!Неврозы / Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозов

рять прошлый опыт в лечебной обстановке или ошибочно интерпретировать реальность скорее как повторение прошлого, вместо вспоминания о прошлых событиях в соответствующей связи. Некоторые пациенты, однако, больше склонны к отреагированию, чем другие. Существует невроз, в котором отреагирование не ограничивается психоаналитическим лечением, но вся жизнь пациента состоит в основном из действий, направленных на облегчение напряжения, а не на адаптацию к реальности. Впервые этот невроз описал Александер под названием «невроз характера» (38). Эти типы еще будут обсуждаться (с. 653). В общем, они имеют ту же оральную структуру, что и импульсивные невротики. Осложнение, как и у импульсивных невротиков, задается тем фактом, что рассмотренные действия могут также репрезентировать попытки овладеть травматическим опытом посредством повторения и активной «драматизации». Наркомания В основе нарушения влечений при наркомании лежат те же факторы, что и при других

импульсивных неврозах. Потребность получить нечто, не просто приносящее сексуальное наслаждение, но также гарантирующее безопасность и позволяющее самоутвердиться, для наркомана имеет жизненную важность. Наркоманы — наиболее яркие представители импульсивного типа.

Некоторые клептоманы неотвратимо втягиваются в порочный круг, они вынуждены воровать все больше и больше, потому что их воровство перестает приносить необходимое облегчение. Этих людей можно назвать «наркоманами воровства ». Существуют и «пищевые наркоманы », страдающие от переедания, они поглощают любую пищу, доступную в данный момент. Слово «наркомания » намекает на непреодолимость потребности и конечном счете невозможность ее удовлетворить. Наркомания с использованием препаратов отличается от наркомании без использования препаратов одним осложнением — химические вещества оказывают особое воздействие.

Наркоманы обычно используют вещества, обладающие седативным или стимулирующим эффектом. В жизни человека бывает много случаев, когда потребность в таких средствах вполне оправдана. Если человек в определенных

ситуациях использует наркотические препараты и прекращает их потребление при изменении обстоятельств, его никто не назовет наркоманом. Человек, страдающий от боли, получает инъекцию морфина в целях необходимой защиты. Сходным образом средства, вызывающие эйфорию, защищают от болезненных психических состояний, например, депрессии, и часто очень эффективны. Пока использование препаратов остается чисто защитной мерой, наркомании не существует. Для наркомана, напротив, препарат приобретает изысканно-императивное значение. Первоначально пациент может не испытывать ничего, кроме утешения, но постепенно он начинает использовать эффект препарата в удовлетворении иной внутренней потребности. Возникает зависимость от воздействия препарата, эта зависимость становится настолько разрушительной, что аннигилирует все другие интересы. Таким образом, проблема наркомании сводится к вопросам о природе специфического удовлетворения, которое наркоманы получают или пытаются получить от химически вызванного успокоения или возбуждения, и об условиях, способствующих зарождению потребности в таком удовлетворении.

Другими словами, наркоманы — это те, кто склонен реагировать специфически на воздействие алкоголя, морфина и других наркотических веществ, а именно, пытается использовать их воздействие в удовлетворении архаичного орального влечения, которое одновременно сексуальное вожделение, потребность в безопасности и потребность в поддержании самоуважения (1236,1239). Таким образом, происхождение и природа наркомании определяются не химическим эффектом препарата, а психологической структурой пациента (691,692).

Решающий фактор, следовательно, преморбидное состояние личности. Наркоманами становятся те лица, для кого эффект наркотических препаратов имеет специфическое значение. Для них этот эффект означает осуществление или, по крайней мере, надежду на осуществление глубокого и примитивного желания, ощущаемого ими более остро, чем ощущаются нормальными людьми сексуальные и другие инстинктивные желания. Такого рода наслаждение или надежда на него обесценивают для наркоманов ге-нитальную сексуальность. Генитальная организация разрушается и начинается экстраординарная регрессия. От пунктов фиксации зависит, какие компоненты инфантильной сексуальности (эдипов комплекс, конфликты вокруг

мастурбации, прегенитальные побуждения) выступят на передний план. В итоге либидо остается в виде «аморфного напряжения эротической энергии » без «отличительных характеристик или форм организации» (1236).

Предшествующее рассмотрение импульсивного поведения хорошо объясняет, какого рода удовольствия ищут наркоманы. Пациенты, готовые полностью пожертвовать объектным либидо, непременно принадлежат к числу людей, кто никогда высоко не ставил объектные отношения. Они фиксированы на пассивно-рецептивной цели и поглощены исключительно получением собственного удовлетворения, не заботясь об удовлетворении партнера и его индивидуальных особенностях. Объекты для них не более чем поставщики ресурсов. Их ведущие эрогенные зоны — рот и кожа, самоуважение и даже само существование у них особым образом зависят от пищи и тепла.

Эффект наркотического препарата основывается на том феномене, что препарат воспринимается как пища и тепло. Лица, предрасположенные к зависимости от наркотиков, реагируют на ситуации, которые возбуждают или успокаивают, отличным от других образом. Они нетерпимы к напряжению, не способны ждать, переносить боль, фрустрацию и цепляются за любую возможность прибегнуть к препарату как удовлетворяющую больше, чем первоначальная ситуация, прерванная болью или фрустрацией. После наркотического экстаза болезненные переживания становятся еще более нетерпимыми, побуждая к повышению доз препарата. Все другие желания постепенно замещаются «фармакотоксической страстью »(1239). Интерес к реальности исчезает за исключением хлопот по добыванию наркотика. В результате окружающий мир умещается на кончике иглы. Тенденция к такому развитию, укорененная в оральной зависимости от внешних ресурсов, составляет сущность наркомании. Все прочие особенности второстепенны.

Психоанализ наркоманов показывает, что первичность гениталий нарушается у тех индивидов, кто всегда отличался ее нестабильностью. При проведении психоанализа все виды прегенитальных желаний и конфликтов обнаруживаются в смешении. Конечные стадии более поучительны, чем неразборчивые картины в процессе аналитической работы. Конечное «аморфное напряжение » действительно имеет сходство с самой ранней стадией либидного развития, состоянием до утверждения любой структуры вооб-

ще, а именно, с оральной ориентацией младенца, требующего удовлетворения без учета реальности

ине способного к пожертвованию. Оральная и кожная тенденции проявляются в тех случаях, когда препарат принимается через рот или вводится подкожно. Шприц, правда, может символизировать

игениталии, но удовольствие все равно достигается через кожу и носит пассивно-рецептивный характер. В наркотическом экстазе, однако, экстраординарное повышение самоуважения более важно, чем эротическое удовольствие, эротическое и нарциссическое удовлетворение тогда снова совпадают, и это имеет решающее значение.

Данные других авторов (299) вполне укладываются в приведенное определение. Согласно Зиммелю, использование наркотических препаратов сначала символизирует генитальную мастурбацию с соответствующими фантазиями и удовольствиями, но впоследствии проявляются конфликты более глубоких уровней развития, вплоть до оральной стадии (1441), т. е. постепенно происходит регрессивная дезинтеграция сексуальности, конечный пункт которой наверняка более значим, чем промежуточные позиции. Кроме того, Зиммель показал, что для наркоманов органы могут репрезентировать интроецированные объекты, и это тоже согласуется с оральной регрессией. Гросс обнаружил у наркоманов дисфункцию суперэго и других идентификаций (721), подтверждая тем самым данную точку зрения, ведь идентификация — объектное отношение оральной стадии.

Тождественность основного конфликта объясняет отношение между наркоманией и маниакальнодепрессивными нарушениями. Зиммель правильно обозначил экстаз, обусловленный приемом наркотических препаратов, как «искусственную манию» (1441). В конечной стадии заболевания наркоманы живут в безобъектном чередовании эйфории и последующей утренней депрессии, что соответствует чередованию насыщения и голода у младенца с недифференцированной психикой (с. 533-534).

С развитием наркомании в клинической картине после приема наркотика все сильнее превалирует утренняя депрессия. Сложность психологии наркоманов состоит в том, что со временем им все труднее достичь наркотического экстаза. Пока мало изучены психологические и физиологические факторы, которые блокируют наступление достаточного или даже видимого подъема настроения. Пациент вынужден постоянно увеличивать дозу наркотика и

сокращать интервалы между его приемом. Отсутствие эффекта усиливает желание. Напряжение при неудовлетворенном желании становится нетерпимым. Теперь подкожная инъекция служит не получению удовольствия, а скорее представляет неадекватную защиту от нетерпимого напряжения, родственного голоду и чувству вины.

Уменьшение эффекта наркотика наверняка имеет как психологические, так и физиологические причины. Если после наркотического экстаза повторяются неприятности, которые инициировали использование наркотика, неизбежно происходит еще более частое и интенсивное его употребление. Уже упоминалось, что импульсивные действия, осуществляемые в целях защиты от предполагаемой опасности, могут сами становиться опасными, создавая порочный круг. Это и случается с наркоманами. Когда наркоман начинает сознавать нарастание своей психической дезинтеграции, он, конечно, пугается, но у него нет других средств от опасности, кроме увеличения дозы наркотика. Представление, что принуждение богов к защите рискованно, но принуждать их следует все сильнее, справедливо для любого импульсивного невроза. При наркомании, однако, опасность защитных мер по физиологическим причинам совершенно реальна. Опасность существует, пациенты понимают это, тем не менее втягиваются в порочный круг. Маниакально-депрессивный цикл приобретает все большую неупорядоченность, подъем настроения длится все меньше времени и наконец исчезает, а депрессия становится постоянной. Что касается специфики влияния разных наркотиков на личностную структуру, то, несмотря на разработанную Шилдером программу «фармакопсихоанализа» (1379), психоаналитический аспект фармакологии едва ли изучается должным образом (747).

Подъем настроения при употреблении алкоголя характеризуется тем, что перед реализацией инстинктивных побуждений из сознания устраняются сдерживающие и ограничивающие факторы реальности. Индивид, прежде не смевший осуществить инстинктивные действия, с помощью алкоголя достигает удовольствия и облегчения. Суперэго определяется как «часть разума, которая растворяется в алкоголе ». Поэтому алкоголь всегда превозносят за его способность разогнать заботы. Препятствия начинают казаться незначительнее, осуществление желаний ближе благодаря уменьшению запретов, бегству от реальности и погружению в мир грез.

Соответственно причина обращения к алкоголю состоит или во внешних фрустрациях, желании забыть невзгоды, погрузившись в мир приятных фантазий, или во внутренних запретах, неспособности действовать против суперэго без посторонней помощи. Среди запретов огромное значение имеет предрасположенность к депрессии.

Если после прекращения страданий (спровоцированных извне или изнутри) индивид продолжает пьянствовать, то его называют алкоголиком. До заболевания в личности алкоголиков, как и вообще наркоманов, превалируют оральные и нарциссические черты. Но алкоголизм имеет и свою специфику. Найт (960, 963, 964) и другие авторы (2,157, 260, 273, 301, 450, 685, 799, 856, 903, 926, 947, 1142, 1155, 1156,1305,1561) показали, что у хронических алкоголиков неблагоприятные семейные констелляции способствуют особым оральным фрустрациям в детстве. Фрустрации вызывают оральные фиксации со всеми последствиями таких фиксаций для структуры личности. У мальчиков фрустрации имеют следствием обращение от фрустрирующей матери к отцу, т. е. более или менее вытесненные гомосексуальные склонности. Бессознательные побуждения алкоголиков по природе обычно не только оральные, но и гомосексуальные.

Чтобы найти подтверждение данному факту, достаточно вспомнить многие обычаи, связанные с употреблением алкоголя. Более вероятно, что латентные гомосексуалисты под влиянием социальных фрустраций испытывают пристрастие к алкоголю, чем провоцирование гомосексуализма токсическим воздействием алкоголя.

Важно установить, прибегает ли индивид к алкоголю в силу внешних обстоятельств или же причина его пьянства в эндогенной депрессии и прекращает ли он употреблять алкоголь при устранении болезнетворных факторов или над всей его психосексуальной сферой довлеет стремление к алкогольной эйфории. Или, наконец, опасность крушения угрожает собственно алкогольному экстазу, и пациент с «фармакотоксической импотенцией» пытается преследовать недостижимое счастье.

Крайне важно, сохраняется ли у индивида потребность в объекте, используется ли алкоголь лишь как средство, помогающее завоевать объект, или же становится потребностью сам по себе, и страсть к нему вытесняет все остальные интересы.

Отчасти общее поведение индивида в отношении окружающих является показателем дезинтеграции его объектных отношений. У тех, кто выпивает в хорошем расположении духа с друзьями, лучший прогноз, чем у пьющих в одиночку.

Эмоциональное состояние алкоголиков изменяется аналогично чередованию маниакальных и депрессивных приступов. После приема алкоголя наступает подъем настроения, а потом становится еще хуже.

Хотя алкоголь нередко помогает избавиться от депрессивного настроения до следующего утра, у некоторых индивидов спиртное сразу провоцирует депрессию. Психоанализ иногда успешно объясняет это крушение намерений пьющего человека, исходя из его анамнеза. Любое обретение необходимых ресурсов становится новой опасностью или виной. Пьянство тогда играет роль «патогномоничной интроекции», провоцирующей депрессию (с. 516).

У наркоманов, особенно при алкоголизме, случаются психотические приступы, мало изученные психоаналитиками (205, 946,1254, 1379, 1529,1585). Поскольку такие психозы имеют маниакальнодепрессивную природу, объяснение можно строить, исходя из психологического соотношения двух эмоциональных состояний. Когда наркотики — последнее средство избежания депрессии, при их недостаточности происходит срыв. Утрата значимости объективного мира вследствие фармакотоксической ориентации явно облегчает психотический разрыв с реальностью. Психозы часто начинаются в период абстиненции, потому что собственно воздержание делает «остатки реальности » совсем невыносимыми. Происхождение клинических симптомов при других психозах пока определенно не установлено, в какой мере они психогенны и насколько имеют органическую и токсическую природу. Параноидные симптомы будут обсуждаться в главе о шизофрении (с. 554). В весьма поучительной статье Тоск (1529) интерпретировал алкогольный делирий как проявление сексуального возбуждения пациентов, эротически стимулированных и одновременно импотентных из-за алкоголя, на глубинных же уровнях психики отличающихся гомосексуальностью и нарциссизмом.

Наркомания без наркотиков Механизмы и симптомы наркомании встречаются также у лиц, не употребляющих наркотики, и

тогда не возникает осложнений, вызванных их химическим воздействием. Особую категорию составляют упомянутые ранее «пищевые наркоманы », среди которых имеется несколько разных типов (99). У пищевых наркоманов смещение не трансформирует первоначальный объект (пищу), который одновременно удовлетворяет сексуальность и поддерживает самоуважение. Однако поздние стадии развития привносят дополнительные бессознательные значения патологическому влечению к пище: она может символизировать фекалии, ребенка (эмбрион), пенис. В таких случаях сфера питания остается единственным звеном, связывающим индивида с реальностью. Вульф описал особый вид пищевой наркомании, встречающейся только у женщин, эта наркомания имеет циклическое течение и родственна маниакально-депрессивным нарушениям (1619) (с. 315-316). Иногда имеется потребность в пище особого рода, что обусловлено забытым опытом, вызвавшим базовые конфликты. Подходящий пример — «наркотическое» пристрастие к сосискам.

Понятно, что в процессе беременности активируются прежние бессознательные фантазии вокруг интроек-ции. У женщин с оральной фиксацией и амбивалентным отношением к беременности оживают их старые конфликты вокруг оральных устремлений. Таким образом, «специфические пищевые наркомании » чаще встречаются во время беременности, чем в другом состоянии (829, 1144).

Некоторые пациенты успешно сдерживают свою «наркоманию» и не поглощены ею целиком, как пищевые наркоманы. Это те, кто испытывает повышенную потребность в кофе, молоке, кока-коле и даже воде, но в остальном относительно нормальны.

Существует характерное отношение между пищевыми пристрастиями и пищевыми фобиями, или некоторыми видами анорексии. Эти фобии могут обусловливаться вытеснением болезненных пищевых пристрастий. Иногда в случаях пищевой фобии посредством психоанализа Удается выявить период патологического пристрастия в детстве к избегаемой пище.

В иных случаях пищевой характер объектов менее очевиден из-за искажения. В качестве примера можно привести «наркотическое » пристрастие к чтению, частое среди юношей и встречающееся у взрослых.

Пациент, не способный к ожиданию, имел навязчивую привычку носить с собой книги и читать в любую свободную минуту. Книга в кармане вселяла в него уверенность, сходную со спокойствием наркомана, когда при нем наркотик. Психоанализ раскрыл, что на бессознательном уровне пациент уравнивал чтение с едой. Это значение типично как для патологического пристрастия к чтению, так и для невротических нарушений чтения (124, 1512). Фобический отказ от чтения может происходить вследствие вытеснения пристрастия к чтению, а навязчивые ритуалы чтения зачастую репрезентируют состояния, в которых страсть снова возобладает. Стремление читать во время еды представляет собой попытку отвлечения от орально-эротических побуждений, тем не менее возвращающихся из вытеснения.

То же самое справедливо для «хобби », которые имеют тенденцию из увлечения превращаться в навязчивую озабоченность и постепенно становятся абсолютно необходимым условием благополучия и защитой от депрессии (99).

Среди рассматриваемых типов важное место занимают «наркоманы любви », лица, для которых любовь и заверения, полученные от внешних объектов, играют такую же роль, как еда в случае пищевых наркоманов. Они испытывают непреодолимую потребность в чьей-то любви, несмотря на неспособность к ответной любви. Любовь для них только инструмент получения конденсированного орального удовлетворения. Наркоманы любви составляют значительный процент вышеописанных «гиперсексуальных» индивидов (с. 318-319), и часто именно у них возникают маниакально-депрессивные расстройства (с. 504).

Пациентка вследствие неких переживаний детства страдала от сильного беспокойства оказаться покинутой. Как испуганный ребенок не способен заснуть без матери, сидящей у кроватки, так пациентка во взрослой жизни черпала уверенность из союза с другими. В психоанализе основное сопротивление состояло в отсутствии других интересов, кроме получения заверений, что психоаналитик принял ее сторону. По этой причине пациентка не могла отказать ни одному мужчине. Оставшись в одиночестве, она всегда стремилась немедленно найти партне-

pa, и отсюда понятна ее активная сексуальная жизнь. На самом деле сексуальная жизнь была для нее тем же, что и уверенная материнская рука для испуганного ребенка. Сексуальность пациентки представляла собой способ подавления сильных побуждений орально-садистской природы (с. 666668).

Снова подчеркнем, что все болезненные побуждения, как и наркомания (с наркотиками или без них), представляют собой неудачные попытки некими манипуляциями справиться с чувством вины, депрессией и тревогой. По сути, эти явления относятся к контрфобическим установкам (с. 618-619).

Пациенты пытаются «проиграть» ситуации, вызывающие у них страх, и тем самым научиться справляться со своими чувствами. Но часто случается, что игра оборачивается «реальностью », и опасность, которую они попытались контролировать, губит их.

Переходные состояния между болезненными влечениями и компульсиями

В этой главе проводится четкое разграничение между болезненными побуждениями, синтонными эго, и симптомами компульсивных неврозов, чуждыми эго. Но существуют переходные формы. Некоторые «наркомании без наркотиков» едва ли можно отличить от обсессий. Иногда компульсивные симптомы, главным образом несущественные, вторично сексуализируются и служат эго источником удовольствия. Их можно назвать «приятными обсес-сиями», и они представляют патологию, переходную к перверсиям (475). Некоторые пациенты, например, часами просматривают атласы или расписания, копаются в бухгалтерских книгах, производят расчеты, получая от этого большое удовольствие. Все хобби подобного типа, в которых привычки сочетаются с навязчивыми забавами, представляют собой дериваты, достаточно отдаленные от первоначальных побуждений, чтобы быть терпимыми для эго, но все-таки относительно близкие к первоисточнику, чтобы доставить наслаждение. Такого рода хобби можно рассматривать и как промежуточные феномены между невротическими симптомами и сублимацией, для собственно