!Неврозы / Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозов

сублимации в них слишком выступает невротическое начало. Почти каждый компульсивный невротик наряду с основными симптомами в какой-то мере демонстрирует «ком-пульсивные игры, которые развлекают его, и он не хотел бы с ними расставаться. Сходство компульсивных игр и детских игр с обязательным соблюдением строгих правил позволяет предположить, что сексуализация первоначально защитной активности имеет значение и в психологии детских игр. Некоторые хобби, репрезентируя дериваты аутоэротизма, занимают промежуточное место между ком-пульсивными действиями и перверсиями.

На самом деле подобного рода навязчивые действия имеют сходную с перверсиями структуру, т. е. они представляют конденсацию (сгущение) эротических устремлений с гарантиями от противодействия страхов. Например, хобби пациента состояло в выписывании отрывков прочитанного и выстраивании их в различные файлы. От своего занятия он испытывал: а) анальноэротическое наслаждение (прочитанное представляло пищу, файлы символизировали фекалии, в которых пища претерпевала превращение, пациент любил разглядывать файлы и восхищался своей «продуктивностью»); б) уверенность (упорядочение предполагало доказать, что все находится под контролем).

Другой пациент испытывал удовольствие от обсессивных закупок товаров по почте и гордился глубокими познаниями в этом деле. В детстве он обычно детально изучал торговые каталоги и впоследствии своим хобби пытался доказать, что не потратил время впустую. Полностью рассказать об этом занятии довольно сложно, однако, чтобы понять его двойственную природу, как сексуальной активности и успокоения, достаточно следующих фактов:

1. Когда пациент был маленьким мальчиком, отец однажды показал ему в каталоге статую обнаженной женщины и сказал: «Так выглядят женщины». Пациент вспоминал, что не вполне понял отца и смутился. При проведении психоанализа возникла гипотеза, что мальчик мог увидеть картинку случайно и смутился из-за отсутствия пениса, а уже потом задал отцу вопрос и получил ответ: «Так выглядят женщины». Последующее изучение им каталогов имело сходство со скопофилической перверсией. Рассматривая картинки, он пытался преодолеть и отрицать свое неведение и смущение, а на глубинном уровне страх кастрации. Однако обнаженная женщина вызвала

слишком сильный испуг, и ее необходимо было заместить «товарами».

2.Приблизительно в то же время пациент самостоятельно пошел в магазин скобяных товаров, чтобы купить инструменты, но не знал точно, что ему нужно. Продавец обругал его и отправил домой. Уязвленное самолюбие требовало компенсации. Пациент, во-первых, занялся приобретением экстраординарных знаний о товарах, изучение каталогов стало навязчивым приготовлением к «реальным покупкам», и, во-вторых, он обратился от непосредственных покупок к покупкам по почте. Сновидения и симптомы показывали, что события в скобяном магазине служили вуалирующим вспоминанием более раннего происшествия. Согласно психоаналитической реконструкции, в раннем детстве он однажды обмочил в магазине штанишки и почувствовал сильный стыд.

3.Мать пациента отличалась строгостью и критичностью, хотя была непоследовательна в своей критике. Она не только часто ущемляла мужскую гордость сына, но также критиковала отца за пассивность и недостаточные амбиции. Притязание стать хорошим покупателем одновременно репрезентировало эдипово желание.

Изучая каталоги, пациент готовился к будущим проверкам своей мужественности и страховался от повторения неудач и конфузов. Все покупки означали «обнаженных женщин», в которых пациент теперь достаточно разбирался, и выставление (эксгибиционизм) своей мужественности. Однако навязчивый характер хобби и акцентирование почтовых заказов, фактически фобия покупок, доказывали отсутствие полной уверенности в себе. На самом деле, несмотря на высокие амбиции, пациент страдал от кастрационной тревоги и чувства неполноценности, которые отрицались с помощью приятного хобби.

Вторичное наслаждение обсессиями следует отличать от навязчивого осуществления явно сексуальных действий при отсутствии (или дефиците) сексуальных чувств. Симптомы, которые создаются в целях отвержения мастурбации, в конечном счете, из-за вторжения отверженных сил могут замещаться мастурбацией. Такая мастурбация не доставляет наслаждения. Недостаток удовлетворения усиливает стремление к удовлетворению. Поиск божественного покровительствапрощения, позволяющего достичь расслабляющего удовлетворения, порой происходит посредством Мастурбации с тем же агрессивным неистовством, как у иг-

рока в азартные игры. И подобно азартной игре, мастурбация тоже может осуществляться в целях наказания, ос-мысливаясь как эквивалент кастрации (412). Эго демонстрирует перед суперэго свое саморазрушение, лестью и упрямством добиваясь от него прощения. Суперэго ведет себя, подобно богам, которые наказали царя Мидаса за алчность, выполняя его же желания. Желанная эго сексуальность допускается, но в болезненной и опустошающей манере. То же самое справедливо для некоторых перверс-ных актов, которые можно назвать «компульсивными перверсиями ». Инстинктивное поведение этого рода может представлять также отчаянные и неадекватные попытки разрядить сексуальным способом любое напряжение. Действие выполняется не только, чтобы получить наслаждение или подвергнуться наказанию, но и в целях избавления от нестерпимо болезненного напряжения и облегчения состояния депрессии (665). Как при наркомании возникает потребность в постоянном увеличении дозы препарата, так при оргазмической импотенции (1270) требуется все большее количество псевдосексуальных актов. В тяжелых случаях «сексуальной наркомании» сексуальность утрачивает свою специфическую функцию и становится безуспешной неспецифической защитой от стимуляции.

Сексуально озабоченные индивиды не извлекают сексуального удовольствия, но взамен могут получать нарцис-сическое наслаждение от своей мнимой потенции (с. 664).

При некоторых сексуальных действиях сексуальный партнер служит той же цели, что наркотик при наркомании.

Психоаналитическая терапия при импульсивных неврозах и наркомании

Применение психоаналитической терапии при болезненных влечениях и наркомании вызывает множество споров. Понимание механизмов этих расстройств делает очевидным, что в принципе психоаналитическая терапия подходит таким пациентам, но практически приходится решать особые проблемы. Сами симптомы не только приятны, как и в случаях перверсий, но прегенитальная нарциссическая конституция пациентов вынуждает прорабатывать глубинные плас-

ты их психики, а непереносимость ими напряжения заставляет модифицировать технику. И всетаки существует согласие относительно целесообразности психоаналитического лечения при любой возможности. Если преморбидные особенности наркомана остаются после лечения неизменными, то он вскоре возобновит употребление наркотиков. Необходимо преодолеть не химическое воздействие препарата, а болезненное стремление к наркотической эйфории. Лучше всего начинать психоанализ во время абстиненции или сразу после нее. Но не следует ожидать, что пациент при лечении будет полностью воздерживаться от наркотиков. Всякий раз, когда в психоанализе возобладает сопротивление, он, вероятно, снова употребит наркотик. Поэтому психоанализ наркоманов желательно проводить в стационаре, а не в амбулаторных

условиях (219, 964, 1440). Не существует общих правил, когда и каким образом приостанавливать употребление наркотика в случае рецидива. Наркомания постепенно приводит к распаду психики, и с терапевтической точки зрения очень важно, в какой стадии дезинтеграции психики начался психоанализ. Понятие «наркоман включает индивидов с очень разным восприятием реальности и неодинаковыми способностями к установлению переноса (1440).

Нельзя также упускать из вида, что наркомания начинается как поиск защитного средства от болезненной стимуляции. Для многих так называемых пьяниц запои — это главное убежище от нестерпимых внешних условий. В таких случаях терапия бесполезна, пока сохраняются эти условия, и излишня при их изменении.

В случаях, детерминированных в основном особенностями психики, при меньшем сроке заболевания — лучше прогноз.

Что касается других форм импульсивного поведения, прогноз зависит, во-первых, от тех же факторов, что и при перверсиях, и, во-вторых, от податливости лечению нетерпимости к напряжению. Посредством некоего предварительного лечения перед началом психоанализа можно повысить осознание пациентом своей болезни и его желание лечиться. Чтобы справиться с нетерпимостью пациентов к напряжению и их склонностью к «отреагированию», аналитик должен проявить упомянутые выше навыки. Рекомендации по необходимой модификации техники содержатся в специальной литературе (438,445,491, 506, 669, 1271,1279 и др.).

Глава XVII

ДЕПРЕССИЯ И МАНИЯ_________

Депрессия и самоуважение Понимание импульсивных неврозов и наркомании служит предпосылкой к изучению

формирования депрессии, наиболее частого и проблематичного расстройства. В легкой степени депрессия встречается почти при каждом неврозе, по крайней мере, в форме невротического чувства неполноценности. Выраженная депрессия — самый ужасный симптом меланхолического психоза.

Факторы, которые предрасполагают к депресси, те же самые, что способствуют наркомании и патологическим влечениям. Индивиды, фиксированные на состоянии, в котором самоуважение регулируется снабжением извне, те, чье чувство вины мотивирует регрессию к этому состоянию, чрезмерно нуждаются во внешних ресурсах. Всю жизнь они ненасытны. Если нарциссические потребности не удовлетворяются, то их самоуважение падает до опасного уровня. Они готовы ко всему, чтобы этого избежать, и пытаются всеми средствами добиться участия в приписываемом окружающим могуществе. С одной стороны, преге-нитальная фиксация таких индивидов проявляется в тенденции реагировать на фрустрацию насилием. С другой стороны, оральная зависимость вынуждает их пытаться получить то, в чем они нуждаются, путем подобострастия и подчинения. Конфликт между этими противоположными тактиками весьма характерен при предрасположенности к депрессии.

Подобострастие, как показывает психоанализ, зачастую является способом бунтарства. Жертвенность и молитва, классические виды подобострастия, нередко мыслятся как своеобразное магическое принуждение Бога к предоставлению необходимого. Многие депрессивные

установки представляют собой конденсаты подобострастия и агрессивности.

Индивиды с постоянной потребностью в благах, которые одновременно доставляют сексуальное удовлетворение и повышают самоуважение, являются «любовными наркоманами », не способными к активной любви, но испытывающими потребность быть любимыми. Кроме того, они характеризуются зависимостью и выбором объекта по нар-циссическому типу. Объектные отношения у них имеют черты идентификации, они склонны к частой смене объектов, поскольку ни один из объектов не может обеспечить им необходимого удовлетворения. Эти индивиды требуют от объектов поведения, которое допускает или поощряет их соучастие, позволяет чувствовать единство с партнером (с. 657—658). Стремление к согласию с людьми вынуждает их отрицать у себя всякую враждебность.

В соответствии с ранней фиксацией таких индивидов личность объекта не имеет для них большого значения. Они нуждаются в снабжении, и им безразличен источник. Это необязательно должен быть человек, иногда довольствуются наркотиком или навязчивым хобби. Некоторые особы этого типа находятся в худшем положении, чем остальные, они нуждаются в снабжении и одновременно испытывают страх, потому что бессознательно считают блага опасными.

Как и в случае обычных наркоманов, «любовные наркоманы » тоже не способны получить желанное удовлетворение. При удовлетворении их наркомания только усиливается. Причина явной неспособности к удовлетворению — крайняя амбивалентность, связанная с оральной ориентацией

(1238).

Понимание этого архаичного типа регуляции самоуважения упрощается при знакомстве со стадиями развития чувства вины (с. 179-181). В жизни младенца голод и насыщение чередуются. Голодный младенец вспоминает о предшествующей удовлетворенности и пытается силой вернуть бывшее состояние, утверждая свое «всемогущество» криком и жестикуляцией. Позднее младенец теряет веру в собственное всемогущество, но пытается восстановить это всемогущество путем проекции его на родителей и участия в их всемогуществе. Он нуждается в соучастии и любви, как прежде нуждался в молоке. Последовательность голода и насыщения замещается другой последовательностью: со-

стояние одиночества и самоумаления (аннигиляции) сменяется состоянием, в котором обретается любовь и восстанавливается самоуважение. Еще позднее эго становится способным предвосхищать будущее. Тогда создаются (или скорее используются) в качестве предупреждения состояния «малой аннигиляции, чтобы уберечься от подлинной утраты нарциссических ресурсов. Наконец, развивается суперэго и берет на себя внутреннюю регуляцию самоуважения. Обретение любви больше не является единственной предпосылкой благополучия, необходимо уже ощущение правильности сделанного. Совесть начинает выполнять предостерегающую функцию. «Нечистая совесть» создает состояние малой аннигиляции, чтобы предостеречь от опасности реальной утраты нарциссических ресурсов, получаемых уже от суперэго. В определенных обстоятельствах предупреждающий сигнал совести может потерпеть неудачу и вызвать меланхолическую аннигиляцию, подобно тому, как при тревожной истерии предупреждающий сигнал тревоги порой неожиданно приводит к панике. Объяснение такой неудачи совести было отложено. При рассмотрении депрессии уместно вернуться к этому вопросу.

Выраженная депрессия представляет собой состояние, в которое впадает орально зависимый индивид при недостатке жизненных благ, легкая депрессия является предупреждающей антиципацией этого состояния.

Тревога и чувство вины — мотивы защиты от инстинктивных влечений. Тем не менее тревога манифестируется при тревожной истерии, а чувство вины — в случаях простой депрессии. После длительной депривации (фрустрации) каждый человек склонен к апатии, снижению интеллектуальной активности, утрате интересов. Вероятно, даже нормальные индивиды нуждаются в некоей подпитке нарциссизма извне, и, если эта подпитка полностью прекращается,

они оказываются в положении младенца, обделенного заботой. Подобные состояния представляют собой модели «простой депрессии». Существуют переходные состояния между такой депрессией и регрессией к галлюцинаторному выполнению желаний, когда обращение во внешний мир замещается бесцельным вегетативным существованием, как это случается при кататонических состояниях (с. 166-167).

Невротическая депрессия представляет собой отчаянную попытку вынудить объект предоставить жизненно не-

обходимые ресурсы, тогда как при психотической депрессии эти ресурсы окончательно утрачиваются, и регулятор-ные усилия адресованы исключительно суперэго (597,668, 1238). Данное различие, однако, не абсолютно. При невротической депрессии чувство вины и страх оказаться покинутым суперэго тоже играют важную роль, любовь со стороны внешних объектов тогда необходима, чтобы противодействовать обвинениям суперэго. При психотической депрессии, когда борьба разворачивается на нарцис-сическом уровне, все еще сохраняется амбивалентное отношение к внешним объектам.

Орапы-юсть и депрессия Прегенитальность депрессивных пациентов прежде всего выражается в их анальной ориентации.

Абрахам показал, что в периоды, свободные от приступов, личностные особенности маниакальнодепрессивных пациентов в значительной степени схожи с чертами компульсивных невротиков (5, 26). Компульсивный невроз и депрессия нередко сочетаются. Важную роль в клинической картине депрессии обычно играют деньги (страх потери денег и обнищания). За этой анальной ориентацией всегда видны элементы оральной фиксации. Отказ от пищи не только обычный симптом меланхолической депрессии, но и сопутствует любой депрессии. Иногда этот симптом чередуется с булимией.

В главе об органном неврозе упоминалась невротическая депрессия, обострению которой сопутствовала булимия, а в фазе хорошего самочувствия пациенты ограничивали себя в пище (с. 315-316).

При меланхолическом бреде наглядны каннибальские фантазии, в случаях менее выраженной депрессии они обнаруживаются в сновидениях или в качестве бессознательного значения симптомов. Депрессивные пациенты нередко возвращаются к эротической оральной активности детства, например, сосут палец. В дополнение, у них проявляются различные черты орального характера (5, 13, 26, 597) (с 629).

Бессознательные идеи, а зачастую и сознательные мысли депрессивных пациентов исполнены фантазиями о съедении людей и частей их тела. Для тех, кто не имеет опыта

впсихоанализе, нельзя излишне подчеркивать, насколько буквально понимание этой оральной инкорпорации как пожирания (153).

В предыдущей главе шла речь о пациентке, которая не могла употреблять в пищу рыбные блюда, потому что рыба имеет «душу». Рыба символизировала отца пациентки, умершего, когда она была

вгодовалом возрасте. У пациентки имелись желудочно-кишечные симптомы, она жаловалась на боли в «диафрагме». Эти симптомы предотвращали эдипово желание, принявшее форму желания съесть умершего отца. Оказалось, что в используемом ею диалекте немецкого языка слово «диафрагма», Zwerchfell, произносится как Zwergfell (Zwerg означает карлик); она воображала, что гул в ее животе производит прыгающий карлик. Zwerchfell был съеденным отцом или, точнее, пенисом отца.

Дети довольно часто показывают, что эмоционально верят в возможность съедения кого-то или кем-то, даже после отвержения этой идеи на интеллектуальном уровне (ср. 177).

«Рецептивная оральность » как свойство характера сопряжена с рецептивным кожным эротизмом, т. е. желанием успокоения от тепла.

Тревожная пациентка не ложилась спать, потому что не могла достичь необходимой релаксации и бессознательно рассматривала свой отказ от сна как способ заставить судьбу удовлетворить ее потребности. Относительного отдыха и расслабления она достигала двумя действиями: а) употребляла алкоголь; б) садилась на радиатор, чтобы насладиться теплом.

При анальности депрессивных пациентов и анальности компульсивных невротиков цели инкорпорации заметно различаются. В первом случае отсутствует попытка задержать объект, цель скорее в инкорпорации, если даже объект должен подвергнуться разрушению. Абрахам продемонстрировал, что этот тип анальности соответствует началу анально-садистской стадии. Регрессия на ранний анальный уровень представляет, по-видимому, решающий сдвиг. Частично утрачивая объекты, присутствующие на анальной стадии, пациент освобождается от всех ограничений, и его либидо продолжает регрессию к оральности и нарциссизму (26).

О сложности механизмов депрессии Обстоятельства, провоцирующие депрессию, подразумевают либо утрату самоуважения, либо

утрату ресурсов, с помощью которых пациент надеялся сохранить или повысить самоуважение. Сюда относятся события, снижающие самоуважение и у нормального индивида: постоянные неудачи, утрата престижа, потеря денег, угрызения совести. Самоуважение снижается при утрате источников его поддержания: разочаровании в любви, смерти любимого человека. Играют роль задачи, которые пациент собирался решить, вынудившие его, по объективным или субъективным причинам, осознать свою «неполноценность » и нар-циссические нужды. Парадоксально, но даже события, в норме повышающие самоуважение, при патологии могут способствовать депрессии. Успех, например, может ассоциироваться с наказанием или возмездием, восприниматься как предпосылка возложения новых обязанностей, требующих дополнительных ресурсов. Пациенты, впадающие в тяжелую депрессию при любовных разочарованиях, всегда те, кому

любовный объект приносит не только сексуальное, но и нарциссическое удовлетворение. Вместе с любовью они утрачивают само существование. Они боятся такой утраты и обычно очень ревнивы. Сила ревности у них не соответствует силе любви. Самые большие ревнивцы — это лица, не способные к любви, но в ней нуждающиеся. После любовной утраты они сразу пытаются найти замену утраченному партнеру, например, пьянствуя или ища другого партнера. Этот поиск может усилить ревность на основе механизма проекции. Жажда другого партнера проецируется, и пациент думает, что бывший любовник ищет новый объект (с. 560-561, 660-661).

В феноменологии депрессии на передний план выступает большая или меньшая утрата самоуважения. Если утрата самоуважения обусловлена главным образом утратой внешних ресурсов, то субъективная формула такова: «Я потерял все, теперь мир пуст». Если же в основном утрачиваются блага от суперэго, то формула иная: «Я потерял все, потому что ничего не заслуживаю ».

Пациенты, чтобы восстановить самоуважение, пытаются влиять на окружающих. Нередко они стараются очаровать объекты характерным для мазохистов способом, демонстрируя свои страдания и обвиняя в них объекты.