!Неврозы / Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозов

раненного объекта завершается и происходит «празднование » этого события.

Как уже отмечалось, маниакально-депрессивный пациент амбивалентен к собственному эго. В депрессии он демонстрирует враждебные элементы этой амбивалентности. Мания выносит на поверхность другую сторону амбивалентности, крайнюю самовлюбленность.

Что делает возможным такую перемену? Если нечистая совесть — нормальная модель депрессии, то «чувство триумфа» — нормальная модель мании (436). Анализ этого чувства показывает, что оно возникает всякий раз, когда отпадает необходимость в затратах, связанных с амбивалентными реакциями бессильного субъекта на могущественный объект. Триумф означает: «Я снова силен» и испыты-вается тем интенсивнее, чем неожиданнее переход от немощи к силе. Триумф — дериват наслаждения ребенка, когда взрослеющее эго чувствует: «Мне не нужно больше бояться, я способен справиться с тем, что прежде казалось опасным. Теперь я столь же силен, как всемогущие взрослые» (с. 70). Способы, которыми осуществляется участие во вселяющей уверенность силе, варьируют от (первородного) убийства всемогущего тирана с целью занять его место до льстивой покорности с целью получить позволение тирана на соучастие. У человека всегда поднимается настроение, когда он избавляется от обязательств, ответственности или вообще зависимости (бунтарский тип триумфа), а также при получении внешнего или внутреннего прощения: когда выдерживается некая «проверка », снова чувствуется любовь со стороны окружающих и возникает ощущение правильности содеянного (подобострастный тип триумфа).

Достигается ли подобного рода освобождение от давления суперэго в мании? Клиническая картина мании свидетельствует именно об этом.

Несомненно, что бывшее при депрессии давление прекращается, и триумфальный характер мании обусловлен высвобождением энергии, прежде связанной в борьбе и теперь ищущей разрядки. Избыток побуждений, в основном оральной природы, вместе с повышенным самоуважением рождают чувство «богатства жизни » в контраст гнетущей «опустошенности », испытываемой при депрессии.

Видимая гипергенитальность типичных маньяков имеет оральное происхождение и направлена на повальную инкорпорацию. Абрахам описал это состояние как усиление «ментального метаболизма ». Пациент испытывает голод по

новым объектам, но он также очень быстро избавляется от объектов, отделывается от них без

всякого раскаяния (26; ф 153, 346).

«Инкорпорация всех подряд» подтверждается данными Левина (1053, 1058, 1060) о том, что при маниакальном состоянии характерна множественная идентификация. Левин описал пациента с маниакальными приступами, соответствующими отреагированию первичной сцены, причем проявлялась идентификация с обоими родителями (1053). Типичные «неискренние» поведенческие паттерны маньяков могут обусловливаться временной и относительно поверхностной идентификацией с внешними объектами.

Во всех обществах имеет место институт «фестивалей », т. е. запреты со стороны суперэго временно отменяются. Подобные фестивали основываются, конечно, на социальной необходимости. Любое общество вызывает у своих членов неудовлетворенность, необходима «канализация » запруженных тенденций к бунтарству с минимальным ущербом. Один раз в году при церемониальных гарантиях и специфических условиях бунтарским тенденциям позволяется выплеснуться. «Суперэго устраняется», и немощи позволяется разыграть «соучастие». Это создает хорошее настроение на год и облегчает послушание (579,606).

Хорошее настроение на празднествах, несомненно, коррелят мании. Фрейд утверждал, что периодичность циклотимии, как и празднеств, основывается на биологической закономерности. Существует потребность время от времени устранять все различия в психическом аппарате. Во сне эго погружается в ид, из которого возникло. Схожим образом на фестивалях и в маниакальном состоянии суперэго растворяется в эго (606).

За постановкой трагедии следует сатирический спектакль. После богослужения перед церковью разворачивается веселая ярмарка. Трагедия и сатирическое зрелище, богослужение и ярмарка имеют одинаковое психологическое содержание, но к этому содержанию по-разному относится эго. Что угрожает в трагедии и богослужении, забавляет в сатирических пьесах (848). Данная последовательность наверняка восходит к циклу пребывания под гнетом и низвержения власти. Первоначальное чередование гнета и бунта со временем замещается установлением празднеств между периодами авторитарного подавления.

Интропсихически та же последовательность репрезентируется циклом чувствования вины и бессовестности, а позднее циклом чувствования вины и прощения. Что некогда происходило между вождями и подданными интернализи-руется и происходит между суперэго и эго.

В монографии «Тотем и табу» Фрейд выдвинул филогенетическую гипотезу о становлении данного цикла (579).

Маниакально-депрессивный цикл — это цикл нарастания и убывания чувства вины, «аннигиляции» и «всемогущества », наказания и новых проступков. В конечном анализе этот цикл восходит к биологическому циклу голода и насыщения младенца.

Тем не менее сохраняется одно существенное различие между маниакальным приступом и нормальным триумфом, основанном либо на реальной победе над внешней или внутренней тиранией, либо на достижении участия во всемогуществе.

Маниакальные явления из-за своей утрировки не производят впечатления подлинной свободы. Психоанализ мании показывает, что страхи пациента перед суперэго, как правило, полностью не преодолеваются. На бессознательном уровне страхи по-прежнему действенны, и в состоянии мании пациент страдает от тех же комплексов, что и при депрессии. Но против этих комплексов успешно используется защитный механизм отрицания посредством гиперкомпенсации. Утрированный характер маниакальных явлений обусловлен тем, что они — формирования реактивного типа, которые направлены на отрицание противоположных установок (61, 330, 597,1053). Мания не подлинная свобода от депрессии, а стесненное отрицание покорности. Свобода часто притворна, повторяется притворство ребенка, использующего в борьбе с нарциссическими шоками примитивный механизм отрицания и другие защитные механизмы. Пациенты осуществляют проекцию, когда в состоянии мании считают себя объектом всеобщей любви или на параноидный манер убеждены, что с ними дурно обращаются и они вправе поэтому вести себя как им заблагорассудится (330). Некоторые маньяки преследуют других именно за те особенности, которые в период депрессии ненавидят в себе. В некоторых случаях продолжение действенности суперэго очевидно: маниакальное поведение рационализируется или идеализируется как устремление к

некой идеальной цели. Освобождение тогда поддерживается контркатексисом и существует

опасность повторения депрессии.

Утрированная форма протеста соответствует утверждению: «Я больше не нуждаюсь в контроле ». Все или многие побуждения — агрессивные, чувственные, нежные — подвергаются разрядке. Но «вместе с водой из ванны выплескивается ребенок», разум развенчивается вместе с су-перэго.

Возникает состояние, схожее с первоначальным господством принципа удовольствия, когда не учитывалась реальность. Разумное эго разрушается, на этот раз не воздействием суперэго, а вследствие отказа от разумных ограничений. В мании сбываются опасения невротиков относительно собственного возбуждения: эго разрушается инстинктивными побуждениями, разряжающимися неконтролируемым путем. Пациенты снова становятся нарцис-сичными, хотя в иной форме, чем при депрессии. С восстановлением первичного нарциссизма и исчезновением чувства вины они уподобляются сосункам, которые при получении пищи утрачивают представление об объектах.

Маньяки мало спят, они напряжены и испытывают неодолимые влечения в силу двух обстоятельств: 1) в противоположность ребенку, они запруживали свои побуждения многие годы и вкладывали всю ментальную энергию в «тонические» интропсихические катексисы, которые становятся излишними и нуждаются в отреагировании; 2) утрированным поведением отрицаются противоположные бессознательные установки.

Уже упоминалось, что патологические влечения защищают от депрессии, поскольку представляют другой способ достижения тех же целей. Существует определенное взаимоотношение между специфическими патологическими влечениями и маниакальными неспецифическими влечениями, многие импульсивные неврозы фактически являются эквивалентами мании. Маниакально-депрессивный цикл в конечном анализе прослеживается к циклу насыщения и голода, что снова поднимает проблему периодичности. Периодичность — биологический фактор. Этот фактор в первую очередь отражает ритмичность, присущую всему живому. Фрейд предположил, что периодический отказ от дифференциации психического аппарата, связанный с «давлением», обусловлен биологической необходимостью (606). Но в родствен-

ности состояний отсутствия суперэго и насыщения младенца, угрызения совести и голода обнаруживается еще один тип биологического чередования. Смена насыщения голодом неизгладимо отпечатывается в памяти. Всякое чередование наслаждения и боли воспринимается как следование паттерну этой памяти. После боли ожидается наслаждение и наоборот. Согласно первозданному представлению, любое страдание компенсируется наслаждением, а любое наказание допускает совершение греха. Наказание и утрата родительской любви воспринимаются аналогично голоду, а прощение соответствует насыщению. После интроек-ции родителей эго повторяет интропсихически тот же паттерн в отношении суперэго. В депрессии эго больше не чувствует любви со стороны суперэго и ощущает себя заброшенным, его оральные желания не реализуются. В мании эго получает прощение, и его любовно-оральный союз с суперэго восстанавливается (1107).

Признание такого соотношения все же не полностью отвечает на вопрос о природе периодичности. Остается загадкой, почему в одних случаях имеется внешняя причина (явная или скрытая) смены фазы, в других же случаях смена фазы соответствует только биологическому ритму. Например, психоанализ депрессивного состояния при менструации показывает, что менструация субъективно воспринимается как фрустрация со значением: «У меня нет ни ребенка, ни пениса» (322), однако нельзя избавиться от впечатления о вовлечении в эту депрессию чисто биологических факторов

(257).

Историческое резюме Основные психоаналитические представления о маниакально-депрессивных нарушениях отражены

в немногих разрозненных, взаимодополняющих публикациях. Наилучшим обобщением будет краткий обзор этих работ. Вслед за двумя важными публикациями Абрахама в 1911г. (5) и 1916г. (13), Фрейд опубликовал в 1917г. работу «Печаль и меланхолия» (597), в этой работе определялись основные понятия. В монографии, выпущенной в 1924г. (26), Абрахам углубил и расширил эти понятия. В 1927г. Радо опубликовал статью (1238), которая тоже способствовала разработке проблемы маниакально-депрессивных нарушений.

Впервой из упомянутых публикаций Абрахам (5) сообщил о своем фундаментальном открытии. Он обнаружил, что базовой характеристикой психической жизни депрессивных пациентов является амбивалентность, ее влияние оказалось даже сильнее, чем при компульсивном неврозе. Депрессивные пациенты не способны любить. Если они любят, то одновременно ненавидят, любовь и ненависть у них сосуществуют и почти равны по силе. Впоследствии Абрахам выявил прегенитальную основу этой амбивалентности и утверждал, что депрессивные пациенты амбивалентны к себе в той же мере, как и к объектам. Садизм, с которым они критикуют себя, возникает из садизма, первоначально направленного вовне.

Во второй публикации Абрахам (13) сообщил о необычайном усилении у депрессивных пациентов орального эротизма. Он показал, что при депрессивной заторможенности, нарушениях приема пищи, «оральных» чертах характера вокруг орального эротизма происходят конфликты. Выяснилось, что амбивалентность и нарциссизм, описанные в первой публикации, имеют оральную основу.

Вработе Фрейда «Печаль и меланхолия» (597), начинавшейся с анализа депрессивных самообвинений, отмечалось, что депрессивные индивиды после утраты объекта ведут себя так, словно утратили собственное эго. Фрейд описал патогномоничную интроекцию. Он продемонстрировал, каким образом депрессивные состояния свидетельствуют о существовании суперэго и что после интроекции первоначальная борьба между эго и амбивалентно любимым объектом замещается борьбой суперэго с эго.

Всвоей монографии Абрахам (26) не только привел обильный клинический материал, подтверждавший взгляды Фрейда, но и сделал ценные дополнения к фрейдовской теории. Абрахам счел обоснованным разделить оральную и анальную стадии либидной организации на две фазы. Он доказал, что самообвинения — это не только интернализо-ванные упреки эго объекту, но также интернализованные упреки объекта в отношении эго. В книге по-новому раскрывались этиологические предпосылки депрессии (особенно важно открытие первичной депрессии детского возраста), приводились данные исследования мании, согласовавшиеся с соображениями Фрейда, высказанными в «Психологии масс и анализе Я »(606).

Радо (1238) проник в суть депрессивных самообвинений как амбивалентного заискивания перед суперэго

(и объектом). Он разъяснил взаимосвязь депрессии и самоуважения, а также двойственную интроекцию объекта в эго и суперэго. Чтобы объяснить предназначение защитных механизмов при депрессии, Радо дифференцировал «хороший» (защищающий) и «плохой» (наказывающий) аспекты суперэго. Кроме того, Радо интерпретировал маниакально-депрессивную периодичность как частный случай общей периодичности грехопадения и искупления, а в конечном анализе как результат фундаментальной биологической периодичности голода и насыщения младенца.

В последующих публикациях выдвинутые концепции углублялись, приводились новые клинические иллюстрации (668, 844, 1078).

Психоаналитическая терапия маниакально-депрессивных нарушений

Перспектива психоаналитической психотерапии в случаях невротической депрессии и при маниакально-депрессивных психозах значительно различается. Что касается невротической депрессии, то легкие случаи не нуждаются в особом лечении. Разрешение базовых конфликтов детства в процессе психоанализа основных неврозов автоматически устраняет невротическое чувство неполноценности и гармонизирует отношения с суперэго. Тяжелые случаи с доминированием в клинической картине депрессии представляют те же трудности, что и компульсивные неврозы, поскольку основываются на схожей прегенитальной фиксации.

При психоаналитическом лечении маниакально-депрессивных психозов трудности совсем иные. Чем больше «ин-тернализированы» патологические процессы, тем сложнее устанавливается необходимый в психоанализе перенос. При нарциссических состояниях нельзя приступать к психоанализу, не укрепив объектные отношения пациента, достигается это только за счет ненарциссических резервов его личности. Модификация техники в этих целях будет обсуждаться в связи с психоаналитической терапией шизофрении (с. 579).

Существуют три проблемы, которые аналитик должен решить, работая с маниакальнодепрессивными пациентами. Первая проблема относительно проста и актуальна так-

>ке при невротической депрессии. Речь идет об оральной фиксации, т. е. отдаленности инфантильных кризисных переживаний, которые следует вскрыть (история первой депрессии). Вторая проблема труднее и состоит в нарцис-сической природе заболевания, а следовательно, в слабости переноса. Даже если перенос устанавливается, он неустойчивее, чем при других неврозах, и это создает угрозу неожиданной нарциссической регрессии. Третья проблема самая принципиальная. При выраженной депрессии или маниакальном состоянии пациент недоступен психоаналитическому воздействию. Разумное эго, которое с помощью психоанализа обучается преодолевать конфликты, просто отсутствует. Тем не менее даже малодоступные депрессивные пациенты весьма признательны внимательному слушателю и вознаграждают за доброжелательное терпение неожиданным контактом, но поддерживать этот контакт не простая задача (26).

У маниакально-депрессивных пациентов имеется естественный способ решения третьей проблемы. В интервалах между приступами они способны к объектным отношениям. Понятно, что психоаналитические усилия следует затрачивать в «свободные» интервалы. Но и в этих интервалах амбивалентность и нарциссическая ориентация создают помехи. Кроме того, существует опасность, что психоанализ, начатый в свободный интервал, спровоцирует приступ. Абрахам на основе богатого клинического опыта отрицал серьезность такой опасности и даже сообщил об удлинении свободного от приступов периода благодаря проведению психоанализа (26). Он также добивался подлинного излечения, хотя терапия была продолжительной, не в последнюю очередь из-за вклинивавшихся приступов (26, см. описание случаев: 200, 246, 275, 330, 336, 386, 398, 509, 668, 844, 1053, 1060, 1094, 1217 и др.).

Таким образом, при маниакально-депрессивных нарушениях показана психоаналитическая терапия, особенно учитывая тот факт, что даже при ее безуспешности состояние пациентов улучшается благодаря возможности выговориться. Кроме того, другие виды психотерапии все равно бесполезны, а техника психоанализа прогрессирует. Приступая к лечению, обязательно нужно предупредить пациента и его родственников об отсутствии гарантии полного выздоровления. Нельзя забывать об ошибках, которые Могут возникнуть из-за диссимуляции пациента и резких Изменений клинической картины депрессивного состояния.

При выраженной депрессии всегда существует опасность суицида. Хотя аналитик и обычный психиатр контактируют с пациентами по-разному, не помешает осторожность, которой учит психиатрия. Более обширное и планомерное изучение маниакально-депрессивных нарушений в научно-исследовательских институтах принесет пользу и пациентам и науке.

Что касается шоковой терапии, некоторые соображения будут высказаны ниже (с. 731).

Глава XVI I I

ШИЗОФРЕНИЯ_________________

Вводные замечания Разнообразие шизофренических феноменов делает ориентацию в них более трудной, чем в любых

других психических нарушениях. Временами возникает сомнение, возможна ли вообще такая ориентация и действительно ли эти феномены имеют нечто общее. Ярлык «шизофрения » прикрепляется к столь многим расстройствам, что даже утрачивается его прогностическая ценность. Известны «шизофренические эпизоды », и индивиды, пережившие их, явно здоровы до и после приступа, известны и тяжелые психозы, которые заканчиваются слабоумием. Иногда, поэтому, акцентируется различие между «шизофреническими эпизодами» и злокачественными «психотическими процессами » (с. 5 73). Шизофрения, конечно, не нозологическая единица, а, скорее, целая группа заболеваний.

У этих заболеваний имеются общие особенности, которые трудно выразить точной формулой. Сюда относятся отчужденность и причудливое поведение, абсурдность и непредсказуемость аффектов и мыслей, а также явная несоразмерность мыслей и аффектов. Возникает вопрос: обусловлены ли общие характеристики едиными специфическими механизмами?

Фрейд привел механизмы шизофрении в соответствие со своей теорией формирования невротических симптомов, сгруппировав шизофренические феномены на основе концепции регрессии. При такой группировке не выносятся суждения относительно соматогенного или психогенного происхождения регрессии. В разных случаях регрессия может иметь различные причины и разный диапазон, но всегда одинаково большую глубину. Она достигает гораздо более ранних времен, чем при неврозах, точнее, времени, когда эго только зарождается.