!Неврозы / Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозов

последовательно заявлял, что противоположность этих групп заболеваний не столь принципиальна. У больных психозом тоже имеются контркатексисы против ид, у невротиков тоже прослеживаются разрывы с реальностью из-за бессознательного отказа допустить неприятные факты: например, отсутствие пениса у женщин (621, 633,635).

Вневрозах следует различать два этапа: а) вытеснение неприемлемых потребностей ид; б) возврат их в искаженной форме. В развитии психозов имеются два аналогичных этапа: а) разрыв с реальностью; б) попытки возврата утраченной реальности (614).

Но Фрейд указывал и на различия двух видов патологии (614). В неврозах второй этап, возврат вытесненного материала из вытеснения, более важен в возникновении заболевания; в психозах патологический эффект обусловлен утратой реальности. В неврозах ид, против которого эго пытается защититься, утверждает себя на втором этапе; в психозах механизм отчасти аналогичен, поскольку фрагменты реальности, которая отвергнута, могут появиться вновь, несмотря на защитные меры эго. И опять же ид (и иногда суперэго) в большей мере выступает на втором этапе, пытаясь бороться с фрустрирующей реальностью и получить удовлетворение.

Всоответствии с различением регрессивных и реституционных симптомов следует ожидать, что любой психоз начнется с первой группы симптомов: ощущения конца света, ипохондрии, деперсонализации, мании величия. Фантазии о спасении мира, галлюцинации, систематизированный бред, разные виды инфантильной сексуальности, шизофренические особенности речи, стереотипии появляются только с развитием шизофренического процесса. Фантазии о крушении мира, ипохондрия и деперсонализация обычно описываются как «начальные симптомы», систематизированный бред развивается позднее. Редкие случаи, в которых порядок симптомов иной, не противоречат теории. Утрата объектов не обязательно внезапная и полная. Существуют колебания между отказом от объективного мира и реституцией. Это особенно очевидно в случаях паранойи с незаметным началом и развитием. Первые явные симптомы могут быть попыткой реституции, предшествующий период отказа от объективного мира ускользает от внимания.

Факторы, провоцирующие психозы (403, 830, 1086, 1628), существенно не отличаются от факторов, провоци-

рующих неврозы. Они состоят в увеличении напряжения инстинктов, что доказывается частым началом шизофрении в период полового созревания («dementia praecox ») или при обстоятельствах, стимулирующих инфантильную сексуальность, особенно гомосексуальность и анальный эротизм (452, 790). Провоцирующую роль играет и опыт, который оправдывает или усиливает инфантильные тревоги и чувство вины (с. 589).

Провоцирующие факторы и предрасположенность опять же формируют комплементарные серии (596). Психозы зачастую начинаются во время кризиса, т. е. когда некий опыт нарушает относительное равновесие и обычные защитные меры эго становятся недостаточными. Френч и Казанин описали несколько случаев, в которых истощение произошло после того, как внешние события показали недостаточность адаптации эго (533).

Психоз, спровоцированный таким образом, не новый и патологичный вид адаптации, а, скорее, нарушение всякой адаптации. Реституционные симптомы могут рассматриваться в качестве первой попытки восстановить некое подобие адаптации. Когда достигается новая адаптация, психоз излечивается (возможно, не полностью) посредством возникновения патологических черт характера или иного явного «рубцевания» личности.

Не только провоцирующие факторы, но и первые реакции на них такие же, что и при неврозах. Эти реакции состоят в оживлении и интенсификации сексуальных побуждений инфантильного периода. Важную роль играет эдипов комплекс. Создается впечатление, словно предрасположенность к психозу возникает при сильной фиксации на эдиповом комплексе. И действительно, в анамнезе шизофреников весьма часто обнаруживается аномальное эдипово удовлетворение (1411). Генитальность, однако, проявляется довольно слабо, и эдипов комплекс построен на преге-нитальной основе.

Решающее значение в дифференциации психоза от невроза имеет способ, которым пациент защищается от своих разбуженных инстинктивных конфликтов инфантильного периода. Психотик «порывает с реальностью».

Этот разрыв можно описать как самый архаичный механизм защиты, аналогичный обморочной реакции на травму (с. 162). При болезненном опыте эго ретируется. Склонность к применению столь архаичного механизма защиты,

возможно, составляет сущность так называемой нарцис-сической фиксации. Предположение об обусловленности разрыва с внешним миром фиксацией на стадии, когда представление о реальности еще не утвердилось, сводит проблему этиологии шизофрении к

проблеме природы нарциссической фиксации. Следует, однако, признать, что пока совершенно неизвестно, детерминируется ли злокачественная нар-циссическая фиксация конституциональными факторами или личным опытом. Нарциссическая предрасположенность, наверняка, имеет отношение к оральной конституции (но не идентична ей), описанной в связи с маниакально-депрессивным психозом. Теоретически можно постулировать важность патогенного опыта в младенчестве, но практически наличие подобного опыта не подтверждается с таким постоянством, как при маниакально-депрессивных расстройствах. Патогенные фиксации при шизофрении гипотетически считаются относящимися к более ранней стадии, чем фиксации при депрессии. По классификации Абрахама, они относятся к безобъектному оральному периоду, предшествующему орально-садистской фазе (26). Предположительно, злокачественная регрессия обусловливается неизвестными органическими факторами или, по крайней мере, эти факторы влияют на глубину регрессии. Типичный анамнез младенческого возраста больных шизофренией отражает не единственную очень раннюю травму, а, скорее, серию общих препятствий всей жизнедеятельности, особенно проявлению активности в отношении объектов. Наиболее вероятно, что реальные случаи репрезентируют разное сочетание трех перечисленных факторов: органической предрасположенности, ранней травмы и разнообразных препятствий.

Некоторые авторы пытаются разграничить «использование шизоидных механизмов на психогенной основе» и «реальные шизофренические процессы. К первой категории они относят случаи, в которых нарциссическую регрессию причиняют травмы и препятствия, ко второй категории — случаи, в которых решающую роль играют (неизвестные) органические факторы. Название «шизофренический процесс сохраняется за вторым видом патологии (362, 670). Если действительно удалось бы осуществить такое разграничение, оно помогло бы разрешить сложную проблему прогноза шизофрении. Иногда эго, здо-

ровое в других отношениях, отворачивается от неприятной реальности кратковременными «шизофреническими эпизодами », которые в прежней психиатрической терминологии обозначались как «истерический психоз» или «аменция» (с. 170,553). В большинстве же случаев психогенные влияния и органические факторы формируют комплементарные серии.

Героу рассмотрел критерии приложения концепции пси-хогенности к психозам (670). Происходящее после регрессии лучше всего объясняется как результат борьбы за реституцию. Более поздние пункты фиксаций, по-видимому, очень важны для содержания симптомов, психоэкономические отношения этих фиксаций определяют клиническую картину и ее динамику. Шизофрения у детей — одна из самых дискуссионных проблем (185,186, 266, 310, 734,1487). Вообще-то, с психоаналитической точки зрения психозы у детей представляют не столько регрессии, сколько тяжелые нарушения развития эго, сохраняющего поэтому архаические черты

(1487).

Психоанализ психологической подоплеки шизофренических феноменов приводит к выводу о близости шизофрении и маниакально-депрессивных расстройств. Оба заболевания основываются на нарциссической регрессии, последовательной утрате объектов, нарушении структуры эго и ошибочном оценивании реальности. Динамическое сходство заболеваний отражается в их клиническом подобии. Действительно, существуют расстройства, в которых смешиваются особенности обеих патологий, например: циркулярная кататония, меланхолический бред преследования. Такое соотношение заболеваний служит доводом против использования различий маниакально-депрессивных и шизофренических феноменов как отправного пункта классификации характеров (с. 679).

Пограничные случаи Шизофренические и невротические механизмы различаются. Психозы, конечно, не представляют

собой тяжелую разновидность неврозов. У того же самого индивида возможно формирование обоих типов механизмов. Некоторые не-

вротические личности склонны к психотическим реакциям, и при фрустрации у них задействуются шизофренические механизмы, но психоз все же не развивается. Иногда этих индивидов называют потенциальными шизофрениками. Они «не порвали с реальностью », хотя демонстрируют начальные признаки такого разрыва и при неблагоприятных обстоятельствах могут превратиться в психотиков. Речь идет об эксцентриках, «канализировавших» свою шизофреническую диспозицию, кто безумен, так сказать, в одной относительно ограниченной сфере и нормален в других отношениях.

Индивидов, у которых не сформировался истинный психоз, но имеются единичные признаки шизофрении и действуют отдельные шизофренические механизмы, называют «шизоидами», их патологию обозначают как «мягкая шизофрения », «амбулаторная шизофрения» и т. п. Термины подобного рода не подразумевают, что психиатр не способен понять, страдает ли пациент неврозом или психозом. Что касается патогенных механизмов, в таких случаях и в самом деле представлены оба их типа. В итоге реализация или сглаживание психотической предрасположенности зависит от внешних обстоятельств, а не особенностей внутреннего процесса. К лицам с пограничной патологией принадлежат чудаковатые психопаты,абортивные параноики, многие «апатичные » индивиды, кого можно назвать гебефреническими личностями. Сюда же относятся те, кто в зрелом возрасте во многом сохраняет или восстанавливает примитивный нарциссизм, потому что реагирует на нарциссические травмы простыми отрицаниями и защитным усилением нарциссизма. Фрустрация вызывает в таких случаях утрату объектных отношений, хотя эта утрата, как правило, только частична и временна. Симптомы объектной утраты могут сочетаться с депрессией и манией, ипохондрическими ощущениями, отчуждением органов, ограниченной стереотипией и причудливым поведением, а также другими признаками усиления нарциссической установки (203,1635).

Существует плавный переход от псевдогаллюцинаций к истинным галлюцинациям, от грез к бреду (1373, 1382); некоторые психиатры, правда, оспаривают возможность такой трансформации. Идеи с типичным бредовым содержанием нередко возникают, когда пациент еще вполне способен оценивать реальность. Он критичен к своим абсурдным идеям и называет их «безумными ». Согласно определению, эти идеи не бред, а грезы с содержанием ти-

пичного бреда. При неблагоприятных обстоятельствах, в результате минимальных экономических сдвигов, оценивание реальности может утратиться, тогда грезы подобного рода превращаются в бред (607).

У шизоидных личностей может длительно сохраняться критика к идеям отношения. Пациент, например, говорит: «Я чувствую, словно все смотрят на меня, будто знают мои мысли. Конечно, это не так», или: «У меня была безумная идея, что кто-то мог установить микрофон в комнате, чтобы узнать о моих мыслях». Ипохондрический пациент во время психоаналитического сеанса однажды сказал: «Мне думается, что вы вложили мысли в мою голову. Конечно, я знаю, что это чепуха, но чувствую себя именно так».

Обычно невозможно различить «социальнуютревогу», т. е. страх оказаться подверженным критике в будущем, и бредовые идеи о подверженности критике в настоящем. Фрейд описал критические суждения, которые на первых порах сдерживают уже существующие параноидные идеи (607). Компульсивные невротики иногда страдают от навязчивой идеи совершить убийство и вынуждены, несмотря на осознание абсолютной нереальности своих мыслей, доказывать себе их ложность. В случае бредовых идей об убийстве положение совершенно иное. У «шизоидно- компуль-сивных невротиков » болезненные фантазии проявляются то в форме навязчивости, то в форме бреда: обычно как навязчивость, но при психическом напряжении как бред.

Пациент, скорее шизоид, чем компульсивный невротик, однажды после ссоры с матерью ушел из дома в очень плохом настроении. Вскоре он задался вопросом, не забил ли мать до смерти, что было у него навязчивой идеей. Вдруг он почувствовал, что действительно убил мать, и заявил о своем преступлении в полицию. Когда полицейская проверка показала лживость его признания, пациент «вспомнил», что на самом деле не совершал убийства.

Некоторые проявления веры во всемогущество мыслей и патологические феномены, которые Фрейд назвал «ком-пульсивным невротическим делирием »(567), следует отнести к таким переходным клиническим состояниям. Иногда навязчивые движения и тики нельзя определенно Дифференцировать от стереотипии, особенно если они полностью автоматизируются (1018).

Случаи, в которых оценивание реальности то нарушается, то восстанавливается, следует дифференцировать от подлинной шизофрении, когда пациенты скрывают свои истинные убеждения, поскольку понимают, что другие не разделяют их мнения. Врач, пытаясь убедить пациента в ошибочности его идей, иногда достигает успеха в переносе: пациент начинает говорить то, что от него ожидается, но реально не меняет своих воззрений. Чередование (псевдо) инсайта и бреда тогда просто отражает периоды трансфертного контакта с врачом и утраты объекта (превалирования в переносе негативных чувств).

Намного чаще абортивного бреда, абортивных галлюцинаций и абортивной стереотипии у шизоидных пациентов встречаются симптомы, касающиеся только эмоциональной сферы. Эмоции таких особ вообще неадекватны. Нередко эмоции полностью отсутствуют в ситуациях, где они подразумеваются. Отсутствие эмоций, обусловленное не просто их вытеснением, а недостатком контакта с объективным миром, создает специфическое впечатление «странности ». Зачастую отсутствие эмоций сменяется неожиданными и непонятными эмоциональными взрывами. В других случаях эмоции относительно нормальны, пока выполняются некие условия: например, «происходящее воспринимается не вполне всерьез». Пациенты кажутся нормальными, потому что успешно замещают реальные эмоциональные контакты с людьми разнообразными «псевдоконтактами» (331,333). Они порой окружены многими людьми и предаются многим занятиям, но не имеют реальных друзей. Обычно шизоидные личности остаются относительно нормальными, пока сохраняется некая безопасность, и «ломаются » при исчезновении соответствующих условий. Условия репрезентируют обстоятельства, которые поддерживают их соприкосновение с внешним миром. Наиболее частое условие для параноидных личностей наличие «последователей ». Пока люди верят в них и их миссию, пациенты цепляются за реальность. Когда последователи начинают говорить: «Этот человек сумасшедший, параноики ломаются. Трудность контакта с шизоидами обусловливается также тем, что, даже будучи еще далеки от шизофренического использования слов, они нередко связывают слова с иными значениями, чем нормальные люди. Значение слов для них определяется аутистической системой их ориентации, неизвестной слушателю.

Невозможность адекватной эмоциональной разрядки проявляется по-разному. Обычно крайнее внутреннее напряжение, скрытое за внешним спокойствием, выдается повышением двигательной активности или гипертонической ригидностью; временами, напротив, имеет место выраженная гипотоническая апатия. Остатки эмоций или их замещения, как правило, относятся к гневу, агрессивности, гомосексуальности.

Зилбург представил очень хорошее описание этих видов реагирования (1635).

Шизоидные типы очень разнообразны по клинической картине. Одна крайность — «гениальные дети » с односторонними (аутистическими) талантами. На причудливое поведение этих детей смотрят попустительски, поскольку они очаровывают своей близостью к бессознательному. Сами пациенты могут не испытывать к окружающим никакого эмоционального интереса. Другая крайность — ге-бефреники, кто впечатляет своей глупостью, их жизнь опустошена и незаметна, эмоциональное реагирование ослаблено.

С практической точки зрения важно различать пациентов, предрасположенных к психозу и нуждающихся в осторожном психоаналитическом лечении, и эксцентричных типов, кому не грозит серьезный психотический срыв. Эта дифференциация схожа с дифференциальной диагностикой между параноидной шизофренией и истинной паранойей. Различие наверняка определяется психоэкономическими условиями, тем не менее требуется огромная интуиция, чтобы правильно решить, к какой категории принадлежит пациент.

Проблема прогноза Сложность понимания экономики сил, определяющих течение психоза, сильно затрудняет прогноз.

Даже, если шизофреник успешно восстанавливает отношения с объективным миром, он все же склонен к психотическим реакциям при новых провоцирующих обстоятельствах. Легко видеть, что приятные и привлекательные факторы среды благотворно влияют на здоровье, а факторы, разочаровывающие и вводящие в соблазн, провоцируют болезнь. Гораздо труднее, однако, констатировать, какие

10 „._____ „

конкретно факторы приятны и привлекательны для пациента, поскольку многие пациенты воспринимают как угрозу то, что привлекло бы нормальных людей. Следовательно, в целях прогноза необходим диагноз динами-ко-экономического существа и степени утраты объектов, а также (органической) предрасположенности к этой утрате. Необходимую информацию можно получить прежде всего из анамнеза пациента, истории его неадекватного эмоционального реагирования. В общем, все острые случаи (особенно реактивные психозы вследствие неожиданной и тяжелой фрустрации, нанесшей ущерб нарциссизму) обнадеживают больше, чем хронические случаи, развивающиеся медленно. Случаи, начавшиеся с интенсивной тревоги, повидимому, благоприятнее, чем случаи, в которых «капитуляция » перед шизофреническим процессом происходит без выраженного сопротивления. Иногда острые шизофренические эпизоды, производящие впечатление тяжелого заболевания в силу полного разрыва с реальностью, представляют собой реакцию на неожиданную фрустрацию и проходят относительно быстро и бесследно (1213). Вероятно, эти эпизоды с хорошим прогнозом — способ реагирования надломленных индивидов на чрезмерное напряжение (с. 170). Именно острое течение как показатель благоприятного прогноза объясняет тот парадокс, что иногда тяжелые на первый взгляд случаи имеют лучший прогноз, чем медленно развивающаяся апатия. Но не всегда острое начало психоза благоприятно. Часто оказывается, что внешне острое начало подготавливалось очень длительным предпсихотическим развитием, прошедшим незаметно. Течение циркулярной кататонии, иногда диагностируемой как сочетание шизофрении и маниакально-депрессивных расстройств, тоже благоприятно, поскольку излечение наступает спонтанно. Таким образом, чтобы спрогнозировать вероятность и течение последующих приступов, очень важно, помимо анамнеза, знать особенности первого приступа. В описательной психиатрии для выработки критериев прогноза используются разные статистические подходы. С точки зрения психоанализа, ни один из критериев не может быть абсолютным. Основное значение имеет взаимодействие всех факторов — психическая экономика пациента (152,184, 258, 259, 279, 1433).

Психоаналитическая терапия при шизофрении

Несмотря на научное значение психоаналитического подхода к шизофрении, не так давно считалось бесспорным, что психоаналитическая терапия при шизофрении бесполезна. Основываясь на таком воззрении, Фрейд противопоставлял «неврозыпереноса» «нарциссическимневрозам» (596), это мнение отражено и в его посмертной публикации (633). Скептики подчеркивали тот факт, что психоанализ основывается на влиянии аналитика на пациента и предполагает способность пациента к установлению эмоционального контакта. Хотя без эмоционального контакта с пациентом психоанализ невозможен, в настоящее время его

эффективность при психозах оценивается не столь пессимистично, ведь шизофреники никогда не регрессируют к нарциссизму полностью. В ходе психоанализа утилизируются как остаточные связи пациента с реальностью, так и его спонтанное стремление к выздоровлению. При аутистическом ступоре, например, терпеливые и дружеские попытки установить контакт с пациентом, пусть кратковременный, — единственный путь к успеху. Если контакт не возник, ничего не получится. Психиатры, проявившие необходимое терпение и дружелюбие, бывают вознаграждены, добиваясь реагирования даже от пациентов, долго пребывавших в катато-ническом ступоре. Попытка глубокого вторжения в аутис-тический мир пациента, когда врач становится частью этого мира, порой успешна. Незаметное вторжение осуществляется, чтобы постепенно вернуть пациента в объективный мир (363, 657, 809, 924).

К счастью, не все шизофреники находятся в ступоре. Каждый их них как-то контактирует с внешним миром, и необходимо использовать любую доступную тропу.

Специалист, понимающий механизмы шизофрении, сознает экстраординарные трудности психоанализа шизофреников в сравнении с невротиками. Уже подчеркивалось, что в психоанализе компульсивного невроза, в противоположность психоанализу истерии, не все эго пациента, а только некоторая часть эго сотрудничает с врачом в борьбе с болезнью и сопротивлением. При шизофрении эта часть минимальна, но и она ненадежна. Предположение, что больной психозом не переносит свои инфантильные конфликты на аналитика, ошибочно, перенос осуществляется и ча-