• Регистрационные списки исследований

• Текущие публикации

• Материалы, публикуемые,

-фарм.компаниями и фирмами-производителями

-медицинской литературы

• Личный контакт с коллегами и исследователями

Оценка найденных доказательств

• Есть ли контрольные группы

• Качество рандомизации

• Расчет пациентов

• Пациенты и клиницисты вычислялись слепым методом

• Полученные результаты измерены обстоятельно и точно

ДМ призывает врача отказаться от вопросов: Что это? Как это объясняется? Почему это происходит? – это «базовые» вопросы – этиология, патогенез.Ответы на эти вопросы могут быть интересны, но они имеют отдаленное отношение к ведению конкретного пациента.

ДМ указывает на правильный вопрос – что надо делать? Точнее, лучше ли вмешательство А для состояния В с целью достижения исхода С – т.е. отвечает на прикладные вопросы – подразумевает специфические знания о ведении больных с тем или иным заболеванием и имеет 4 компонента - PIСO (ПВСИ).