!Неврозы / Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозов

Глава XIV

ОБСЕССИИ И КОМПУЛЬСИИ Феномен компульсии Во всех психоневрозах контроль со стороны эго ослаблен. В конверсионных симптомах эго просто

ниспровергается и происходят незапланированные действия. При обсессиях и компульсиях эго продолжает управлять двигательной сферой, но не властвует полностью и вынуждено действовать вопреки собственным суждениям по чуждым командам более сильной инстанции: эго выполняет определенные действия и размышляет о неких событиях, чтобы не чувствовать себя в опасности. Дериваты отвергнутых побуждений выдают свое происхождение из-за их утрированного характера, т. е. ригидной к ним приверженности индивида и возникновения у него неадекватных эмоций. Обсессивные идеи — это в первую очередь дериваты. Иногда они сохраняют характер побуждений, иногда утрачивают его и остаются только интенсивные идеи, занимающие мышление. Устойчивость таких идей репрезентирует энергию некоей другой импульсивной идеи, ассоциативно связанной с ними и отвернутой.

В некоторых случаях наблюдается непосредственный переход фобий в обсессии. Сначала определенная ситуация избегается, затем, чтобы обеспечить необходимое избежание, постоянно напрягается внимание. Позднее это внимание приобретает навязчивый характер или развивается другая «позитивная » обсессивная установка, настолько несовместимая с изначально пугающей ситуацией, что ее избежание гарантировано. Табу прикосновения замещаются ритуалами прикосновения, страхи загрязнения — ком-пульсиями мытья; социальные страхи — социальными ритуалами, страхи засыпания — церемониями подготовки ко сну, торможения ходьбы — манерной ходьбой, фобии животных — компульсиями при обхождении с животными.

Некоторые пугающие мысли приобретают навязчивый характер благодаря простой интенсивности: например, мысль о собственной уродливости или дурном запахе тела. Подобные мысли представляют собой обсессии, пока пациент критичен: «Я вынужден чувствовать себя, как если бы случилась неприятность». Но, если пациент убежден в своих заблуждениях и отстаивает их, у него бред.

В других случаях обсессии не обеспечивают избежания объектов первоначального страха, а вынуждают пациента делать именно то, чего он изначально опасался. Обсессии этого типа обусловлены не потребностью в поддержании фобий, а скорее борьбой первоначального побуждения или личности против фобий.

Такие обсессии — разновидность контрфобических установок (435) (с. 618). Например, навязчивое пристрастие пациента к мореходству и водным видам спорта оказалось следствием инфантильного страха перед спуском воды в туалете. Страх высоты может вытесняться обсес-сивным желанием прыгнуть вниз.

Компульсии представляют собой обсессии, которые все еще переживаются как побуждения. Они тоже являются дериватами, и их интенсивность отражает интенсивность отвергнутых побуждений. Встречаются случаи, в которых искажение первоначального инстинктивного побуждения состоит только в том, что оно превращается в компульсивное побуждение. Не столь уж редки обсессивные мысли об инцестных действиях или совершении убийства. Эти мысли появляются, лишенные характера инстинктивных желаний и соответствующего эмоционального качества. Пациенты часто пытаются объяснить, что компульсивные идеи такого рода «оставляют их эмоционально холодными ». На самом деле, поскольку компульсии мучительны, пациенты вовсе не остаются равнодушными (618). Защитные силы в данном случае не способны предотвратить осознание пациентом происходящего в нем, но они могут осуществить трансформацию первоначального влечения в компульсивную форму. Природа подобной трансформации составляет проблему формирования симптомов компульсивного невроза.

У пациента, страдавшего от страха, что он производит впечатление гомосексуалиста, всякий раз при знакомстве с мужчиной возникала навязчивая мысль: «С этим мужчиной я мог бы иметь гомосексуальную связь». Пациент

не испытывал сексуального возбуждения или влечения и совершенно не осознавал того факта, что обсессивная идея выражала его желание.

Другие обсессии и компульсии не выражают искаженное инстинктивное влечение, но, как упоминалось, обеспечивают поддержку защитным силам. Компульсию можно описать как команду изнутри. Представление о «нахождении под командованием » наверняка коренится в детском опыте общения со взрослыми, чьи команды выполнялись. В нашей культуре особенно значим опыт такого общения с отцом. При компульсиях отец командует изнутри. «Внутренняя репрезентация отца» называется «суперэго ». Таким образом, в формировании компульсив-ных симптомов суперэго играет роль, отличную от его роли вконверсиях.

Мы, кажется, пришли к противоречию в утверждениях. Сначала утверждалось, что феномен компульсии представляет собой искажение инстинктивных побуждений, теперь говорится, что компульсия якобы дериват прошлых команд отца, направленных на подавление инстинктивных потребностей.

Инстинкт и защита в компульсивных симптомах

На самом деле феномен компульсии представляет собой конденсацию инстинктивных и антиинстинктивных сил. В клинической картине преобладает то первая, то вторая составная конденсата. Обсессивные мысли об инцесте и совершении убийства — пример преобладания в клинической картине инстинктивных сил. Но чаще симптомы выражают искаженные команды суперэго, при этом защитное или покаянное значение симптомов подчеркивается гораздо сильнее, чем в конверсиях. Опасность, от которой индивид пытается защититься, не столько утрата внешней любви или кастрация, сколько внутренняя угроза. Опасения главным образом касаются утраты самоуважения или даже «аннигиляции ». Другими словами, чувство вины более существенно как мотив патогенной защиты. Это соответствует тому факту, что компульсив-ные неврозы у детей возникают позднее, чем истерия, обычно в латентном периоде.

В определенных случаях компульсии явно замещают команды суперэго. Пациент с компульсией мытья, воспринимавший команду «Иди и помойся », просто следовал указаниям, услышанным в детстве. Неважно, что в то время родительская команда относилась к физической чистоплотности, тогда как компульсивный невротик использует ее для защиты от «грязных мыслей». Будучи ребенком, пациент чувствовал, что если родители узнают о его грязных мыслях, то направят мыться.

То же самое справедливо для компульсии, которые ис-пытываются скорее как угрозы, а не позитивные команды. У пациента возникают обсессивные идеи о неприятностях, если он поддастся соблазну. Например: «Если ты сделаешь это или что-то не сделаешь, то умрешь» или «Если ты будешь вести себя неким образом, твой отец умрет». В процессе психоанализа оказывается, что действия, которых следует избегать, имеют неприемлемое инстинктивное значение. Как правило, они репрезентируют тенденции эдипова комплекса, правда, очень замаскированно. Грозящие наказания означают опасность, которая некогда считалась связанной с запретным инстинктом (кастрацию, утрату любви), или активное самонаказание, отвращающее (и замещающее) кастрацию или утрату любви. Данная интерпретация не подходит к угрозе смертью отца, которую можно объяснять как неожиданное осознание «тревожногосигнала»: «Твоенамерение — небезобидная вещь, суть в том, что ты собираешься убить своего отца. Если ты поддашься соблазну, результатом будет убийство твоего отца ».

Одни компульсивные симптомы представляют собой искажения инстинктивных потребностей, другие выражают направленные против инстинктов угрозы суперэго, имеется еще и третья категория симптомов, явно показывающая борьбу двух тенденций. Большинство симптомов обсессивного сомнения можно описать формулой: «Могу ли я допустить непристойность или должен быть хорошим? » Иногда симптом состоит из двух фаз: одна репрезентирует нежелательное побуждение, другая — защиту от него. Например, фрейдовский «человек-крыса » чувствовал принуждение убрать камень с дороги, чтобы никто не поранился, а затем испытывал не менее сильное принуждение поместить камень обратно (567). В обсуждении механизма «аннулирования »(уничтожения сделанного) случаи такого рода уже упоминались (с. 203). 12 Фенихель О.

Иногда можно наблюдать, как в течение компульсивно-го невроза симптом меняет свое значение. Симптом, который сначала выражал защиту, все больше начинает выражать исходное побуждение. Пациент рассеивал тревогу, которая появлялась после мастурбации, сжимая мышцы ног. Затем он заместил это напряжение ритмическим похлопыванием по ногам, а еще позднее избавлялся от тревоги повторным актом мастурбации. Другой пациент после занятия гимнастикой испытывал угрызения совести. Психоанализ показал, что гимнастические упражнения репрезентировали мастурбацию. Впоследствии угрызения совести, претерпев преобразования на обсессивный манер, наконец заставили пациента думать: «Тотчас мастурбировать и погубить себя окончательно!», и он без всякого удовольствия вынужденно мастурбировал несколько раз подряд.

Пациенты, которым необходимо заверить себя, что они выключили газовый кран, часто навязчиво прикасаются к нему, и действие, направленное на предотвращение опасности, фактически способствует ей. Пациент снова и снова устанавливал предметы на книжном шкафу, чтобы они не упали кому-нибудь на голову; но тем самым их падение становилось реальным. Многие компульсивные невротики, стремясь защитить близких от своих враждебных побуждений, настолько рьяно ограждают их от воображаемых опасностей, что в действительности подвергают мучениям.

Уотерман наблюдал пациентку, у которой очень ярко проявлялось возвращение отвергнутых побуждений. Пациентка страдала сильной фобией грязи и весь день оставалась в кровати, когда считала грязной свою одежду или комнату. Страх грязи в такие дни вообще не позволял ей покидать кровать, и в результате она действительно доходила до того, что пачкала постель. Мысли типа «Коль ты губишь себя упражнениями, поделом, если совсем погубишь себя мастурбацией » указывают, каким образом объяснить парадоксальность переживания инстинкта как команды суперэго. Симптомы подобного рода репрезентируют компромисс между отвергнутым влечением и угрожающим суперэго. Влечение выражается идеаторным содержанием, суперэго — командной формой, которой маскируется первоначальное побуждение. Неприятная компульсивная мастурбация репрезентирует апофеоз такой конденсации. Сексуальный акт выполняется не

ради сексуального наслаждения, а в целях наказания и подавления сексуальности. Все это часто результат длительного невротического развития: компульсия, которая защищала от мастурбации, замещается посредством возвращения вытесненного материала иной мастурбацией, имеющей теперь компульсивный и наказывающий характер. Наказанию язвительным псевдовыполнением желания, как в мифе о царе Мидасе (с. 290-291), подвергаются многие компуль-сивные невротики. Компульсивные невротики порой используют мастурбацию, чтобы положить конец сомнениям и мелочному педантизму.

Сходное развитие нередко свойственно «мастурбацион-ным эквивалентам ». Компульсии, такие, как постукивания, церемониальные мышечные движения, ритуалы дотраги-вания до вещей, сначала направлены против мастурбации, но порой оборачиваются эквивалентами мастурбации. Иногда пациент смутно осознает эту связь и испытывает потребность наказать себя за «неприличное » компульсивное поведение, однако он может и не догадываться о значении симптомов (357,467, 733).

Вообще компульсивные ритуалы представляют собой карикатуру на мастурбацию (503). Иногда симптом, который явно не связан с мастурбацией, обнаруживает такую связь при психоанализе. Пациентка навязчиво считала до пяти или шести всякий раз, когда открывала водопроводный кран или даже проходила мимо крана. Она была полностью поглощена завистью к пенису, поэтому можно было предполагать, что симптом, относившийся к водопроводному крану, имел некую связь с завистью к пенису. Действительно, она вспомнила, как однажды мать напугала ее, заговорив о необходимости отсечь нагноившийся палец. Итак, ритуал интерпретировался следующим образом: вид крана (пениса) вынуждал пациентку убеждать себя, что у нее не четыре, а пять или даже шесть пальцев. Позднее в процессе психоанализа выяснилось, что ритуал имел более тесную связь с мастурбацией. Пациентка обычно мастурбировала, держа свой палец перед гениталиями, и позволяла моче течь вдоль него, словно палец был пенисом.

Иногда эдипов комплекс видится в качестве ядра отвергнутых побуждений даже при поверхностном рассмотрении, ведь побуждения не вытесняются полностью, как при истерии. Пациент, не прошедший, к сожалению, психоанализа, жаловался на два типа обсессивных побуждений. Вся12*

кий раз, видя женщину, он навязчиво думал: «Я мог бы убить ее», а при виде ножей или ножниц обычно думал: «Я мог бы отрезать свой пенис». Первое из этих двух побуждений первоначально выражалось в форме: «Я мог бы убить свою мать», распространение побуждения на других женщин было уже маскировкой посредством генерализации. Пациент жил одинокой жизнью, его сексуальная разрядка состояла в сновидениях с поллюциями, в которых он видел себя душившим женщин или убивавшим их другими способами. Таким образом, побуждение убивать женщин искаженно выражало инцес-тное желание пациента. Устранив это искажение, можно было утверждать, что пациент страдал от побуждений сексуально атаковать мать и отсечь свой пенис. Тогда его побуждения представлялись двухфазным симптомом: первая фаза репрезентировала эдипово желание, вторая фаза — пугающее наказание.

Непонятные симптомы становятся понятными, когда устанавливается их происхождение. Первоначальная форма, в которой они появляются ближе к бессознательному значению. Симптом может быть намеком на некое событие в прошлом опыте пациента. Этот намек нельзя понять, пока неизвестен контекст.

Перед сном пациент проводил много времени, навязчиво открывая и закрывая окно. Этот симптом появился у него в юности, когда он и его товарищ по комнате спорили, оставлять ли окно открытым. Таким образом, последовавшая навязчивость означала: «Кто из нас победит? Кто сильнее?» При принятии за отправной пункт данной формулировки в конечном итоге выяснилось, что проблема возникла из-за гомосексуального соблазна, вследствие пребывания в одной комнате с товарищем. Реальный вопрос состоял в том, следует ли соперничать с мужчинами, оставаясь мужчиной, или пассивно смиряться с их желаниями на покорный манер женщин. В этом конфликте и коренился компульсивный невроз пациента.

Регрессия в компульсивном неврозе В вышеприведенном примере пациент с выраженными эдиповыми желаниями испытывал

побуждения убивать женщин и отрезать свой пенис. Таково типичное искажение инцестных желаний при компульсивных неврозах. Пациент говорит об убийстве своей матери, фактически имея

в виду сексуальное сношение с ней. Его сексуальные сновидения имеют явно садистский характер, т. е. проявляется не только инфантильная привязанность к матери, но и специфически садистское искажение этой привязанности.

При компульсивных неврозах непременно обнаруживаются явная или скрытая склонность к жестокости и реактивные образования против нее. Анально-эротические побуждения и защита от них принимают самые разные формы. Джонс (879) раньше других психоаналитиков обратил внимание на сочетание у компульсивных невротиков жестокости и анального эротизма. Фрейд, убедившись в тесной связи этих двух феноменов, выделил «анально-садист-скую » стадию организации либидо (581).

При истерии идеи, вытесненные на бессознательный уровень, остаются неизменными и продолжают оттуда оказывать влияние. То же самое справедливо и для компуль-сивного невроза, поскольку основа компульсивных симптомов тоже эдипов комплекс, но здесь к эдипову комплексу добавляются очень сильные анальные и садистские побуждения, которые возникли в предшествующий период развития. Анально-садистская ориентация компульсивного невротика, как правило, легко узнается, стоит только обратить внимание на клиническую картину. Компульсивные невротики обычно явно озабочены конфликтами между агрессивностью и повиновением, жестокостью и доброжелательностью, неряшливостью и чистоплотностью, хаосом и порядком. Эти конфликты могут проявляться в наружности и поведении пациентов, свою же сексуальную жизнь они не считают нарушенной. Физиологические функции, по-видимому, на самом деле не нарушаются, потому что изолируются от соответствующего психологического содержания. Физиологическая разрядка сексуальной активности пациентов не является адекватной разрядкой сексуального напряжения, которое реально выражается в их представлениях о жестокости и грязи. Иногда анально-садистская ориентация обнаруживается только в реактивных образованиях, наподобие сверхкомпенсаторной доброты, преувеличенного чувства справедливости, чрезмерной чистоплотности, особой пунктуальности в денежных вопросах, неспособности к любой агрессии. Смешение реактивных образований и прямых анальных, или садистских вспышек, делает поведение пациентов противоречивым. Они одновременно точны и неточны, опрятны и неопрятны, добры и жестоки.

Пациент, не прошедший психоанализа, жаловался во время первого визита на навязчивую привычку постоянно оглядываться назад из-за страха, что он не заметил нечто важное. Он боялся просмотреть лежавшую на земле монету, наступить на насекомое или насекомое могло лежать на спинке и нуждаться в его помощи. Он опасался также к чему-либо прикоснуться и всякий раз, дотрагиваясь до предмета, должен был убедиться, что не разрушил его. Пациент не имел профессии, поскольку тяжелые компульсии нарушили его работоспособность, однако у него была одна страсть — производить уборку помещения. Он любил посещать соседей и убирать у них дома лишь ради развлечения. Другой симптом описывался пациентом как «одежное сознание», он был постоянно озабочен тем, подходит ли ему костюм. Пациент утверждал, что сексуальность не играет важной роли в его жизни, он вступал в сексуальную связь только два-три раза в год, исключительно с девушками, к которым не испытывал духовного интереса. Позднее пациент упомянул еще один симптом. В детстве он чувствовал отвращение к матери и опасался прикасаться к ней. Реальная причина для такого отвращения отсутствовала, его мать была привлекательной и популярной личностью.

Данная клиническая картина показывает, что сексуальная жизнь пациента отличалась анальносадистской ориентацией, деформация сексуальности основывалась на инцестном страхе.

В процессе психоанализа анально-садистская ориентация компульсивных невротиков выступает, конечно, намного рельефнее. По утверждению Фрейда, всем компульсив-ным невротикам свойственны «тайные копрологические ритуалы» (555), которые представляют собой отчасти анально-эротические игры, отчасти реактивные образования против таких игр, отчасти оба феномена сразу. В. Мен-нингер коллекционировал самые типичные ритуалы подобного рода (1143). Пациенты всегда на страже относительно бессознательных анальных тенденций, смешанных с враждебностью, например, влечения «сделать подлость » своим коллегам.

Таким образом, Фрейд утверждал, что инстинктивная организация компульсивного невротика схожа с инстинктивной организацией ребенка на анально-садистской стадии развития. Это, казалось бы, противоречит очевидному вовлечению компульсивных невротиков в защитную борь-

бу против эдипова комплекса, пик которого достигается, как принято считать, не ранее фаллического периода. Другое явное противоречие заложено в том факте, что, несмотря на анальный садизм, многие компульсии тесно связаны с генитальной мастурбацией.

Эти явные противоречия объясняет концепция регрессии, согласно которой анально-садистские побуждения возникают за счет фаллических побуждений эдипова комплекса. Генитальные эдиповы побуждения утрачивают силу при нарастании анально-садистских побуждений. В попытке отвергнуть эдипов комплекс пациент частично регрессирует на анально-садистский уровень (567, 581,596, 618).

Однако компульсивный невротик не копрофил. Поскольку анально-садистские побуждения для него тоже нетерпимы или вследствие того, что при регрессии к анальной стадии отвратительный эдипов не устраняется полностью, пациент вынужден продолжать защитную борьбу против этих побуждений. Интерполяция регрессии усложняет картину компульсивного невроза в сравнении с истерией.

Фрейдовская теория компульсивного невроза как регрессии на анально-садистский уровень позволяет понять многие противоречивые факты. Так, отвергнутые при ком-пульсивном неврозе побуждения, с одной стороны, состоят из эдиповых фаллических тенденций и генитальной склонности к мастурбации, с другой стороны, имеют аналь-но-садистскую природу. Защита сначала направляется против фаллического эдипова комплекса и замещает его анальным садизмом, затем продолжается защита от анальных побуждений.

Временами психоанализ показывает реальный процесс регрессии и может доказать, что становление компульсивного невроза произошло после нее.

Девушка страдала от обсессивного страха, что в туалете появится змея и заползет ей в анус. В процессе психоанализа выяснилось, что этот страх имеет предтечу. Сначала появился страх перед змеей, которая якобы могла оказаться в кровати. Регрессия имела место как защита от фаллической тревоги. Страх сместился от кровати к туалету, от гениталий к анусу.

Молодой человек еще в латентный период всякий раз испытывал сильнейшую тревогу при эрекции. Он утверждал, что боялся повредить пенис. Постепенно у него сформировалась привычка избавляться от эрекции только посредством мастурбации. Это, однако, вызвало новые