!Неврозы / Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозов

эти личности дополнительно отличаются общим инфантилизмом, выраженные же компульсивные симптомы у них отсутствуют (с. 685).

Течение компульсивных неврозов и заключительные замечания

Течение компульсивных неврозов бывает острым и хроническим. Острые случаи провоцируются внешними обстоятельствами. Эти обстоятельства те же самые, что провоцируют другие неврозы. Они мобилизуют вытесненные сексуальные конфликты инфантильного периода, нарушают имеющееся до той поры равновесие между вытесняющими и вытесненными силами, производят относительное или абсолютное усиление отвергнутых инстинктов или противодействующей тревоги (с. 586-590). Компульсивный невроз возникает при действии провоцирующих факторов у тех, кто в детстве претерпел анально-садистскую регрессию. Эта регрессия поглотила, правда, только небольшое количество либидо, генитальность сохранилась и половое созревание протекало без непреодолимых трудностей. Тем не менее однажды инфантильная защита избрала путь регрессии, иначе не было бы возможности в зрелом возрасте при разочарованиях, когда оживляется эдипов комплекс, регрессировать на анально-садистский уровень.

Гораздо чаще компульсивный невроз протекает хронически, с юности почти непрерывно, временами внешние обстоятельства его обостряют. Вслед за легкими компуль-сивными симптомами, соответствующими по времени эдипову комплексу, в латентный период, когда развиваются интеллектуальные способности, появляются компульсивные ритуалы. При половом созревании сексуальность избирает путь, аналогичный тому, что пройден ею в раннем детстве, и снова происходит регрессия на анально-садистский уровень. Суперэго вступает в конфликт с новым порывом анально-садистских сексуальных желаний и само не способно избежать регрессии, становясь более садистским и гневаясь на анальные и садистские побуждения не меньше, чем прежде на генитальные потребности. Равным образом неугомонен гнев суперэго на собственно фаллические ответвления эдиповых желаний, упорствующих наряду с анально-садистскими влечениями. Фрейд писал: «Конфликт при компульсивном неврозе обостряется по

двум причинам: защита становится более нетерпимой, то, против чего приходится защищаться, почти невыносимо, и оба явления происходят в результате регрессии либидо» (618).

Затяжная борьба на двух фронтах и приспособление эго к симптомам (вторичные защитные конфликты, контр-компульсии против компульсивных симптомов, добавочные реактивные образования, изменение значения симптомов от защитной функции к доставлению удовольствия) вносят осложнение. Реактивные образования могут порождать вторичные нарциссические выгоды. Так, гордость компульсивных невротиков своей добротой, благородством, интеллигентностью часто составляет трудно преодолимое сопротивление при психоанализе.

Как и в случаях фобий, состояние при компульсивном неврозе бывает относительно стабильным, когда защита более или менее успешна, но возможно и прогрессирова-ние заболевания. В последнем случае имеет место либо незначительное нарушение «компульсивногоравновесия» с явной тревогой и депрессией (что благоприятно для психоанализа), либо злокачественное течение с угрозой полного паралича воли.

Рассмотрим простой пример нарастания симптоматики. Пациент компульсивно избегал числа три. Это число подразумевало для него сексуальность и наводило на мысли о кастрации. Он обычно все делал четыре раза, чтобы быть уверенным, что избежит проклятого числа. Несколько позже пациент почувствовал, что четыре слишком близко к трем, в целях безопасности он начал предпочитать число пять. Но пять — нечетное число, поэтому плохое. Оно было замещено числом шесть. Шесть — это два раза по три, семь — нечетное число. Пациент решил остановиться на числе восемь и считал его благоприятным в течение ряда лет.

Трудно сказать, какие факторы определяют стабильность или прогрессирование заболевания (с. 710-713).

Осложнения возможны даже в легких случаях и представляют собой вышеупомянутые нарушения относительного равновесия, которое до того времени поддерживалось с помощью искупительных симптомов или другими ком-пульсивными ограничениями эго.

Неучтенные в системах пациента происшествия порой «надламывают» компульсивную ригидность. «Травмати-

ческое лечение» компульсивного характера составляет противоположность травматического невроза.

Подобное развитие событий демонстрирует связь между компульсивными симптомами, исходным актуально-невротическим состоянием и тревогой:тревога «связывается» вторично путем образования обсессивных и компульсивных симптомов. В компульсивных ритуалах, которые замещают предшествующие фобии, эта тревога всегда более или менее окрашена чувством вины. Тревога и вина, которые скрывались за компульсивными симптомами, проявляются снова при психоанализе этих симптомов. В силу того, что аффекты привычно отвергаются, зачастую они находят выражение в форме соматических эквивалентов.

Подведемитог. Концепция регрессии на анально-садист-ский уровень организации либидо позволяет понять различия между образованием симптомов при компульсивном неврозе и истерии. Отвергнутые в компульсивном неврозе побуждения имеют фаллические тенденции, связанные с эдиповым комплексом, и одновременно анально-садистс-кую природу. Здесь нет противоречия. Первоначально защита направлена против фаллического эдипова комплекса, в результате происходит его замещение анальным садизмом, затем защита действует уже против анально- садистс-ких побуждений. Большинство различий в клинической картине истерии и компульсивного невроза обусловливается тем, что при истерии в качестве защитного механизма используется только вытеснение, тогда как в компульсивном неврозе могут задействоваться реактивное образование, аннулирование, изоляция, сверхкатектирование концепций и слов (особый случай изоляции). Использование специфических защитных механизмов необходимо, потому что отвергаются не генитальные, а анально-садистские желания. Именно применение различных защитных механизмов объясняет неодинаковый объем сознания при двух неврозах. Относительно позднее начало компульсивных неврозов связано с фактором регрессии. Интроекция родителей в суперэго в свою очередь объясняет выраженную интернализацию конфликта, а также преобладание наказывающих и искупительных симптомов над симптомами, доставляющими удовольствие. Регрессия ответственна и за особую суровость суперэго, неспособного избежать регрессивного скатывания к садизму. Тот факт, что ущерб це-

достной личности гораздо сильнее, чем при истерии, тоже следует отнести за счет фундаментального феномена регрессии.

Психоаналитическая терапия при компульсивном неврозе

С позиций психоаналитической терапии компульсив-ный невроз рассматривается как второй представитель «неврозов переноса » и второе обширное поле применения психоанализа. Но психоанализ при компульсивном неврозе, как показывает обсуждение механизмов этого заболевания, гораздо труднее, чем при истерии. Трудности таковы, что в тяжелых случаях с длительной историей страдания надо быть очень осторожным в обещаниях излечения. Нередко следует довольствоваться лишь скромными успехами.

В чем же состоит существо подлежащих трудностей?

1.Специфика контркатексиса в компульсивном неврозе делает весьма затруднительным или почти невозможным согласие пациента с основным правилом психоанализа. Цензура не ослабляется ни на миг и вынуждает его уклоняться от несистематизированных свободных ассоциаций в сторону «рациональных » представлений. Вместо того чтобы довериться голосу своих переживаний, пациент составляет добросовестное, но неполное их оглавление. Попытки объяснить, что от него требуется, лишь способствуют рафинированию обсессий. Проявляя в качестве компенсации чрезмерную добросовестность, пациент жаждет делать все необходимое, тем самым выдается противоречие сознательных намерений и бессознательных желаний. Возможно, основная техническая задача психоанализа при компульсивном неврозе — обучить пациента методу свободных ассоциаций, не вступая с ним в теоретические дискуссии и не снабжая его новым материалом для бесплодного мудрствования.

2.Интернализация конфликта и роль суперэго значительно затрудняют задачу анализа. Истерики относятся к своим симптомам, как к чему-то чуждому эго, их эго вступает в альянс с психоаналитиком в борьбе против невроза. При лечении компульсивных невротиков, эго которых расщеплено, рабочая атмосфера далека от этого идеала. Аналитик может опираться только на часть эго. Остальное эго

мыслит магически, а не логически, и фактически принимает сторону сопротивления. Сознательная часть личности готова к кооперации, но в той мере, в какой она изолирована от бессознательной магической части. Самые понятные интерпретации, однако, бесполезны, если не ликвидируется эта изоляция.

3.Регрессия подразумевает, что психоанализ должен проникнуть на более глубокий уровень, чем при истерии.

4.Регрессия также означает, что существо объектных отношений изменяется. Они регулируются анально-садист-скими склонностями, особо существенны амбивалентность и упрямство, которые проявляются и в переносе. Смешанные чувства компульсивных невротиков выражаются в одновременности бунтарских тенденций и усилий покориться аналитику. Каждому побуждению неким образом сопутствует его антипод.

5.Изоляция идейного содержания от соответствующих эмоций создает специфическую трудность. Всегда существует опасность, что пациент воспримет психоанализ как сугубо интеллектуальный процесс. И терапия, конечно, бесполезна, пока подобное отношение не проработано психоаналитически как сопротивление эмоциональным переживаниям.

6.Мышление и говорение компульсивных невротиков сексуализированы. Но мышление и речь представляют собой инструменты психоанализа. Поэтому при компульсив-ном неврозе складывается своеобразная ситуация: больные должны лечиться с помощью функций, которые затронуты болезнью.

Один пациент привел точное сравнение: «Словно я упал в воду с полотенцем в руке, и потом меня пытаются обтереть этим полотенцем».

Данная проблема неразрешима. Тем не менее, если сознательная личность оценивает свое поведение как иррациональное, неповрежденная часть эго может приступить к психоанализу в надежде, что возродит немощную часть эго.

7.Вторичные выгоды имеются, конечно, и при истерии, но никогда они столь интегрально не вплетены в личность, как реактивные образования, питающие нарциссизм. Во многих случаях психоанализ безуспешен, поскольку аналитику не удается убедить «благородного » компульсивного невротика, что некоторое «развращение » в процессе психоанализа пошло бы на пользу. Аналитик не только

репрезентирует суперэго пациента, он может выступать и в роли соблазнителя, агента, пугающего ид, борьба с которым для пациента естественна.

8. Появление в процессе психоанализа тревоги и вегетативных симптомов, репрезентирующих тревогу, может вызвать тяжелые осложнения у пациентов, непривычных к аффектам, чьи симптомы обычно ограничивались ментальной сферой.

Все эти трудности преодолимы, но их нельзя недооценивать, поскольку они сопутствуют психоанализу каждого компульсивного невротика и делают лечение длительным. Острые компульсивные неврозы излечиваются относительно быстро. Обычно аналитики работают с тяжелыми пациентами, страдающими компульсивным неврозом с латентного периода. Пресловутое «длительное » лечение необходимо в большинстве случаев. Тем не менее продолжительный психоанализ и затрата огромной энергии себя оправдывают, излечение достигается даже в очень затяжных случаях.

Иногда только курс пробного психоанализа создает представление о степени очерченных трудностей и помогает составить прогноз. Краткосрочные случаи, как указывалось, неплохо поддаются психоанализу. Наименее податливы «конечные состояния», пограничные с шизофренией случаи, нарушения развития, когда так и не достигается фаллическая стадия. Поскольку другие виды психотерапии в таких случаях вообще бесполезны, каждому компульсивному невротику, если позволяют внешние обстоятельства, следует пройти психоаналитическое лечение.

Глава XV

ПРЕГЕНИТАЛЬНЫЕ КОНВЕРСИИ Общие замечания о прегенитальных конверсиях

В конверсионной истерии генитальные желания из сферы эдипова комплекса находят искаженное выражение в изменении соматических функций. В компульсивных неврозах эти желания изменяются в результате регрессии, и конфликты вокруг регрессивно измененных устремлений выражаются в симптомах. Существует третий вид неврозов, их симптомы представляют собой конверсии, но бессознательные побуждения, выраженные в симптомах, являются прегенитальными. Хотя симптомы имеют природу конверсии, психическая структура пациента соответствует психической структуре компульсивного невротика. Усиливаются амбивалентность и бисексуальность, сексуали-зируются процессы мышления и речи, происходит частичная регрессия к магическому типу мышления. Поскольку клиническая картина таких неврозов схожа с истерией, только психоанализ позволяет разобраться в специфике их внутренней структуры.

Теоретически можно предположить, что прегениталь-ное психологическое содержание чаще всего обнаруживается в конверсионных симптомах, прямо относящихся к пре-генитальным эрогенным зонам: например, кишечные симптомы будут иметь анально-эротическую подоплеку. Такое предположение в какой-то мере действительно правомерно. Многие компульсивные индивиды в детстве страдали кишечными расстройствами психогенной природы, в процессе психоанализа эти расстройства могут возобновляться в форме преходящих конверсионных симптомов (599). Остатки инфантильных нарушений типа запора и диареи встречаются также в качестве спонтанных симптомов при компульсивном неврозе. Однако не все кишечные

конверсионные симптомы имеют такую природу. Роль пре-генитальной фиксации может ограничиться выбором органа локализации симптомов.

Заикание Функциональные нарушения речи, которые нечто большее, чем просто торможения, представляют

собой типичный пример прегенитальных конверсионных неврозов.

Взаикании легче, чем в других конверсионных симптомах, обнаруживается конфликт антагонистических тенденций. Пациент хочет что-то сказать и одновременно не хочет. Поскольку сознательно он намеревается говорить, должна быть бессознательная причина нежелания говорить.

Втаких случаях либо речевая активность вообще, либо говорение об определенных вещах имеет некое бессознательное значение.

Допуская оговорку, индивид бессознательно сопротивляется тому, о чем говорит сознательно (553). Психоанализ оговорок раскрывает побуждения, которые нарушили первоначальное речевое намерение. Если вместо оговорки индивид начинает слегка заикаться, то его высказыванию препятствует бессознательный мотив, который остается для нас загадкой (596). Если такое спорадическое заикание случается в качестве реакции на специфический раздражитель, знание раздражителя полезно как отправной пункт в анализе патогенного фактора. Если индивид заикается не только реагируя на определенный раздражитель, но более или менее постоянно, патогенный фактор коренится в неприемлемости самого намерения говорить. Таким образом, некоторые виды спорадического заикания обусловлены бессознательным инстинктивным значением предмета говорения, при тяжелом заикании собственно речевая функция репрезентирует неприемлемое инстинктивное побуждение.

Вобсуждении компульсивного невроза выяснилось, что определенные обстоятельства способствуют сексуализации речи, происхождение такой сексуализации непременно анальное и имеет специфические последствия (с. 385). Все сказанное относится и к заиканию. Психоанализ лиц, страдающих заиканием, раскрывает анально-садистские желания в качестве основы симптома. Для таких пациентов функция речи имеет анально-садист-ское значение: говорение означает, во-первых, произнесе-

ние непристойных (особенно анальных) слов, во-вторых, агрессивное действие против слушателя. Анально-эротическая подоплека речи очевидна, когда психоанализ обнаруживает анальный соблазн в ситуациях, провоцирующих или усиливающих заикание. При заикании речь вообще или говорение в определенных ситуациях бессознательно мыслятся как сексуализированная дефекация. Мотивы, которые в детстве тормозили удовольствие от игры с фекалиями, выступают снова в запретах на наслаждение от игры со словами. «Выброс» и «задержка» слов означают экскрецию и задержку фекалий. И на самом деле задержка слов, как прежде задержка фекалий, гарантирует сохранение собственности и доставляет аутоэроти-ческое наслаждение. Можно сказать, что в заикании происходит смещение вверх функций анальных сфинктеров (708, 1406, 1461).

Обычно заикание провоцируется или усиливается двумя обстоятельствами, связанными с его садистским значением. Пациенты обычно заикаются, когда рьяно отстаивают свою точку зрения. За видимым рвением скрывается садистское устремление повергнуть оппонента посредством слов, заикание блокирует эту тенденцию и наказывает за нее. Еще чаще заикание возникает в присутствии авторитетных особ, т. е. родительских фигур, по отношению к которым особенно сильна бессознательная враждебность.

Гарма однажды наблюдал пациентку, которая в дополнение к тяжелому заиканию страдала от страха кого-нибудь поранить. В частности, девушка считала, что при сексуальном сношении женщина может поранить мужчину. Кроме того, у нее были фантазии, в которых она взглядом разрушала весь мир и убивала всех мужчин.

В сновидениях говорение — символ жизни, а немота — символ смерти (552). Тот же самый символизм относится к заиканию. Когда заикающийся не способен говорить, его колебания зачастую выражают побуждение убивать, обращенное на собственное эго.

На тех же основаниях, что и при компульсивном неврозе, анально-садистская сексуализация речи подразумевает мобилизацию инфантильной стадии, когда слова обладали всемогуществом (457). «Слова могут убивать», и заикающиеся — это люди, кто бессознательно думает о необходимости быть осторожным при использовании такого грозного оружия.

В психоанализе пациентов с заиканием важно учитывать, что непристойные и ругательные слова сохраняют свое первоначальное магическое значение в большей мере, чем остальные слова (451, 1154) (с. 386, 457-458). Для таких пациентов любое говорение служит бессознательным соблазном использовать нечестивые слова в целях агрессивной или сексуальной атаки слушателя. Анально-садистское значение симптома вполне соответствует анально-садистекой личности заикающегося, идентичной натуре компульсивного невротика.

Иногда можно прямо наблюдать анально-садистскую регрессию, которая интерполируется между первоначальными эдиповыми фантазиями и заиканием.

Алфилд Тамм описал молодого мужчину, у которого сначала имелся конфликт вокруг генитальной мастурбации, затем пациент заместил эту привычку анальной мастурбацией, и только после подавления анальной мастурбации у него возникло заикание (1527).

Огромная роль анально-садистских желаний в заикания отнюдь не означает безучастности иных эротических побуждений. Как и в других симптомах, наряду с доминирующим компонентом, в заикании может дополнительно задействоваться любой инфантильный компонент сексуального инстинкта. Обычно три компонента сексуального инстинкта играют в заикании характерную роль: фаллический, оральный, эксгибиционистский.

1. Фаллические побуждения. Функция речи часто бессознательно связывается с генитальной функцией, особенно с мужской генитальной функцией. Говорить — значит обладать потенцией, неспособность говорить означает кас-трированность (214, 215, 220, 520, 892). Мальчики часто обнаруживают, что рвение хорошо говорить возникло у них в качестве замещения «фаллического соревнования ».(«Способен ли я говорить так же хорошо, как отец? ») (473). Девочки с подобным притязанием отличаются бессознательным желанием генитально походить на мужчин. Таким образом, все конфликты с вовлечением представлений о потенции и кастрации могут найти выражение в симптоме заикания, хотя и в регрессивно искаженной форме. В мифах, волшебных сказках, сновидениях и невротических фантазиях часто встречается тема отрезания языка как символ кастрации. Язык, орган речи, выступает как фаллический символ.