!Неврозы / Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозов

сто бурным образом. Проявления переноса, однако, несубстанциональны. Пациент всегда склонен к разрыву связей с объектом. Незначительные и непредсказуемые психоэкономические изменения, вызванные отношением аналитика или событиями повседневной жизни, могут привести к прекращению переноса. Никогда не знаешь, насколько долго будет поддерживаться однажды установленный контакт.

Склонность шизофреников защищаться от соблазнов посредством нарциссической регрессии проявляется также в защите от соблазна переноса. Лучше всего это видно в психоанализе параноиков. Такой психоанализ терпит неудачу, когда пациент начинает воспринимать аналитика как преследователя. Поэтому необходимо варьировать отношение к пациенту в соответствии с ролью бреда во всей его психодинамике и психоэкономике. Когда пациент нуждается в бреде в защитных целях, аналитик обязан учитывать этот факт. Другими словами, аналитик как представитель реальности провоцирует критичность пациента. Любая ошибка аналитика может сделать его составляющей бредовых идей пациента.

Встречаются случаи, в которых пациент колеблется между трансфертными чувствами и тотальным нарциссизмом, психоанализ возможен только в фазе переноса. Некоторые аналитики, работая с кататониками, показали, что периодичность психоаналитической процедуры приносит успех (1172). Все это требует модификаций классической техники психоанализа. Описанные до сих пор терапевтические достижения (87, 151, 218, 288, 397, 399, 661, 785, 914, 943, 964, 966, 990, 1009, 1088, 1089, 1093, 1172, 1260, 1451, 1477,1541,1549) базируются не столько на научно обоснованных модификациях, сколько на терапевтическом искусстве уважаемых аналитиков, их интуиции. Тем не менее необходимые технические модификации усиленно обсуждаются (82, 87, 217, 274, 278, 283, 363, 394, 397, 399, 657, 659, 661, 674, 688, 785, 913, 1016, 1017, 1390, 1504,1542,1549,1562).

Они направлены на восстановление контакта пациента с реальностью и повышение его критичности.

Там, где еще существует слабый контакт с реальностью, аналитик фактически обязан «соблазнить » пациента, пытаясь сделать себя привлекательным. Если необходимо, аналитик должен снизойти на уровень пациента. Но поскольку простое участие в фантастическом мире паци-

ента не способствует излечению, следует медленно подводить пациента к конфликту с этим миром и осознанию реальности.

Общая рекомендация Абрахама состоит в том, что в случаях нарциссизма необходимо активно создавать и поддерживать положительный перенос. Более того, в первую очередь следует быть представителем реальности, всеми средствами заставлять пациента осознать реальность и его попытки бегства от нее. Надо использовать и усиливать любой контакт пациента с реальностью, даже путем обсуждения мельчайших деталей повседневной жизни. В соответствии с этим планом нельзя сразу анализировать перенос, как делается в психоанализе неврозов. Рекомендации подобного рода, конечно, легче давать, чем выполнить. Во-первых, аналитик не способен предвидеть и оценить факторы, объективно весьма незаметные, которые нарушают перенос. Вовторых, не следует забывать, что пациент может воспринимать отношения переноса как опасный соблазн, а не удовлетворение, и поэтому старается не поддаться на провокацию. В-третьих, перенос есть перенос, а не реальность. Трудно принять рекомендацию не анализировать перенос откровенно, коль аналитик пытается полноценно представлять реальность. Психоанализ без анализа переноса невозможен. Однако справедливо, что многие инстинктивные потребности, проявляются ли они по отношению к аналитику или в реальной жизни, не обязательно анализировать немедленно, если эти потребности усиливают интерес пациента к реальности. В целом можно сказать, что психоанализ шизофрении делится на две фазы. Первая фаза, предшествующая собственно психоанализу, предназначена исключительно для установления и сохранения контакта, аналитик старается по возможности уподобить психоз неврозу в аспекте переноса. Когда это достигается, можно приступать ко второй фазе, собственно психоанализу. В реальной практике две фазы частично совпадают. Период «прикрепления » к объекту одновременно способствует осознанию заболевания и стимулирует желание выздороветь. С некоторыми пациентами аналитическую работу можно начинать сразу. Процедура возобновления и усиление контакта с реальностью не обязательно ограничивается отношениями с аналитиком. В обсуждении текущих конфликтов и установок пациента обычно подчеркивается связь с реальностью. В первый период психоанализа важно наблюдать за пациентом

не только на психоаналитическом сеансе, но и в течение всего дня, а также иметь возможность использовать вне-аналитические меры воздействия (1440). В этом состоит преимущество стационарного лечения (219,397,657,661, 966, 1440). Вторая фаза психоанализа при шизофрении определенно отличается от психоанализа при неврозах, поскольку следует учитывать предрасположенность пациента реагировать утратой реальности. В теоретическом представлении об интерпретации считается технической ошибкой объяснять пациенту символы и комплексы, пока отсутствует «разумное эго», способное оценить и использовать это объяснение. Цель терапии обратить пациента к реальности, а не просто участвовать в его фантазиях. Иногда, однако, необходимо временно внедриться в фантастический мир пациента, чтобы показать ему свое понимание, завоевать доверие, побудить к сотрудничеству. Спрашивается, каким образом вообще возможна интерпретация в работе с шизофрениками, ведь при шизофрении «бессознательный материал является сознательным, т. е. пациенты сознают свои символы и наличные факты относительно эдипова комплекса и прегенитальной сексуальности. Ответ прост. Интерпретация означает демонстрацию пациенту тех побуждений, которые он отвергает, но в которых все-таки способен разобраться при обращении на них внимания. Шизофреник, отвернувшийся от угрожающей и соблазнительной реальности и погрузившийся в состояние, в котором продолжается первичный процесс разработки эдиповых фантазий без учета реальности, должен осознать в качестве «отвергнутых побуждений » не эти эдиповы фантазии, а оставленную им реальность и факт своего отстранения.

Порой можно достичь успеха в развитии «искусственной паранойи », канализируя, так сказать, нарциссическую установку пациента на некоем ограниченном предмете. Вал-дер продемонстрировал, как он смог приспособить к реальности нарциссическую установку пациентаматематика, ограничив ее математикой, в результате вне сферы математики поведение пациента оставалось относительно неискаженным (1549).

Все эти попытки можно подытожить определением: в подготовительных фазах способность пациента к переносу следует развить до такой степени, чтобы впоследствии этот перенос устранялся без возникновения новой нарциссичес-кой регрессии.

Самая трудная задача состоит в градации. Слишком дружеское отношение аналитика пациент может воспринять как опасное сексуальное обольщение (возможно, гомосексуальное), которого он обычно избегает путем нарцисси-ческой регрессии. Аналитик должен лавировать между Сциллой слишком объективного отношения, не побуждающего пациента вернуться в объективный мир, и Харибдой чрезмерно дружеского отношения, пугающего пациента и еще глубже загоняющего его в нарциссизм. Всегда вероятно возобновление отвержения объектов из-за непредсказуемых событий. Поэтому психоанализ шизофреников следует проводить в стационарных условиях.

При периодической шизофрении психоанализ проводится в благоприятные периоды, когда функционирует разумное эго. Но здесь возникает вопрос о целесообразности психоанализа при риске вновь спровоцировать приступ психоза.

Те же проблемы приходится решать, оценивая показания к психоанализу в пограничных случаях. Всегда существует опасность активировать конфликты пациента и спровоцировать приступ психоза. Только оценка экономических факторов и терапевтическое искусство аналитика, позволяющее избежать непомерных требований к пациенту, могут предотвратить отрицательные последствия психоаналитического вмешательства. Некоторые шизоидные личности в ходе пробного психоанализа интуитивно приходят к выводу, что лучше уж остаться при своем заболевании, чем подвергаться изменению, грозящему срывом. Но имеется и иная категория шизоидных личностей, кого с помощью своевременного психоанализа можно спасти от психоза. Иногда эти личности реагируют на психоанализ более благоприятно, чем ожидается. Их нарциссическая регрессия представляет собой реакцию на ущерб нарциссизму. Если продемонстрировать им этот факт и предоставить время, чтобы они столкнулись с подлинными обидами и сформировались иные типы реакции, то такая помощь может оказаться очень эффективной. Существуют также личности, способные сохранять контакт с реальностью только при искусственной поддержке. Они подобны инвалидам, нуждающимся в постоянном лечении. Однажды в таком случае мой коллега поставил правильный диагноз: «шизофрения, стабилизированная на уровне компульсивного невроза посредством продолжавшегося десятилетия психоанализа».

Другой вопрос, подвергать ли психоанализу пациентов, перенесших шизофренические приступы в прошлом и спонтанно излечившихся, но дефектных. В таких случаях тоже имеется риск провокации повторного приступа психоза. Но иногда психоэкономические обстоятельства настолько благоприятны, что эго, несмотря на дефект, способно теперь противостоять своим конфликтам и лучше разрешить их с помощью психоанализа.

Понятно, что психоанализ шизофрении существенно отличается от психоанализа неврозов. Сложность проблемы, однако, не должна препятствовать поиску решения. Увеличение количества научных трудов свидетельствует, что так и обстоит дело.

Возникает уверенность, что трудности психоанализа шизофрении чисто технические. Количество отчетов о достижениях увеличивается, вдохновляя на психоаналитический метод лечения. Ошибочно, однако, полагать, что начинание, пусть многообещающее, будет целиком успешным. Психоанализ шизофрении следует проводить только после тщательной оценки его уместности в каждом конкретном случае и при соблюдении всех предосторожностей. Родственников пациента необходимо предупредить о неопределенности прогноза и вероятности нового приступа психоза. Лечение пациента по возможности должно проводиться в стационаре. Аналитику следует иметь в виду, что классической техники недостаточно, в дополнение к существующим модификациям ее необходимо адаптировать к конкретному случаю. Учитывая все эти предосторожности, можно приступать к лечению. Успех достигается не всегда, но обогащение опыта гарантировано.

В заключение имеет смысл еще раз подчеркнуть научную важность психоанализа шизофрении. Неврозы представляют регрессию к инфантильной сексуальности, психоанализ невротиков способствует пониманию инфантильной сексуальности. Шизофрения представляет регрессию к примитивным уровням эго, психоанализ шизофреников способствует пониманию эволюции эго.

Г Психоневрозы • и вторичная разработка симптомов Глава XIX

ЗАЩИТА ОТ СИМПТОМОВ ________И ВТОРИЧНЫЕ ВЫГОДЫ Общие замечания

Обсуждение частных неврозов в главах о механизмах образования симптомов обусловливалось существом проблемы. Способы образования симптомов оказывают влияние на всю личность и, следовательно, на последующее течение невроза. Поэтому неизбежно затрагивалась и реакция эго на его невроз. Обобщение разбросанных в разных разделах замечаний углубит понимание формирования неврозов при образовании симптомов.

Для эго невротический симптом — это новый болезненный опыт. Реакция эго на этот опыт зависит от его силы и развития.

Совсем слабое эго пассивно и не противостоит неожиданному болезненному опыту, производящему травмирующий эффект. Затем эго научается защищаться от болезненных переживаний простым их отрицанием или с помощью других механизмов защиты. Защита осуществляется по паттерну первичного суждения: все болезненное следует «выплевывать » (616). В период пассивно-рецептивного приспособления эго реагирует на боль только криком о помощи. Зрелое эго, наоборот, руководствуется принципом реальности и признает болезненный опыт (575). Это позволяет избегать болезненных переживаний или реагировать на них адекватно, воспринимая неизбежную боль как относительно безвредную и даже полезную (507).

При образовании невротических симптомов эго находится почти в том же положении, как и при первом эмоциональном приступе. Симптомы и эмоциональные приступы схожи, поскольку и те и другие болезненны и чужды эго, но возникают внутри собственной личности. Сначала эго разрушается эмоциональными приступами, потом пытается от них защититься, наконец, научается преодолевать архаические типы реагирования, активно овладевая аффектами и используя их в собственных целях (191, 440, 697,1021). Успешность эго зависит, конечно, от экономических обстоятельств. Способность к активному приспособлению определяются соотношением между силами эго и силами, которыми предстоит овладеть. Важнейший фактор, ослабляющий эго, — затрата энергии на поддержание контркатексисов в других пунктах. Принципиальное значение имеет также стадия развития эго на время решающего конфликта.

Невротики представляют собой индивидов, склонных возвращаться к архаическим паттернам реагирования. Поэтому зрелые попытки активно овладеть невротическими симптомами встречаются намного реже, чем в случаях отношения к аффектам. Такие попытки предполагают: способность обучаться и модифицировать поведение на рациональной основе, умение классифицировать текущие события в соответствии с прошлым опытом. Невротикам недостает именно этих навыков, они склонны к ригидному реагированию по инфантильным образцам. Патологические формы реагирования на симптомы: обескураженность, формирование защиты, требование внешней помощи — имеют место намного чаще, чем рациональная адаптация. Симптом как травма и факторы, провоцирующие неврозы

Неврозы, существующие с детства или юности и флюктуирующие только по интенсивности, не могут, конечно, переживаться как травма. Некоторые симптоматические неврозы начинаются, однако, остро и внезапно, а иногда может неожиданно обостриться прежний невроз.

Приступы тревоги и «нервные срывы » в некоторых случаях представляют собой просто приступы, в других случаях нарушается невротическая стабильность. Ригидные, изолирующие ограничения, которые спасают лиц с невро-

хическим характером от чувства тревоги и болезненных эмоций, могут оказаться разрушенными. Пациент неожиданно переполняется тревогой и вегетативной стимуляцией, которая особенно болезненна, поскольку из-за защитных мер у него так и не вырабатывается навык ассимилировать эмоции и приспосабливаться к ним.

Уместно спросить о причинах неожиданного начала или обострения неврозов. Современное представление о динамике невротических феноменов позволяет схематизировать провоцирующие факторы. Не следует, однако, забывать, что в практике разные факторы, провоцирующие неврозы, взаимодействуют и дополняют друг друга, здесь же эти факторы искусственно изолированы (576). Отдельные невротические конфликты и патогенная защита без реальных невротических нарушений имеют место у каждого индивида. Но с увеличением затрат энергии на скрытые невротические конфликты возрастает подверженность факторам, нарушающим ментальное равновесие, и вероятность заболевания. При интенсивном патогенном воздействии невроз возникает даже при незначительной предрасположенности. Предрасположенность к неврозу (выраженность скрытой защитной борьбы) и провоцирующие невроз факторы составляют комплементарные серии (596).

Провоцирующие факторы. — это обстоятельства, нарушающие баланс между отвергнутыми побуждениями и отвергающими силами (1513). Нарушение происходит тремя путями:

А. Усиление отвергнутого влечения. Усиление не должно быть таким, чтобы полностью сломить контркатексис, но достаточно выраженным, чтобы прежняя защита от дериватов оказалась неудовлетворительна. Возможно несколько вариантов:

1.Усиление влечения может быть абсолютным. Многие неврозы начинаются в подростковом возрасте на пике интенсификации сексуального влечения.

2.Усиление специфичного отвергнутого влечения может быть относительным и происходить за счет других инстинктивных потребностей. Причины такого усиления следующие: а) переживания, сознательно или бессознательно служащие соблазном этому влечению; б) девальвация других инстинктивных потребностей, их энергия перемещается к отвергнутому влечению (581); в) блокирование инстинктивного удовлетворения, любая фрустрация взрослой

сексуальности способствует регрессии и интенсифицирует бессознательные желания инфантильного периода; г) блокирование любой активности, замещавшей инстинктивное удовлетворение посредством механизма смещения, тем самым увеличивается сила, с которой отвергнутое влечение рвется к реализации.

Б. Ослабление отвергающих сил. Ослабление отвергающих сил не должно быть столь выраженным, чтобы прекратилась защита, но достаточным, чтобы прежняя защита от дериватов ослабла:

1.Если эго ослаблено из-за усталости, интоксикации, болезни или изнуряющей работы, то уменьшаются защитные силы и вытесненный материал снова активируется. Усталые люди склонны совершать оговорки и ошибки, больные допускают разрядки, которые заблокировали бы при других обстоятельствах. В определенных условиях ослабление защиты облегчает невротическое состояние и даже приводит к выздоровлению.

Нередко при реальном напряжении в невротическом состоянии наступает улучшение. Это создает впечатление, что невроз был своего рода игрой, которая прекратилась при настоящих заботах. В поисках такого облегчения люди придумывают себе проблемы или отвлекаются тяжелой работой. Целительный эффект подобного рода более вероятен, если среди мотивов защиты доминирует чувство вины. Тогда болезнь, «механическая» работа, обременительное задание, реальное несчастье воспринимаются как наказание, облегчающее чувство вины и дающее привилегии. Если, однако, ослабление защиты менее выражено, возможен противоположный эффект. Дериваты, блокированные до сего времени, находят разрядку и проявляются в качестве симптомов. Если угроза слишком возрастает, эго прибегает к интенсивной «аварийной » защите.

Это происходит при некоторых «патоневрозах» (478). Развитие неврозов нередко провоцируется изнуряющим напряжением. Истощение эго ослабляет его защитные силы и переживается как сигнал об опасности. Перенапряжение может переживаться и как угроза кастрации или мазохистский соблазн.

2.Что справедливо для общего ослабления эго, справедливо и для специфического ослабления защитных установок за счет усиления других составляющих эго. Когда,

благодаря успехам, осуществлению идеалов, завоеванию любви, власти, повышается самоуважение, испытывается подъем и, следовательно, ослабляется цензура. В результате допускается разрядка и наступает облегчение (1237). И опять же ослабление цензуры может иметь следствием не реальную либерализацию, а только продуцирование симптомов. Слишком выраженное облегчение этого рода может переживаться как сигнал об опасности.

В. Интенсификация отвергающих сил как парадоксальный фактор развития невроза. Некоторые невротические феномены в большей мере представляют проявление защиты, чем прорыв отвергнутых влечений. При любом нарастании отвергающих сил интенсифицируется весь процесс борьбы. Баланс сил подвергается опасности, большему подавлению соответствует усиление «мятежа ». Таким образом, все, что увеличивает тревогу и чувство вины, которые мотивируют защиту, способствует неврозу:

1.Тревога непосредственно усиливается вследствие новых угроз, событий, субъективно воспринимаемых как угроза, подтверждения прежде неубедительной угрозы (566). Тревога возрастает в результате любого травматического опыта, переживаемого как кастрация или заброшенность. У детей невроз может быть спровоцирован неожиданным зрелищем гениталий взрослого или угрозой медицинского осмотра.

2.Чувство вины непосредственно усиливается всякий раз, когда индивид раскаивается или некие авторитеты задают ему более совершенные стандарты, вместе с вытеснением нарастает чувство вины.

3.Тревога и чувство вины усиливаются при утратах, служивших поддержкой или вселявших уверенность. Рационализация может утрачивать свою эффективность. Индивиды с оральнозависимым типом самоуважения испытывают полный упадок сил, когда уменьшается нарциссическое удовлетворение, при утрате любви возрастает страх оказаться покинутым. Поскольку престиж, власть, уверенность в себе используются как оружие против тревоги, любая их утрата является фактором, провоцирующим невроз. Если уменьшается уверенность в себе и бессознательно ожидается наказание, то любая неудача означает, что наказание не за горами. Более того, успех иногда воспринимается как что-то незаслуженное или ошибочное и вызывает чувство неполноценности или вины. Фрейд описал пациентов этого типа как «поверженных успехом» (592).