!Неврозы / Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозов
.pdfпрегенитальны по природе, тем труднее работа психоаналитика. В общем, трудность психоанализа соответствует глубине патогенной регрессии. Итак, на основании знаний о глубине решающих фиксаций неврозы можно классифицировать по их доступности психоанализу в следующем порядке:
1.Истерия. При отсутствии особых противопоказаний прогноз при проведении психоанализа весьма благоприятный. Легкие случаи тревожной истерии имеют наилучшую перспективу.
2.Компульсивные неврозы и прегенитальные конверсионные неврозы. Прегенитальная регрессия делает исход более сомнительным. Случаи, в которых ригидность не слишком выражена, проявляется тревожность и оживляются патогенные конфликты, благоприятнее для психоанализа, чем случаи с относительно стабильным и «закостенелым» равновесием.
3.«Невротическая » депрессия. Имеются в виду легкая депрессия и циклотимия, когда сохраняется направленность на объекты. Оральная составляющая делает анализ в таких случаях более трудным, чем при компульсивных неврозах.
4.Характерологические нарушения. Подход к неврозам характера в принципе всегда труднее, чем к симптоматическим неврозам, поскольку разумное и надежное эго не противостоит неразумному неврозу, а само включено в болезнь. Тем не менее нарушения характера сильно разнятся по выраженности и глубине регрессии. Этим обусловливаются значительные различия в трудности излечения. Кроме того, неодинаковы готовность и способность к сотрудничеству, а также гибкость личности.
5.Перверсии, наркомании и импульсивные неврозы. По существу неврозы этого рода сравнимы с выраженными нарушениями характера. Однако их излечение всегда очень трудно по двум причинам. Во-первых, симптомы либо приятны, либо, по крайней мере, обещают стать приятными, что привносит новое и сильное сопротивление. Во-вторых, акцентирована прегенитальная ориентация, особенно оральная.
6.Психозы (тяжелые маниакально-депрессивные расстройства и шизофрения). Все эти заболевания трудно поддаются психоаналитической терапии.
Органные неврозы не включены в приведенную классификацию, поскольку слишком сильно различаются по
структуре. Конкретный случай может входить в любую из перечисленных категорий. Данная классификация имеет только обобщающую ценность. Осложнения могут сделать психоанализ истерии особенно трудным, а психоанализ шизофрении относительно легким. В
прогнозе следует учитывать и многие иные обстоятельства: общее динамичное отношение между сопротивлением и желанием выздороветь, вторичные выгоды, гибкость индивида. Острые заболевания лучше поддаются психоанализу, чем хронические; недавние заболевания лечатся легче, чем застарелые. Неврозы, воспринимаемые как чуждые эго, имеют лучший прогноз, чем неврозы, включенные в целостную личность (795).
Специфичные показания, касающиеся частных неврозов, упоминались в соответствующих главах. Противопоказания к психоаналитическому лечению
Ни один из перечисленных ниже факторов не является абсолютным противопоказанием к проведению психоанализа, но их следует учитывать как относительные противопоказания при принятии решения о психоаналитическом лечении.
1. Возраст. Идеальный возраст пациента для проведения психоанализа — от пятнадцати до сорока лет. Но, конечно, лечить психоанализом можно пациентов как более раннего, так и более позднего возраста.
Значение возраста состоит в том, что психоанализ предполагает некое интеллектуальное развитие и гибкость целостной личности. Маленьким детям недостает разумности, а у престарелых людей нередко отсутствует гибкость.
Однако слишком развитого интеллекта не требуется, а дети умнее, чем принято считать, особенно в способности усматривать бессознательные связи. Таким образом, реально психоанализ можно начинать с появлением речи (175). Тем не менее детский психоанализ, ставший в последние годы самостоятельной областью психотерапии (179,253, 538, 539, 541, 826, 953, 958, 1245, 1400, 1639),
требует особой адаптации технических приемов. Дети редко подчиняются правилу свободных ассоциаций. Взамен необходимы другие способы сбора материала, такие как наблюдение за играми, художественной деятельностью и общим
поведением. В психоанализе детей перенос играет иную роль: пока эго явно не утвердилось, взрослые могут участвовать в его установлении, и аналитик не только «репрезентирует мать», но действительно является второй мамой в жизни ребенка (538,539). Поэтому психоанализ переноса должен осуществляться по-иному, аналитическая работа может даже сочетаться с воспитанием. Дети гораздо больше зависят от окружения, чем взрослые. Если ребенок подвергся психоанализу, а затем возвратился в неблагоприятную среду, вызвавшую невроз, заболевание возобновится. С зависимостью детей от окружения связана и другая проблема детского психоанализа: психоанализ должен преодолеть не только сопротивление ребенка, но и сопротивление его родителей (826). Главный лечебный фактор психоанализа взрослых состоит в том, что после устранения вытеснения устанавливается первичность гениталий, систематическое удовлетворение позволяет пациенту регулировать экономику инстинктивной жизни. У детей же в нашей культуре возможность реального инстинктивного удовлетворения очень ограничена (842).
Все эти обстоятельства осложняют детский психоанализ в сравнении с психоанализом взрослых, но не делают его невыполнимым. Напротив, психоанализ детей часто перспективнее психоанализа взрослых,поскольку невроз у детей менее инкорпорирован, само успокоение ребенка сильно ускоряет анализ. Детский психоанализ имеет также большую профилактическую ценность, чем психоанализ взрослых. Подробное описание имеется в специальной литературе (ср. 175, 179 221, 222, 300, 539, 541, 646, 666, 715, 716, 753, 825, 826, 841, 842, 934, 935, 953, 955, 958, 1062, 1066, 1097, 1110, 1185, 1245, 1316, 1400, 1401, 1415, 1424, 1487, 1553, 1639, 1641, 1646).
Пожилой возраст, конечно, ограничивает пластичность личности. Но из-за выраженных индивидуальных различий трудно вывести общее правило. Несколько психотерапевтов, проводящих психоанализ престарелых пациентов, добились значительного успеха (18, 725, 859, 951, 1025). Принимая решение о целесообразности психоаналитического лечения лиц пожилого возраста, следует учитывать всю жизненную ситуацию пациента. Если у пациента имеется возможность либидного и нарциссического удовлетворения, его психоанализ, по-видимому, перспективнее, чем психоанализ тех, кто без всякой компенсации поймет только безуспешность своей
жизни. Устранить с помощью психоанализа частные симптомы можно попытаться даже у престарелых людей. Если, однако, для излечения необходимо изменение характера, следует помнить, что возможность такого изменения в старческом возрасте очень ограничена.
2.Слабоумие. Психоанализ состоит в столкновении эго с его конфликтами и не имеет смысла, если этого сделать нельзя.
Но даже выраженное интеллектуальное снижение не является абсолютным противопоказанием к психоанализу. Слабоумие может быть кажущимся, психогенной «псевдо-дебильностью ». В подобных случаях аналитик должен модифицировать технику, чтобы добиться первичного контакта с пациентом, а затем использовать этот контакт для увеличения потенциала его эго
{103,173, 393, 957,1019, 1020, 1099, 1379, 1403).
Даже при истинном слабоумии, когда психоанализ невозможен', бывает полезно использование некоторых аспектов психоаналитической процедуры (1069).
3.Неблагоприятные жизненные ситуации. И при работе с молодыми пациентами временами создается впечатление, что успешный психоанализ может принести больше вреда, чем невроз. Это происходит, если индивид находится в ситуации, исключающей удовлетворение, и невроз обеспечивает своеобразную иллюзию (596). Сомнительно, стоит ли провоцировать невыполнимые желания.
Чтобы решить подвергать ли психоанализу больного, калеку, требуется понимание динамики их личности. Сильная личность способна адаптироваться даже к неблагоприятным условиям, и невроз мешает ее адаптации. Но слабой личности невроз порой обеспечивает наилучшее приспособление. То же самое справедливо для индивида, не способного найти сексуальное удовлетворение и после психоанализа.
4.Тривиальность невроза. Как хирургическую операцию не следует проводить без реальной необходимости, так и определенные неврозы не заслуживают психоаналитических усилий. Время, деньги и энергия не всегда соответствуют степени нарушения. Всякий раз, когда психотерапевтического успеха можно добиться небольшими усилиями, следует избегать ненужных затрат.
5.«Неотложные » невротические симптомы. Существуют невротические симптомы, требующие немедленного устранения, то ли в силу соматических осложнений, то ли из-за невыносимости состояния. Психоанализ занимает
время, и поэтому неотложные состояния являются противопоказанием к его применению. Однако это противопоказание тоже не абсолютно. Вначале можно применить другие терапевтические меры, пока неотложное состояние не будет преодолено, а затем перейти к психоанализу.
6.Тяжелые нарушения речи. Говорение — метод психоанализа, при расстройствах речи психоанализ неприменим.
Опять же это противопоказание не абсолютно. Говорение можно заменить другим способом информирования, например, писанием. Нельзя, конечно, провести весь психоанализ в письменной форме, просто из-за дефицита времени. Однако возможно (и это успешно делается) заменить говорение писанием на ограниченный период времени, например, при развитии истерического мутизма.
7.Отсутствие разумного и сотрудничающего эго. Этот пункт имеет огромную практическую важность и наиболее труден для обсуждения.
Метод психоанализа основывается на сотрудничестве разумного эго и, по-видимому, неприменим, если такое эго отсутствует. Часто, однако, сотрудничество устанавливается в «преданалитический » период неаналитическими методами. У больных шизофренией в ходе преданалитичес-кой процедуры может установиться перенос, который служит основой последующего психоанализа. У психопатов с дефектом суперэго воспитательные меры со стороны психотерапевта могут скомпенсировать упущения воспитания, и тогда возникает готовность к сотрудничеству.
Если пациент из упрямства или по другим причинам фактически отказывается от сотрудничества, его, конечно, нельзя подвергнуть психоанализу. Но психоанализ становится возможным, если аналитику удается убедить пациента, что тот не просто не хочет сотрудничать, а не способен к сотрудничеству. Тогда пациент может заинтересоваться причиной своей неспособности, и этот интерес используется аналитиком как первый мотив для кооперации в надежде, что другие мотивы появятся позже. Надежда не всегда оправдывается. Проблема учреждения сотрудничающего эго наиболее трудна при патологии характера, иногда даже неразрешима (438, 511, 512, 539, 1279). Данная проблема особенно ярко высвечивается при двух крайних типах сопротивления, свойственных «фригидному» и «псевдоэмоциональному» характерам (с. 614). При первом типе сопротивления возможен полный от-
каз от понимания «логики эмоций» (44); при втором типе сопротивления недостает отрешенности для критичного отношения к собственным эмоциям.
К счастью, психоанализ, будучи научным методом, не требует веры со стороны пациента. Пациент может проявлять скепсис сколько ему нравится (при отсутствии скепсиса оправдано подозрение о вытеснении отрицательного переноса), пока он согласен сотрудничать, следовать основному правилу психоанализа, делать все от него зависящее и давать психоанализу «честный шанс». Аналитик ждет от пациентов, по словам Фрейда (578, 584), благожелательного скепсиса.
Схожая трудность возникает при работе с пациентами, пришедшими не по собственной воле, а по чьему-то желанию. В таких случаях твердая почва для проведения психоанализа отсутствует. Тем не менее имеет смысл в течение нескольких недель провести пробный психоанализ, чтобы объяснить пациенту, что психоанализ — его проблема и только он решает, стоит ли лечиться.
8.Вторичные выгоды. Некоторые пациенты, по-видимому, строят жизнь на своих неврозах и поэтому не готовы от них отказаться. Если вовремя это понять, можно сберечь много энергии.
В данной связи коснемся проблем психоанализа художественно одаренных личностей. Часто они боятся утратить творческие способности, если их бессознательные конфликты, источник творчества, подвергнутся психоанализу. Полностью гарантировать, что психоанализ не нарушит творческих способностей, нельзя. Однако опыт показывает, что невротические препятствия творчеству устраняются психоанализом гораздо чаще, чем склонность к творчеству. Все же следует допустить, что в меньшинстве случаев невроз и творческая деятельность очень тесно переплетены, и невозможно устранить заболевание, не снизив творческого потенциала.
9.Шизоидные личности. Характер некоторых пациентов внушает опасение, что они могут заболеть психозом, если расшевелить их детские конфликты. Принятие решения о психоаналитическом лечении в таких случаях затруднительно. Несомненно, что у некоторых шизоидных личностей психоанализ может спровоцировать психотический процесс, других же, наоборот, спасает от возможного психоза. Общее правило для отнесения пациента к определенной категории отсутствует. Только пробный психоанализ,
оценивающий динамические и экономические факторы в конкретном случае, позволяет принять решение.
10. Противопоказания к проведению психоанализа определенным психоаналитиком. Иногда психоаналитик чувствует, что пациенту лучше работать с другим психоаналитиком, то ли в силу неблагоприятных реакций пациента на его личность, то ли ему самому не нравится работать с данным пациентом. Порой соответствующие чувства испытывает пациент.
Поскольку психоанализ по своей сути требует тесного личного сотрудничества, два человека могут просто не подходить друг другу, они сформировали бы «плохую команду». Если посмотреть на эту ситуацию с психоаналитических позиций, при условии искушенности аналитика, возможны следующие варианты:
а) Сопротивление со стороны пациента задает вопрос, как относиться к этому сопротивлению. В общем, аналитическая процедура подразумевает, скорее, анализ сопротивлений, нежели уступки. Необходимо разобраться, глубоко ли данное сопротивление коренится в характере пациента, составляет ли часть его невроза и не повторится ли в работе с другим аналитиком. Правило преодоления сопротивления имеет определенные ограничения. Если сопротивление слишком сильно, его анализ следует отложить, подготовив почву предварительной аналитической работой. Так аналитик должен на начальной стадии психоанализа приходить к агорафобику, если тот не способен выйти из дома. Психоанализ явного отцовского комплекса будет иметь лучший прогноз, если аналитик, с которым пациент собирается обсуждать эту тему, не напоминает ему отца. Сюда же относится и проблема половой принадлежности аналитика. В обсуждении гомосексуальности упоминалось, что пол аналитика, как правило, не играет решающей роли для успешности психоанализа (с. 428-429). Однако это общее правило имеет немало исключений. Реакции индивида с выраженным комплексом кастрации сильно зависят от пола аналитика. Слишком интенсивного начального сопротивления в таких случаях можно избежать, если пол аналитика не провоцирует чрезмерный антагонизм, но и не оказывает излишне миротворное влияние (516,604,822). Переход к аналитику другого пола, когда психоанализ затруднен, не панацея. Предпочтительнее разобраться в трудностях, только в редких случаях непреодолимого сопротивления, зависящего от пола аналитика, показана смена специалиста.
Во всех случаях, прежде чем менять условия психоанализа, следует попытаться проанализировать сопротивление и убедиться в его непреодолимости при данных обстоятельствах (1536).
б) Затруднения могут обусловливаться особенностями аналитика. Каждый честный аналитик обязан признать, что с одними пациентами ему работается легче, чем с другими, хотя он и подвергался скрупулезному психоанализу. Однако различие не должно доходить до такой степени, что работа с определенными личностями вообще не ладится. Аналитику следует обладать широкой эмпатией, чтобы работать с любыми пациентами. Неспособность работать с любыми пациентами объясняется либо отрицательным контрпереносом, либо несоответствием некоего типа пациентов ожиданиям, которые аналитик неоправданно и бессознательно связывает со своей работой. В таких случаях самому аналитику следует подвергнуться более основательному психоанализу (1501). Аналитик поступит правильно, отказывая в психоанализе родственникам, друзьям и знакомым. Тот факт, что его собственные эмоции по отношению к этим людям могут нарушить психоанализ, только одна из причин данного правила. Другая причина состоит в том, что перенос утрачивает специфический характер, по крайней мере, свою показательность как переноса, если он возник не в психоанализе, а имеет аналитически неконтролируемую предысторию.
Даже психоанализ родственников, друзей и знакомых тех, с кем аналитик близок, не желателен по указанным причинам. Фрейд добавляет, что ни один психоаналитик, наверняка, не откажет в помощи людям, которым другая помощь недоступна, но он рискует потерять друзей (584).
В каждом конкретном случае заслуживающая доверия и тщательная оценка всех десяти пунктов возможна только в процессе самой психоаналитической процедуры. Именно поэтому пациентам рекомендуется прохождение пробного психоанализа в течение нескольких недель. Уже затем принимается окончательное решение о полном психоанализе. Пробный психоанализ проводится по тем же правилам, что и основной психоанализ, но внимание аналитика направляется на оценку показаний. В эти недели он не только подтверждает (или изменяет) первичный диагноз случая, но также устанавливает «динамический диагноз »: главные конфликты, основные сопротивления и их вероятную силу, защитные системы и их слабые места, общую доступность пациента и его гибкость. При установлении динами-
ческого диагноза аналитик опирается на анамнез пациента, его поведение, высказывания, а также первые сновидения (1354). Важно не путать динамический диагноз с гипотезой о детских переживаниях, которые невозможно раскрыть в самом начале, да этого и не следует делать, поскольку они слишком определенно направляют внимание аналитика, ограничивая его восприимчивость к новым впечатлениям и готовность удивляться (1293). Оценка противопоказаний всего лишь часть динамического диагноза.
Вопрос о проведении психоанализа самому себе неоднократно поднимался. Фрейд прекрасно показал, что в известной степени такой анализ реален. В своей книге «Толкование сновидений» он приводит классический пример самоанализа (552). Пропагандировали самоанализ и Другие авторы (382, 383,821). Но в целом возможности самоанализа весьма ограничены по двум причинам:
1.Преодоление сопротивлений без посторонней помощи предполагает очень сильную личность. Такое преодоление становится совершенно невозможным, если сопротивление состоит в «слепом пятне », просто неспособности видеть то, что не хочется видеть. Другой аналитик может продемонстрировать пациенту его слепоту. При самоанализе слепое пятно остается незатронутым.
2.Чувственное отношение к аналитику, названное переносом, служит инструментом психоанализа двояким образом, прямо и косвенно. Желание ублажить аналитика — важный мотив преодоления сопротивлений. Перенос — незаменимая модель изучения поведенческих паттернов пациента. При самоанализе «инструмент переноса», естественно, отсутствует.
О статистических данных по терапевтической эффективности психоанализа
Часто задается вопрос о статистическом подтверждении терапевтической эффективности психоанализа. Такие данные трудно предоставить. Выводы зависят в первую очередь от выбранных случаев. Вторая трудность состоит в том, что разные врачи неодинаково трактуют понятия «излечение» и «улучшение ». Это следует иметь в виду, особенно когда результаты психоанализа сравниваются с результатами лечения другими методами. Все сходятся во мнении, что устранение
симптомов обязательно, но не имеет решающего значения. «Способность работать и наслаждаться » может, однако, интерпретироваться различным образом. Аналитики знают различие между пациентами, достигшими этой способности в ограниченном смысле и, вероятно, временно посредством успешного переноса, и пациентами, чья динамика базисно изменилась благодаря психоанализу (78,1503).
Точное определение с позиций психоанализа понятий «нормальность» и «здоровье» затруднено и часто дискутируется (243, 693, 901,1036,1095,1409), особенно впечатляет недавняя публикация Гартманна (751). К счастью, практика требует меньшей точности.
Была предпринята попытка статистической оценки работы Берлинского психоаналитического института за десятилетний период, при этом устанавливались весьма строгие критерии. Эффективность психоаналитической терапии, судя по статистике, не уступает любому другому лечебному методу (417). Тем временем опубликованы и другие статистические данные (287,1195,1348), результаты статистической обработки совпадают (969). И все же психоаналитическая терапия оставляет желать много лучшего, ей сопутствуют немало неудач и весьма скромных успехов. Несомненно, однако, что психоанализ как единственно радикальный метод лечения неврозов — наилучший метод их лечения. Его главный недостаток — большие затраты времени и денег. Его эксклюзивное достоинство, которым гордятся все аналитики, — научная обоснованность. Психоаналитическая терапия является одновременно исследовательским методом, углубляющим научное знание, т. е. эта терапия полезна не только в лечении неврозов, но имеет более универсальное применение.
Профилактика В медицине повсеместно усиливается положительная тенденция не только излечивать заболевания,
но и предотвращать их. Профилактика психических заболеваний называется психогигиеной (1561). Усилия этой науки направлены и на индивида и на всю популяцию. Психогигиена пытается обучить людей поведению, которое позволяет избежать заболеваний, и ориентирует социальные институты на уменьшение частоты психозов и неврозов.