!Неврозы / Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозов

постоянным соблазном и возбуждают его, прекращение этой стимуляции уменьшает интенсивность инстинктивных потребностей.

После интернализации невроза излечение подобным способом становится невозможным. Психотерапия часто мыслится как переобучение. Но вытеснение делает последствия дурных влияний недоступными коррекции извне. Если же просчеты обучения состоят не в пагубных навыках, а в каких-то упущениях, то восполнение реально. Это видно на примере так называемых психопатов, у которых ущербность суперэго обусловливается невозможностью в детстве идентифицироваться с «хорошими родительскими фигурами ». Айхорн приводит много примеров эффективной терапии таких случаев, основанной на предоставлении того, чего не хватало в детстве

(31, 32, 33, 34, 35).

При других видах неврозов смена окружения тоже бывает полезной. Улучшение достигается тогда не столько устранением патогенной тревоги как таковой, сколько исключением факторов, провоцирующих тревогу. Иногда сохранение здоровья зависит от особенностей окружения, гарантирующего от фобий или подразумевающего компуль-сивные церемониалы. Временами особые составляющие утрачиваются, но могут обнаружиться в новом окружении.

Улучшение, основанное исключительно на смене окружения, остается зависимым от внешних влияний. Если невротик вынужден вернуться в прежнюю среду, заболевание возобновляется. Поэтому эффективность санаторного лечения сомнительна.

И все же смена окружения нередко способствует глубинной психотерапии. Если пациент находится в санатории, где распорядок соответствует его специфическим нуждам (отреагированию, успокоению, переносу), это приносит пользу (87,219,261,962,964,1138,1440,1443, 1477). В некоторых случаях такой распорядок существенно облегчает проведение психоанализа (1440). Санаторное лечение явно показано, когда задача состоит в преодолении критического состояния (например, приступа депрессии), а также когда психоанализ, как и другие виды психотерапии, нельзя проводить в обычном окружении пациента (при наркомании, шизофрении, депрессии). Не следует забывать и о целебном воздействии времени. После нервного срыва достаточно некоторое время побыть в новых условиях, чтобы эго восстановило утраченное равновесие или заместило его. Нервным людям издавна рекомендовалось

отправиться на отдых, т. е. сменить обстановку, что, конечно, содержит долю истины. Большой наплыв пациентов, а также теоретические соображения побудили некоторых врачей опробовать групповую психотерапию. Хотя трансфертные отношения в группе намного усложняются (объектные отношения членов группы друг к другу, любовь, ненависть, ревность,

зависть, а также идентификация, подражание хорошим и дурным примерам запутывают картину), другие психологические особенности группы благоприятны для психотерапевтических целей. Фрейд назвал гипнотическую ситуацию «группой двоих» (606), указывая тем самым, что либидные связи в группе подобны гипнотическому раппорту. Это сходство можно использовать в психотерапевтических целях. Пример других, с кем пациент идентифицировался, и общая тенденция к устранению дериватов инстинктов и стиранию индивидуальных различий во время пребывания в группе помогают преодолеть сопротивление. Однако для психоаналитической проработки, по-видимому, обязательна ситуация интимного общения с врачом. Понятно, поэтому, что Томас, обобщив опыт групповой психотерапии, пришел к выводу о значительном преимуществе «инспираторно-репрессивных » методов над психоанализом (1535). И возможно, авторы, типа Шилдера, поверившие в чисто психоаналитический эффект групповой терапии (1388,1390,1393,1394), заблуждаются относительно предмета своих занятий. Инспираторно-репрес- сивные методы, однако, разнообразны. В присутствии многих верующих, с которыми идентифицируется неофит, интенсифицируются магические влияния. Многие попытки подобного рода простираются от давних начинаний Пратта в лечении больных туберкулезом (1230) до религиозно-сектантских практик, опыта театральных сообществ (1145) и филоанализа Барроу, пытающегося подвести своих пациентов к пересмотру природных способов их функционирования

(224, 225).

Шоковая терапия Поскольку эта книга содержит главы о маниакально-депрессивных расстройствах и шизофрении,

обсуждение Шокового лечения, хотя бы вкратце, вполне уместно. О природе шокового лечения не существует единого мнения. Та-

кие разные по природе агенты, как инсулин, метрозол и электрический шок, действуют сходным образом. Поэтому лечебный эффект, по-видимому, не специфичен, а основывается скорее на переживании шока.

Клинические наблюдения, свидетельствующие, что инсулин более эффективен при некоторых формах шизофрении, а электрический шок и метрозол при маниакально-депрессивных расстройствах и инволюционной меланхолии, отчасти лишают этот вывод обоснованности. Что же такое шок? Наверняка, нечто, повреждающее организм как физиологически, так и ментально. У автора этой книги не имеется личного опыта проведения шоковой терапии, но имеется опыт психоанализа врачей, использующих шоковую терапию. Они обычно относятся к

лечебному процессу (сознательно и бессознательно) как к «убиению и оживлению », что, конечно, вызывает неодинаковые эмоции у разных людей. Вполне возможно, впечатления от шокового лечения у врачей и пациентов совпадают. Пациенты тоже переживают своеобразную смерть и возрождение. «Убить больного индивида и сотворить его заново в здоровом состоянии » — древняя формула магического исцеления. Данное утверждение ничего, однако, не говорит об объективных изменениях, которые происходят внутри организма, когда пациент подвергается магическому воздействию.

Авторы-психоаналитики, обсуждавшие шоковое лечение (231, 362, 718, 724, 1046,1212,1392,1431, 1518, 1554, 1560), придерживаются мнения, что объективные изменения, т. е. существенные изменения всех функций, особенно метаболизма тела (клеток мозга), соответствуют представлениям о смерти и возрождении. Это понятнее в отношении смерти. Шок, вероятно, инициирует глубокую регрессию, устраняет дифференциацию и низводит организм на очень низкий уровень. Подобное воздействие не оказывает прямого целительного эффекта. «Возрождение » же после «искусственнойсмерти» представляется проблематичным, относительно него сформулированы две противоположные теории:

1. Одни авторы придерживаются мнения, что вслед за утратой дифференциации личности наступает новое развитие, которое может привести к лучшей и более длительной адаптации, чем первое спонтанное развитие, особенно если

опираться на психотерапию и извлечь пользу из «сотрясения » бессознательного уровня шоковой регрессией (231, 1392). Это сотрясение может обусловливаться блокированием импульсов коры вследствие шока, и прежде вытесненные инстинктивные побуждения выступают на передний план, особенно агрессивные побуждения. Некоторые авторы даже утверждают, что все стадии развития эго и либидо после шока снова повторяются в быстром темпе (1431). Считается, что травматический шок нарушает защитные нарциссические паттерны, и пациент может лучше приспособиться к реальности, повторяя свое развитие в период восстановления после шока (231). 2. Другие авторы более скептичны относительно реадаптации, они опасаются длительных шоковых нарушений (362,1560). Дифференциация личности может так никогда и не восстановится, и пациент навсегда останется на низком уровне, отличаясь недостатком эмоциональной глубины и дифференциации личных контактов. Лечебный эффект, по их мнению, основан на том факте, что приспособления легче достичь при растительном существовании, чем высоком развитии личности (362). Салливан нашел самую радикальную формулировку этой точки зрения: «Философия шоковой терапии состоит в том, что лучше быть удовлетворенным имбецилом, чем шизофреником» (1518). Поэтому Айсслер придерживается мнения, что «лечение метрозолом следует прописывать в случаях явной безуспешности психотерапии» (362).

Психоанализ как терапевтический метод В противоположность другим видам психотерапии психоанализ действительно пытается устранить

патогенные защиты. Это единственный способ освободить пациента от пагубных последствий патогенных конфликтов и снова предоставить в его распоряжение связанную в них энергию. Таким образом, психоанализ — единственная каузальная терапия неврозов. Цель психоанализа состоит в столкновении пациента с тем, что до лечения отвергалось. Перенос используется в психотерапевтических целях не прямо, а анализируется, т. е. его истинная природа демонстрируется пациенту. Что прежде исключалось из личности, снова включается в нее и достигает запоздалого созревания. Большая часть инстинктивной энергии, связанная до психоана-

лиза в защитном конфликте, разряжается, меньшая часть отвергается лучшими способами

(874,1114).

Данные утверждения достаточно важны и заслуживают дальнейших комментариев, хотя возможны повторы уже сказанного в предшествующих разделах.

У невротиков патогенные защиты сохраняют действенность вследствие тревог и чувства вины, возникших еще в детстве и оставшихся вне досягаемости разумного эго. Фрейд однажды определил сущность невроза как сохранение тревоги после периода, когда она служила адаптации

(618).

Собственно вера в несуществующую опасность — результат защиты, возникшей в детстве под влиянием той самой тревоги. Тревога, породившая защиту, становится бессознательной вместе с отринутыми побуждениями. Этот конгломерат не участвует в развитии остального эго и не корректируется опытом.

Терапевтическая задача, следовательно, состоит в воссоединении с сознательным эго содержания (бессознательных тревог эго и инстинктивных побуждений ид), которое удерживается от осознания контркатексисом, т. е. в уничтожении контркатексиса. Это возможно благодаря продуцированию отвергнутыми побуждениями дериватов.

Если следовать основному правилу психоанализа и максимально исключить намерения эго, дериваты выступают более отчетливо. Каждая интерпретация сопротивления или побуждений ид состоит в демонстрации деривата как такового перед рассудочной частью эго, вопреки сопротивлению. Интерпретировать — не значит назвать бессознательный материал, который еще не репрезентирован пред-сознательными дериватами и поэтому не может быть узнан пациентом при простом обращении его внимания. Демонстрация пациенту самого факта его защитного поведения, способов защиты и ее направленности обучает обороняющееся эго толерантности к менее искаженным дериватам. Обсуждая самый важный случай интерпретации, интерпретацию трансфертного сопротивления, Стерба показал, что ее эффективность достигается благодаря своеобразному расщеплению эго на разумную (рассудительную) и эмпирическую часть. Первая часть эго признает вторую часть как пришедшую из прошлого и не соответствующую настоящему (1490,1497,1498). Это приводит к редукции тревоги и впоследствии к продуцированию менее искаженных дериватов. Расщепление осуществляется посредством ис-

пользования позитивного переноса и транзитной идентификации с аналитиком. Остается исследовать, каким образом желанные в данном случае «расщепление эго» и

«самонаблюдение» отличаются от патологического расщепления и самонаблюдения, которые направлены на сохранение изоляции и служат препятствием продуцированию дериватов. «Аналитическая атмосфера », убеждающая пациента не бояться отвергнутых побуждений, не только предпосылка любой трансфертной интерпретации (с. 51-52), но и решающее средство, помогающее склонить эго к принятию отвергнутого.

Иногда, однако, высказывается опасение относительно изолированности благостной психоаналитической ситуации от реальной жизни. Пациент может считать, что на сеансе психоанализа он только играет с побуждениями, тогда как в реальной жизни эти побуждения суровы и следует по-прежнему от них защищаться (910). Данное мнение нередко хорошо обосновывается. В таких случаях следует проанализировать сопротивление. В целом преимущество атмосферы терпимости неоспоримо. Отреагирование, которое препятствует конфронтации эго с бессознательным материалом, часто открывает аналитику возможность для ценного инсайта. В принципе, однако, такое отреагирование не менее опасно, чем его противоположность, сопротивление, состоящее в своеобразном теоретическом анализе прошлого без упоминания о наличии прошлого в настоящем. Отреагирование относится только к настоящему и не позволяет пациенту осознать довлеющее влияние его прошлого (445). Психоанализ показывает влияние прошлого на настоящее. Фрейд однажды сказал, что, когда пациент повествует только о своем настоящем, аналитик должен говорить о детстве пациента, а когда пациент поглощен только детскими воспоминаниями, аналитик обязан обратить его к реальности. Теоретизирование о детстве затрагивает только прошлое, которое не связывается с насущной реальностью, тогда как отреагируются актуальные инциденты и их укоренение в прошлом не очевидно.

Хотя в психоанализе, чтобы побудить пациента к ослаблению защитных действий, используются все доступные методы (596), желанный эффект тем сильнее и прочнее, чем успешнее аналитик уменьшает сопротивление именно сталкиванием разумного эго пациента с фактом сопротив-

ления и происхождением сопротивления (1271,1279). Эта конфронтация, подводя пациента к признанию бессознательной части его сопротивления, делает само сопротивление излишним. Максимальная конфронтация при переносе отличает психоанализ от всех других видов психотерапии. Любой психотерапевтический метод извлекает пользу из переноса, но только психоанализ интерпретирует перенос, т. е. делает его сознательным. Аналитик добивается эффективности данной конфронтации не за счет эмоционального реагирования на каждое эмоциональное желание пациента (любовь, ненависть, тревогу), а, выполняя функцию «зеркала », всего лишь показывая пациенту, что тот делает.

Аналитик отказывается участвовать в любых трансфертных действиях пациента, потому что у него иная задача, несовместимая с таким участием, — быть врачом и вылечить пациента. Функция «зеркала» не отрицает эту реальную задачу. Аналитик, понимающий правило «зеркала» ошибочно, как отказ от человеческих качеств и функционирование подобно автомату, быстро потерпит неудачу, и поделом (ср. 438).

Тот факт, что патогенные конфликты, оживленные при переносе, испытываются теперь в полноте эмоционального содержания, делает трансфертную интерпретацию гораздо эффективнее любой другой интерпретации (46, 432, 1514).

Невротики — это индивиды, которые в бессознательной инстинктивной жизни либо остаются на инфантильном уровне, либо регрессируют туда, т. е. их сексуальность (или агрессивность) сохраняет инфантильность, поэтому после уничтожения патогенных защит можно было бы ожидать появления у них перверсных устремлений. Практика показывает необоснованность подобных опасений. Отвергнутые инстинкты сохраняют свой инфантильный характер только в силу отвержения. Если защита устраняется, исключенное из сознания содержание психики встраивается в зрелую личность.

Главное достижение экономики инстинктов в зрелом возрасте — первичность гениталий. Отвергнутая прегени-тальная сексуальность сопротивляется этой первичности. Освободившись от борьбы с защитой, прегенитальные силы включаются в генитальную организацию. Доступность наслаждения подразумевает окончательное уничтожение

патогенного запруживания. Инстинктивное возбуждение периодический процесс: после удовлетворения возбуждение на время исчезает и только постепенно снова нарастает. Если индивид обладает нормальной способностью к удовлетворению, эго не боится чрезмерного инстинктивного напряжения.

Одиночные отреагирования не могут нормализовать экономику либидо. Они дают временное облегчение, но не прекращают защитной борьбы и не высвобождают связанную в ней энергию. Поэтому терапевтическая значимость отреагирования и рассеивания вытесненных побуждений для процесса осознания меньше, чем содействие развитию адекватно регулируемой сексуальной экономики. Хотя ценность единичных разрядок аффекта невелика, они все же полезны в определенных терапевтических ситуациях. Гораздо важнее, однако, последующая «проработка» (584). Такая проработка, по мнению Радо, сопоставима с «работой скорби» (1235).

Она состоит в неоднократной демонстрации однажды узнанного побуждения, в многообразии его форм и связей, тем самым достигается устранение патогенной защиты.

Изучение эго и защитных механизмов существенно содействует упорядочиванию и повышению эффективности психоаналитической терапии (541). Учет экономических и динамических факторов позволяет своевременно проводить интерпретации, что увеличивает их действенность (433,438). Тем не менее остается главный недостаток психоанализа, его продолжительность. Но теперь, по крайней мере, эта продолжительность объяснима: эго приучается к менее искаженным дериватам постепенно, пока не уничтожится патогенная защита. Так, нельзя, например, использовать знание о роли регрессии в компульсивном неврозе, чтобы сокращать психоанализ, пропустив анальносадистские желания как всего лишь искажения, и немедленно «атаковать эдипов комплекс». Говорение о эдиповом комплексе не затронет пациента динамически, пока его катексис смещен и связан с анально-садистскими фантазиями. То же самое относится к любому виду сопротивления. Интерпретации аналитика должны следовать за сопротивлениями пациента, в каком бы обрамлении сопротивления не выражались, и демаскировать поочередно их сущность и происхождение. Уникальность каждого случая исключает краткосрочность психоанализа.

Что касается попыток сократить время, необходимое для психоанализа, уместно упомянуть карикатуру из Нью-Йоркера: «Супружеская пара едет на большой скорости. Женщина говорит: "Пожалуйста, не сокращай сегодня маршрут, у нас нет времени!"» Уничтожение защит делает также возможными иные варианты разрядок, которые прежде

блокировались. Количественно, однако, сублимации играют меньшую роль в регулировании экономики инстинктов бывшего невротика, чем адекватное сексуальное удовлетворение. Разобравшись в терапевтических принципах, не трудно решить, называть ли некое лечение психоанализом. Фрейд считал возможным рассматривать любое лечение как психоанализ, если оно осуществляется путем устранения сопротивлений и интерпретации переносов (586). Имеется в виду любой метод, вынуждающий эго столкнуться с подлинным значением его патогенных конфликтов, устранив защитные силы в форме сопротивления и интерпретируя дериваты, особенно дериваты, выраженные в переносе. Таков единственный критерий. Лежит пациент или сидит, используются ли те или иные процедурные ритуалы — несущественно. Для детей и больных психозом, а также при некоторых характерологических отклонениях классический метод следует модифицировать. Лучшими являются такие процедуры, которые обеспечивают оптимальные условия решения психоаналитической задачи. «Неклассическая процедура » при невозможности классической процедуры остается психоанализом. Бессмысленно различать «ортодоксальный» психоанализ и психоанализ «неортодоксальный ».

Способ проведения психоанализа, вопросы психоаналитической техники и специальные технические проблемы — темы, конечно, выходящие за пределы монографии «Теория неврозов» (ср. 438, 684, 855,1422 и др.).

Показания к психоаналитическому лечению

Психоаналитическое лечение, устраняющее патогенные конфликты, показано всякий раз, когда в результате таких конфликтов возникает невротическая симптоматика. Связь между невротическими проявлениями и патогенными конфликтами бывает прямой и непрямой.

С психоаналитических позиций Фрейд подразделил неврозы на неврозы переноса и нарциссические неврозы (596). Практически это различение аналогично общепринятому разделению психических заболеваний на неврозы и психозы, но в новых понятиях подчеркиваются обстоятельства, которые играют решающую роль в лечении. В неврозах отвергнутые побуждения стремятся к реализации, вожделея объекты, они продуцируют переносы.

Переносы возникают постоянно и везде. При психоаналитическом лечении эта тенденция акцентируется по двум причинам. Во-первых, основное правило психоанализа, устраняя сознательные мотивы, открывает особую возможность формирования дериватов. Во-вторых, поведение аналитика облегчает перенос, тогда как в обыденной жизни, наоборот, реакции объектов создают затруднения (с. 175).

В противоположность невротикам больные психозом, регрессировавшие к стадии, предшествующей учреждению объектов, не заинтересованы в контактах с людьми, или, во всяком случае, их контакты ненадежны из-за тенденции к отстранению.

Поскольку главный инструмент психоанализа — интерпретация переноса, при неврозах переноса психоанализ, конечно, показан, но, по-видимому, неприемлем при нар-циссических неврозах. Однако общее правило, которого Фрейд еще придерживался в период написания «Лекций по введению в психоанализ » (596), имеет важные исключения. Различие между двумя видами заболеваний не абсолютно. При психозах в качестве основы для начала аналитического воздействия можно использовать остатки объектных отношений и желание больного восстановить контакт с объектами. В случае успеха постепенно восстанавливается минимальная способность к переносу. При отсутствии необходимой основы психоанализ неприменим, при ее зыбкости обязательна модификация техники (с. 579).

Имеет значение не только способность к переносу, но также природа чувств, подлежащих переносу. Чем ближе трансфертные чувства к нормальной любви и ненависти, а трансфертные цели к нормальным генитальным целям, тем легче работа психоаналитика. Чем ближе трансфертные эмоции к архаичным переживаниям младенца на стадии инкорпорации и чем в большей мере трансфертные цели

9/1*