!Неврозы / Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозов

га, первично вызвавшая вытеснение, и вместе с повтором побуждения повторяются контринстинктивные меры. Невротические повторы этого рода не содержат метафизического элемента. Они просто представляют собой непрерывную борьбу между вытесненными и вытесняющими силами. Неудовлетворенные влечения стремятся к удовлетворению, мотивы, которые первоначально воспрепятствовали удовлетворению, действенны и впоследствии. Даже воспроизведение при переносе эдипова комплекса, потерпевшего столь болезненную неудачу, не выходит «за пределы принципа удовольствия » (605). Индивид стремится не к повтору болезненных переживаний (612), а к удовлетворению эдиповых желаний. Но это стремление мобилизует тревогу, объективный результат — повторение болезненного опыта.

К этой же категории относятся компульсивные ритуалы (например, навязчивый счет) (с. 203, 376). 3. Повторы травматических событий в целях достижения отстроченного управления. Этот тип повторов наиболее очевиден в детских играх. Что вначале переживалось пассивно, эго повторяет активно в дозируемых количествах и в заданное время. При травматических неврозах травмирующий паттерн повторяется в сновидениях и симптомах, нормальные люди незаметно повторяют в мыслях, рассказах и действиях неприятные переживания, пока не справятся с ними

(605,1552).

Таким образом, при психоневрозах, как правило, имеют место повторы второго типа, а при травматических неврозах — третьего типа.

Существуют неврозы с элементами невротического конфликта и травмы одновременно, в таких случаях мотивация защиты от инстинктивных побуждений основывается на специфичном травматическом опыте раннего детства (431). Доказательством служит тот факт, что повторы в течение этих неврозов относятся одновременно ко второму и третьему типу.

При втором типе повторов собственно повтор не подразумевается. Возбуждение возобновляется в надежде иного исхода, т. е. удовлетворения вместо предшествующей неудачи. Но снова следует неудача, и в действительности повторяется фрустрация. Иногда понятно, что эго стремится к «повтору в иных обстоятельствах », например, при страхующих мерах, делающих возможным до тех пор заблокированное удовлетворение.

Третий тип повторов характеризуется иными особенностями. Отношение эго к повтору весьма амбивалентное. Повтор желателен в целях облегчения болезненного напряжения, но поскольку собственно повтор тоже болезнен, индивид его боится и избегает. Обычно находится компромисс: повтор осуществляется в меньших масштабах и более благоприятных обстоятельствах. Амбивалентное отношение к этому типу повторов проявляется в феноменах травмофилии и травмофобии (1070, 1244). Что бы такие особы ни предпринимали, все оборачивается травмой. Они и боятся крушения и стремятся к нему. Существует много вариантов смешения страхов и устремлений подобного рода. Когда устремление бессознательно, пациенты, несмотря на страх перед неприятностями, ежедневно переживают очень огорчительные вещи, они бегут от катастрофы к катастрофе, их все беспокоит и переполняет эмоциями, у них никогда нет времени, чтобы расслабиться и отдохнуть. Порой желание повторения осознается больше, пациенты жаждут драматических переживаний, чтобы покончить с неприятностями раз и навсегда (445).

Уже неоднократно упоминалось, что у некоторых не-вротичных индивидов страх кастрации или утраты любви оттенен относительно поверхностным страхом перед собственным возбуждением, которое, вследствие блокировки естественного течения, становится болезненным. Такие пациенты боятся «конечного наслаждения », при сексуальном возбуждении они жаждут «драматичных» переживаний и, тем не менее, опасаются их.

Подобная симптоматика имеет место у пациентов, рассматривающих сексуальное возбуждение как опасное вследствие воспоминаний о сексуальной травме в детстве, будь то воспоминания о первичных сценах или реальном обольщении. Эта симптоматика содержит конденсат вернувшихся из вытеснения инстинктивных конфликтов и повторов травмы по третьему типу.

Пациенты с такими неврозами в силу физиологической природы сексуального возбуждения страдают больше, чем пациенты с острыми травматическими неврозами. Если некто пострадал от внешней травмы, например, попал в автомобильную аварию, ему некоторое время будет сниться инцидент и возникать дрожь при виде транспорта, он будет бояться сесть в автомобиль и т. п. Страдания продолжатся до полной разрядки неуправляемой части

возбуждения. Через некоторое время симптомы исчезнут. Если, однако, природа травмы заставит усмотреть опасность в сексуальном возбуждении (или, вернее, в утрате эго на высоте сексуального возбуждения), то впоследствии эго всякий раз будет препятствовать нормальному протеканию этого возбуждения. Такое препятствование вызовет смещение возбуждения от генитального аппарата к вегетативной нервной системе, что ощущается как боль (тревога), вновь подтверждающая ошибочное представление эго об опасности сексуального возбуждения. Тот факт, что сексуальное возбуждение постоянно возобновляется из соматических источников, никогда не позволяет подобного рода неврозам пойти на спад. У пациента образуется порочный круг. «Отсроченное управление », на осуществление которого направлены повторы, никогда не получается, поскольку каждая попытка его достичь приводит к новому травматическому опыту, как если бы индивид, садясь после катастрофы в автомобиль, снова попадал в аварию.

Внекоторых случаях болезненный страх смерти при психоанализе оказывается страхом перед оргазмом, поскольку оргазм представляется травмой (с. 275).

Вкакой-то мере к этому типу относятся все неврозы, связанные с первичной сценой. Первичная сцена заставляет пациентов бояться сексуального возбуждения, страх придает болезненность сексуальным ощущениям. Эти ощущения испытываются как повторение первичной сцены. Положение осложняется тем, что повторы первичной сцены ищутся таким же образом, как травматический невротик ищет повтора травмы.

Некоторые невротики словно трудятся впустую всю жизнь, чтобы запоздало справиться с впечатлениями первичной сцены. Садистски понятая первичная сцена может так изменить представление о мире, что индивид колеблется, испуганно ожидая повтора этой травмы и действительно травмируясь. Травматический опыт не только утверждает «бесконечный» травматический невроз, но одновременно увеличивает предрасположенность к психоневрозам, память о травме усиливает эффект всех последующих торможений и фрустраций. (Верно и обратное утверждение: предшествующие торможения и фрустрации могут обусловить особый травматический эффект первичной сцены.)

Что касается вопроса о сексуальных компонентах, особо задействованных в неврозах этого рода, то вовлекаться могут любые частные инстинкты. Однако некоторые из них обычно наиболее важны. Эротическая роль чувства равновесия в боязни собственного возбуждения уже упоминалась (с. 267); роль мышечного эротизма тоже очевидна, когда тики увековечивают воспоминание о первичной сцене (996) (с. 418-419). У мужчин страх перед крушением эго гораздо сильнее, когда на передний план выступают пассивно-женственные желания; садистские устремления могут иметь одинаковый результат у обоего пола. У травмофиликов сексуальное и агрессивное возбуждение всегда тесно переплетаются.

Сказанное о сексуальности справедливо и для агрессивности. Агрессия тоже запруживается. Если гнев вызывает страх и блокируется, возникает порочный круг по той же схеме, как и при блокировке сексуальности.

Лица, склонные к «отреагированию» и использованию внешних объектов просто как инструмента облегчения внутреннего напряжения, очень часто принадлежат к травмо-филическому типу. Их действия соответствуют «повторам » травматических невротиков. Стремление отвратить опасность или усилить защиту может быть одновременно направлено на запоздалую разрядку переполняющего возбуждения. Нетерпимость таких индивидов к напряжению бывает обусловлена пережитой в раннем детстве травмой. Воспоминание о травматическом опыте заставляет их опасаться, что вообще любое напряжение сигнализирует о новой травме. Они чувствуют себя несчастными существами, брошенными в страшный мир, где их ждет множество травмирующих событий. И единственный путь к спасению — это пытаться снова и снова предвосхищать в ограниченном масштабе вызывающие страх события. Вследствие описанного выше порочного круга эти индивиды обычно терпят неудачу.

Некоторые психотерапевты принадлежат, по-видимому, к тому же типу, что и такие пациенты. Они стараются обходиться с бессознательным пациентов активно и «в ограниченном масштабе», поскольку боятся оказаться пассивными перед разрушительным масштабом собственного бессознательного. В лечении своих пациентов они отдают предпочтение драматическим сценам и эмоциональным сдвигам, в теоретических концепциях отстаивают важность «отреагирования», но отнюдь не «проработ-

ки». Подобно всем бессознательным вознаграждениям, которые терапевт получает от своей работы, эта выгода тоже аннулирует лечение или, по крайней мере, вредит ему.

Лечебные мероприятия при неврозах сочетанного типа больше схожи с терапией психоневрозов, чем травматических неврозов. (Остается, однако, вопрос о проценте так называемых травматических неврозов, принадлежащих к сочетанной категории.) Ожидать спонтанного излечения бесполезно. Защитные механизмы эго препятствуют «отсроченному управлению. Психоанализ должен устранить защиту, чтобы стало возможным воссоединение исключенных инстинктивных сил с остальной личностью. Сладостная утрата эго в успешном сексуальном акте лучше всего гарантирует овладение любым возбуждением, оставшимся неуправляемым с детства вследствие болезненного опыта утраты эго. Поскольку такие пациенты нетерпимы к напряжению в той же мере, что и пациенты с патологией влечений, «устранение защиты столь же трудно. Иногда необходима модификация классической техники. Но принципиально психоанализ воздействует, как и при обычных психоневрозах. В конце концов, обычные психоневрозы не так уж отличаются от сочетанных неврозов, ведь любая защита от инстинктов осуществляется из-за тревоги, а тревога, по существу, выражает стремление избежать травматического опыта.

Е Течение и терапия • неврозов Глава XXII

КЛИНИЧЕСКОЕ

__________ТЕЧЕНИЕ НЕВРОЗОВ Спонтанное излечение

Течение неврозов определяется взаимодействием между защитой от невротических проявлений и попытками их включения в структуру личности. Обсуждение невротических нарушений характера дало представление о сложности этого взаимодействия. Не существует общего принципа, позволяющего точно и коротко обосновать, почему некоторые неврозы имеют тенденцию к спонтанному излечению, улучшению или стабилизации, тогда как другие приобретают злокачественное течение.

Спонтанное излечение, как и улучшение, можно подразделить на реальное и мнимое. Реальное излечение предполагает разрешение невротического конфликта. Теоретически оно может достигаться при исчезновении мотивов для защиты: отвергнутый инстинкт больше не отвергается; энергия инфантильных желаний, благодаря успеху противоборствующих сил, смещается в более приемлемое русло. Однако эти исходы представляются невозможными. Когда защита патогенна, ее мотивы и сами отвергнутые влечения недоступны разумной оценке. Обстоятельства, которые расстраивают ребенка, конечно, не беспокоят зрелую личность, сам рациональный фасад расстройства зрелая личность не может строить защитными средствами инфантильного эго. Существует ли возможность с возрастом отделаться от патологических детских страхов, несмотря на исключение их из эго?

/ ГТ\~......___ Г\

В детских неврозах тревога, мотивирующая вытеснение, полностью не инкорпорирована и еще корректируется реальностью. Если ребенок чувствует, что некое инстинктивное поведение, с позволения сказать, пачканье штанов, грозит утратой материнской любви или другим строгим наказанием, тревога заставляет его вытеснять инстинктивное побуждение, и вытеснение может породить невротические симптомы. В таких случаях порой достаточно только успокоить ребенка, чтобы он справился с тревогой, вытеснение и невроз станут тогда излишни. Вера в «добрую мать » и лучшие обстоятельства способствует устранению наметившегося расщепления между инстинктами и личностью. Действительно, в некотором проценте инфантильные неврозы спонтанно излечиваются, если ребенок обретает уверенность в окружающих и собственных способностях. Многие проявления тревожной истерии, наподобие страха темноты, боязни оставаться в одиночестве, с возрастом проходят при благоприятном влиянии окружения и естественном созревании ребенка: развитии его двигательной сферы, повышении способности активно взаимодействовать со средой, возрастании уверенности в себе. Перемена доминирующих инстинктивных потребностей тоже способствует повышению уверенности в себе. Ребенок, боявшийся наказания за испачканные штаны, избавляется от этого страха, когда анальные импульсы при нормальном развитии перестают быть силой, реализующей сексуальное возбуждение.

Схожее спонтанное улучшение благодаря успокоению и обретению уверенности наступает и у инфантильных взрослых, все еще опасающихся наказания со стороны внешних объектов. У лиц, не отличающихся явной инфантильностью, реальное излечение таким способом невозможно. Относительному улучшению способствуют определенные объективные события и просто выполнение неких условий, которые в силу жизненного опыта возымели успокаивающее значение. Понятно, что избежание фобий, до сих пор недостаточное или требовавшее особых затрат, иногда обеспечивается новой обстановкой (например, внешние причины побуждают пациента с фобией городских улиц переселиться в деревню). Компульсивные ритуалы, бессознательно предназначенные для успокоения, могут оказаться излишними, когда их функция отходит к изменившейся жизненной ситуации.

Такой счастливый исход, однако, намного менее вероятен, когда тревога, мотивировавшая вытеснение, сама ста-

новится настолько бессознательной, что не корректируется опытом.

До времени Фрейда опытные практики обычно советовали истеричным девушкам выйти замуж, имелась в виду необходимость начать половую жизнь. Подобный совет не мог быть эффективен, поскольку из-за вытеснения пациентки не были способны испытывать сексуальное удовлетворение. Но верно, что, если находились средства, позволяющие истеричкам испытать сексуальное удовлетворение, они, как правило, выздоравливали. В общем, нарушение способности к удовлетворению нельзя устранить простым вталкиванием пациентов в ситуацию, которая приятна для нормальных людей. Тем не менее переживание нового вида наслаждения побуждает к ослаблению защитных установок (иногда только временно) и дальнейшим переменам в целях расширения круга удовольствий, которые в свою очередь уменьшают интенсивность защиты. Существует нечто, заслуживающее названия «излечение соблазном» или «излечение любовью », когда новый опыт наслаждения (иногда в сочетании с обретением веры в «некастрирующую природу окружения») способствует разрушению преград вытесненному (559). О возможности «травматического излечения» ригидной компульсивной системы уже упоминалось (с. 341). Иногда спонтанное излечение коренится не в ослаблении тревоги, противодействующей инстинкту, а в уменьшении силы самого инстинкта. Так, например, происходит спонтанное излечение климактерических неврозов (сочетающееся, правда, в некоторых случаях с регрессией, которая может продуцировать новые симптомы) после прохождения климакса.

Вместо полного спонтанного излечения упомянутые факторы могут обусловливать частичное излечение, имеющее место только до «восстановления прежней расстановки сил».

Мнимое спонтанное излечение и улучшение основываются на изменении экономической ситуации, поддерживающей невроз, без полного прекращения конфликта. Изменения жизненной ситуации могут разными способами сдвигать экономико-динамическое равновесие внутри личности, и подлинный невроз оказывается излишним. Все обстоятельства, которые изменяют отношение между инстинктом и тревогой, изменяют и клиническую картину невроза (1317, 1502, 1610).

11*

В обсуждении факторов, провоцирующих неврозы, уже табулировались возможные сдвиги равновесия между вытесненными инстинктами и противодействующими тревогами и чувством вины (с. 587). Та же таблица, но с противоположными значениями, полезна для разъяснения вариантов ослабления невроза при определенных жизненных обстоятельствах:

1. Состояние может измениться за счет уменьшения силы вытесненного влечения. Уменьшение бывает абсолютным, как в улучшении после климакса, и относительным.

Как любое бессознательное искушение вытесненного влечения может спровоцировать невроз, так любая ситуация, исключающая или ограничивающая соблазны, оказывает благоприятное воздействие.

Сила вытесненного влечения относительно уменьшается при открытии любых новых видов разрядки. Обстоятельства, способствующие удовлетворению других инстинктов, особенно взрослой сексуальности, относительно уменьшают вытесненные силы («улучшение путем соблазна »). Все, что повышает ценность других инстинктов, производит тот же эффект. Удачный подрыв ригидных отношений аналогичен такому соблазну. Новые разрядки могут не являться непосредственными инстинктивными действиями, а замещать вытесненные влечения или, скорее, невротические симптомы, которые первоначально служили замещением. Нечто иное занимает место невроза, происходит своего рода сублимация (не подлинная), образуется вторичный, или искусственный, невроз. Практически большинство случаев спонтанного излечения и улучшения относится к данной категории.

Такое случается всякий раз, когда детские неврозы преодолеваются путем формирования ригидных характерологических установок. Эти установки подразумевают обеднение эго и поэтому могут рассматриваться как невротические, но они менее очевидны и патологичны, чем первичный невроз. Жизнь порой создает ситуацию, которая динамически служит «вторичным неврозом», делая первичный невроз излишним. Имеются в виду невротики, у которых наступает улучшение, если они заболевают физически или с ними случается реальное несчастье, страдание и несчастье обретают тогда наказывающее значение, до тех пор репрезентированное неврозом. Но замещение необяза-

тельно должно быть болезненным. Сублимирующие хобби и творческая деятельность артистичных личностей тоже оказывают лечебное воздействие в качестве замещения.

2.Усиление отвергающих сил может приводить к временной победе эго, если создается более энергичное и успешное подавление. Интенсификация тревоги или вины бывает прямой и непрямой (с. 589). Улучшения подобного рода схожи с улучшениями при гипнотическом воздействии на симптомы, т. е. очень ограничены. Усиление подавления рано или поздно приводит к нарастанию бунтарских тенденций.

Угроза извне может облегчить внутреннее чувство вины. Состояние компульсивных невротиков иногда улучшается при столкновении со строгим начальником или при других пугающих обстоятельствах.

3.Во многих случаях, однако, спонтанное улучшение обусловлено уменьшением вытесняющих сил до такой степени, что защитная борьба больше не беспокоит. Объективные или субъективные факторы, заверяющие в неактуальности прошлых угроз, непосредственно уменьшают тревогу. Ощущение искупления злых помыслов и поступков, следование идеалам эго и принятие новых стандартов (если они отвращают от прежних проступков) непосредственно уменьшают чувство вины. У правоверного католика покаяние, наверняка, способствует излечению или ослаблению невроза. Тревога и чувство вины могут косвенно уменьшаться благодаря обретению любви, особенно если эта любовь воспринимается как нарциссический резерв, регулирующий самоуважение.

Прощение тоже облегчает чувство вины. Состояние компульсивных невротиков может улучшаться при доброжелательном начальнике или иных успокаивающих обстоятельствах. Много случаев спонтанного «излечения» основываются на регрессии к пассивно-рецептивному приспособлению, позволяющему переложить ответственность на других. Абрахам описал очень показательный случай такого рода: мошенник спонтанно излечился, когда в него влюбилась женщина материнского типа, исполнившая его эдиповы желания (29). В других случаях обретение любви имеет безличную природу: любовь Бога, принадлежность к крупному объединению позволяют отказаться от собственной активности и ответственности ради магических защитных сил веры

(654).