!Неврозы / Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозов

Обретение любви может замещаться достижением власти, престижа, уверенностью в себе или жизненными ситуациями, позволяющими избежать фобий или обеспечивающими успокаивающие ритуалы. Парадоксально, что даже неудачи и обстоятельства, которые чреваты утратой самоуверенности, иногда сказываются благоприятно, если воспринимаются в качестве позволения предаться пассивно-рецептивным желаниям.

4. Наконец, улучшению может способствовать даже интенсификация вытесненных влечений, если их сила становится достаточной, чтобы полностью прорвать контрка-тексис. Тогда освободившиеся побуждения ведут себя подобно влечениям, вызволенным из вытеснения с помощью психоанализа: они утрачивают свой инфантильный характер и интегрируются из изоляции в целостную структуру зрелой личности. Практически такие улучшения всегда совпадают с «улучшениями при обольщении», описанными в первой рубрике.

Эффективность всех этих влияний зависит, конечно, от общей динамико-экономической ситуации. Одни и те же внешние события, изменяющие баланс конфликтов, приводят в зависимости от экономических факторов как к ухудшению, так и к улучшению. Различия динамикоэкономической структуры обусловливают и тот факт, что частота спонтанного излечения и улучшения при разных неврозах неодинакова — при «подвижной» истерии прогноз лучше, чем при «косной» навязчивости и неврозах характера. Лечебный эффект пассивно-рецептивной установки может парализоваться чувством вины и возникшими вокруг него вторичными конфликтами.

Стабильные неврозы Тот факт, что некоторые неврозы стабилизируются в некоторый момент их развития, может

обусловливаться теми же обстоятельствами, которые в других случаях приводят к выздоровлению. Благоприятные сдвиги в динамичном соотношении вытесненных побуждений и тревоги достаточны, чтобы контролировать инстинктивные порывы, но не достаточны, чтобы устранить ущерб, причиненный к тому времени.

Стабилизация невроза аналогична инкапсуляции инородного тела в терминологии патологической анатомии

(с. 594). Этот исход представляет собой защиту эго от симптомов путем изоляции.

Примерами такой изоляции служат успешная проекция инстинктивной опасности на внешнюю ситуацию при тревожной истерии, конверсионная дисфункция отдельного органа при общем душевном спокойствии (la belle indifference of hysterics). Феномен изоляции имеет место и у компульсивного невротика, сохраняющего относительное спокойствие при условии выполнения неких ритуалов, и у параноидного шизофреника, если заболевание протекает в форме систематизированной паранойи, и у циклотимика в период между маниакальным и депрессивным приступами.

При неврозах характера борьба между побуждениями и тревогой может становиться постоянной и ригидной. Вместо «активных боевых действий» ведется «позиционная борьба». В таких случаях пациенты легко утомляются и страдают от «общей заторможенности, обусловленной истощением » (618), но в других отношениях остаются относительно нормальными.

Прогредиентность и стабильность невроза не задаются раз и навсегда, а являются относительными. Невроз, который некоторое время оставался стабильным, может снова стать прогредиентным. Под влиянием внешних событий неврозы не только излечиваются и стабилизируются, но и прогрессируют. За стабильность и прогредиентность ответственны те же динамико-экономические факторы, от которых зависит последствие внешне детерминированного нарушения баланса, т. е. улучшение или ухудшение невротического состояния Улучшение и ухудшение, стабильность и прогредиентность — относительные понятия. Иногда

сугубо от точки зрения зависит отнесение внешне спровоцированного изменения в ту или иную категорию. Определенные сдвиги могут быть улучшением в одном отношении и ухудшением в другом. Упомянем хотя бы замещение тревожной истерии патологией характера (1274). Сходным образом внешние перемены способны повлиять на клиническую картину. Компульсивные неврозы зачастую имеют «истерическое ядро» (599), что особенно относится к замещению фобий ритуалами. Если впоследствии ригидность компульсивной структуры устраняется, истерические черты могут снова выступить на передний план. Даже, где этого не происходит, компульсивный невроз, утрачивая

«невротическое равновесие», может превращаться в тревожный невроз или в вегетативный органный невроз. Более интересны сложные динамические отношения между компульсивными и органными неврозами, с одной стороны, и маниакально-депрессивными расстройствами и шизофренией, с другой стороны. В интервалах между приступами у маниакально-депрессивных пациентов обычно проявляются компульсивные особенности (26), а шизофрения может быть «искусственно стабилизирована на уровне компульсивного невроза» (с. 583) или сдерживаться органно-невротическими симптомами (с. 337). То есть индивиды с предрасположенностью к использованию психотических механизмов еще способны разрешать некоторые ментальные конфликты невротическими средствами. Если жизненные обстоятельства усиливают эти конфликты, задействуются психотические механизмы; если интенсивность конфликтов уменьшается, они снова становятся невротическими.

Существует и отношение между маниакально-депрессивными расстройствами и импульсивными неврозами. Патологические побуждения служат защитой от депрессивного состояния и эквивалентами депрессии. Если по внешним или внутренним причинам эти побуждения недостаточны, наступает депрессия.

Каждый невроз претерпевает спонтанные ухудшения и улучшения. Психоанализ причин, провоцирующих спонтанные изменения, обеспечивает важный материал о природе бессознательных конфликтов.

Прогредиентные неврозы В некоторых случаях неврозы не имеют счастливого исхода, а отличаются злокачественным

течением. Инстинкты зарождаются в соматических источниках, и, когда не достигается адекватная разрядка, происходит все большее запруживание. Дериваты никогда не обеспечивают полной разрядки, они только откладывают катастрофу. При неблагоприятном течении границы фобий постоянно расширяются; компульсивные симптомы приобретают все более и более инстинктивное значение, амбивалентность и сомнения усиливаются вплоть до утраты способности к принятию решений. В «конечных компульсивных состояниях» личность, по-видимому, полностью поглощается ин-

стинктом и совестью (109,1292). Существуют также «конечные фобические состояния », при которых блокируется вся жизненная активность. Особая форма прогредиентно-сти наблюдается при смешении психоневрозов с травматическими неврозами (431).

Неврозы, некоторое время бывшие стабильными, могут неожиданно вновь становиться прогредиентными. факторы, которые спровоцировали первую вспышку невроза (с. 586), несут ответственность и за вторую провокацию. Второй нервный срыв такого рода, когда, например, неожиданно возникает приступ тревоги, прежде успешно связанной, или ригидный невротический характер превращается в мобильный симптоматический невроз, или бесстрастное компульсивное равновесие оборачивается вегетативным приступом, может быть очень болезнен для пациента, но благоприятен с терапевтической точки зрения.

Глава XXIII ТЕРАПИЯ

И ПРОФИЛАКТИКА ______________________НЕВРОЗОВ Психотерапия

Существует много способов лечения неврозов, но только единственный путь их понимания. Многие нападки на психоаналитиков основываются на представлении, что они привержены исключительно собственному методу. Такое мнение не соответствует истине. Имеется множество причин, по которым неаналитическое лечение можно быть предпочтительней аналитической терапии. Но психоаналитики действительно придерживаются мнения, что только психоаналитическая наука объясняет процессы, происходящие при неврозах, и существует единственная теория, способная научно обосновать эффективность любой психотерапии. Неаналитическая психотерапия представляется аналитику приложением психоаналитических знаний на тот же манер, как это делается в психоаналитической психологии пропаганды или психоаналитической психологии рекламы. Такое приложение систематически еще не изучалось (с/ >.1281) и во многом основывается на интуиции, поэтому затруднено и, наверняка, более неопределенно по результату, чем обоснованное применение психоаналитической терапии. Не случайно Зиммель давно настаивал, чтобы психотерапевты, независимо от применяемого ими метода, обязательно проходили психоаналитический тренинг (1439).

При травматических неврозах психотерапия, как указывалось, может и должна имитировать оба пути спонтанного выздоровления, предоставляя возможность для отсроченной разрядки и используя техники ободрения,

отдыха, внушения, ослабляющего значимость инцидента; задача состоит в правильной интеграции двух способов воздействия (с. 171). Нечто подобное можно сказать о сильно огорчающих и травмирующих событиях в жизни нормальных людей. Нормальный индивид, страдающий от утраты любви, неудач, снижения уровня жизни, вынужден адаптироваться к новым условиям. Адаптируясь, он должен принять менее удобную реальность и бороться с регрессивной тенденцией к пассивности и зависимости, погружением в благостные фантазии. В таких случаях в психологическом консультировании используются те же приемы, что и в психотерапии травматических неврозов. С одной стороны, необходима вербализация и разъяснение жизненных проблем, купирование иррациональных реакций путем выведения их на сознательный уровень, с другой стороны, эти процедуры следует сочетать с допущением незначительной регрессии, относительного отдыха и компенсаторного исполнения желаний, что обладает восстановительным эффектом.

Только в небольшом количестве случаев психологические проблемы имеют травматическую природу. Однако воздействие некоторых факторов, провоцирующих психоневрозы, сравнимо с травмой. Конфликты детства обычно стабилизируются, между вытесненными и вытесняющими силами устанавливается относительное равновесие. Но изменение внешних условий может нарушить это равновесие, и тогда приспособление затрудняется.

Чем ближе данный невроз к травматическому концу комплементарного ряда, тем вероятнее, что внешняя поддержка спонтанных попыток восстановить ментальное равновесие окажется успешной. Чем в большей мере успех терапии предполагает ликвидацию прежних блокировок, т. е. механизмов защиты и веры в ее необходимость, тем сложнее психотерапевтическое лечение.

В психологическом консультировании психотерапевты могут оказывать помощь рациональными средствами. Прежде всего облегчение приносит собственно вербализация смутных тревог, поскольку эго воспринимает вербализованные идеи лучше, чем неясные эмоциональные ощущения. Само внимание к пациенту, затрата на него времени, сочувствие его страданиям не только способствуют «переносу» прошлых коллизий, но облегчают состояние одиноких людей, кому не с кем поговорить, а также тех, кого не понимают и кто расстроен нынешними невзгодами. Возмож-

ность поделиться эмоциональными и особенно сексуальными проблемами успокаивает взволнованные души. Кроме того, если пациент усматривает связи между разрозненными симптомами, тревогами или частями своей личности и получает помощь в поиске единых источников частных поступков, это наверняка укрепляет его эго по отношению к глубинным силам личности. (Укрепление эго, однако, может привести к злоупотреблениям в целях сопротивления.) Некоторые авторы считают, что рациональная помощь такого рода и составляет психоанализ (820, 821). На самом деле зачастую это первый шаг в психоаналитическом лечении, необходимая предпосылка для собственно психоаналитической работы, которая состоит не в поиске поведенческих паттернов, а, скорее, в изменении динамики состояний, порождающих патологические паттерны.

Существуют также физиологические «рациональные меры ». Релаксация напряженных мышц в силу физиологических причин обладает ментальным катартическим эффектом (334,839,1410) (с. 326-327). Полезно и расслабление под воздействием седативных препаратов. Издревле нервным особам рекомендовалось принимать теплые ванны и не только для стимуляции кожного эротизма, но и потому, что тепловые процедуры способствуют расширению периферических сосудов и, следовательно, противодействуют центральному напряжению, от которого страдают все невротики. Эффективность перечисленных рациональных методов можно повысить рекомендациями, отвлекающими пациента от ненужных соблазнов и возбуждающих ситуаций. Действенность всех этих рациональных методов очень ограничена. Чем острее психическое нарушение и чем в меньшей степени оно представляет собой подлинный невроз (являясь, в первую очередь, задачей непосредственного приспособления), тем вероятнее успешность рациональных методов. Если, однако, психологическая проблема репрезентирует активацию старых конфликтов и латентных невротических паттернов, то эффективность рациональных методов ограничивается значимостью для пациента соблазняющих вознаграждений, используемых для извлечения пользы из положительного переноса.

Невротический конфликт — основа всякого невроза. Только изменение соотношения конфликтующих сил может изменить картину невроза. В принципе это достижимо двумя путями: либо усилением защиты, либо ее ликвидаци-

ей. Усиление защиты может вытеснить весь невроз как дериват чего-то, вытесненного прежде. Ликвидация защиты, конечно, положит конец конфликту.

Первый тип «терапии» представлен старомодным гипнотическим внушением. Доктор, опираясь на свой авторитет, запрещает пациенту продуцировать симптомы. Тот же временный эффект достигается косвенным образом с помощью техник, которые усиливают тревогу пациента и тем самым вытеснение, имеются в виду упреки и угрозы, дурное обращение, символическая кастрация. В Германии и Австрии во время Первой мировой войны военные неврозы лечили очень болезненными электрическими шоками. Тогда пациенты боялись боли сильнее, чем чего-либо еще, и спасались «бегством в здоровье» как меньшее зло. Зиммель однажды процитировал историю болезни, написанную гипнологом, где утверждалось, что пациент не поддавался гипнозу, «несмотря на сильное надавливание на яички» (1439). Менее радикальные психотерапевтические меры состоят в выработке ассоциаций между представлением о симптомах и болезненными раздражителями. Такие ассоциации заставляют пациента отказаться от симптомов, т. е. подавить их.

При подавлении симптомов вытесненный материал непременно усиливается и рано или поздно формируются новые симптомы. Нередко, однако, новые симптомы состоят только в том, что пациент становится более боязливым, интровертированным, ригидным, попадает в болезненную зависимость от доктора (сознательно или бессознательно). Коротко говоря, у пациента возникает новый «замещающий невроз » взамен первоначального невроза. Таким образом, лечение «усилением вытеснения обычно превращается в лечение «установлением новых дериватов »(с. 718).

Второй вид терапии, лечение полной ликвидацией защиты, представлен психоанализом, с помощью которого устраняется вытеснение, чтобы позволить инфантильным сексуальным устремлениям участвовать в становлении личности и удовлетворении взрослой сексуальности. Эти два метода кажутся строго противоположными. Но в действительности между ними существует много компромиссов в том смысле, что устранение вытеснения может использоваться в целях интенсификации другого вытеснения, а усиление специфичного вытеснения может привести к неким менее искаженным дериватам в другом месте. Разные варианты такого рода обсуждались как причины

спонтанного выздоровления и улучшения (с. 705). Почти все виды терапии представляют собой подобные компромиссы и искусственно имитируют спонтанное улучшение.

Частичная разрядка посредством дериватов в целях гарантии вытеснения остального материала происходит спонтанно в невротических симптомах, характерных установках и особенно в перверсных симптомах.

Закономерности двух видов психотерапии часто очевидны в процессе психоаналитического лечения, когда улучшение наступает до реального психоаналитически вызванного сдвига. Тогда случается следующее: а) пациент использует новый инсайт, достигнутый благодаря успешной интерпретации, в целях сопротивления, т. е. для усиления другого вытеснения; б) чувства пациента к аналитику (перенос) изменяют динамичное отношение между вытесненными побуждениями и тревогой, аналитик воспринимается в качестве угрожающей или прощающей и ободряющей силы. Большинство видов психотерапии предоставляют пациенту возможность разрядки, замещая спонтанные симптомы. По существу, психотерапевтические средства либо реально ослабляют конфликты пациента, уменьшают внутреннее давление и позволяют усилить вытеснение в других областях психики, либо бессознательно играет роль страх перед мстительными мерами со стороны доктора или надежда получить от него вознаграждение.

Однажды Гловер в очень интересной публикации описал способы, которыми неполные и неточные интерпретации, а также другие психотерапевтические процедуры влияют на психику пациента (690; ср. 687). Его вывод состоял в том, что эти процедуры являются искусственной заменой спонтанных симптомов и делают их излишними. Фактически многие психотерапевтические мероприятия имеют сходство с невротическими симптомами. Повторяя и дополняя Гловера, приведем соответствующие примеры. Физические упражнения, ванны и другие физиотерапевтические процедуры, прописываемые невротикам, можно рассматривать как «искусственные конверсии », т. е. они успешны настолько, насколько служат в качестве конверсионного выражения конфликтов пациента. Запреты любого рода (алкоголя, курения и т. п.) представляют собой «искусственные фобии ». Скрупулезные рекомендации относительно образа жизни, соблюдения диеты репрезенти-

руют «искусственные компульсии». В еще большей мере последняя аналогия распространяется на лечебные ритуалы, похожие на христианские молитвы или наказания, налагаемые священником при исповеди. В свою очередь формулы аутосуггестии искусственно имитируют словесную магию, к которой спонтанно прибегают многие компуль-сивные невротики, защищаясь от своих симптомов (28,889). Медицинские рекомендации, если они выполняются пациентами с компульсиями, в ряде аспектов служат компуль-сивными симптомами со значением наказания. Принятие ванн с древних времен использовалось для очищения и искупления грехов. Слушаясь доктора, пациент обретает защиту от суперэго. Терапия деятельностью (754; ср. 1440) в силу наслаждения рекомендуемым занятием (спортом, хобби и т. п.) репрезентирует не столько «искусственную обсессию», сколько «искусственный импульсивный невроз» или даже «искусственную перверсию». Если психотерапевт особенно добр или строг, он формирует у пациента «искусственную пассивно-рецептивную зависимость », а при определенных обстоятельствах «искусственный мазохизм ». Тогда пациент благосклонно реагирует на списание доктором собственных неудач за счет нежелания пациента вылечиться. Собственно лечение порой принимает значение искупительного ритуала, делающего невроз излишним (1446). Крайняя степень искусственной пассивно-рецептивной зависимости достигается в гипнозе, где сам по себе раппорт между пациентом и терапевтом репрезентирует суррогат невроза, который можно обозначить как «искусственный инфантилизм». Прописывание лекарства служит своеобразной «искусственной паранойей» в той мере, в какой пациент верит, что «хорошие вещества » способны нейтрализовать «плохие вещества » в его внутренних органах (12).

Эффективность таких психотерапевтических методов зависит от соответствия предлагаемого суррогата динамической структуре пациента. Приемлемость замены определяется главным образом патологией пациента. Для истерика не приемлемы искусственные компульсии, а для компульсивного невротика не подходят искусственные конверсии. Кроме того, замещение должно быть приятным, т. е. иметь скрытое сексуальное или ободряющее значение и быть привлекательнее, чем спонтанный симптом. Скрытое сексуальное значение очевидно, например, в спорте, гидротерапии (555). Оно чуть менее очевидно, если