!Неврозы / Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозов
.pdfВообще повышенная сексуальная активность представляет собой навязчивость, подобно любой другой чрезмерной активности, т. е. является дериватом, безуспешной попыткой использовать генитальный аппарат для разрядки негенитальной, отвергнутой и запруженной потребности.
Иногда сексуальное поведение скрывает стремление к власти или престижу (с. 664-666). Однако чрезмерное стремление к власти и престижу у таких особ опять же восходит к инфантильной сексуальности. Власть и престиж необходимы в качестве защиты от тревоги, которая оказалась связанной с сексуальными устремлениями инфантильного периода.
Нимфомания является женской псевдогиперсексуальностью, психологические структуры нимфоманок и донжуанов аналогичны. Даже поверхностный анамнез часто свидетельствует, что нимфоманки либо полностью фригидны, либо не испытывают оргазм регулярно и достаточно быстро. Половой акт может возбудить их, но не удовлетворяет, что вызывает желание форсировать недоступное удовлетворение посредством все новых сексуальных связей с разными мужчинами и при разных обстоятельствах. Психоанализ показывает, что нимфоманки, как и донжуаны, отличаются выраженной нарциссической установкой, сильным страхом утраты любви и зависимостью от нар-циссического удовлетворения, а также прегенитальной и садистской окраской всей сексуальности. Они обычно амбивалентно относятся к объекту, потому что сознательно или бессознательно считают его ответственным за неудачу в получении удовлетворения. Садистская установка проявляется в попытке насильно принудить партнера к «предоставлению » полного сексуального удовлетворения, чтобы тем самым восстановить самоуважение. Это может сочетаться с мстительным типом женского комплекса кастрации (20). То, что составляет предмет столь сильного желания, ассоциируется с завистью к пенису, и, следовательно, нимфоманки часто жаждут осуществить фантазию о лишении мужчины пениса. Сам способ, которым они инкорпорируют пенис в фантазии, указывает, что их гени-тальное желание в действительности псевдогенитально и, главным образом, орального происхождения. Психоанализ раскрывает особенности предшествующего отношения к матери, придающие эдипову комплексу оральный, требовательный характер (421). В норме с переходом сексуаль-
ной возбудимости от клитора к влагалищу вновь мобилизуется оральная ориентация. Нимфоманки чрезмерно вовлекаются в этот процесс, их влагалище бессознательно означает рот. И снова, как в случае мужской гиперсексуальности, схожие симптомы могут быть результатом других бессознательных перверсных склонностей.
Не все гиперсексуальные мужчины и женщины обладают способностью к аллопластическим действиям. Если индивиды этого типа сильно заторможены, вместо слишком частых сексуальных актов они усиленно предаются мастурбации. Чрезмерная мастурбация представляет попытку генитальной разрядки негенитального напряжения, что обречено на неудачу (с. 501-502). Желудочно-кишечный тракт Хороший пример органного невроза — язва желудка. Согласно исследованиям Чикагского
психоаналитического института, язва желудка возникает вследствие бессознательной установки
(43,758,1031).
При длительной фрустрации орально-рецептивных потребностей установка на их удовлетворение вытесняется, тогда поведение зачастую становится очень активным по типу реактивного образования. Такие индивиды бессознательно испытывают постоянный «любовный голод». Точнее, они нуждаются в нарциссических ресурсах, и слово «голод» в данной связи следует понимать буквально. Это состояние вынуждает их действовать на манер голодного человека. В слизистой оболочке их желудка начинается секреция, как у тех, кто предвкушает пищу, и секреция не имеет иного, специфически психического значения. Хроническая гиперсекреция — непосредственная причина язвы. Язва — побочное соматическое следствие определенной установки, а вовсе не замаскированное удовлетворение вытесненного инстинкта.
Но такова ли природа язвы во всех случаях? Думается, что функциональные сдвиги, вызванные в одних случаях вытеснением орального эротизма, в других случаях имеют чисто соматические причины.
Легко понять, что колит может возникать в результате бессознательных анальных побуждений, действующих непрерывно, по аналогии с секрецией желудочного сока под влиянием бессознательных оральных потребностей. Такой 11 Фенихель О.
колит — результат хронического пребывания организма в состоянии элиминации и задерживания, как язва следствие рецептивного давления. Собственно конфликт между элиминированием и задерживанием развивается разными путями. Иногда это простой конфликт между (анальным) сексуальным возбуждением и страхом; или фекалии репрезентируют интроецированные объекты при одновременности желаний сохранить эти объекты и избавиться от них (67, 305, 306, 1034, 1165, 1589).
Дети, которым нравится откладывать дефекацию (ради удовольствия от задерживания или из страха), впоследствии часто страдают запорами. Задерживание, вначале произвольное, становится органно-невротическим симптомом (555). Постоянные запоры оказывают влияние на гладкую мускулатуру кишечного тракта. Спазм толстого кишечника, т. е. склонность реагировать на различные стимулы задержкой стула или диареей, является эквивалентом тревоги или признаком фиксации пациента на анальной фазе либидного развития. Независимо от того, какие стимулы породили возбуждение, в реагировании задействуется кишечник. Спазм кишечника может быть симптомом продолжительной и вытесненной агрессии, а иногда местью за оральные фрустрации (104,110, 302). Диарея на глубинном уровне, напротив, символизирует щедрость, готовность к пожертвованию. Порой она отражает фантазии относительно интернализованных объектов.
При неврастении задержка стула — один из характерных симптомов. Это соответствует тому факту, что вообще «задержание » характеризует состояние запруживания как основу неврастении (1268,1381). Среди органно-невроти-ческих симптомов тоже часто встречается симптом задержания. Но органно-невротические симптомы представляют собой и аварийную разрядку. Некоторые симптомы являются компромиссом между задержанием и элиминацией. В ряде случаев спастический колит проявляется то запорами, то диареей. Определенный тип патологической дефекации выдает кастрационную тревогу, смещенную к анальной сфере.
Исходя из соотношения язвы и колита, Александер пришел к выводу, что природу неврозов в целом и в особенности органных неврозов можно понять, определяя относительную значимость во взаимодействии организма с внешним миром каждой из трех тенденций: поглощения, элиминации, накопления. Исследование такого рода он на-
звал «векторным анализом» (44). Данный подход наверняка оправдан при изучении, например, различий в этиологии язвы и колита, но в нем имеются и отрицательные стороны, которые будут обсуждаться ниже (с. 678—679).
Мышечная система Состояние запруживания сразу отображается соматически в мышечной системе. Патогенная
защита обычно направлена на лишение отвергнутых побуждений мобильности (устранение из сознания только средство достижения этой цели). В процессе защиты, следовательно, всегда блокируются некоторые движения. Такое торможение подразумевает частичное ослабление произвольного управления движениями, защитная борьба приводит к функциональным расстройствам в скелетных мышцах. Подобные расстройства противоречат концепции Александера, согласно которой нарушения мышечных функций представляют собой конверсии, а нарушения вегетативных функций — органные неврозы (48,56). Если при локальных или общих мышечных спазмах, тормозящих подвижность, индивид пытается расслабить мышцы, то терпит полное поражение, либо впадает в эмоциональное состояние того типа, что возникает при психокатартическом лечении, когда мысли приближаются к комплексам. Это доказывает, что спазм используется как средство удержания вытесненного материала в вытеснении. Сходная картина открывается при наблюдении пациентов в процессе острой борьбы за вытеснение. В ходе психоанализа, когда пациент больше не способен избегать правильной интерпретации, но не прекращает сопротивления, часто возникает спазм всей мышечной системы или некоторых ее отделов. Пациент словно хочет уравновесить внешним мышечным давлением внутренний напор вытесненных побуждений, ищущих двигательной разрядки.
Пациентка вначале психоанализа совсем не могла говорить. Как только она пыталась говорить, ее охватывала судорога: мышцы напрягались и она сжимала кулаки. Она испытывала физическую неспособность говорить: чувствовала сжатие, особенно в груди и конечностях, ничего не могла из себя выдавить. После часа молчания она была настолько истощена, словно проделала тяжелую физическую работу. Когда способность говорить у нее вос-11*
становилась, это было похоже на освобождение. «Я не могу вам описать свое физическое состояние», — обычно говорила она. Характерно, что спазмы, по словам пациентки, локализовались под нижними ребрами (спазм диафрагмы).
Ференци отмечал, что многие пациенты, особенно при сопротивлении психоанализу, обнаруживают «снижение гибкости в руках и ногах... порой при обмене приветствиями или прощании у них даже проявляется кататони-ческая ригидность, не всегда подразумевающая шизофрению. С продвижением психоанализа физическое напряжение исчезает по мере разрешения проблем» (410).
Мышечное выражение инстинктивного конфликта не всегда имеет гипертоническую природу. Гипотоническая мышечная установка тоже блокирует или тормозит мышечную готовность. Гипери гипотонические состояния могут чередоваться, поэтому всю область патологии лучше обозначить как «психогенная дистония» (410).
Дистония и сила вытеснения не всегда пропорциональны. Вопрос не только в том, находят ли психические конфликты выражение в изменениях мышечных функций, но также в типе и локализации этих изменений, очень разных в отдельных случаях. Затрагивает ли дистония в большей мере скелетную или гладкую мускулатуру, зависит, вероятно, от конституции индивида и влияния среды в раннем возрасте. Индивидуальные особенности играют решающую роль в последующем «психосоматическом анамнезе». Локализация симптомов зависит как от физиологических, так и от психологических факторов. Один из этих факторов легко узнаваем, он состоит в специфике используемого защитного механизма. У компульсивных невротиков очень важен механизм смещения спазмов сфинктеров, у истериков преобладает блокирование внутреннего восприятия. Исследования должны показать, в каких случаях и при каких обстоятельствах защита и мышечные дисфункции параллельны, а где они значительно расходятся. Спазмы, парализующие скелетную мускулатуру, один из соматических признаков тревоги, они могут появиться как эквивалент тревоги.
По рассказам пациентки, преподаватель ритмической гимнастики обычно обращал внимание на крайнюю скованность и напряжение ее шейных мышц. Попытки рас-
слабиться только усиливали напряжение, и начиналась тошнота. Психоанализ обнаружил, что, будучи ребенком, пациентка видела голубя со скрученной шеей, а затем наблюдала обезглавленного голубя, бившегося еще некоторое время. Этот опыт придал затяжную форму ее комплексу кастрации. Бессознательно она боялась обезглавливания, что проявлялось также в других симптомах, модусах поведения, направленности интересов.
У некоторых индивидов дистоническое поведение является выражением тенденции к анальному задерживанию (505). Не только страх, но и другие аффекты, особенно злоба и подавленный гнев, соматически выражаются в мышечных спазмах.
В основе дистонии лежат сексуальные влечения, что часто подтверждается наиболее сильными спазмами именно тазовых мышц. Первоначальная аутоэротическая либиди-низация мышечной системы может регрессивно оживляться. Как вытеснение представляет динамическую борьбу между побуждением и контркатексисом, так дистония представляет борьбу между двигательным возбуждением и тенденцией его заблокировать.
Психогенная дистония играет, по-видимому, решающую роль в некоторых органно-невротических гинекологических нарушениях, когда снижение тонуса тазовых мышц имеет неблагоприятные последствия, вовсе не подразумеваемые на бессознательном уровне как таковые (27, 359, 902, 1128, 1139а, 1144, 1306). Психогенная дистония может также быть основным этиологическим фактором в патологических состояниях типа кривошеи (268, 270, 1576).
Интересно, что эти мышечные дисфункции, как правило, сопряжены с нарушениями внутренней чувствительности и осознания тела. Если удается восстановить осознание отвергнутых телесных ощущений, функции мышц нормализуются. Действительно, дистонические феномены сопутствуют истерическим нарушениям чувствительности и общей холодности (410).
Пациентка с сильными эксгибиционистскими склонностями, которые компенсировались чрезмерной скромностью, должна была подвергнуться обследованию гинеколога. Долгое время она сопротивлялась этому, боясь, что не сможет пережить такое испытание. Когда осмотр стал всетаки неизбежен, случилось нечто странное, она неожиданно совершенно перестала ощущать свое тело.
Произошло отчуждение нижней части тела, и тогда пациентка позволила себя осмотреть. У другой пациентки наблюдалась связь между спазмом и отчуждением. В период, когда в
психоанализе мобилизовалась ее кастрационная тревога, связанная с мастурбацией в детстве, она претерпела операцию под наркозом. Пациентка очнулась после операции с ощущением скованности рук и одновременно чувством, что руки ей не принадлежат. Это состояние повторялось в психоанализе несколько раз, когда ассоциации касались инфантильной мастурбации. Таким образом, органно-невротические дисфункции мышц тесно переплетаются с соответствующими дисфункциями мышечных ощущений (1311).
Психогенная дистония стала отправным пунктом в разных видах «релаксационной терапии» неврозов (334, 839, 1280, 1410). Однако обычно релаксация недостижима, пока ей препятствуют защитные конфликты. Иногда снижение тонуса мышц ошибочно принимается за релаксацию, при этом достигается расщепление психического состояния и его физического выражения, т. е. мышечная установка может измениться без соответствующего изменения психической динамики. Но в некоторых случаях терапевт, несомненно, способен вызвать подлинную мобилизацию психических конфликтов, отраженных в мышечном тонусе, посредством своеобразного «обольщения» релаксацией. Эта возможность оправдывает использование упражнений релаксации как самостоятельного метода или дополнения к катарти-ческому лечению (с. 715).
Длительное «злоупотребление » мышцами в целях невротических спазмов непременно приводит к утомлению. И действительно, усталость, характерная для всех актуально-невротических состояний, вероятно, обусловлена «ди-стонической » иннервацией мышц. Эта усталость особенно выражена в случаях торможения агрессивности, часто усталость непосредственный эквивалент депрессии.
Психогенные боли в мышцах изучены недостаточно. Иногда такие боли представляют собой конверсионные симптомы. В других случаях они следствие дистонии, что, вероятно,справедливо для определенного типа болей в области поясницы.
Ревматоидные заболевания, поражающие, как известно, не только мышечную систему, тоже подвержены пси-
хогенным влияниям, по крайней мере, играет роль психическая структура. Дунбар проводит различие между двумя типами. Один из них — экстраверт и «травмофилик », предрасположен к поражению суставов. Другой тип — интроверт, амбивалентный, колеблющийся между активностью и пассивностью, предрасположен к поражениям сердца (343).
Немногое известно о роли психогенных факторов в этиологии неревматоидных артритов (1087, 1214, 1534). Имеются указания, что лица, предрасположенные к соматическим заболеваниям, бессознательно подавляя двигательную активность, способствуют не только мышечным спазмам, но и неспецифическим изменениям в тканях суставов.
Пациентка, страдавшая бехтеревским артритом, в детстве испытывала огромное наслаждение от движений (и эксгибиционизма). Она собиралась стать танцовщицей и очаровывать зрителей своей красотой. Отец критически относился к фантазиям дочери и убедил девочку, что ее отвергнут из-за отсутствия пениса. В результате она сочла недозволенным танцевать. Протест выразился в развитии агрессивности, которая из опасений усиленно компенсировалась. Давний артрит означал для пациентки наказание и окончательный запрет на «танцевальные» амбиции, эксгибиционизм и реактивные тенденции в связи с «кастрацией». Значение этих факторов в этиологии артрита осталось невыясненным.
Респираторная система Дыхание, как и другие связанные с мышцами функции, подвержено дистоническим явлениям. В
вариации ритма дыхания, особенно мимолетных приостановках дыхания, несистематическом участии отдельных групп мышц в акте дыхания отражаются малейшие психологические сдвиги (50,54,515). Данные феномены особенно очевидны, когда инициируется новое действие и при каждом переключении внимания (807,1519,1530). Тесная связь между тревогой и дыханием проявляется в том, что даже при незначительном изменении уровня тревоги варьирует дыхание. «Нормальная » респираторная дистония может рассматриваться как тревожный сигнал малой интенсивности. Эго словно осторожно нащупывает тропу всякий раз, когда воспринимает нечто новое, выполняет новое действие или переключает внимание: стоит ли, так сказать, опасаться.
«Сигнальная тревога » представляет собой низшую степень «травматическойтревоги». Выраженные изменения респираторной функции играют, конечно, существенную роль в интенсивных приступах тревоги и впоследствии могут использоваться как эквиваленты тревоги. Тот факт, что любая тревога переживается как своего рода удушье, объясняется осознанием важной роли респираторных ощущений в тревожных состояниях (741). Поэтому невротическая тревога, проявляющаяся в респираторных симптомах, не всегда свидетельствует, что отвергнутые побуждения относятся к респираторному эротизму. Скорее, верно обратное: дыхание приобретает эротический оттенок вторично, поскольку тревога становится связанной с сексуальным возбуждением.
Иногда страх удушья замещает вытесненную идею кастрации. Пациент фантазировал, что снабжается воздухом, наподобие водолаза, и опасался, чтобы аналитик с помощью ножниц не перекрыл ему дыхание. Эта фантазия прикрывала беспокойство об отрезании ножницами пениса. Связь идеи кастрации с удушьем проявлялась в страхе задохнуться под одеялом во время сна, страх был особенно силен в латентный период. Лежа под одеялом пациент обычно предавался мастурбационным фантазиям.
Тем не менее респираторная функция тоже может сек-суализироваться. В младенчестве обоняние и нюханье не только связаны с сосанием (1184), но сами являются источником эротического наслаждения. Это наслаждение и инфантильные конфликты вокруг него могут мобилизоваться в последующем неврозе. Вдыхание и выдыхание воздуха могут символизировать инкорпорацию и проекцию того, что подверглось инкорпорации. В примитивном мышлении респираторная система становится местом расположения инкорпорированных объектов, подобно пищеварительной системе. Примитивные люди, больные психозом и дети считают, что посредством дыхания они вбирают из внешнего мира субстанцию и возвращают некую субстанцию во внешний мир. Инкорпорированная субстанция невидима и поэтому удобна для передачи магических представлений, которые отражаются в уравнивании жизни и души с дыханием (1320). В последующем дыхание используется магически как единственная вегетативная функция, подверженная произвольному регулированию. Вдыхать тот же самый воздух с другим человеком
— значит объединять-
ся с ним, в то же время выдыхание означает разобщение. «Респираторная интроекция », с одной стороны, тесно связана с «вбиранием запахов », т. е. анальным эротизмом, с другой стороны, с представлением об идентификации с умершими людьми («вдыханием души ») (420). Бронхиальная астма — особое пассивно-рецептивное устремление к матери, выражающееся в патологических изменениях дыхательной функции (531, 535,1190, 1563, 1615). Астматический приступ в первую очередь является эквивалентом тревоги. Это крик о помощи, обращенный к матери, которую пациент пытается интроецировать посредством дыхания, чтобы обеспечить себе постоянную защиту. Такая инкорпорация, как и инстинктивная опасность, против которой она направлена, имеют прегенитальную, главным образом анальную природу. И действительно, характер типичного астматика отличается прегенитальными чертами. Эдипов комплекс пациентов, страдающих астмой, обычно носит прегенитальную окраску. Часто инкорпорация воображается как уже состоявшаяся, и существуют конфликты между эго пациента и его дыхательной системой, репрезентирующей интроецированный объект. Следует добавить, что при астме чисто соматические факторы аллергической природы (1355,1509) и полноценные конверсии (прегенитального типа) тоже играют роль (с. 419).
Френч и Александер тщательно изучили бронхиальную астму с психоаналитических позиций (535) и пришли к выводам, полностью согласующимся с приведенным выше описанием: «Во-первых, астматические приступы — реакция на опасность разлучения с матерью; во-вторых, эквивалент заторможенного и вытесненного тревожного крика или гнева; в-третьих, выражение опасений утратить мать, обусловленных некоторыми соблазнами, которым подвержен пациент». Стремление «справиться со страхом оставления в одиночестве определяет всю жизнь пациента» (318).
Выше упоминалось, что простуда нередко является непреднамеренным следствием невротических паттернов поведения (1125,1352,1590). Не трудно объяснить, почему именно те, кто боится холода, часто простужаются. Страх таких особ выражает их инсайт в свою предрасположенность к простуде, но, вследствие возвращения вытесненных побуждений, пытаясь избежать простуды, они парадоксальным образом подвергают себя холоду.