!Неврозы / Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозов

занятие, прежде недоступное, позволяется доктором и дает замещающую разрядку, подобно играм, любительским спектаклям, хобби, книгам. Занятие подбирается специально в соответствии с эмоциональными запросами пациента (1141). Скрытое значение такого рода позволений и других трансфертных удовольствий может состоять в придании уверенности. Эффект оказывается сильнее, если пациент, рассматривающий свои невротические симптомы как страдание (заслуженное или незаслуженное), воспринимает это наслаждение в качестве компенсации, на которую якобы имеет право, или как признак прощения, что прекращает его мстительные устремления. Дополнительным условием приемлемости замещения является достаточная отдаленность его скрытого значения от первоначального инстинктивного смысла симптома. Замещение должно отвечать тем же требованиям, что и совет скучающей особе, который эффективен, если созвучен ее неудобным мыслям и одновременно столь отдален от них, что не опознается в качестве деривата.

Замена принимается с большей готовностью, когда одновременно приносит облегчение на рациональной основе. Вышерассмотренные рациональные средства, пригодные при неожиданных жизненных затруднениях, помогают также при тяжелых психоневрозах и, следовательно, вызывают положительные чувства к психотерапевту.

Невроз переноса — самый частый и важный заместитель спонтанного невроза. Вводя понятие «невроз переноса», Фрейд имел в виду, что вытесненные инстинктивные конфликты инфантильного периода находят выражение в чувствах к аналитику, поэтому больше не нуждаются в любом другом проявлении, по крайней мере, в столь многих проявлениях, как прежде (577, 596). Психотерапевт рассматривается как реинкарнация родителей и мыслится в качестве источника любви и защиты, угроз и наказаний.

Само присутствие психотерапевта влияет на психодинамику пациента тем же образом, как некогда воспитательные меры родителей, потому что бессознательно это присутствие понимается как повторение событий детства. Улучшение, достигнутое на такой основе, называется «трансфертным».

Механизмы трансфертных улучшений идентичны способам достижения успеха в воспитании. Либо сохранение невротического состояния связывается в психике пациента с представлением об опасности, либо улучшение со-

стояния ассоциируется с надеждой на особо приятное вознаграждение, иногда оба вида связей образуются одновременно (427, 1495).

Трансфертные улучшения, основанные на опасениях, происходят по образцу воздействия первоначальных угроз кастрацией, заставивших ребенка вытеснить определенные побуждения. Теперь вера в новые угрозы кастрацией вынуждает пациента вытеснять симптомы, которые представляют собой дериваты первоначально вытесненных побуждений. Трансфертные улучшения, основанные на надежде, наступают, поскольку пациент, отказавшись «ради доктора» от своего невроза, ожидает сексуального удовлетворения посредством понимания и любви с его стороны. Пациент нуждается в понимании и любви, чтобы обрести одновременно безопасность и самоуважение. Многие психотерапевты обладают большим искусством в поочередном использовании угроз и ободрения, они сочетают «кнут и пряник», обращаются с пациентами по методу «турецкой бани», в которой холодные и горячие водные процедуры проводятся через день. Ференци обсудил эффективность этого метода из наблюдения дрессировщика лошадей (462). Наряду с трансфертными улучшениями случаются и трансфертные ухудшения. Они происходят не только при «превращении переноса в сопротивление», когда пациент прерывает психоанализ, потому что заинтересован исключительно в осуществлении трансфертных желаний (449, 577), но также при негативном переносе по модели непослушания ребенка из-за отрицательного отношения к воспитателю. Невротику может стать хуже из-за озлобленности на аналитика. Если пациент осознает трансфертную природу своей злобы и ее назначение, сопротивление можно преодолеть. В некоторых случаях трансфертной злобы парадоксальным образом наступает улучшение. Симптомы пропадают ради доктора не только в позитивном смысле, но и с целью доказать ошибочность его мнения о недостаточном излечении. Тогда собственно злоба замещает якобы излеченный невроз, и необходим ее анализ во избежание рецидивов заболевания.

Иногда даже случается, что пациент после длительного и глубокого психоанализа остается больным. Он может прервать анализ, чтобы перейти к другому доктору, и порой за очень короткий срок излечивается. Быстрый успех второго доктора в таких случаях напоминает анекдот про

мальчика, подвергшегося нападкам матери за разорванный костюм: «Твой брат проносил этот костюм годы без всяких инцидентов. Ты надевал его несколько месяцев и уже разорвал!» Пациент, однако, не совсем заблуждается, считая работу первого аналитика неудачной. Собственно перенос не был достаточно проанализирован, следовательно, излечение у второго доктора в перспективе может оказаться мнимым.

Психоаналитики знают, что переносу подлежат не только ожидания любви и наказания, но и более специфичные ожидания, побуждения и эмоции. Любой перенос, хотя и обеспечивает самый важный материал для психоанализа, в принципе представляет собой сопротивление. Неправомерное связывание эмоций прошлого с настоящим затеняет подлинные связи. Пациент, заинтересованный в немедленном удовлетворении трансфертных желаний, перестает стремиться к преодолению своих сопротивлений. Трансфертные улучшения тоже не исключение из этого правила, фраза «бегство в здоровье » обычно вполне оправдана.

При иных психотерапевтических подходах лелеется ложная направленность бессознательных желаний пациента как средство достижения успеха лечения. Тогда спонтанное развитие переноса в целях изучения его особенностей не допускается. Психотерапевты должны благоприятствовать всему, что вызывает положительные трансфертные чувства, и препятствовать развитию любого отрицательного переноса. Сложность состоит в том, что делается это непланомерно, поскольку динамика конфликтов пациента остается неизвестной, во всяком случае, в деталях. Знание динамики можно получить, только позволяя трансфертным чувствам развиваться спонтанно.

Все, что в психоанализе создает трансфертное сопротивление, способствует «успеху» лечения, при котором перенос не анализируется. Но те же факторы способны оказать неблагоприятное трансфертное влияние, например, аннулировать лечение.

Большинство психотерапевтов не следует какой-то осознанной системе, а руководствуются интуицией. Доктор строит догадки, играет роли, изменяет свое поведение в соответствии с реакциями пациента без подлинного их понимания. Прирожденный психолог будет иметь успех, а специалист с отсутствием природного дара потерпит неудачу.

Психотерапевт, изучавший психоанализ, находится в несколько лучшем положении. Он судит о факторах, бла-

гоприятствующих переносу и тормозящих его, по динамике симптомов и высказываниям пациента

(с. 728-729).

Понятно, что трансфертные улучшения не заслуживают доверия. При них патогенные конфликты детства не уничтожаются, а просто смещаются и повторяются. Любое изменение эмоционального отношения к психотерапевту, обусловленное или не обусловленное внешними событиями, грозит успеху всего лечения. Поэтому Фрейд отказался от лечения гипнозом. Выяснилось, что улучшение при лечении гипнозом сохраняется лишь до тех пор, пока у пациента хорошие отношения с доктором (586). Пациенты становятся зависимыми от психотерапевта, и эта зависимость является условием улучшения их состояния. Перенос при гипнотическом лечении не анализируется. Гипнотические феномены позволяют глубже понять природу трансфертных улучшений.В гипнозе явно выступает не только зависимость пациента от психотерапевта в виде раппорта, служащего суррогатным неврозом, но также вариант раппорта, который наиболее действенен, ференци (449, 453,456) и Фрейд (606) впервые установили, что привязанность пациента к гипнотизеру носит инфантильно-сексуальный характер. В последующих исследованиях был выяснен вопрос о типе инфантильной сексуальности, имеющей решающее значение (378, 651, 673, 872, 880, 994, 995,1048, 1081, 1234, 1370,1378). В зависимости гипнотизируемого пациента получает удовлетворение сексуальность, которая еще не дифференцирована от нарциссических потребностей. Пациент возвращается к фазе пассивно-рецептивного приспособления к реальности. Первые два года жизни, когда «всемогущие » взрослые заботятся о нас (кормят, предоставляют кров, обеспечивают сексуальное удовлетворение и «восстановление утраченного всемогущества »), оставляют в памяти ощущение безопасности при единении с большой силой и одновременной утрате индивидуальности. Каждое человеческое существо испытывает тоску по младенческому состоянию всякий раз, когда не удается активное приспособление. Именно эти регрессивные устремления и удовлетворяются в гипнозе.

Подобного рода устремления не у всех одинаковы. Они наиболее интенсивны у пациентов орального склада, предрасположенных к депрессии, наркомании и импульсивным неврозам.

Те же самые устремления приобретают социальное значение и замещают активное преодоление трудностей, когда фрустрация носит массовый характер (436).

Авторитеты и воспитатели издревле внушали подчиненным и детям, умоляющим о защите и «нарциссических ресурсах », формулу: «Вы получите то, в чем нуждаетесь, но при определенных условиях! Если будете послушны, получите защиту и любовь, в противном же случае погибнете ». Обряды инициации у примитивных (и не очень примитивных) народностей всегда сочетают торжественное учреждение позволения с устрашением (1284). Смысл таков: «Можешь теперь наслаждаться привилегией взрослости и быть членом нашего сообщества, но только пока соблюдаешь наши правила. Боль, которую мы тебе причиняем, будет напоминать, что в случае непослушания ты подвергнешься гораздо более суровому наказанию». Причастность к власти допускается, но ограничивается условиями. Подчиненные и дети, поскольку нуждаются в этой причастности, готовы на ограничения.

Трансфертные улучшения при психотерапии могут достигаться тем же путем. Если пациент перестает вести себя невротически и становится «послушныммальчиком», то получает любовь и покровительство всемогущего доктора. Если пациент непослушен, он вынужден бояться мести доктора. В этом отношении психотерапевт в хорошей компании: он использует те же способы влияния, что и Бог.

Психотерапевт такого типа действительно близок к Богу. Медицина и в особенности психотерапия долгое время находились в ведении священников (1636). Подобное положение нередко сохраняется и сегодня. Целительная сила высших священнослужителей и католической исповеди все еще значительно больше, чем среднего психотерапевта (156, 965). Невротики, представляющие собой неудачников в активном приспособлении, всегда ищут покровительства, выступая в пассивно-зависимой роли. Чем больше психотерапевт производит впечатление человека, обладающего магической силой, представителя Бога, наподобие священников-врачевателей прошлого, тем больше его пациенты жаждут магической помощи. Христианское вероучение, иные религиозные институты и секты, обещающие здоровье и магическую защиту в качестве награды за веру и послушание, порой быстрее и лучше излечивают больных, чем многие ученые.

Но не обязательно успешность психотерапевта связана с использованием зримых магических средств и поведени-

ем на манер колдуна. Для большинства современных пациентов магия представлена не столько экзотическим инструментарием, сколько некоторой недоступностью авторитетной особы. Однако важность всех впечатляющих атрибутов старомодной магии и древнюю магическую мощь веры тоже не следует недооценивать (289,965).

Доктор не обязательно должен использовать спроецированную на него магическую силу непосредственно для запрещения симптомов. Ее можно также использовать для аннулирования вытеснения, как в катартическом гипнозе. Однако при выздоровлении, достигнутом таким путем, сохраняется зависимость от доктора. Эго не становится зрелым, а, напротив, утверждается в инфантильности.

В этом состоит существенное ограничение катартичес-кого лечения (188, 510, 731). Если гипнотическим внушением удается преодолеть сопротивление, то пациент может вспомнить забытое и предоставить важный материал. Но терапевтическая ценность подобного материала не велика. Упускается проработка событий, приведших к формированию защитных механизмов, эго не принуждается к разрешению конфликтов. Сопротивление, которое преодолевается «силой» взамен анализа, возобновляется.

Раньше отреагирование считалось важнейшим терапевтическим фактором (504, 543, 554). И действительно, высвобождение заблокированных эмоций сближается с любой правильной интерпретацией. Однако таким способом нельзя достигнуть подлинного и окончательного прекращения защитной борьбы. Психоанализ, конечно же, состоит из суммирования подобных разрядок дериватов, но требуется постепенное суммирование, поскольку эго должно обрести способность к ассимиляции всего материала. Необходима возможность постоянной разрядки соматически возобновляющегося напряжения инстинктов, а не просто освобождение в единичном акте связанной в прошлом энергии. При психоаналитическом лечении отреагирование является источником материала, иногда весьма важного, иногда просто служащего сопротивлению; оно позволяет продемонстрировать пациенту наличие у него сильных эмоций и приступить к терапевтически эффективной проработке высветившихся данных. При гипнотическом лечении и наркосинтезе, когда последующая проработка материала не проводится, результат ограничивается непосредственным облегчением после выплеска эмоций. Облегчение максимально при травматическом неврозе, относительно при психо-

неврозе с травматическим фоном и совсем незначительно при патологии характера. Гипнотизер временно берет на себя функции суперэго пациента (и даже некоторые функции его эго) в качестве «паразитического двойника суперэго» (603). Он пытается уничтожить предшествующую деятельность суперэго, которая вызвала защитную борьбу. Эриксон очень

интересно и перспективно пытался преодолеть возникающие отсюда ограничения гипнотического воздействия. Он, например, внушал пациентке не ошибочность моральных наставлений ее матери, а что мать (умершая) изменила бы свое мнение, если была бы жива (377).

Эриксон описал и другие способы, которые позволяют гипнотизеру воспользоваться временной зависимостью пациента, чтобы создать основу его независимости в будущем (371, 372, 373, 374, 375, 376, 378).

Перспективным представляется новый метод «гипно-анализа », т. е. использование погружения в гипноз или полусонного состояния, вызванного химически, не просто в целях отреагирования, но чтобы преодолеть зависимость эго и его нежелание разрешать свои конфликты (673,994, 995). Пока невозможно предвидеть, куда такой многообещающий метод приведет. Конечно, терапевтическая эффективность гипноанализа ограничивается анализом симптомов. Те же самые надежды и ограничения относятся к фармакологическим препаратам, применяемым для преодоления амнезии и других видов сопротивления. Хотя эффект препаратов объективнее, чем гипнотического внушения, они тоже вводят эго в искусственное состояние.

Многие психотерапевты пытаются достичь результата, укрепляя уверенность пациента в себе {ср. 1609). Вообще-то, такой метод оправдан, поскольку уменьшает тревогу. (К сожалению, у невротиков, страдающих от чувства неполноценности, трудно повысить самооценку без психоанализа.) Однако результат повышения самооценки путем внушения двойственен. Если пациент обретает уверенность в себе по рекомендации доктора, то он больше верит в доктора, чем в себя. Заимствованная вера в себя снова утрачивается с прекращением причастности к могуществу доктора.

Психотерапия, которая делает пациента зависимым в целях внушить ему независимость, уподобляется современному образованию. Современное образование тоже утверж-

дает несовместимые идеалы: независимость и покорность. Выпутываться из подобного положения дети и пациенты вынуждены по своему усмотрению.

Когда обстоятельства благоприятны, выход из положения находится следующим образом. Пациенты бессознательно наслаждаются пассивно-рецептивным приспособлением под видом независимости и активности, которыми сознательно гордятся. Зависимость может мыслиться всего лишь как временная, подготавливающая к независимости, предвосхищаемой в фантазии. Таковы переживания детей и подростков, поэтому столь многие невротики склонны оставаться детьми или подростками.

В жизни существует много ситуаций, где сходным образом за видимостью независимости и активности скрывается глубинная зависимо-пассивная установка. Многие невротики и, возможно, не только невротики именно так относятся к армии. На сознательном уровне солдатская служба представляется им квинтэссенцией активной мужественности. Но служить в армии — значит сделаться винтиком большого механизма, безропотно подчиняться начальству, быть накормленным и одетым. Чем в большей мере внутренняя безопасность обеспечивается через зависимость, тем сильнее будет разочарование при неспособности защитных сил реально защитить

(с. 165-166).

Пик зависимости, замаскированной под мощь независимости, достигается посредством методик аутосуггестии, слабое и пассивное эго тогда контролируется огромным суперэго, наделенным магической силой. Эта сила, однако, заимствованная и даже узурпированная (28,889).

Какими путями воздействует «дикий психоанализ»? Имеются в виду все методы психотерапии, ограниченно использующие технику интерпретации, когда интерпретации не заходят столь глубоко, как у Фрейда, поскольку это не всегда необходимо, или, наоборот, пациент прямо атакуется глубокими интерпретациями. Воздействие может осуществляться разными путями, и если успех вообще достигается, то его обусловливают всевозможные сочетания следующих составляющих:

1. Чувственное отношение к психотерапевту, изменяющее психическую динамику и вызывающее трансфертные улучшения, относительно независимо от специфического содержания его высказываний. Улучшения такого рода часто наблюдаются в начале психоанализа.

2.Рациональная помощь говорением о конфликтах, демонстрацией завуалированных внутренних связей, рекомендациями относительно разрешения насущных затруднений.

3.Неспецифическая помощь сосредоточением пациента на игнорируемых проблемах, т. е. приданием ему мужества думать и говорить об отталкивающих темах (570).

4.Более специфичная помощь того же рода, фактически аналитическая работа, которая, правда, изза недостаточной глубины используется пациентами в целях сопротивления более глубокому психоанализу. Аналитически достигнутым инсайтом часто злоупотребляют для усиления другого вытеснения. Сдвиг акцента с актуальных событий на детство, поощряемый некоторыми психотерапевтами, иногда способствует дальнейшему вытеснению и созданию иллюзий относительно насущных злоключений.

5.Все искусственные неврозы, которые формируются процедурами неаналитической психотерапии, могут учреждаться также в результате ограниченных и неточных интерпретаций

(690,885).

Психоаналитическое понимание механизмов неаналитической психотерапии можно, конечно, использовать для научной систематизации и планирования ее процедур. Пока каждая психотерапевтическая школа имела собственную «теорию, результаты психотерапии были непредсказуемы и зависели от случайностей, вернее, во многом определялись интуицией психотерапевта. Поэтому методы психотерапии оставались одинаковыми со времен первых знахарей. Результаты, возможно, были неплохими, но не вполне объяснимыми и, следовательно, не отличались надежностью. Никогда нельзя было предсказать, будет ли вообще эффект.

Другое дело краткосрочная психотерапия, основанная на психоаналитическом знании. Психоаналитики умеют использовать симптомы пациента, его анамнез, поведение и высказывания для установления «динамического диагноза », в котором указываются общая доступность и степень ригидности пациента, его основные конфликты, соотношение вытесняющих и вытесненных сил, защитная система и ее слабые места. Этот динамический диагноз позволяет достаточно точно предсказать, каковы будут реакции пациента на определенные процедуры. «Ограниченные » интерпретации, провоцирование определенных видов переноса, правильный подбор замещений для разрядки, изменение окружения, предложение и запрет бессознательно соблаз-

цяющих или успокаивающих занятий и обстановки, говорение об актуальных конфликтах, рекомендации относительно ментальной гигиены — все эти психотерапевтические средства можно сочетать и грамотно систематизировать. По большому счету, этого пока не сделано, но имеются перспективные заделы от Айхорна (33, 34, 35) и Зюллигера (1639,1641,1646) до наработок Чикагского института психоанализа (55), психиатрических институтов и многих американских психиатров (122, 297, 370, 679, 727, 787, 870, 941, 951, 964: 966, 1037, 1108, 1138, 1226, 1390, 1562).

Краткосрочная психотерапия, основанная на психоанализе, апробировалась в Берлинском психоаналитическом институте, а также в Службе психиатрической помощи Лос-Анджелеса. Результаты, конечно, не следует оценивать по всем критериям, к которым привыкли психоаналитики. Несомненно, что в определенных пределах эта психотерапия эффективна. Иногда существенна признательность пациентов за искреннее внимание доктора, его готовность оказать помощь. Продолжительность улучшения — другой вопрос.

Игровая терапия невротичных детей (59, 237, 300, 646,1038, 1040, 1066, 1169, 1319, 1326, 14471448), а также правильно подобранная терапия деятельностью (754, ср.1440) приносят пользу через «катарсис» и обеспечение новых путей разрядки, что можно сочетать с незаходящими глубоко интерпретациями.

Можно надеяться, что под напором суровой практики психоаналитическая теория непсихоаналитических воздействий вскоре получит распространение (569,1114). Это тем более важно, поскольку сопротивление психоанализу оказывается уже под знаменем ложно понимаемой «краткосрочной психотерапии».

Психотерапия оказывает воздействие совсем другим путем, если предполагается изменить не структуру личности пациента, а его окружение. Имеется в виду «ситуационная терапия». Изменение окружающих условий наиболее эффективно в лечении детей, когда невроз еще не вполне интернали-зован. Если ребенок стал невротиком из страха перед недружелюбным окружением, то смена окружения устраняет страх, избавляя от вытеснения и невроза. Иногда, напротив, необходимо изменить окружение в целях торможения инстинктов. Внешние факторы порой служат для ребенка