!Неврозы / Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозов

Младенец вступает в мир в состоянии «первичного нарциссизма », когда ментальный аппарат еще не дифференцирован и объектов не существует. Дифференциация эго совпадает с открытием объектов. Эго наличествует в той мере, в какой дифференцируется от объектов, которые не эго. Поэтому следующие определения обозначают одно и то же явление, но с разных позиций: шизофреник регрессирует к нарциссизму; шизофреник утрачивает свои объекты; шизофреник оторван от реальности; эго шизофреника разрушается (с. 57-58).

Многие феномены, как представляется, указывают на существенное отличие шизофрении от неврозов, но между этими заболеваниями имеется и немало общего. Предстоит еще изучить, обусловлены ли различия глубиной и обширностью принципиально схожих процессов или неврозы и шизофрения вообще различны по этиологии, подчиняются разным законам патологии. Иррациональность шизофренического поведения затрудняет сопереживание пациентам, тем не менее вполне оправдано стремление с позиций психологии понять, почему менталитет шизофреников так непохож на менталитет нормальных людей и невротиков. Если даже оказалось бы, что этиология шизофрении в основном соматическая, все равно важно было бы изучить психологические аспекты этой гетерогенной дезинтеграции (193, 705). Теорию шизофрении нельзя построить только на основании психоаналитических исследований,хотя они имеют существенное значение в создании такой теории (ср.149, 200, 238, 596, 786, 1096, 1138, 1229, 1241, 1359, 1467, 1557). Важны и соматические проблемы, а в психологическом аспекте описательные исследования. «Микроскопические» исследования психоанализа предполагают «макроскопические » психиатрические исследования,как гистология предполагает анатомические изыскания. Последующие комментарии подразумевают знание «макроскопических» описаний и посвящены обсуждению «микроскопических» данных.

В настоящее время шизофрения достаточно изучена психоаналитически и четко дифференцирована от неврозов. Роль соматических факторов в ее этиологии важна, но принципиально не отличается от роли этих факторов в формировании неврозов. Как известно, предрасположенность к неврозам и провоцирующие обстоятельства со-

ставляют комплементарные серии. Соматическая конституция в разных случаях более или менее важный компонент предрасположенности к заболеванию.

В нескольких разделах этой книги в обсуждении неврозов затрагивались темы, относящиеся к области шизофрении. Установлено, что при ипохондрических состояниях и прегенитальных конверсиях интропсихические объектные репрезентации могут утрачивать свои катекси-сы, взамен катектируются органные репрезентации: объектные отношения замещаются нарциссизмом. В случаях общей заторможенности утрачивается интерес к внешнему миру, почти полностью исключаются объектные отношения (с. 244-245). Некоторые психогенные тики, по всей видимости, выражают заторможенный органный катек-сис (с. 417). В депрессивных состояниях первоначальная борьба между пациентом и внешним объектом продолжается в психике пациента после интроекции объекта (с. 516).

Все эти состояния объединяет хотя бы частичная регрессия к раннему нарциссическому уровню. При шизофрении страдает основная функция эго, оценивание реальности, и проявляются признаки «дезинтеграции эго», что равносильно серьезному нарушению целостности личности. Приведенные нарушения можно также интерпретировать как возврат ко времени, когда эго еще не утвердилось или только начало утверждаться. Таким образом, уместно предположить, что изучение шизофрении поможет понять существо психических процессов в самый ранний период жизни, как изучение компульсив-ного невроза позволило проникнуть в суть анального садизма. Одни шизофренические симптомы прямо выражают регрессивное разрушение эго и уничтожение дифференциации (скатывание к примитивизму), возникшей в ходе ментального развития. Эта категория симптомов включает фантазии о крушении мира, сенестопатии, деперсонализацию, манию величия, архаические способы мышления и речи, гебефренические и некоторые кататонические симптомы. Ко второй категории симптомов относятся галлюцинации, бредовые образования, шизофренические особенности социального поведения и речи, остальные кататонические симптомы, т. е. все проявления, направленные на реституцию нормального состояния.

Симптомы регрессии при шизофрении Фантазии о крушении мира На ранних стадиях шизофрении часто встречаются фантазии о приближении конца света, что

обусловлено, согласно Фрейду, переживанием утраты объектных отношений (574). Пациенты, испытывающие апокалиптическое чувство, в известном смысле правы, их объективный мир действительно рушится (709,974). Иногда переживается утрата только части мира. Например, бредовая идея о чьей-то смерти репрезентирует утрату либидной связи с «умершим » (142). Мир переживается как жизненно значимый, пока он наделен либидо. Когда либидо отводится от объектов, шизофреник жалуется на опустошенность, бессмысленность, монотонность мира, он чувствует, будто произошли некие перемены: люди воспринимаются, словно мимолетные призраки, в новом мире он одинок и обескуражен (1462). Один и тот же феномен относительно локально выражен деперсонализацией, интенсивно и полно — кататоническим ступором. Тому, что данная особенность отражает специфику шизофрении, можно возразить, поскольку у невротиков и нормальных либидо при разочарованиях тоже отводится от реальности. Но возражение неправомерно. В последнем случае либидо отводится совсем по-иному, процессу сопутствует погружение в фантазию, названное ин-троверсией. Место реальных объектов, в которых индивид разочаровался, занимают воображаемые фигуры, репрезентирующие объекты

детства. Шизофреники же полностью теряют интерес к объектам. Обратившись к этой проблеме, Абрахам ясно указал, что при неврозах в отличие от психозов в процессе отхода от реальности сохраняются объектные репрезентации (1). Если при депрессивных психозах объектные репрезентации у субъекта как-то трансплантированы, то при шизофрении отведение либидо диффузно, несмотря на акцентуацию определенных эрогенных зон.

Имеется много фактов, которые на первый взгляд противоречат сделанным заявлениям. Даже беглый визит в психиатрическую клинику свидетельствует об интенсивном интересе некоторых шизофреников к объектам. Посетитель сразу становится объектом переноса нежности, чувственности или враждебности. Но беспорядочность и интенсивность наблюдаемых реакций устраняет противоре-

чие. Неустойчивость переноса создает впечатление, что, пытаясь преодолеть нарциссическую стадию и восстановить контакт с внешним миром, эти пациенты преуспевают только на короткое время. Кстати говоря, подобное поведение по отношению к объектам составляет часть «реституционных» симптомов.

В некоторых шизофренических симптомах проявляется намеренный отказ от объектов. Мутизм может выражать не только отсутствие интереса к объективному миру, но также враждебность к нему. В симптоме негативизма открыто выражается негодование в отношении внешнего мира.

Телесные ощущения и деперсонализация

Шизофрения зачастую начинается со специфичных ипохондрических ощущений. Теория ипохондрии, в которой утверждается, что катексисы органов нарастают за счет катексисов объектов, объясняет эту раннюю симптоматику. Начало шизофренического процесса представляет собой регрессию к нарциссизму, что приводит к увеличению «либидного тонуса» тела (всего тела или определенных органов в зависимости от анамнеза). Такое увеличение воспринимается в форме ипохондрических ощущений.

Младенец открывает эго (и объективный мир) в связи с открытием собственного тела, которое отличается от всего окружающего тем, что воспринимается посредством двух видов ощущений одновременно: внешних тактильных ощущений и внутренних проприоцептивных ощущений (1231) (с. 57-58). Фрейд утверждал, что первоначально эго — телесный феномен, т. е. перцепция собственного тела (608). «Образ тела» составляет ядро эго (134,1372). Ипохондрические ощущения в дебюте шизофрении показывают, что при регрессивном изменении эго снова проявляется и изменяется его ядро (68,1531).

Соматические симптомы в дебюте шизофрении не обязательно состоят в интенсификации ощущений, столь же часто возникает впечатление дефицита ощущений. Индивид воспринимает определенные органы, области тела или все тело, словно ему непринадлежащие, во всяком случае, не вполне обычно. Это объясняется тем же изменением либидо. Когда тело перестает нормально осознаваться, дело не обязательно в отведении либидо от проблемного органа (387). Иногда орган, напротив, чрезмерно заряжен либи-До, сокрытым сильным контркатексисом (1291,1366). Тоск

указывает, что отчуждение тела обычно происходит вслед за предшествующим ипохондрическим периодом. Изъятие объектного катексиса интенсифицирует органный ка-тексис, что вначале вызывает ипохондрические ощущения. Эго, однако, успешно отвергает эти ощущения посредством контркатексиса, в результате возникает феномен отчуждения (410,1531). И усиление, и ослабление телесных ощущений изменяет образ тела и вызывает у пациента непривычное состояние. Специфические изменения телесного образа обусловливаются подлежащими ментальными конфликтами и могут использоваться в качестве отправного пункта психоанализа (233, 387, 389, 391,395,746,1366,1418,1605).

Шизофренический эпизод начался с отчаяния пациента по поводу непригодности новой шляпы. Психоанализ обнаружил, что при надевании шляпы пациент чувствовал себя иначе. Он считал, что шляпа изменяет форму его головы. Чрезмерная реакция на шляпу была искаженным выражением страха перед «неполадками» в голове. Вообще чрезмерная реакция на одежду означает сосредоточение на телесных ощущениях (521) (с. 59, 342). Оберндорф описал случаи, в которых неуверенность в чувствовании тела была обусловлена сомнениями относительно половой принадлежности (1186, 1187, 1188,1189,1191).

В стадии отчуждения повышенному нарциссическо-му катексису тела противопоставляются защитные реакции. В деперсонализации повышение нарциссического катексиса ментальных процессов компенсируется таким же образом: чрезмерно заряженные чувства и представления вытесняются. Прибегая к самонаблюдению, пациент сознает неполноту чувств на манер забытого имени, крутящегося «на кончике языка ». Отчуждение и деперсонализация обычно обусловлены особым видом защиты, контркатексисом против собственных чувств, которые изменились и интенсифицировались вследствие предшествующего повышения нарциссизма (402, 410, 1173,1291,1531). Эго воспринимает произошедшую интенсификацию как неприятность, поэтому с его стороны принимаются защитные меры. Иногда защитные меры состоят в реактивном отведении либидо (1173), но, как правило, они строятся посредством контркатексиса. Усиление самонаблюдения и впечатление, что недостающие чувства все же существуют (подобно забытому имени),

представляют собой клиническое проявление этого контркатексиса(410).

Шилдер особо подчеркивал, что «у индивидов, страдающих деперсонализацией, вовсе не отсутствуют чувства, они просто испытывают внутреннее сопротивление собственным переживаниям» (1379). Усиление самонаблюдения — явное выражение такого сопротивления. При деперсонализации тенденция к восприятию тела находится в конфликте с противоположной тенденцией. Орган, который наделен нарциссическим катексисом, наиболее подвержен отчуждению (1379).

Не во всех случаях деперсонализации повышение нарциссизма столь явно, как в дебюте шизофрении. Деперсонализация служит отвержению неприемлемых чувств и вне шизофрении. Она может выражать защиту от возбуждения, особенно при чрезмерном любопытстве (107,1347) и

специфических размышлениях (1186, 1187, 1188, 1189, 1191).

Сказанное об отчуждении и деперсонализации как реакциях эго на повышение нарциссического либидо относится и к шизофренической растерянности, а также впечатлению шизофреников об изменении всего окружающего. Все эти начальные симптомы обусловлены внутренним восприятием нарциссической регрессии и сопутствующих смещений либидо.

Мания величия

Отведение катексисов объектов в ментальное эго не обязательно проявляется деперсонализацией. Не всегда увеличение нарциссизма отвергается, при некоторых обстоятельствах возвышение эго очень приятно. Неожиданное слияние катексисов объектных репрезентаций и эго может вызвать маниакальное состояние и экстатические переживания (574).

Уже неоднократно отмечалось, что ребенок, утратив ощущение всемогущества, верит во всемогущество взрослых и стремится к воссоединению с ними. Больные психозом способны просто отрицать утрату всемогущества и сохранять или возобновлять «океаническое единение» с внешним миром: обеспечив удовлетворение, объективный мир у них снова исчезает, как у насытившегося младенца при засыпании (324) (с. 57-58). Такие особы реагируют на любой ущерб нарциссизму тем же образом, как пытались реагировать впервые, т. е. поняв, что не всемогущи, отрица- 1 о

ют ущерб и увеличивают самоуважение по механизму сверхкомпенсации. Для них регрессия к нарциссизму — это также регрессия к первичному нарциссическому всемогуществу, которое возобновляется в форме мегаломании.

В обсуждении механизмов защиты указывалось, что нормальное развитие эго и оценивание реальности не позволяют широко использовать механизм отрицания (с. 191). Иногда, однако, избалованность и изолированность ребенка способствуют его цеплянию за нарциссическую надменность и облегчают сверхкомпенсации любого ущерба нарциссизму еще большим самомнением. Но причины нарцис-сической фиксации не всегда достаточно понятны. Иногда сверхкомпенсаторный нарциссизм этого рода становится отправным пунктом в

формировании аскетически-мазохистских установок. В других случаях такой нарциссизм далее не разрабатывается и пациенты просто компенсируют утрату любви повышением себялюбия. Упоминалось, что у нормальных и невротичных индивидов утраченный объект может замещаться идентификацией с этим объектом, уподобившись любовному объекту, эго предлагает себя ид (608) (с. 513). Индивиды, способные регрессировать к нарциссическому всемогуществу, настолько очарованы собственной личностью, что всякое уподобление объектам для них излишне. Любовь к объектам замещается у таких особ любовью к себе, вместо обычной переоценки возлюбленного завышается оценка собственного эго. Пациент не только склонен верить в свое всемогущество, но предается страстной самовлюбленности, воображая сексуальный акт с самим собой. Подобное себялюбие явно не соответствует первичному состоянию до существования объектов (регрессия к первичному состоянию репрезентируется скорее кататоническим ступором, чем мегаломанией) (924). Здесь проявляется «вторичный нарциссизм» (585, 608), при котором эго замещает объект. Вера в собственное всемогущество лишь один из аспектов магически-анимистического мировосприятия, снова выступающего на передний план при нарциссической регрессии {ср. 1250). Нарциссические грезы и в самом деле становятся предметом веры, и формируется бред. Пациенты считают себя королями, президентами, богами, что обусловлено утратой способности к оцениванию реальности. Содержание бреда можно подвергнуть психоанализу, подобно фантазиям невротиков и нормальных. Мания величия представ-

дяет собой прямое выражение активированного нарциссизма. Бред с элементами этой мании строится, как и другие бредовые системы (70) (с. 554).

Шизофреническое мышление

Больные шизофренией не всегда используют слова и понятия беспорядочным образом. Их мышление обладает неким упорядочением, но оно не подчиняется законам «нормальной » логики. Шизофреническое мышление идентично магическому мышлению примитивного человека (1047). Такое же мышление у маленьких детей, у взрослых в состоянии усталости и у невротиков на бессознательном уровне (1363). Это архаическое мышление (166, 234, 235, 236, 732,930,1042,1550).

Нарушения, обнаруженные в легкой форме при компульсивном неврозе, резко выражены при шизофрении. Шизофреник скатывается к прелогическому мышлению.

Регрессивная природа шизофренического мышления подтверждается, согласно исследованиям, его идентичностью с архаическими предтечами логического мышления (с. 71). Шизофреническое мышление конкретнее и активнее, чем нормальное мышление, но не способно к реалистическому абстрагированию. Это мышление не столько приготовление к действию, сколько символический эквивалент действия. Конкретность шизофренического мышления относительна, его образы формируются под влиянием побуждений к магическому осуществлению желаний и не соответствуют объективной реальности. Активность такого мышления обусловливается тем фактом, что восприятие стимулов и реакция на них (субъективная переработка) снова переплетаются (с. 59).

У индивидов, не страдающих психозом, этот модус мышления все еще действенен на бессознательном уровне. Поэтому создается впечатление, что при шизофрении «бессознательное становится сознательным». «Первичный процесс» и архаические способы мышления снова выступают на передний план, шизофреники больше не чуждаются этих феноменов. Они, например, интуитивно понимают символику. Если невротики в процессе психоанализа с трудом принимают интерпретации символов, то шизофреники делают интерпретации спонтанно, не испытывая затруднений. Для них символика не способ искажения, а модус мышления (ср. 982) (с. 73-75).

1R*

Что касается содержательной стороны мышления, то шизофреники обычно свободно выражают идеи, которые большинство людей глубоко вытесняют: например, представления эдипова комплекса (181, 228, 806, 808, 973, 1506, 1625). Отсюда создается впечатление, что эго шизофреников повержено инстинктивными позывами, прорвавшимися в сознание. Эго может, однако, повергаться и защитной регрессией. Порой кажется, словно регрессия уносит пациента от неприятностей и опасностей в мир удовольствий, где исполняются желания. Но чаще конфликты не прекращаются. Пациент погружается в инфантильно-сексуальные фантазии, чтобы избежать опасной реальности, но терпит неудачу. Опасность, которой он пытался избежать, возвращается, затопляя его инфантильными побуждениями.

Каким образом подвергнуть шизофреника психоанализу? Ведь метод психоанализа состоит в конфронтации пациента с его бессознательными желаниями, а у шизофреника эти желания уже осознаются. Ответ прост, если учесть защитную природу регрессии. Вначале следует интерпретировать не наличие у пациента эдипова комплекса, а его боязнь неких аспектов реальности. При успешном психоанализе вскрытие этих тревог приведет к эдипову комплексу с совсем другой стороны. Здесь, как и при неврозах, психоаналитик должен столкнуть пациента с его тревогами и никоим образом не способствовать бегству от них (с. 582).

Гебефрения

У пациентов с гебефренией легко наблюдать полную утрату интереса к объективному миру. Здесь пассивная природа защитного механизма регрессии наиболее очевидна: эго не проявляет активности в целях самозащиты, а, погрязнув в конфликтах, «плывет по течению ». Если настоящее неприятно, происходит отступление в прошлое; если новые способы адаптации терпят неудачу, избирается пассивно-инфантильная адаптация и даже внутриутробные паттерны. Если дифференцированный образ жизни слишком труден, предпочтение отдается «растительному» существованию. Кэмпбелл назвал это «шизофренической капитуляцией» (239).

Отсутствие выраженных реституционных попыток характеризует гебефрению как чисто регрессивную форму шизофрении. Обычно утрата объектных отношений посте-

пенна, но бывает и неумолимо быстрой. В некоторых случаях гебефрении предшествует состояние стойкого торможения. Часто такие типы, отличающиеся прегенитальной окраской эдипова комплекса и готовностью отказаться от достигнутого развития, относительно нормальны в латентный период, но не способны справиться с соматически обусловленным инстинктивным возбуждением при половом созревании (dementia praecox). Временами у них возникают деструктивные вспышки гнева, хотя прежде деструктивные побуждения блокировались «мирной» уступчивостью.

Пациент, будучи ребенком, нередко становился свидетелем первичных сцен. У него сформировалась садистская концепция сексуального акта и возникла идентификация с матерью, что породило страх перед сексуальностью. Первоначальная реакция на первичные сцены, враждебность к обоим родителям, особенно к отцу, отвергались за счет все большего безразличия к внешнему миру. В этом безразличии искаженно выражались идентификация с матерью и пассивногомосексуальные наклонности.

Кататонические симптомы как регрессивный феномен

Тоск показал, что в многочисленных шизофренических симптомах оживляется тот период, когда эго открывало себя и свое окружение (1531). Пациенты пассивно переживают собственные действия, словно они вообще не действуют, а вынуждены выполнять определенные движения и иметь определенные мысли, «вложенные » им в голову. То же самое относится к вере во всемогущество слов и жестов. Другие типичные шизофренические паттерны, такие как негативизм и автоматическое повиновение (эхолалия и эхопраксия), не считаются прямыми проявлениями младенческой стадии, но, безусловно, архаичны, примитивны и выдают неотчетливость границы между объектами и эго, а также выраженную (оральную) амбивалентность к миру объектов. Автоматическое повиновение соответствует «зачарованному » подражанию младенцев (130) (с. 60). При утрате эмоциональной коммуникации с объектами индивидуальность эмоциональных установок и их согласованность тоже утрачиваются, эмоции становятся ригидными и автоматизированными. Определенные симптомы, например кататонические позы и движения, позволяют предположить даже возврат внутриутробных побуждений (1531). После регрессии утрачивается нормальное торможение и снова по-