!Неврозы / Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозов

же самое свойственно эго депрессивных пациентов. Однако у них садизм суперэго не оставляет надежды на прощение и доводит страдания до такой степени, что наслаждение исключается. Самообвинение при депрессии не только попытка атаковать интроецированный объект (как видится упрекающему суперэго), но и попытка ублажить суперэго и вымолить прощение, убедив суперэго в том, что его обвинения приняты близко к сердцу (как видится упрекаемому эго). Посредством такой установки эго повторяет то, что уже происходило в период формирования суперэго. Маленький мальчик во время становления суперэго говорил отцу: «Тебе не нужно на меня сердиться. Я позабочусь обо всем сам». Строя суперэго, он интроецировал рассерженного отца, поэтому отпадала необходимость в отцовском гневе и сохранился «хороший отец как реальная личность. В том же духе меланхоличный пациент говорит своему суперэго (а пациент с невротической депрессией своему объекту): «Посмотри, я хороший мальчик, допускающий любые наказания, меня снова следует полюбить». Но меланхоличный пациент терпит неудачу. Необычайный садизм, характерный для орально-инстинктивной ориентации и мобилизованный регрессией, передается суперэго, необузданное бешенство, с которым эго бессознательно желало атаковать объект, обрушивается теперь на него (1238).

Суицид Интенсивность борьбы суперэго с эго отражается в склонности депрессивных пациентов к

суициду. Пытаясь умиротворить суперэго своей покорностью, эго просчитывается. Желанное прощение получить невозможно, поскольку ублажаемая часть личности, вследствие регрессии, становится чрезвычайно жестокой и утрачивает способность прощать.

Суицид депрессивного пациента, при рассмотрении с позиций суперэго, представляет собой садизм, обращенный против самого индивида. Тезис о том, что человек не совершит суицид, если он не намеривался кого-то убить, доказывается суицидом в состоянии депрессии. С позиций эго суицид прежде всего демонстрирует невозможность переносить ужасное напряжение, вызванное давлением

суперэго. В суициде, по-видимому, выражается мысль о прекращении любой активной борьбы, самоуважение утрачивается настолько, что не остается никакой надежды на его восстановление. По словам Фрейда: «Эго чувствует себя покинутым суперэго и идет на смерть » (608). Чтобы хотеть жить, необходимо чувствовать некое самоуважение и поддержку защитных сил суперэго. Когда это чувствование исчезает, возобновляется состояние первичной аннигиляции покинутого в голоде ребенка.

Другие суицидальные действия носят гораздо более активный характер. Они представляют собой отчаянную попытку любой ценой вынудить суперэго прекратить давление. Это необычайно льстивая покорность жестоко карающему суперэго; одновременно это бунтарство, т. е. убийство первоначальных объектов, инкорпорация которых создала суперэго, правда, на манер убийства Дорианом Греем своего изображения. Смешение покорности и бунтарства — кульминационный пункт обвинительной демонстрации страданий в целях принуждения к прощению: «Посмотрите, что вы со мной сделали, теперь вы снова должны быть доброжелательны!» У детей с невротической депрессией часто наблюдаются суицидальные фантазии, явно

направленные на вымогательство любви: «Когда я умру, родители будут сожалеть о несправедливом отношении ко мне и снова полюбят меня» (95, 135, 573, 639, 1587). Пациенты с меланхолией пытаются схожим образом шантажировать жестокое суперэго, но они в более затруднительном положении, чем дети, добивающиеся от родителей большей любви и снисходительности.

Таким образом, суицид совершается потому, что он вселяет надежду на необходимую релаксацию. И на самом деле психоанализ суицидальных попыток часто показывает, что идея смерти или умирания ассоциируется с обнадеживающими и приятными фантазиями.

Надежды подобного рода чаще выступают на передний план, когда борьба между суперэго и эго не играет никакой роли, т. е. при самоубийствах немеланхолического типа (277, 1063, 1219, 1556). При суицидальных попытках нередко отсутствует стремление к «деструкции эго», но имеются некие либидные цели, которые посредством смещения связываются с идеями, объективно приводящими к самодеструкции, хотя она вовсе и не предполагалась (764).

Такие идеи могут состоять в воссоединении с умершим человеком, достижении с ним либидной идентификации (1632, 1633), в желании испытать «океаническое» чувство единства с матерью (641, 664), даже в собственно оргазме, который порой символизируется умиранием в силу особенностей онтогенеза. О специфических фантазиях, связанных с идеей умирания (206, 207, 284, 699,1153,1330, 1631), нередко нетрудно догадаться по способу суицидальных попыток и планированию суицида (1540).

Обнадеживающие иллюзии, связанные при меланхолии с идеей суицида, состоят в получении прощения и примирении, к которым следует принудить крайней покорностью и бунтарством одновременно. Чтобы восстановить утраченное самоуважение и вернуться в первоначальный рай океанического всемогущества, необходимо убить наказывающее суперэго и возобновить союз с защищающим супер-эго (1238).

Самодеструкция при меланхолических состояниях, которая осуществляется в качестве самонаказания, по бредовым соображениям или вообще без рационализации, обозначается как «частичный суицид» (204, 1124, 1131). Этот термин абсолютно правилен, поскольку подлежащие бессознательные механизмы идентичны механизмам суицида.

Иногда, по неизвестным причинам, надежды эго не напрасны. Простое изменение катексиса освобождает эго от ужасного давления. Надежды, которые иллюзорны в случае суицида, в какойто мере сбываются при мании. Плохое суперэго подвергается уничтожению, и эго в нарциссической любви воссоединяется с защищающим суперэго. В других случаях депрессия может завершиться без перехода в манию, как постепенно угасает обычная скорбь. Факторы, влияющие на исход кризиса (суицид, мания, выздоровление), пока неизвестны. Несомненно, что в каждом случае они отличаются только количественно.

О причинах глубокой регрессии Различие между невротической и психотической депрессией определяется, как отмечалось,

глубиной нарцис-сической регрессии. Нарциссическая регрессия подразумевает, что объектные отношения замещаются отношениями

внутри личности. Пациент утрачивает объектные отношения и возвращается в стадию, когда объектов еще не существовало. Депрессивные пациенты осознают отнятие объектных катексисов, испытывая болезненное чувство опустошенности мира и собственной личности. Однако это отнятие не обязательно тотально. За исключением случаев тяжелой меланхолии, всегда остаются некие объекты и относительно успешно осуществляются попытки восстановления утраченного объективного мира (743).

Становление эго происходит с осознанием объектов. При психозах структура эго и соответственно представление об объектах нарушаются вследствие регрессии к времени, предшествующему утверждению эго. Психоз пробуждает свойства раннего эго. Но «дубликат » не идентичен оригиналу. В психозах проявляются остатки предпсихоти-ческой личности, а не инфантильные факторы.

От чего же зависит, произойдет ли роковая нарцисси-ческая регрессии?

Впервую очередь можно предположить, что решающую роль играет неизвестный органический фактор. И действительно, многие психиатры считают, что маниакально-депрессивные психозы нельзя полностью объяснить психогенными причинами. Этот взгляд защищается даже с большей настойчивостью относительно маниакально-депрессивных психозов, чем шизофрении. Однако морфологические исследования малопродуктивны при обоих типах заболеваний.

Впользу значимости соматических факторов приводятся три довода:

1.Строгая периодичность, которой обычно характеризуется чередование настроений. Эта периодичность независима от каких-либо внешних обстоятельств и указывает на действие биологического фактора.

2.Даже в случаях, где цикл не вполне периодичен, спонтанность изменения настроения свидетельствует против чисто психогенной природы заболевания.

3.Ни при одном из других неврозов с такой определенностью не проявляется наследственность, тот же самый тип нарушений повторяется в следующих поколениях.

Приведенные доводы недостаточно убедительны. По-видимому, периодичность действительно эндогенна, но периодические явления можно интерпретировать и в психологических понятиях. Отсутствие явных причин колебания настроения не впечатляет психоаналитиков, поскольку этот

довод не учитывает бессознательного. Так называемая эндогенная депрессия отличается от реактивной депрессии по отсутствию внешней провоцирующей причины. Но как применить данный принцип дифференциации, например, к истерическим приступам? Некоторые из них прямо провоцируются внешними событиями, другие же возникают спонтанно без явной внешней причины. Никто пока не проводит различие между «эндогенными» и «реактивными» истерическими приступами. Вместо этого предполагается, что спонтанные приступы имеют бессознательную провоцирующую причину, которая незаметна наблюдателю. То же самое относится и к депрессии. При других невротических нарушениях несоответствие интенсивности реакции незначительности провокации тоже не приписывается органическому фактору, а объясняется психологическим эффектом смещения. Более того, следует отметить, что реактивные случаи (с явной провокацией) не обязательно легкие, а эндогенные случаи — тяжелые. Часто тяжелая, явно психотическая депрессия случается после смерти супруга, а непсихотическая депрессия или просто плохое настроение возникают спонтанно, без провоцирующего повода, заметного пациенту или наблюдателю. Согласно Фрейду, внешние провоцирующие причины и бессознательные диспозиции комплементарны (596). Такая закономерность сохраняется и в случае маниакально-депрессивных нарушений. Индивид, предрасположенный к заболеванию в силу оральной фиксации, может заболеть в результате незначительной провокации, недоступной наблюдению. В свою очередь, тот, кто не предрасположен к заболеванию, все равно заболеет при слишком неблагоприятных обстоятельствах.

Хотя наследственность при маниакально-депрессивных нарушениях более значима, чем при других неврозах и психозах, это не препятствует изучению этих нарушений с психологической точки зрения. Конституция и прижизненный опыт в качестве этиологических факторов опять же формируют комплементарные серии. Влияние конституции не обязательно сводится к органической составляющей. Результаты психоаналитических исследований позволяют предположить, что конституция при маниакально-депрессивных нарушениях отличается преобладанием орального эротизма, аналогично усилению анального эротизма при компульсивном неврозе.

Какого рода случайные обстоятельства благоприятствуют развитию депрессии?

В обсуждении дифференциальной этиологии компуль-сивного невроза утверждалось, что анальная регрессия и, следовательно, компульсивный невроз возникают при реакции на конфликты у тех пациентов, кто в детстве под влиянием анальных фиксаций использовал именно эту защиту (с. 398). Данный принцип справедлив и для оральной регрессии и депрессии. Не существует депрессии, которая не повторяла бы первой решающей реакции ребенка на затруднения, когда сформировался паттерн последующих срывов. Депрессивные пациенты борются за поддержание самоуважения наподобие того, как они это делали, будучи детьми, под влиянием оральных фиксаций. Абрахам показал, что индивиды, склонные к депрессии, в детстве обычно подвергались фрустрациям, на которые реагировали посредством схожего механизма. Эти фрустрации нанесли серьезный ущерб их нарциссическим нуждам и в соответствии с прегенитальной фиксацией случились в раннем возрасте. Таким образом, Абрахам выделил предпосылки психотической депрессии: «уязвление нарциссизма в раннем детстве вследствие повторных разочарований в любви; сильнейшее разочарование в любви еще до преодоления эдиповых желаний; событие, провоцирующее заболевание, должно повторять первоначальное разочарование в любви » (26). В зрелом возрасте депрессия развивается путем, проторенным «первичной депрессией », которая зафиксировала судьбоносную склонность реагировать аналогичным образом на будущие разочарования.

Пациентка с перверсией по типу крайней сексуальной зависимости всю жизнь боролась за нарциссическое удовлетворение и импульсивностью походила на наркоманов, она вела себя подобным образом во избежание депрессии. В зрелом возрасте пациентка действительно не страдала депрессией. Однажды ей приснился кошмарный сон. Она не помнила содержания сна, но могла описать испытанные во сне чувства. Эти чувства были ужасны. Пациентка описывала их в точности теми же словами, которые меланхолики используют в описании самых тяжелых депрессивных переживаний. Мир в сновидении утратил для нее всяческую ценность, она была полностью опустошена, одинока, чувствовала свою никчемность. Одновременно казалась себе ужасной грешницей. Во сне и даже после пробуждения она рыдала.

Феномен «психоза в сновидении» у тех, кто не страдает психозом наяву, кажется странным. Психоанализ, одна-

ко, показывает, что ничего странного в этом феномене нет. Подобное сновидение представляет собой только манифестацию забытых событий. Депрессия в сновидении повторяла «первичную депрессию», которую пациентка пережила в четырехлетнем возрасте при рождении брата. Эта первичная депрессия забылась, а невроз служил цели избежать повторения страшных переживаний детства.

«Ущерб нарциссизму младенца», провоцирующий первичную депрессию, различен по содержанию. Он может выражаться в экстраординарных переживаниях заброшенности и одиночества, а при особой предрасположенности сильно ранят даже обычные и неизбежные разочарования: рождение других детей, незначительные унижения, зависть к пенису, фрустрация эдиповых желаний.

Абрахам назвал обиды, вызывающие первичные депрессии, «преэдиповыми», стремясь указать, что фрустрации имеют такой эффект, только когда переживаются как «утрата важных нарциссических ресурсов». Обычно ребенок, испытывающий подобные лишения, обращается к другому взрослому, способному возместить то, в чем отказал первый объект, т. е. поворачивается от матери к отцу или наоборот. Он оказывается в затруднительном положении, если разочарование в любви повторяется (26). Поэтому эдипов комплекс будущих маниакально-депрессивных пациентов часто «полный», или бисексуальный, оба его компонента нанесли ущерб нарциссизму

(844).

Теперь, наконец, понятны обстоятельства, предрасполагающие к депрессии. Серьезный ущерб нарциссизму в период, когда самоуважение ребенка регулируется «участием в родительском всемогуществе », должен принимать форму разочарования в родителях. Развенчание в это время родителей неизбежно означает развенчание собственного эго ребенка. Но, вероятно, не только в силу подобных разочарований индивид, стремясь к компенсации, потом всю жизнь требует нарциссических ресурсов извне, нарушая тем самым развитие суперэго. Он также пытается компенсировать несостоятельность своих родителей формированием особого «всемогущего » суперэго, отличающегося строгостью и ригидностью, и впоследствии нуждается во внешней подпитке нарциссизма, чтобы перевесить нестерпимые требования качественно иного суперэго. В формах депрессии, названных ностальгией (1170, 1488), проявляется, согласно конечному анализу, страст-

ное желание депрессивных особ испытать в единении с «всемогущей » матерью «океаническое чувство »(622).

Ребенок четырех-пяти лет в состоянии «первичной депрессии», взрослый, страдающий ностальгией, любой индивид, длительное время подверженный лишениям, — все они психологически снова уподобляются нарциссически голодному младенцу, обделенному заботой. Импульсивное поведение и наркомания могут служить средствами борьбы с депрессией, так как эти нарушения представляют собой иные способы достижения той же цели, получения необходимых нарциссических ресурсов. Поскольку депрессивное состояние развивается из-за дефицита нарциссических ресурсов, пока наркотики и импульсивные неврозы восполняют эти ресурсы, депрессия избегается.

Итак, предрасположенность к депрессии состоит в оральных фиксациях, которые обусловливают реакции на нарциссические шоки. Обстоятельства, причинившие оральные фиксации, могут иметь место задолго до существенных нарциссических шоков. Но депрессивную диспозицию создает и ранний ущерб нарциссизму, слишком болезненный для орально ориентированного эго. Некоторые нарциссические шоки, связанные со смертью (реакция на смерть — всегда оральная интроекция умершего человека), играют решающую роль в оральной фиксации.

Что касается факторов, которые в первую очередь способствуют оральным фиксациям, они те же самые, что и при других фиксациях: чрезмерное удовлетворение, слишком сильные фрустрации, сочетание обоих эксцессов, особо пагубно сочетание орального удовлетворения с гарантиями безопасности. На самом деле травмирующий опыт в период кормления грудью чаще обнаруживается у пациентов с маниакально-депрессивными нарушениями, чем у шизофреников.

Вдополнение к прегенитальной фиксации Фрейд подчеркивал в этиологии депрессии важность нарциссической ориентации (597). Регрессия от объекта любви к идентификации не происходила бы столь интенсивно без такой ориентации. Перед наступлением заболевания нарциссизм может проявляться в выборе объекта (585), а также в рецептивной и амбивалентной природе любви пациента.

Вклинической психиатрии инволюционную меланхолию Дифференцируют от истинных маниакально-депрессивных

нарушений. В психоаналитическом аспекте о структуре и механизмах инволюционной меланхолии известно немногое. Инволюционная меланхолия возникает, по-видимому, у личностей с выраженным компульсивным характером, отличающихся особой ригидностью (18,938). В климактерический период компульсивные защитные системы не эффективны, глубокая оральная регрессия в таких случаях обусловлена, скорее всего, физическими изменениями экономики либидо.

Циклотимия и перепады настроения представляют собой переходные состояния между маниакально-депрессивными нарушениями и нормальностью. Эти промежуточные состояния показывают, что маниакально-депрессивные нарушения всего лишь болезненное преувеличение чего-то универсального, а именно, усилий по поддержанию самоуважения. В общей психологии рассматриваются проблемы повышения и снижения самоуважения (иногда говорят об инстинкте самоутверждения), юмористичности и капризности, грусти и радости. Все эти нормальные феномены имеют аналоги среди маниакально-депрессивных расстройств. Нормальные феномены отличаются от явлений психопатологии, во-первых, относительно меньшим энергетическим потенциалом, во-вторых, отсутствием нарцис-сической регрессии.

В трудных социальных условиях увеличивается количество людей с депрессивными состояниями и возрастает число самоубийств. Этот факт наряду с данными о наследственности используется в качестве довода против психоаналитической теории депрессии. Может быть, депрессия всего лишь способ реагирования человека на фрустрации и бедствия? Закономерность значительно сложнее. Достаточно сказать, что общество, неспособное обеспечить удовлетворения своих членов, неизбежно порождает огромное количество индивидов с орально зависимым характером. В период нестабильности и экономического спада люди испытывают дефицит в удовлетворении потребностей, а также утрачивают власть, престиж и привычные способы регулирования самоуважения, что только увеличивает их нарциссические нужды и оральную зависимость. С другой стороны, лица с орально зависимым характером в таких социальных условиях находятся в наихудшем положении, они не способны выносить фрустрации, не впадая в депрессию.

Мания До сих пор обсуждалась только депрессивная фаза маниакально-депрессивных расстройств. И на

самом деле психоаналитики изучили состояние депрессии гораздо лучше, чем манию.

Чисто описательно стержень мании составляет непомерно высокое самоуважение. Утверждение, что у маниакальных пациентов отсутствует совесть или ее влияние крайне ограничено, имеет тот же самый смысл, поскольку совестливость повышается с понижением самоуважения. Любые проблемы мании можно рассматривать как с позиций повышения самоуважения, так и с позиций уменьшения совестливости. Все виды активности после устранения торможений интенсифицируются. Пациенты испытывают голод по объектам не потому, что нуждаются в поддержке и заботе с их стороны, а чтобы реализовать свой потенциал и избавиться наконец от расторможенных побуждений, которые ищут разрядки. Они не только испытывают голод по новым объектам, но и чувствуют освобождение. Блокирование ослабевает, энергия, затрачиваемая прежде на сдерживание побуждений, теперь изливается, используя любую возможность разрядки. Другими словами, в мании осуществляются вожделения депрессивной фазы. Происходит не только нарцисси-ческое удовлетворение, которое снова делает жизнь желанной, но близка полная нарциссическая победа, словно в распоряжении пациента неожиданно оказались все доступные материальные ресурсы. Тем самым первичное нар-циссическое всемогущество относительно восстанавливается и жизнь ощущается с неправдоподобной силой (869, 1367).

Фрейд утверждал, что в маниакальном состоянии различие между эго и суперэго исчезает (606). Если в меланхолии эго совершенно бессильно, а суперэго всемогуще, то в мании эго восстанавливает всемогущество, либо посредством триумфа над суперэго и обретения первоначального всемогущества, либо вступив в союз с суперэго и участвуя в его власти (436). Милосердное настроение маньяка экономически следует интерпретировать как признак сбережения психических сил (556). Его настроение демонстрирует, что напряжение между суперэго и эго, которое было крайне велико, резко спало. В мании эго неким образом освобождается от давления суперэго, конфликт с «тенью » ут-