!Неврозы / Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозов
.pdfние повседневной активности, как в любовных отношениях, так и в интеллектуальной сфере? Конечно, нет. Несомненно, что бегство от полноценной жизни представляло собой эквивалент общей фобической установки: пациент страшился интенсивной жизни, как агорафобик боится выходить на улицу. Цепляние за примитивную нар-циссическую установку вполне объяснялось наличием няни. Однако оставались без объяснения те опасности, которые причинили избежание. Устрашающая природа материнских требований нуждается в понимании и дополнении. Нескончаемое единоборство, которому пациент предавался в своих фантазиях, но не в реальной жизни, как и соответствующее отношение в ситуации переноса, были постоянным напоминанием о том, что у него имелся старший на три года брат. В немногих детских воспоминаниях он всегда появлялся в компании брата и его приятелей. Застревание пациента на «дерущихся мальчиках», вероятно, соответствовало его тогдашнему желанию быть сильнее, чем старшие ребята, и безнадежность этого желания заставляла убегать от ребят к няне. Можно предположить, что оральный позыв к няне основывался на «возврате вытесненных побуждений из вытеснения», а пассивно-рецептивная гомосексуальность, возникшая в отношении к мальчикам, сверхкомпенсировала желание быть сильнее их. Поскольку сверхкомпенсация не реализовалась, опять же произошла регрессия к рецептивнос-ти. Получив такую интерпретацию, пациент реагировал удивительным воспоминанием. Приблизительно с десятилетнего возраста он превосходил брата в силе и в частых кулачных боях между ними всегда выходил победителем. Этот триумф привел к попытке вытеснить воспоминание о бывшей слабости посредством формирования идеала в виде «дерущихся мальчиков ». Идеал остался теоретическим, в реальности пациент продолжал жить в «мире няни», что объяснялось именно бессознательной пассивнорецептивной тоской по времени, когда он уступал в силе.
Когда пациент не мог превзойти других, он всегда чувствовал побуждение атаковать или оскорблять их и боялся, что компрометирующим образом поддастся побуждению. Фактически он избегал любого активного садистского шага, который отрицал бы наслаждение от пребывания в слабости. Но этот вид отрицания не был бы возможен, если бы в глубине не имелось базисного садизма, непрерывно выдававшего себя как драчливыми
фантазиями, так и оральной алчностью, с которой пациент требовал немедленного удовлетворения всех своих нужд.
Этот садизм проявлялся также в единственном хобби пациента, в охоте, которая только и представлялась ему стоящим делом в жизни. В процессе психоанализа пациент осознал, что в доставлявшем ему радость отстреле животных в какой-то мере прямо выражался инстинкт, как и в фантазии о неожиданном избиении до смерти тех соперников, которых он настолько боялся, что избегал общественных сборищ. Постепенно его удалось подвести к пункту, где оживились страхи, не осознаваемые с детства (до психоанализа пациент жаловался только на отдельные страхи, например, боялся заразиться сифилисом). Прежние страхи появились сначала в сновидениях, а затем и в дневное время в форме симптомов. Пациент все больше и больше страшился предъявления к нему ужасных требований и пытался их избежать посредством упрямства. Иногда он запирался в своем офисе и ложился спать, испытывая сильное наслаждение при мысли, что его не будут беспокоить, сочтя занятым. Пациент признал, что страх служил и причиной разрыва дружеских отношений с мужчинами и любовных связей с женщинами, когда чувства достигали определенной интенсивности. Наконец, к своему удивлению, он заметил, что охота, его единственное удовольствие, тоже основывалась на страхе.
Охота позволяла пациенту удовлетворить фетишистские побуждения: он любил высокие ботинки и грубую одежду. Конечно, пациент не знал о сексуальной подоплеке своих предпочтений, поскольку особенности ботинок и одежды не выходили за рамки мужских атрибутов. Говоря о запахе резины, он смутно вспоминал о прорезиненных простынях, которыми покрывали его кровать в детской. Здесь впервые всплыла тема энуреза. Создавалось впечатление, что «мужественные» ботинки и одежда предназначались для отрицания некоего пассивно-детского идеала, на тот же манер, как идея о победе над братом прикрывала воспоминание о времени, когда он был любимцем старших мальчиков.
История страсти пациента к охоте впервые высветила его отношение к отцу. Отец пациента не был охотником, он увлекался рыбной ловлей. Когда отец стоял у воды и рыбачил, мальчикам разрешалось стрелять в маленьких птиц. Во время таких прогулок они чувствовали мужество и от-
вагу. Это чувство оживлялось и в последующем наслаждении пациента охотой. Но тревожные сновидения, относившиеся к воде, становились все чаще, и, наконец, пациент осознал, что радость от охоты тоже имела скрытое контрфобическое значение: «Я охотник, а не рыбак». Рыболовство отца непременно вызывало у пациента тревогу. Он преодолевал эту тревогу своеобразной контрфобической гордостью, ведь вместе с отцом он отправлялся на отважный промысел. Однако только охота доставляла ему наслаждение, и тогда становилось все яснее, что докучавшее до сих пор беспокойство имело отношение к рыбной ловле и всему связанному с водой. Некоторые особенности поведения пациента во время охоты показывали, что он всегда стремился каким-то образом приблизить свое увлечение к воде, но не хотел, чтобы связь стала слишком тесной. В детстве он боялся плавать, но впоследствии заставил себя заниматься плаванием, хотя это не доставляло ему ни малейшего удовольствия. Сновидения и фантазии выявляли его страх именно перед грязной водой. Тем самым психоанализ раскрыл необычайно интенсивный анальный и уретральный эротизм, против которых и сформировался в качестве защиты патологический характер. В развитии патологического характера пациента сыграли роль два дополнительных фактора. Один из них связан с его отцом, впечатлявшим мальчика экстраординарным мужеством, увлечением спортом и, по-видимому, так и не преодолевшим жизненную позицию «дерущихся мальчиков». Кроме того, его отец уделял большое внимание одежде. Пациент испытывал к отцу гомосексуальную привязанность, тот часто брал мальчика с собой, особенно в гости, чтобы выставить себя в лучшем свете. В таких случаях пациент, с одной стороны, чувствовал сильную гордость, с другой стороны, боялся, что в силу своего возраста не справится с ответственной задачей. По этой причине он предпочитал липнуть к няне и погружался в примитивный нарциссизм. Мысль о том, что он всегда являлся помехой на общественных сборищах, поскольку не мог сравниться со взрослыми, как и мысль о необходимости избежания таких мероприятий, чтобы не нанести ущерб окружающим в неожиданной садистской вспышке, восходила к амбивалентному отношению к отцу, использовавшему его в целях эксгибиционизма.
Второй фактор состоял в том, что в раннем детстве пациент делил со своим братом постель. Смутные фантазии об обольщении и опасностях, относящиеся к отцу, реп-
резентировали действительные переживания, связанные с братом. Гомосексуальное возбуждение пациента, желанное ради регрессии к примитивному оральному нарциссизму, выразилось в энурезе. Требовательная мать стыдила его за недержание мочи. Тогда в отместку за унижение он решил впредь жить только в свое удовольствие и ни с кем не считаться. Это решение потерпело полный крах и породило вторичные конфликты.
Прегенитальная фиксация, которая проявилась, с одной стороны, в ночном недержании мочи, с другой, в оральной регрессии, восходила к ранним желудочно-кишечным нарушениям.
Даже схематичное резюме показывает, каким образом характер пациента детерминирован его ранним окружением. Снисходительная няня, требовательная мать, слабосильный старший брат, хвастливый и склонный к эксгибиционизму отец — только все эти обстоятельства, взятые вместе, делают понятным развитие пациента.
Психоаналитическая терапия при нарушениях характера
Психоаналитическая терапия в случаях нарушений характера сталкивается со специфическими трудностями. Отношение пациентов к этим нарушениям отличается от отношения невротиков к своим симптомам. Хотя пациенты с симптоматическими неврозами тоже проявляют сопротивление, а пациенты с патологией характера порой очень недовольны собой и стремятся измениться, тем не менее человек, пытающийся избавиться от нарушений на периферии своей личности, отличается от человека, у которого повреждено ядро личности. Все относительно просто, пока пациент критичен к своим поведенческим паттернам (даже в этом случае возможны трудности, поскольку поведенческие паттерны аллопластичны и отличаются большей ригидностью, чем симптомы). Положение осложняется, когда пациент не признает ни патологии своих установок, ни тот факт, что конфликт вокруг них связывает основную часть энергии, которая должна высвободиться в процессе психоанализа,
иногда сама природа установок препятствует проведению психоанализа. Психоаналитическая процедура предполагает сотрудничество с разумным эго, которому посредством интерпретации демонстрируются неприметные дериваты бессознательного материала. Поэтому Фрейд однажды сказал, что «заслуживающий доверия характер —
предпосылка успешного психоанализа (554). Однако теперь мы задаемся вопросом, возможно ли с помощью психоанализа осуществить коррекцию «не заслуживающих доверия характеров».
Это можно сделать, если вначале психоанализ поможет пациенту осознать проблематичность его поведения. Испытав удивление собственным поведением, пациент должен осознать тот факт, что он вынужденно ведет себя определенным образом и не способен поступать иначе. Затем он должен понять, что это специфическое поведение продиктовано тревогой (или чувством вины) в защитных целях. Пациенту необходимо научиться находить онтогенетические корни нарушений, анализировать, почему защита приобрела специфическую форму и чего он боится. Если мобилизация застарелых конфликтов окажется успешной, он почувствует тревогу, а затем вместо ригидных установок появятся инстинктивные побуждения. Таким образом, невроз характера сменится симптоматическим неврозом, а сопротивление характера превратится в яркое сопротивление переноса, что в дальнейшем подразумевает обычную психоаналитическую проработку (1279).
Тогда последовательность событий следующая. Однажды возник конфликт, острый и животрепещущий. Субъект устранился от борьбы посредством перманентного изменения эго. Силы, которые некогда противодействовали друг другу, теперь растрачиваются впустую на бесполезные и ригидные установки эго, конфликт становится латентным. Отделив разумное наблюдающее эго от автоматизированных защитных элементов, можно высвободить связанную энергию и активировать старые конфликты (1497).
Сравнительно легко понять, что следует делать: задача психоанализа состоит в том, чтобы «растопить» энергию застывших установок. Намного труднее, однако, осуществить эту задачу. Следует отыскать пункт, где невротическая защита уязвима и обладает наименьшей ригидное-
тью, другими словами, где борьба между инстинктом и защитой сохраняет живость. Необходимо устранить смещения, изоляции и проследить аффекты к месту их зарождения (433, 438).
Что касается мобилизации застарелых конфликтов, которые больше недейственны, Фрейд однажды усомнился в возможности этого мероприятия (629). Об оживлении латентных инстинктивных конфликтов он говорил: «Возможны лишь две вещи: воспроизведение ситуации, в которой конфликт становится актуальным, или только обсуждение конфликта в процессе психоанализа». Задачу освежения жизненных страданий мы справедливо оставляем судьбе, да это и не может быть иначе. Вторая альтернатива бесполезна, поскольку обсуждение конфликтов помогает не больше, чем чтение трудов Фрейда об излечении неврозов (629). Легко отвергнуть обе альтернативы, но на самом деле имеется третья возможность. Латентный конфликт никогда не бывает полностью латентным. Аналитик привык пророчествовать присутствие могучих сил за малейшими приметами. Его задача мобилизовать старые конфликты, не создавая новых. Он должен настолько объективировать имеющиеся признаки конфликта, чтобы пациент признал в них дериваты более важных латентных конфликтов, переживание которых было отвергнуто. Если необходимо разрядить большую часть ригидной инстинктивной энергии и восстановить психическое здоровье, то задача фактически состоит в «превращении вероятного будущего конфликта в наличный конфликт» (629).
По существу, следует спровоцировать ситуации, в которых конфликт становится актуальным, хотя не надо играть роль судьбы в жизни пациента и искусственным поведением способствовать процессу переноса. Эффект достигается психоанализом тех эпизодов, в которых действительно скрыты латентные конфликты и демонстрацией проблематичных отношений как дериватов, чтобы наблюдающее разумное эго смогло заново столкнуться с тем, что до сих пор ускользало в силу сопротивления.
Крайне важно, чтобы личность сначала избавилась от своей ригидности, поскольку именно здесь на самом деле задерживается патогенная энергия. Даже в случаях, в которых очевидна борьба между инстинктом и защитой в других пунктах, внимание к ригидным защитам зачастую имеет решающее значение (74, 75,438,1279).
Может возникнуть вопрос, существует ли психоанализ, который не является «психоанализом характера? В какой-то мере, действительно, любой психоанализ — это психоанализ характера. Ведь все симптомы представляют собой результат специфических эго-отношений, формирующихся в период детских конфликтов и проявляющихся в психоанализе в форме сопротивления. Часть энергии, которая расходуется в бесполезных защитных конфликтах и должна быть снова передана в распоряжение индивида, всегда связана с «сопротивлением характера ». Но психоанализ симптоматических неврозов и собственно психоанализ характера все же различны. Уже многое говорилось о трудностях психоанализа, касающихся любых нарушений характера. Однако при разной патологии характера показания к психоанализу сильно варьируют, ведь нарушения характера не составляют нозологическое единство. Механизмы характерологических нарушений так же различаются, как и механизмы, лежащие в основе симптоматических неврозов. Так, истерический характер легче поддается коррекции, чем компульсивный характер, а компульсивный характер легче скорректировать, чем нарциссический характер.
Помимо различий в подлежащих механизмах, значительно варьирует способность к инсайту, желание выздороветь (1174), готовность к сотрудничеству, ментальная гибкость. Что касается вторичных выгод, то патология характера труднее поддается коррекции, если приносит больше преимуществ, чем невзгод. Если, например, при попытках нарциссической сверхкомпенсации пациент не терпит фрустрации, он продолжает эти попытки с большим упорством, чем после разочарований. Некоторые невротические установки характера могут даже помогать в достижении успеха или, по крайней мере, усиливают чувство гордости и повышают самоуважение. В таких случаях стремление психоаналитика продемонстрировать сущность этих установок наталкивается на повышенное сопротивление.
Глубина регрессии, выраженность сопротивления, готовность к пониманию и сотрудничеству — факторы, подлежащие оценке при проведении пробного психоанализа (с. 747).
Вышеупомянутые трудности, особенно необходимость осознания пациентом своих поведенческих паттер-
нов и смягчения ригидных установок, продлевают время психоанализа в сравнении с психоанализом симптомов. Эти трудности задают также технические задачи, которые здесь неуместно обсуждать (ср. 438). Но все же не стоит падать духом. Известное высказывание Фрейда о психоанализе в целом справедливо в первую очередь в отношении психоанализа характера: «Хотя психоанализ не способен изменить конституцию пациента, и, следовательно, его эффективность ограничена, тем не менее в процессе психоанализа пациент изменяется настолько, что начинает гораздо лучше приспосабливаться к жизненным обстоятельствам».
Д Сочетание травматических • неврозов и психоневрозов Глава XXI
СОЧЕТАНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ НЕВРОЗОВ И ПСИХОНЕВРОЗОВ Различение травматических неврозов и психоневрозов искусственно. С теоретической точки
зрения классификация весьма полезна, она указывает, что состояние напряжения, составляющее основу неврозов, возникает вследствие слишком сильной стимуляции или слишком малой разрядки. В действительности, однако, два условия формирования неврозов взаимосвязаны. При слишком сильной стимуляции индивид напуган и обрывает связь с внешним миром, поэтому разрядка блокируется. Травма порождает страх перед любым напряжением, повышается чувствительность даже к собственным побуждениям. С другой стороны, если блокируется разрядка, небольшой приток стимулов, безвредный в других условиях, может оказывать интенсивное воздействие, создавая затопление. Невротический конфликт порождает страх перед соблазнами и наказаниями, а также повышает чувствительность организма к внешней стимуляции. Понятие «травма, следовательно, относительно (513).
Вглаве о травматических неврозах подчеркивалось, что не существует травматических неврозов без психоневротических осложнений и изучение этих осложнений необходимо для понимания клинического течения травматических неврозов (с. 164). Следует добавить несколько слов о противоположном феномене, травматических элементах в психоневрозах.
Вобщем, симптомы актуальных неврозов очень схожи с симптомами травматических неврозов. Оба вида симптомов
обусловлены запруживанием, осуществляемым, правда, различным образом при каждом состоянии. Однако один элемент, характерный для травматических неврозов, отсутствует в актуальных неврозах: повтортравмы в сновидениях и симптомах. Эти повторы представляют собой попытки порционно достичь отсроченного управления возбуждением (605). Повторы свойственны всем психоневротическим феноменам, но там они имеют другую природу: например, в симптомах могут снова и снова повторяться переживания детства, даже если они неприятны. Невротические феномены характеризуются отсутствием живой реакции на наличные стимулы, которая соответствовала бы их специфической природе, взамен пациенты неизменно реагируют ригидными паттернами. Сами инстинктивные побуждения тоже повторяются, они возникают периодически и имеют тенденцию к одинаковой динамике. Кроме того, существуют «непроблематичные » повторы, типа повтора при схожих условиях действий и отношений, однажды оказавшихся полезными, а также просто повтора реакций на похожие стимулы.
Фрейд говорил о «навязчивых повторах» (605), и это понятие неоднократно обсуждалось в психоаналитической литературе (145, 431, 771, 977, 991, 992, 1064, 1180, 1182, 1469). Бывают повторы самых разных типов. Помимо непроблематичных повторов, следует различать три их категории:
1.Инстинкты, укорененные в периодичности своих соматических источников. В данном случае имеется в виду соматическая проблема, но с глубокими психологическими последствиями (102,257). Не только инстинктивные влечения периодически возобновляются, но в дериватах инстинктивных влечений тоже отражается периодичность. Любой голод завершается насыщением, но через некоторое время снова наступает голод. К этой категории, вероятно, относится и периодичность маниакально-депрессивных феноменов.
2.Повторы, обусловленные тенденцией вытесненного материала находить выход. Таковы психоневротические повторы (991, 992). Они особенно выражены в так называемых неврозах судьбы, при которых пациент периодически вызывает или претерпевает одни и те же переживания (327, 613). Вытесненное побуждение, несмотря на вытеснение, стремится к удовлетворению, но всякий раз при выходе его на поверхность снова мобилизуется трево-