!Неврозы / Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозов

Данная сентенция, несмотря на довольно запутанную терминологию, имеет принципиальную важность. Существуют две категории функциональных расстройств. Одна из них по сути соматическая и состоит в физиологических изменениях из-за неадекватного использования функции. Другая категория имеет специфическое бессознательное значение, она выражает фантазии на «языке тела» и доступна психоанализу, наподобие сновидений. Фрейд назвал обе категории расстройств «невротическими » и не предложил специального термина для первой категории, тогда как вторая категория получила название «психогенной ». Возникает путаница, поскольку любое ошибочное использование органа тоже пси-хогенно. Предпочтительнее было бы симптомы первого типа обозначить как «органно-невротические », а симптомы второго типа попрежнему называть «конверсионными ».

Если концепция конверсии четко сформулирована, то существо органно-невротических расстройств нуждается в дальнейшем разъяснении.

Под органно-невротическими расстройствами имеется в виду большая область патологии, которая находится между физико-химическими нарушениями и конверсиями. Современный термин «психосоматические расстройства » подразумевает дуализм, которого на самом деле не существует. Любое заболевание является психосоматическим, так как не существует соматических заболеваний, полностью свободных от влияния психических факторов. Несчастный случай может произойти в силу психогенных причин, и не только сопротивление инфекции, но любые жизненные функции зависят от эмоционального состояния. С другой стороны, даже самая «психическая » конверсия может основываться на чисто соматической предрасположенности. Цитата из статьи Фрейда содержит ключ к классификации органно-невротических, или психосоматических, феноменов. На самом деле указывается на два рода явлений. Функциональные изменения, обусловленные «токсическими » влияниями, т. е. изменением химизма неудовлетворенного и запруженного индивида, не обязательно идентичны изменениям, причиненным бессознательным использованием этих функций в инстинктивных целях. Кроме того, должна учитываться третья и более простая возможность, уже упомянутые аффективные эквиваленты. Таким образом, следует различать четыре класса органно-невротических симптомов: 1) аффективные эквиваленты; 2) последствия изменений в химизме неудовлетворенного и запруженного

индивида (проявления «бессознательных аффектов »);3) соматические последствия бессознательных установок, или бессознательно детерминированных поведенческих паттернов; 4) все виды комбинаций трех приведенных вариантов.

Аффективные эквиваленты Все аффекты (синдромы архаической разрядки, замещающие произвольные действия)

осуществляются моторными и секреторными средствами. Специфические соматические проявления любого данного аффекта могут происходить без особых переживаний, т. е. без осознания индивидом их аффективного значения. Сексуальное возбуждение тем же образом, что и тревога, может замещаться ощущениями в системах кровообращения, дыхания, пищеварения (545). Некоторый процент так называемых органных неврозов, в действительности представляет аффективные эквиваленты. Особенно кардионеврозы, представляющие иногда конверсионную истерию, зачастую являются эквивалентами тревоги. То же самое справедливо для тех вегетативных неврозов, которые возникают у ком-пульсивных невротиков и лиц с реактивноневротическим характером при уменьшении их ригидности. Существуют и «субъективные аффективные эквиваленты ». Если в детстве эмоция ассоциировалась с некой соматической установкой, то в последующем эта установка может использоваться для (искаженного) выражения данной эмоции.

Факт меньшей ценности разрядки аффективных эквивалентов в сравнении с полноценным переживанием аффектов может привести к становлению аффективной установки хронической (Брейер и Фрейд назвали это явление «странгуляцией аффектов») (188). Симптомы, вызванные такими установками без адекватной разрядки, иногда перестают быть чисто аффективными эквивалентами и принадлежат, скорее, к следующей категории.

О нарушении химизма у неудовлетворенного индивида

Обсуждение происхождения актуально-невротических симптомов (с. 242) прояснило соматическое основание таких понятий, как источник инстинкта, удовлетворение,

фрустрация, состояние запруживания. Эти понятия указывают и на химические, и на неврологические изменения. Именно гормональное состояние организма служит источником инстинктов. От гормонального состояния зависит способ восприятия внешних стимулов и реагирование на них. Инстинктивные действия по удовлетворению влечения восстанавливают химическое равновесие. Упущения в таких действиях в силу внешних обстоятельств или внутреннего торможения, как при психоневрозе, непременно препятствуют естественному химизму процессов возбуждения и удовлетворения.

Бенедек и Рубенштейн изучали инстинктивные феномены с позиций физиологии гормонов (102). Данные психоанализа пациенток сопоставлялись с особенностями их овариального цикла. Хотя некоторые из выводов можно подвергнуть критике, авторы, безусловно, показали зависимость инстинктивных побуждений от уровня гормонов и вторичное влияние психодинамики на овариальную функцию.

Актуально-невротические симптомы оказались общим и неспецифическим проявлением состояния запруживания (с. 246-247), но симптомы, обусловленные изменением химизма при нарушении инстинктивной экономики, могут иметь и более специфическую природу, кроме того, между первоначальным влечением и конечными симптомами могут интерполироваться другие промежуточные факторы. В частности, бессознательная готовность к развитию специфических аффектов, возникающая вследствие вытеснения, наверняка изменяет соматические функции индивида, а порой и строение самих тканей (41,43,48, 313, 315,317, 1350,1607). Специфические аффекты такого рода называются «бессознательными аффектами» (608). При аффективных эквивалентах отвергается психическое содержание аффекта, но имеют место сопутствующие соматические сдвиги. Теперь речь идет о состояниях, при которых отвергается даже физическая разрядка (с. 246-247). Каждый знает, что такое латентный гнев или латентная тревога: состояния, при которых ни гнев, ни тревога не испытываются, но имеется именно готовность реагировать сильным гневом или тревогой на стимуляцию, обычно провоцирующую эти эмоции в легкой форме. Конечно, качество чувствования возникает только при переживании, но имеются состояния напряжения, которые при отсутствии торможения в развитии выплеснулись бы специфическими эмоциями. Существуют бессознательные диспозиции к опре-

деленным переживаниям, бессознательная «готовность к аффектам», устремление к их развитию, контролируемые противоположными силами, даже когда индивид не осознает своих установок. Бессознательная тревога (1629) и бессознательное сексуальное возбуждение в этом смысле наиболее важны в психологии неврозов.

К обсуждению соотношения актуальных неврозов и психоневрозов добавим, что теоретически все психоневрозы можно описать как совокупность симптомов, обусловленных нарушениями химизма у запруженного индивида. Фрейд всегда подчеркивал тот факт, что все неврозы окажутся в конечном анализе органическими заболеваниями. Однако органическая основа обычного психоневроза полностью гипотетична, тогда как некоторые соматические симптомы бессознательных, или странгулированных, аффектов теперь доступны исследованию. Бессознательные аффекты, вероятно, влияют на количественный и качественный состав гормонов и тем самым на вегетативную нервную систему и соматические функции (343). Алексан-дер придерживался мнения, что различие в гормональном фоне при сознательных и бессознательных аффектах обусловлено исключительно хроническим характером так называемых аффективных установок (56). Более вероятно, однако, что соматические явления, сопутствующие бессознательным и сознательным аффектам, различны также качественно. Возможно даже, что выделение гормонов столь же специфично, как и соматические синдромы сознательных аффектов, но это пока еще недостаточно исследовано.

Соматические последствия бессознательных установок

Поведение индивида постоянно мотивируется осознанными и неосознанными потребностями. Осознанные влечения регулируются автоматически посредством инстинктивных действий, отвергнутые же побуждения, не нашедшие адекватной разрядки, снова и снова ищут ее, производя Дериваты. Воздействие неосознанных побуждений на поведение менее очевидно, но более продолжительно. Непрерывные или периодические попытки замещающих разрядок со временем приводят к соматическим изменениям.

Приведем простой пример. Привычка откашливаться осушает гортань и со временем может привести к фаринги-

ту. То же самое относится к привычке спать с открытым ртом. Иногда эти привычки имеют органические причины; в других случаях они выражают бессознательные желания (532). Существует много видов поведения, провоцирующих простуду (1125,1352). Разные авторы подробно описыва-юттакие случаи (43,56,311,317,342,343,532,1356,1592). Об особых психосоматических состояниях опубликованы статьи, на которые мы еще будем ссылаться. Подведем итог. Необычные установки, которые коренятся в неосознанных инстинктивных конфликтах, обусловливают некое поведение. Это поведение в свою очередь приводит к соматическим изменениям в тканях. Изменения не прямо психогенны, но поведение индивида, инициирующее изменение психогенно, т. е. реализуется установка на ослабление внутреннего давления. Соматический симптом, вследствие такой установки, вовсе не является желанным, ни сознательно, ни бессознательно.

Гормональные и вегетативные дисфункции

Три категории органно-невротических симптомов (аффективные эквиваленты, соматические проявления нарушенного химизма, соматические последствия бессознательных установок) обычно сочетаются. Часто симптомы ограничиваются определенным органом или системой органов. Выбор зависит не только от конституциональных факторов, но также от всех других факторов, сходным образом определяющих соматическую предрасположенность при конверсионных симптомах (с. 299). Гормонально-вегетативная система не может, однако, рассматриваться просто как одна из систем органов, на манер систем пищеварения, дыхания или кровообращения. Скорее, большая часть функциональных нарушений в перечисленных системах возникает исключительно гормонально-вегетативным путем, симптомы обусловлены «искажением » химизма у неудовлетворенного индивида. Таким образом, под заголовком «Гормональные и вегетативные дисфункции » мы лишь намереваемся рассмотреть влияние бессознательных установок на гормоны и разъяснить несколько положений, которые порой смешиваются.

Установки, вызванные бессознательными инстинктивными конфликтами, могут, конечно, влиять на гормональ-

ные функции и тем самым продуцировать вторичные соматические симптомы, не предполагаемые как таковые. Подобно тому, как бессознательные желания влияют на выделение желудочного сока в случаях язвы желудка (с. 321), другие желания обусловливают продукцию гормонов, регулирующих метаболизм (ср. 189), например, при идентификации с противоположным полом. Несомненно, что в психических нарушениях, которые возникают у женщин в предменструальный и менструальный период, всегда играет роль соматический фактор, а именно соматические изменения в источнике инстинктивных влечений. Но, с другой стороны, бессознательный смысл менструации тоже может изменить гормональный фон. В случае нарушений тело в предменструальный период репрезентирует напряжение, задерживание (иногда беременность), нечистоты, прегенитальность, мерзость. Менструация может привести к релаксации и переживаться как опорожнение (иногда роды), очищение, гениталь-ность, любовь, но может также репрезентировать утрату анального и уретрального контроля, эдипову вину, кастрацию, фрустрацию желания иметь ребенка, унижение.

Любая прегенитальная фиксация изменяет гормональный фон. Однако не все орально фиксированные пациенты становятся тучными или очень худыми. Вероятно, это случается, если оральная фиксация совпадает с некоей гормональной конституцией. Многие случаи тучности и крайней худобы принадлежат к данной категории.

Хильда Брух на основании обширных исследований тучных детей утверждает, что в большинстве случаев детской тучности первичны психогенные, а не гормональные факторы, т. е. ожирение вызвано нарушением энергетического баланса: слишком обильным потреблением пищи и малой двигательной разрядкой (209,211). С позиций психоанализа экономический просчет обусловлен ранними психогенными конфликтами, или нарушениями развития. Брух пишет: «Тучность в детстве репрезентирует расстройство личности, в котором тело чрезмерного размера становится органом, выражающим конфликт (экспрессивным органом конфликта)» (210).

Вульф описал психоневроз, нередко встречающийся у женщин и родственный истерии, циклотимии и наркомании (1619). Этот невроз характеризуется борьбой индивида с сексуальностью, которая из-за предшествующего вытеснения стала алчной и ненасытной. Сексуальность тогда

прегенитально ориентирована, и удовлетворение понимается как «нечестивая пища ». В периоды депрессии пациентки злоупотребляют пищей (или питьем) и чувствуют себя жирными, раздутыми, неаккуратными, грязными или беременными, в их доме царит беспорядок. Затем следуют «благоприятные » периоды, когда они отличаются аскетизмом, кажутся себе стройными, у них нормальное или приподнятое настроение. Восприятие своего тела в «тучные » периоды, как выяснилось, повторяет девичьи переживания перед первой менструацией, и приступы действительно часто совпадают с предменструальным периодом. Менструация в таких случаях приносит чувство облегчения. Пациентка словно говорит себе: «Нечистоты, создавшие тучность, излились, теперь я опять стройна и впредь буду хорошей девочкой, не стану кушать слишком много ». Чередование представлений о собственной уродливости и красивости при смене этих периодов свидетельствует, что в данном синдроме весьма существенен и конфликт вокруг эксгибиционизма. Как показывает психоанализ, бессознательное содержание синдрома состоит в преэдиповом конфликте с матерью, который может прикрываться орально-садистским эдиповым комплексом. У пациенток имеется сильная бессознательная ненависть к матери и женственности. Для них тучность означает наличие грудей, бесконтрольность, невоздержанность и даже беременность. Прием пищи бессознательно нацелен на инкорпорацию чего-то, ослабляющего неприятное «женское » напряжение. Под съедением подразумевается реинкорпо-рация объекта, изза утраты которого приходится чувствовать себя голодной, кастрированной, женственной, тучной, страдающей запорами, то есть пища символизирует молоко, пенис и нарциссическое удовлетворение, смягчающее тревогу. Эксгибиционистское поведение означает склонность прибегать к принуждению, чтобы получить необходимые ресурсы, и страх перед отказом в удовлетворении из-за отталкивающей наружности. Депрессия свидетельствует о постоянных неудачах при попытках восстановить утраченную стабильность. Попытки проваливаются, потому что осуществляются запретными орально-садистскими средствами. В аскетические периоды достигается относительная релаксация посредством умиротворения суперэго.

В одних случаях этот невроз всего лишь вариант пищевой наркомании и его следовало бы обсудить в соответ-

ствующей главе (с. 497). В других случаях изменяется не только восприятие тела, но в клинической картине преобладают реальные соматические сдвиги. Определенные случаи тучности, особенно циклическая тучность, укладываются в описание Вульфа.

При каждой менструации пациентка и в самом деле сильно теряла в весе, но неожиданно избавлялась от нестерпимого предменструального напряжения. Изменение веса в основном обусловливалось циклическими колебаниями водного метаболизма. Когда пациентка испытывала дискомфорт, метаболизм действительно был нарушен. В ее бессознательных фантазиях вода играла ведущую роль. Глубинная прегенитальная привязанность к матери и ранняя зависть к пенису имели в данном случае уретроэро-тическую детерминацию, а кастрация в силу определенных детских переживаний мыслилась как развитие гидроцефалии.

В другом случае периодическое изменение веса обусловливалось действительными приступами переедания. Пищевой голод репрезентировал желание избавиться от опасностей женственности. Но, с другой стороны, голод создавал сильное чувство вины из-за скрытого садистского значения. Пациентка чувствовала себя хорошо и «мужественно», когда после менструации преуспевала в аскетическом образе жизни. В обоих случаях менструальный цикл был нарушен, что, по мнению врачей, объяснялось, скорее всего, психогенными факторами.

Экскурс в гипои гиперсексуальность Перед обсуждением отдельных систем органов в аспекте органных неврозов следует сделать

отступление в психологию гипои гиперсексуальности, хотя связь этих расстройств с изменением гормональных функций проблематична и даже сомнительна. Теоретически, конечно, природа таких случаев может быть чисто органической, последствием эндокринных нарушений, о невротических реакциях тогда известно немногое.

Намного чаще гипои гиперсексуальность только видимые и обусловлены психогенными факторами.

Диагноз «гипосексуальность » часто обусловлен полным смешением понятий «генитальность»и «сексуальность». Дефицит сексуальных желаний возникает у тех индивидов, чье либидо течет не по генитальным каналам. В конечном

анализе все невротики страдают от нарушения сексуальности, которая на бессознательном уровне имеет для них инфантильное значение. Для подлинно сексуального поведения невротикам недостает того количества либидо, которое связано в их симптомах или лишено адекватной разрядки из-за вытеснения. Постоянная борьба невротика с вытесненной сексуальностью уменьшает имеющуюся в его распоряжении энергию. В некоторых случаях дефицит либидо невелик, что позволяет субъективно не замечать нарушений и довольствоваться сексуальной жизнью. Однако у большинства невротиков сексуальные нарушения явно выражены. Эти нарушения проявляются в сознательном снижении сексуальных интересов. (Возможен и противоположный вариант: сексуальность, лишенная естественного выхода, «сексуализирует» все события.) Психогенное снижение сексуальности, следовательно, не отдельная клиническая единица. Это, скорее, феномен, встречающийся во всех неврозах, т. е. составляющая заторможенного состояния (с. 223).

Впечатление о гиперсексуальности могут создавать те же факторы, которые обусловливают гипосексуальность. Лишенные реального удовлетворения многие невротики стремятся снова и снова (и всегда попусту) разрядить сексуальность посредством генитальной активности, но они не способны получить удовлетворения. Отсюда возникает впечатление о генитальной силе (555). Если невротики хвастаются многократным выполнением сексуального акта, то не нужен особенно глубокий анализ, чтобы выявить сокрытие мнимым плюсом реального минуса. Нормальный индивид утрачивает желание после удовлетворения. Невротик страдает от неспособности к удовлетворению, он «оргаз-мический импотент» (1270). Следовательно, он может пытаться достичь удовлетворения, настойчиво повторяя сексуальный акт. Неспособность к услаждающей релаксации объясняет и то, почему самые «гиперсексуальные » индивиды являются одновременно хроническими неврастениками. Количество либидо, не находящее выхода в их генитальной активности, порождает неугомонность, нарушает работоспособность и т. д.

Неспособность достичь подлинного (конечного) наслаждения побуждает многих невротиков акцентироваться на механизмах предварительного наслаждения. Это, конечно, происходит не от жадности к наслаждению (1220). Скорее, причину следует искать в недостаточности оргазми-

ческой функции. (Утрированный поиск предварительного наслаждения обычно детерминируется анально-эротичес-кой фиксацией, ведь наслаждение, обусловленное напряжением, наиболее выражено при анальном задерживании.)

Все сказанное справедливо для всех невротиков. Но в случаях, где в клинической картине гиперсексуальность доминирует, должен быть дополнительный фактор.

Поведение в стиле Дон Жуана (1251), несомненно, обусловлено эдиповым комплексом. Дон Жуан ищет свою мать во всех женщинах и не может ее найти (572). Психоанализ таких типов, однако, показывает, что их эдипов комплекс особого рода. В нем преобладает прегенитальная цель инкорпорации, пронизанная нарциссическими нуждами с оттенком садистских побуждений. Другими словами, стремление к сексуальному удовлетворению по-прежнему конденсируется с нарциссической потребностью в поддержании самоуважения. Если эта потребность не получает удовлетворения, возникают садистские реакции.

Донжуанский эдипов комплекс имеет архаическую природу, и поэтому его обладатели так мало интересуются личностью своих объектов. Этот типаж задержался на стадиях, предшествующих любви. Его сексуальная активность направлена на преодоление чувства неполноценности посредством доказательства эротических успехов. Завоевав женщину, он больше ею не интересуется, во-первых, потому что она не осуществила желанной релаксации, во-вторых, потому что нарциссическая потребность требует нового доказательства способности возбудить женщину. Когда такой тип знает о своей способности возбудить некую женщину, он начинает сомневаться относительно успеха у других женщин, с которыми еще не был близок. Перверсные склонности любого рода могут породить сходную клиническую картину. К примеру, мужчина с бессознательной гомосексуальной ориентацией возбуждается при сексуальном контакте с женщинами, но остается неудовлетворенным. Он тогда напрасно ищет удовлетворения, все усиливая сексуальную активность.

Сновидения с поллюциями, следующие за сексуальным актом, выдают тот факт, что сексуальная близость возбудила, но не удовлетворила. Они демонстрируют оргазми-ческую импотенцию. Психоанализ подобных сновидений приводит к пониманию вышеупомянутых факторов.