!Неврозы / Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозов

Разные виды «нервного кашля» можно классифицировать следующим образом (443):

1.Кашель органического происхождения, приводящий к нарушениям ментальной экономики: приспособление пациента к симптому безуспешно в смысле возникновения «патоневроза».

2.Кашель органического происхождения, используемый вторично в целях разрядки вытесненных побуждений, особенно выражающих конфликты вокруг инкорпорации.

3.Нервный кашель как конверсионный симптом: истерическая идентификация с кашляющим индивидом (557) или выражение инфантильных инстинктивных конфликтов через воспоминания об органическом кашле в детстве (1591).

4.Нервный кашель, сходный по природе с тиком, представляющий замещение и эквивалент смущения или враждебности.

5.Нервный кашель как органно-невротический симптом, причиненный простудой в результате патогенного поведения.

Сердце и сосудистая система При гневе и сексуальном возбуждении, как и при тревоге, происходит функциональное изменение

кровообращения. Сердце считается органом любви, оно бьется быстрее во время гнева и страха и медленнее в период печали. Ваго-и симпатотонические реакции представляют собой самые существенные соматические компоненты аффективных синдромов. Если эмоции подавляются, эти компоненты всегда служат аффективными эквивалентами. Любого рода «бессознательная эмоция » может проявляться ускорением пульса.

Некоторые личности, по-видимому, особенно предрасположены именно к такому типу реагирования. У них вовсе не повреждено сердце. Объективно «нервное сердце » часто обладает огромной силой сопротивления. «Соматическая податливость» свойственна не нервному сердцу, а, скорее, вегетативной нервной системе, ее химизму и контролирующим центрам (71).

У этих личностей типично содержание основных конфликтов. Под маской сильного сердцебиения выступает по-

рой сексуальное возбуждение, но гораздо чаще хроническое раздражение сердца и сосудистой системы обусловлено бессознательной агрессивностью и страхом возмездия за агрессивность. Обычно такие пациенты страдают, тормозя ненависть к родителю одинакового пола, но одновременно боятся утратить его любовь, если бы эта ненависть проявилась открыто. Страх остаться покинутым, привнесенный из детства, принимает форму страха смерти. Очень часто на передний план выступает идентификация с тем, кто в окружении пациента страдает сердечным заболеванием (особенно, если пациент желал смерти этому человеку и в данный момент боится возмездия). Приступ нередко провоцируется обстоятельствами, требующими конкуренции с родителем одинакового пола. Тогда пациент бессознательно пытается занять пассивно-зависимую позицию (344,1129,1150,1608). Таковы типичные бессознательные конфликты в случаях нейроциркуляторной дистонии (342,1572).

Пациент с сердечными симптомами не только идентифицировался со своим отцом, страдавшим заболеванием сердца, но бессознательно интроецировал отца и затем уравнял его со своим сердцем

(с. 288-289).

Экстрасистолы иногда являются мгновенными реакциями на события, которые стимулируют вытесненные конфликты (728). Но, конечно, не все экстрасистолы имеют осязаемого «ментального ускорителя ».

Дойч и Кауф (312) изучали механизмы физиологического и химического влияния психогенных факторов на кровообращение.

Тот факт, что индивиды, полностью блокирующие разрядку своих эмоций, предрасположены к реагированию в пределах системы кровообращения, по-видимому, соответствует ее закрытости (неспособности к внешнему поглощению и выбросу) в противоположность системам пищеварения и дыхания.

При неврозах очень распространены общие вазомоторные реакции, такие как покраснение, бледность, головокружение и обморок. Это обусловлено тем, что вазомоторные явления выступают на передний план соматической манифестации всех аффектов и вазомоторные реакции

— готовые каналы для аварийной разрядки всякий раз, когда мышечная разрядка заблокирована. Вазомоторные изменения в сочетании с дистонически-ми феноменами в мышцах составляют также причину боль-

шинства головных болей. В физиологии невротических головных болей еще много неясностей. В психологическом аспекте различаются актуально-невротические головные боли вследствие внутреннего напряжения, органно-невро-тические головные боли, обусловленные специфичным поведением в силу бессознательного конфликта (например, специфичным мышечным напряжением во время сна), и конверсионные головные боли (выражающие, например, фантазии о беременности).

Изучение личности пациентов, страдающих от мигрени, показывает, что им присущ невротический характер с чертами эмоциональной нестабильности (1544). Они легко пугаются и расстраиваются, всегда готовы принять вину на себя, сексуально заторможены, сильно привязаны к своим родителям. У исследователей создалось впечатление, что эти пациенты постоянно борются с бессознательной враждебностью (972). Фромм-Райхманн (656) придерживается мнения, что симптомы возникают особенно тогда, когда бессознательная враждебность направляется на деструкцию интеллекта объекта («ментальную кастрацию»), а чувство вины оборачивает этот порыв на собственную голову агрессора.

Роль психогенных факторов в таких тяжелых «вегетативных неврозах», как отек Квинке или болезнь Рейно, психоаналитически пока не исследовались.

Кровяное давление Психогенная подоплека органно-невротических симптомов иногда очевидна, даже когда их

физиологическая основа остается неизвестной. Примером может служить эссемциальная гипертензия, только недавно ставшая предметом психоаналитического изучения (51, 52, 783, 1134, 1353, 1413, 1571, 1572). Случаи эссенциальной ги-пертензии характеризуются очень высоким бессознательным напряжением инстинктов, общей готовностью к проявлению агрессии и одновременно желанием избавиться от агрессивности. Обе тенденции бессознательны и действуют у индивидов, кто при поверхностном взгляде представляется очень спокойным и не допускает разрядки своих побуждений. Нереализованное внутреннее напряжение, обусловленное бессознательными конфликтами, по меньшей мере, один из этиологических факторов эссенциаль-

ной гипертензии. Данный фактор способствует выделению гормонов, оказывающих воздействие на тонус сосудов и почки. Дальнейшие исследования должны уточнить физиологические механизмы этого воздействия. Нарастание случаев эссенциальной гипертензии в последнее время, вероятно, связано с особенностями социально-психологической ситуации, когда людям внушается, что агрессия пагубна, но приходится жить в обществе, где востребована сильнейшая агрессивность. Кожа Кожа физиологически тесно связана с эндокринно-ве-гетативной системой, поэтому становится

местом аварийной разрядки в состоянии нервного напряжения. Симптомы потливости и дермографизма являются примерами общего вегетативного раздражения кожи в ответ на (осознанные и бессознательные) эмоциональные стимулы. Подобные симптомы могут быть хроническими, свидетельствуя о внутреннем напряжении, или появляться временно в период актуальных неврозов. Они могут принимать форму приступов или разрабатываться в конверсии, когда события затрагивают бессознательные конфликты (676, 1151, 1199, 1387, 1507, 1510). Несомненно, что кожная раздражимость отражает вазомоторную нестабильность. Баринбаум, специально изучавший психологический аспект дерматозов, представил проблему следующим образом: «Хотелось бы узнать, каким образом возбуждение нарушенной экономики либидо влияет на сосуды кожи, поскольку функция и состояние кожи в высшей степени зависят от ее сосудов

» (86).

Подверженность кожи вазомоторным реакциям, которые в свою очередь вызываются бессознательными побуждениями, следует понимать с позиций физиологии кожи в целом. Кожа как внешний покров организма, граница между организмом и внешним миром, имеет четыре особо важных характеристики:

1. Кожа как покров выполняет прежде всего защитную функцию. Она анализирует поступающие стимулы, при необходимости «притупляет» их или даже отвергает. Защищаясь от внутренних стимулов, организм склонен обходиться с ними, словно они поступают извне (605). Эта закономерность справедлива и для вытесненных побуждений,

ищущих разрядки. Вазомоторные функции кожи используются в качестве «панциря» на манер того, как мышцы приобретают неспецифическую ригидность в борьбе с вытесненными побуждениями. Физиология должна объяснить, каким образом вазомоторные изменения приводят к вспышкам дерматоза.

2.Кожа — важная эрогенная зона. Если влечение использовать ее в этом качестве вытесняется, рекуррентные тенденции, способствующие и препятствующие кожной стимуляции, находят проявления в кожных изменениях.

Эрогенность кожи не ограничивается осязательными стимулами. Температурные ощущения, важный компонент инфантильной сексуальности, тоже являются источником эрогенного наслаждения. Неудовольствие из-за холода и наслаждение теплом имеют столь же длинную историю, как и соответствующие эмоциональные состояния при голоде и насыщении. На самом деле оральный и температурный эротизм систематически проявляются вместе. Поэтому нарциссические ресурсы, столь желанные при оральной фиксации, мыслятся не только как пища, но и как тепло.

В дополнение к осязательным и температурным стимулам, источником кожно-эротического наслаждения может быть боль. В случаях, где сексуальная цель подвергнуться побоям первостепенна, наслаждение от побоев становится представителем сексуальности в целом (с. 469— 470). Действительно, в качестве бессознательной основы дерматозов часто обнаруживаются садомазохистские конфликты.

Предполагается, что вспышки псориаза могут репрезентировать садистские побуждения, обернувшиеся против собственного эго (381, 1240). Маловероятно, однако, что псориаз имеет природу конверсионного симптома. Психогенные силы, скорее, один из детерминирующих факторов, и, возможно, садистские устремления, не найдя разрядки, влияют на кожу нейрогуморальным путем.

3.Кожа как поверхность организма является его видимой частью и выражает конфликты вокруг эксгибиционизма. Эти конфликты в свою очередь относятся не только к сексуальному компоненту инстинкта и противодействующим страху и стыду, но и к нарциссическим потребностям в утешении. В основе дерматозов, следовательно, могут лежать те же бессознательные конфликты, что обнаружены

в фобиях вокруг красивости и уродливости (с. 264), в случаях эксгибиционизма как перверсии (с. 450), а также при социальном и сценическом страхе (с. 669).

4. Кожные реакции могут являться эквивалентами тревоги. С позиций физиологии тревога — симпатикотоничес-кое состояние, и симпатикотонические реакции сосудов кожи репрезентируют тревогу.

Что касается отдельных заболеваний кожи, то мучительный зуд, вероятно, представляет собой при соответствующей предрасположенности органно-невротическое последствие вытесненной сексуальности (341). Зуд заднего прохода и промежности у мужчин, по-видимому, более специфически связан с застойными явлениями, обусловленными нереализованными анальноэротическими (гомосексуальными) склонностями (1351). У некоторых пациентов усиление симптома наблюдается всякий раз при мобилизации латентного гомосексуализма. Создается, однако, впечатление, что зуд не имеет особого «значения », которое переводилось бы на словесный язык. Возможно, бессознательные анальные желания, влияя на химизм, изменяют сосудистые реакции всей области. Данный комментарий относится и к вульве тех женщин, кто не решается мастурбировать и запруживает свое генитальное возбуждение.

Крапивница, как хорошо известно, имеет разную этиологию. Она может быть и аллергической реакцией без ментальных коннотаций, и органно-невротическим дерматозом. Саул и Бернстайн придерживаются мнения, что приступы крапивницы случаются в состоянии сильной фрустрации, когда желание не находит другой разрядки (1357; см.. также 1194). В некоторых случаях «эмоциональная крапивница» проявляется как аллергическая реакция на определенные гормоны, мобилизованные эмоциональным возбуждением.

Дальнейшие исследования, возможно, позволят разграничить дерматозы, связанные с запруживанием и разрядкой.

Зрение Выше упоминалось, что впервые Фрейд описал механизмы образования органно-невротических

симптомов на примере нарушений зрения (571, см. также 823).

В психоаналитической литературе ведется дискуссия по поводу психогенной миопии. При рассмотрении миопии как

конверсионного симптома ставится вопрос: «В чем выгода пациента, не способного видеть отдаленные предметы и спрятавшего лицо за стеклами очков? » (720,860).

Такая постановка вопроса, по-видимому, не обоснована. Если психогенный фактор в генезисе миопии играет роль, он должен быть органно-невротической природы. С научной точки зрения, вероятно, полезнее изучить соматические изменения зрительного аппарата в результате его использования в либидных целях, чем интерпретировать неспособность видеть на расстоянии как символ кастрации.

Миопия обусловлена удлинением оси глазного яблока. Это удлинение происходит отчасти за счет наружных мышц глаз, отчасти за счет изменений хрусталика, а также вследствие общих вегетативных сдвигов, которые изменяют контур самого глазного яблока. Тогда неспособность видеть отдаленные предметы не имеет специфического психического значения, но является непроизвольным, механическим следствием симпатико-парасимпатических процессов, влияющих либо на наружные зрительные мышцы, либо на вегетативный тонус внутри глазного яблока. Но что детерминирует эти процессы? В любом случае вегетативная нервная система находится под влиянием бессознательного аффективного состояния индивида. Постоянное использование зрения для удовлетворения скопофилических побуждений вынуждает напрягать глаза в целях психической инкорпорации объектов. Понятно, что в конечном итоге может возникнуть растяжение глазного яблока (430).

Данная постановка проблемы, конечно, слишком прямолинейна. Необходимо точное знание механизмов такого растяжения, чтобы понять, почему при явной скопофилии нередко отсутствует близорукость, а у многих людей с выраженной близорукостью не обнаруживается бессознательных скопофилических склонностей. Безосновательно полагать, что каждый случай миопии психогенно детерминирован. Растяжение глазного яблока может обусловливаться как стремлением инкорпорировать объекты в угоду скопофилическим побуждениям, так и чисто соматическими причинами.

Пациенты с более тяжелыми психосоматическими нарушениями, и те, кто реагирует на любое напряжение соматическими симптомами, обычно имеют выраженную нар-циссическую ориентацию. Они заметно отличаются от конверсионных истериков. Иногда органный невроз оставляет впечатление защитной меры от психоза (его эквива-

лента) (1120,1442). Можно предположить, что возрастание катексиса органных репрезентаций, характерное для всех нарциссических состояний, облегчает развитие орган-но-невротических симптомов.

Проблемы психогенеза органических заболеваний и патоневрозы

Не каждый органический симптом, которому сопутствуют ментальные коннотации, имеет органно- невротичес-кое происхождение. Любой процесс в организме вторично затрагивает психические конфликты индивида. Существование такой связи само по себе не раскрывает генезиса.

Наличие у пациентки опухоли и бессознательных идей о беременности или даже психоаналитическое доказательство совпадения развития опухоли с усилением желания забеременеть не должны приводить к необоснованным выводам об этиологии. Если пациентка, не зная о своем заболевании, видит сон, что она беременна, это скорее свидетельствует о бессознательном восприятии опухоли еще до установления диагноза, чем о развитии опухоли вследствие желания забеременеть.

Дальнейшее осложнение отношений между органическим симптомом и ментальными конфликтами обусловлено тем, что соматически детерминированные состояния могут вторично изменять психические установки. Адаптация к боли или изменению соматических функций не всегда проста. Пути этой адаптации, ее успешность зависят от структуры личности, анамнеза, скрытой защитной борьбы. Болезненный процесс в органе требует много либидо и ментального внимания, соответственно, другие интересы и объектные отношения обедняются; поэтому болезнь способствует нарастанию нарциссизма (585). Кроме того, болезнь или соматическое изменение могут бессознательно репрезентировать нечто, нарушающее равновесие между вытесненным материалом и вытесняющими силами. Болезнь нередко воспринимается, наподобие травмы, как кастрация или рок, по крайней мере, как угроза кастрации или одиночества. Иногда болезнь служит мазохистским соблазном или мобилизует иные инфантильные латентные желания и тем самым провоцирует невроз.

Нарциссический отход заболевшего от внешнего мира и бессознательное истолкование болезни на языке инстинк-

тивных конфликтов лежат в основе того факта, что иногда неврозы развиваются вследствие соматических заболеваний, а не наоборот. Ференци назвал невротические расстройства такого происхождения «патоневрозами» (478).

Утверждение Фрейда, что заболевший индивид оттягивает свое либидо от объектов и становится нарциссичным (585), сомнительно, ведь сам Фрейд прежде заявлял, что именно это происходит при психозе (574). Можно ли представить, чтобы одинаковый процесс происходил при столь различных состояниях, как ощущение себя нормальным, физически больным и шизофреником? Различие между соматически и психически больными, наверняка, значительно. Но между ними всетаки имеется определенное сходство, которое состоит в утрате внешне направленных интересов, усилении самонаблюдения и интереса к собственной персоне. Соматически больной подвергает малую часть своего либидо, и только на короткое время, той же участи, которой больной психозом подвергает почти все свое либидо.

Данная точка зрения находит подтверждение в том, что при патоневрозах часто проявляются психотические по сути реакции. Это позволило Менгу говорить о патопсихо-зах (1120). Верно также, что индивиды со склонностью к нарциссической регрессии предрасположены к патоневрозам, и патоневрозы развиваются главным образом при повреждении органов, наиболее нарциссически катектирован-ных, таких как гениталии и мозг. Патоневрозы выражают и трудности в приспособлении к реальным (или воображаемым) ограничениям, налагаемым болезнью. В крайних случаях имеют место попытки полного отрицания или сверхкомпенсации последствий болезни, к этой категории принадлежит большинство острых постоперационных психозов (62, 1368, 1628). ференци и Холлос доказали, что многие симптомы общего пареза не являются прямым следствием дегенеративных процессов в мозге, а представляют собой непрямую патоневротическую реакцию пациента при осознании церебрального повреждения (484; см. также 1376). Некоторые психозы, возникающие после «уродующих » операций, предназначены для отрицания неприятной реальности, в клинической картине в таких случаях превалирует борьба между данными перцепции и склонностью к их отрицанию.

При других органических болезнях мозга реакция личности на заболевание, т. е. борьба между попытками адаптироваться к органическим симптомам, даже извлечь из них

пользу, и попытками отрицать заболевание тоже составляет часть клинической картины (281, 723, 864,1028,1206, 1373, 1379, 1382, 1480,1593). Конфликты очень иллюстративны и даже способствуют пониманию адаптивных функций нормального эго в период его развития. Джелифф в «психоаналитическом» исследовании симптомов энцефалита (861, 862, 865; ср. 801) руководствовался той же логикой и исходил не из веры в психогенез энцефалита, а изучал способы приспособления личности к симптомам.

Иногда острый нарциссизм, спровоцированный органическим заболеванием, действует как фактор, ускоряющий обычный психоз.

Особую категорию патоневрозов, проявляющихся обычно в сочетании с «обусловленными изменением химизма » нарушениями, представляют собой гормональные патонев-розы. Количественные и качественные сдвиги в источнике инстинктов неизбежно влияют на интенсивность и природу инстинктивных конфликтов, а также их ментальный исход. Исследователи, занимавшиеся этой областью, особо подчеркивают соотношение гормональных и ментальных данных, т. е. тот факт, что невротические симптомы и установки при гормональных расстройствах оказывают влияние на гормональный фон. Например, психогенная идентификация с представителем противоположного пола может изменить гормональное равновесие, а сдвиг в гормональном равновесии порой облегчает такую идентификацию.

Бенедек провел психоанализ больных гипертиреозом и показал, что соматически обусловленное усиление тревоги вызывало различные ментальные реакции у пациентов с разной преморбидной структурой личности (98). Тревога была систематически связана с агрессивными устремлениями, иногда выражавшимися в усилении строгости супер-эго, и противодействовала гетеросексуальному либидо {ср. 1061).

Кармихель провел психоанализ пациента с евнухоидизмом и выявил аналогичное гормональноментальное соотношение (244).

В детстве у пациента не имелось никаких особенностей, выходящих за пределы нормы. Органическое нарушение возникло в подростковом возрасте, психические затруднения начались, когда пациент осознал свою дефектность. Бессознательно он истолковывал болезнь как