!Неврозы / Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозов

чения поддержки извне, наподобие той, что имелась в детстве. Борьба с вторичными выгодами и их предотвращение часто становятся главной проблемой лечения. Иногда пациент, чтобы преуспеть в подавлении мобилизованных инцидентом психических конфликтов, выставляет на передний план собственно инцидент, всего лишь спровоцировавший невроз. Получение финансовой компенсации или соответствующая тяжба создают плохую атмосферу для психотерапии, особенно если компенсация выгодна не только материально, но бессознательно означает любовь и гарантии безопасности. Тот, кто понимает невротические процессы психоаналитически, не считает невроз симуляцией и, следовательно, не отвергает материальную компенсацию вообще. По-видимому, не существует решения вопроса о компенсациях, одинаково приемлемого во всех случаях. Единовременная компенсация в надлежащее время, вероятно, лучший выход из положения.

Поскольку особенности симптоматики и течения травматических неврозов в значительной мере зависят от психоневротических осложнений, многие проблемы станут понятнее после обсуждения психоневрозов.

Психоанализ в терапии травматических неврозов

При травматических неврозах спонтанные попытки выздороветь предпринимаются в двух направлениях. Одна тенденция состоит в отдалении от травмирующей ситуации, отдыхе, накоплении энергии для отсроченного управления: функции эго снижаются и приостанавливаются, происходит отступление, чтобы восстановить нарушенное равновесие. Другая тенденция состоит в отсроченной разрядке: активации двигательной сферы, эмоциональных приступах, феноменах повторения. Первый способ поведения можно назвать методом успокоения, второй — методом отреагирования. В любом случае решается задача отсроченного управления.

Терапия может и должна имитировать оба метода. С одной стороны, терапевт должен посредством расслабляющих внушений успокоить, вселить уверенность, удовлетворить потребность пациента в зависимости и пассивности. С другой стороны, он должен способствовать катарсису, бурным разрядкам, повторному переживанию травмы, вербализации и прояснению конфликтов. Применение второго метода по-

могает более непосредственно. Первый метод необходим, когда эго чрезмерно напугано и проработка травматических событий еще нетерпима, их повторение слишком болезненно. Терапевтическая задача при травматическом неврозе заключается в нахождении оптимального сочетания двух методов для каждого случая. Правильное соотношение катарсиса и успокаивающих мероприятий — главная задача терапии, конкретные техники не столь важны. В общем, пациент должен говорить о травме как можно больше, пересказывать свои переживания снова и снова; некоторые пациенты, однако, нуждаются в отдыхе и отстранении от болезненных переживаний, пока не будут способны к отреагированию.

Чем в большей мере травматический невроз индуцирует вторичный психоневроз, тем насущнее дополнительные мероприятия. В таких случаях необходим психоанализ, прогноз зависит от природы индуцированного психоневроза. Когда травматические нарушения представляют собой истерические реакции, психоанализ проводится, как при истерии. Уже упоминалось о частых нарциссических привнесениях, делающих эффективность психоаналитического лечения сомнительной.

Кардинер описал случаи, в которых травматические неврозы не имели тенденции к спонтанному излечению, наоборот, развились стойкие личностные расстройства (922). В таких случаях блокирование или снижение функций эго, характерное для травматического невроза, ослабляет перцепцию и умственные способности, снижает интерес к внешнему миру и предрасполагает к отходу от любых контактов с реальностью, возможно, из-за страха повторения травмы. В результате личность скатывается на очень низкий уровень к примитивной жизни, пациента можно сравнить с некоторыми психотиками или теми, кто преодолел психоз с дефектом эго. Описано несколько таких случаев (1149). Вероятно, неблагоприятное развитие обусловлено конституциональными факторами или психоневротическими осложнениями нарциссической природы. Психоанализ тогда тоже затруднен. При травматических неврозах показано раннее лечение, пока изменения, причиненные травмой, не наложили отпечаток на личность. Травматические неврозы открывают уникальную возможность изучить эго как систему, развившуюся в целях преодоления прошлых травм и избежания травм в будущем. Эти неврозы репрезентируют недостаточность базовой функции эго.

Б Психоневрозы,

• невротический конфликт Глава VIII

МОТИВЫ ЗАЩИТЫ______________

Что такое невротический конфликт?

Основу психоневрозов составляет невротический конфликт. Вследствие конфликта блокируется разрядка побуждений и возникает состояние «запруживания ». Это состояние постепенно снижает способность эго справляться с возбуждением. Факторы, предрасполагающие к неврозам, следует рассматривать как своего рода травмы: стимулы, которыми без труда можно было бы овладеть, не будь запруды, теперь создают недостаточность (с. 586-590).

Невротический конфликт, согласно определению, представляет собой конфликт между тенденцией к разрядке и другой тенденцией, направленной на предотвращение разрядки. Выраженность стремления к разрядке, как уже отмечалось, зависит не только от природы стимулов, но даже в большей мере от физико-химического состояния организма. В целом вполне позволительно уравнять тенденцию к разрядке с влечениями (инстинктивными побуждениями). Фильтрация побуждений, или решение о допущении разрядки, определяется как функция эго. Следовательно,

общая формулировка такова: невротический конфликт имеет место между влечениями, т. е. между ид и эго (608, 611).

Возможны ли невротические конфликты между противоположными инстинктами?

Справедлива ли вышеприведенная формулировка для всех невротических конфликтов? Не следует ли считать,

что невротический конфликт имеет место между двумя инстинктивными потребностями с противоположными целями? Клинические данные, как представляется, доказывают, что, например, при гомосексуальной ориентации вытесняются гетеросексуальные побуждения, а при садизме — мазохистские побуждения (42, 601).

Однако, если изучать историю конфликтов этого типа, систематически обнаруживается, что видимый конфликт между инстинктами просто скрывает другой конфликт, а именно конфликт между нежелательным инстинктом и неким страхом или чувством вины, создающим препятствие. Препятствующая сила успешно интенсифицирует другое влечение, цель которого противоположна первоначально заторможенному влечению, потому что такая интенсификация помогает укрепить имеющуюся защиту. Конфликт инстинктов, лежащий в основе неврозов, всегда также структурный конфликт. Один из конфликтующих инстинктов представляет эго, т. е. поддерживается защитой эго или усиливается в целях защиты эго. Будучи сам инстинктом, он действует в качестве защиты от более глубоко вытесненного инстинкта. Понятия «инстинкта » и «защиты » относительны и характеризуются взаимопроникновением. Усиление противоположно нацеленных инстинктов особенно используется в механизме реактивного образования. Без такого усиления со стороны защищающегося эго инстинкты с противоположными целями не конфликтовали бы друг с другом. Ведь в сфере ид отсутствует представление о противоречии и логической упорядоченности, инстинкты, имеющие противоположные цели, могут удовлетворяться последовательно или даже одновременно посредством одних и тех же дериватов. Фрейд задался вопросом, почему некоторые индивиды воспринимают противоположные инстинкты как конфликтующие и испытывают беспокойство, другие же совсем не ощущают конфликта (629). Все зависит от того, представляет ли конфликт между инстинктами также структурный конфликт (433,438).

В конечном анализе тревога и чувство вины, мотивирующие структурные конфликты, тоже выражают инстинктивные потребности, а именно потребность в самосохранении, или инстинкт сохранения материнской любви.

Итак, существующие конфликты между инстинктами фактически не изменяют определение невротического конфликта как имеющего место между ид и эго.

Внешний мир в невротическом конфликте

Мотивы защиты укоренены во внешних влияниях. Однако внешний мир как таковой нельзя вытеснить. Внешний мир только вынуждает эго развивать вытесняющие силы. Невроз и защита не могли бы возникнуть без интрапсихи-ческой структуры, репрезентирующей внешний мир и предвидящей события. Исходный конфликт между ид и внешним миром должен быть сначала трансформирован в конфликт между ид и эго, и лишь тогда возможно формирование невротического конфликта.

Внешний мир нельзя устранить иначе чем с помощью эго. Но восприятие действительно можно предотвратить, и тем самым реальность задействуется в невротический конфликт. В обсуждении травматических неврозов говорилось, что ограждение от реальности происходит путем ослабления и блокирования восприятия. Подобные феномены имеют место и при психоневрозах. Сюда относятся отрицательные галлюцинации, репрезентирующие отвержение части внешнего мира, забывание и неправильная интерпретация внешних событий в целях осуществления желания, всевозможные ошибки в оценке реальности под давлением дериватов бессознательных желаний и страхов. Если стимуляция вызывает болезненные чувства, возникает тенденция отвергнуть не только эти чувства, но и собственно стимуляцию.

Ни одну из невротических фальсификаций реальности нельзя точно отличить от вытеснения собственных побуждений. Внешний мир отвергается как возможный источник наказания и соблазна для бессознательных запретных влечений. Ситуации избегаются или забываются, потому что они символизируют инстинктивные потребности. И здесь снова конфликт между эго и внешним миром отражает конфликт между эго и ид.

Иногда часть внешнего мира отвергается не в целях избежания мобилизации инстинкта, но чтобы отрицать представление, что инстинктивное действие бывает опасным и причиняет боль, т. е. отвергается запретный характер внешнего мира. Вообще этот тип отрицания при неврозах не заходит далеко, поскольку оценивающая функция эго предотвращает слишком явную фальсификацию реальности.

Однажды Фрейд высказал мнение, что именно в этом заключается основное различие между неврозом и психозом.

Оба нарушения основаны на конфликте между инстинктивным побуждением и страхом перед возможной болью, связанной с ним. Невротик вытесняет инстинкт и тем самым подчиняется угрожающему внешнему миру, психотик отрицает внешний мир и подчиняется инстинктивному побуждению (611). Обоснованность противопоставления, однако, относительна (614). Во-первых, потворствующие желаниям фальсификации случаются и при каждом неврозе. Фрейд специально изучал их при фетишизме (621). Впоследствии он показал, что нередко те, кто очень хорошо сознает некий факт, в реальности ведут себя так, словно не замечают этого факта или не верят в него. Эго таких индивидов фактически расщеплено на сознающую часть, которой известна реальность, и бессознательную часть, которая отрицает реальность. Подобное расщепление обычно проявляется в промахах и заблужениях (633,635). Во-вторых, несомненно, что психотики, фальсифицирующие реальность, не всегда делают это в русле осуществления желания. Очень часто их действия обусловлены избежанием инстинктивного соблазна, защитой от своих инстинктов, в точности как бывает у невротиков, только с использованием других механизмов и более глубоких регрессий (ср. 633) (с. 569).

Подведем итог. Существуют защитные установки в отношении болезненного восприятия, наподобие защиты от любой боли. Однако при психоневрозах, основанных на блокировании разрядки, защита от инстинктивных побуждений остается на переднем плане; защита от перцепции (и аффектов) выполняет, по-видимому, только вспомогательную роль, служа защите от инстинктов. И снова: невротический конфликт имеет место между эго и ид.

Суперэго в невротических конфликтах Суперэго, конечно, осложняет картину. Конфликт эго с ид в некоторых неврозах было бы

правильнее обозначить как конфликт (эго+ суперэго) сид, а в других — как конфликт эго с (ид+

суперэго).

После установления суперэго на нем в значительной мере лежит ответственность за допущение или запрещение разрядки. Ограждающее эго действует под руководством суперэго, и всюду, где защиту мотивирует не просто тревога, а чувство вины, подходит формула: (эго Лсуперэго) против

ид.

С другой стороны, при многих неврозах (особенно ком-пульсивных неврозах и совсем явно при депрессии) эго защищается от чувства вины. Все защитные механизмы, обычно используемые в борьбе против инстинктов, могут также направляться против «анти-инстинктов », зарожденных в суперэго. В таких случаях эго развивает двойные контркатексисы: одни против инстинктов, другие против суперэго. И отвергнутое чувство вины может в свою очередь в искаженной форме прорваться сквозь защиту, таким же образом, как это делают инстинкты: эго против (ид+ суперэго)

(с. 379, 517-518)

Снова подведем итог. Суперэго может участвовать в невротическом конфликте на каждой из сторон, но остается справедливой формула: невротический конфликт имеет место между эго и ид. Тревога как мотив защиты Позвольте резюмировать прежние утверждения о мотивациях невротических конфликтов (с. 77-

78). Младенец, не способный получить удовлетворение собственными усилиями, неизбежно попадает в травмирующие ситуации, в результате впервые формируется представление о том, что инстинкты могут быть опасными. Затем более специфичный опыт доказывает реальную опасность инстинктивных действий: впечатление ребенка бывает оправдано или основано на анимистической интерпретации. Эго поворачивается против инстинктов, потому что верит — правильно или ошибочно — в их опасность. Таким образом, проблема тревоги составляет сущность любой психологии невротических конфликтов (618).

Первичная тревога, или первые переживания, из которых впоследствии развивается тревога, — это проявление неконтролируемого напряжения. Когда организм чрезмерно возбужден, всегда возникает напряжение. Симптомы травматического невроза показывают, что такое состояние бывает не только в младенческом возрасте. Первичная, или травматическая, тревога возникает непроизвольно и проявляется в форме паники, эго переживает ее пассивно. Эта тревога представляет собой способ переживания неконтролируемого напряжения и выражение аварийных вегетативных разрядок.

В последующем эго научается использовать непроизвольные архаические реакции в своих целях. Суждение о приближении опасности приводит организм в состояние, подобное тому, что вызывается травмой, но менее выраженное. «Прирученная » тревога, которую проявляет эго в случае опасности, может быть, следовательно, названа «сигнальной тревогой», поскольку она используется в целях указания на необходимость начала защитных действий (618). Тот факт, что иногда тревога блокирует адекватное приспособление, объясняется отсутствием в распоряжении эго других средств, кроме непроизвольного архаического механизма.

Таким образом, в конечном анализе всевозможные тревоги — это страх перед травматическим состоянием и возможностью разрушения структуры эго возникшим возбуждением. Когда это достаточно развито, чтобы контролировать Инстинктивные действия и получать удовлетворение, инстинктивные побуждения больше не пугают. Если они все же пугают, то потому, что страх утраты любви или боязнь кастрации заставляют эго блокировать нормальное протекание возбуждения, и тогда разрядка становится неполной (431).

Иногда, как отмечалось, эго не способно приручить тревогу. Суждение, предназначенное на предотвращение травматического состояния, на самом деле его провоцирует. Это случается при истерических приступах тревожности и порой в норме, когда реакция на опасность состоит в парализующей панике. Намерение эго подать сигнал тревоги терпит неудачу у тех индивидов, кто в результате прежнего вытеснения оказался в состоянии «запруживания », слабая тревога, предвосхищающая опасность, оказывается у них последней каплей.

Среди лиц, подверженных реальной опасности, паникой реагируют те, кто не способен справиться с напряжением другим способом. Причиной могут быть внешние обстоятельства. Легче овладеть тревогой, выполняя некую задачу или двигаясь, чем в состоянии пассивного ожидания. Иногда причина во внутренних обстоятельствах, готовности к тревоге, что обусловлено предшествующим напряжением или прошлым вытеснением. Это верно и для детей, чьи реакции зависят также от окружающих их взрослых (541).

Таким образом, тревога имеет тройную стратификацию (табл. 2).

Таблица 2 СТРАТИФИКАЦИЯ ТРЕВОГИ СОСТОЯНИЕ ТРЕВОГА

Такая же тройная стратификация обнаруживается и во всех других аффектах.

Следует ли сигнал тревоги обозначать как контркатек-сис? Такой подход представляется оправданным, ведь этот сигнал инициируется эго и основывается на активном предвосхищении будущего. С другой стороны, сигнал тревоги зарождается непроизвольно в глубинах организма как следствие реакции эго, не создается эго, а, скорее, им используется. В этом смысле сигнал тревоги типичный пример диалектической природы контркатексиса вообще. Силы, которые используются против инстинктов, представляют собой дериваты самих инстинктов.

Чувство вины как мотив защиты Невротический конфликт усложняется, когда тревога замещается чувством вины. Чувство вины

представляет собой тревогу с определенным топическим отнесением: эго испытывает тревогу по отношению к суперэго.

Собственно чувство вины, подсказывающее: «Я допустил ошибку », т. е. болезненное суждение о прошлом, типа раскаяния, необходимо отличать от совести, которая судит о будущем: «Следует ли мне это делать? ». Этот аспект совести имеет предупреждающую функцию и направляет будущие действия личности.

Обозначив суждение эго: «Не поступай так, иначе может случиться нечто ужасное » как источник «опасной тревоги » можно предположить, что предостерегающее чувство

совести — особый случай той же функции эго: «Не делай этого, иначе может случиться нечто специфически ужасное».

Но что подразумевается под специфическим событием? Что в действительности означает «наказание со стороны суперэго» или «утрата любви суперэго»? Несомненна боязнь страданий, которые в самом деле испытываются в силу собственно чувства вины. Предупреждающая функция совести выражает стремление эго избежать страданий из-за сильного чувства вины. Эти страдания специфически неприятны, и добросовестная личность стремится их избежать. Пока существует страх перед реальным наказанием или преисподняя мыслится как реальная угроза, еще нельзя говорить о наличии истинной совести, поскольку стремление избежать наказания и ада не отличается от тенденций, возникающих при других сигналах тревоги. В совести страх интернализован, опасность угрожает изнутри. Страх ис-пытывается не только относительно какихто ужасных событий внутри личности, но также в силу риска утратить приятное состояние благополучия, защищенности и уверенности в себе. По существу, возникает страх перед утратой самоуважения и даже крайней степенью этой утраты — аннигиляцией.

Если резюмировать вышесказанное, совесть предупреждает: «Избегай таких-то поступков, иначе испытаешь чувство аннигиляции». Собственно чувство вины представляет собой большую или меньшую материализацию этой угрозы и в свою очередь используется, чтобы избежать подобных действий в будущем и не усилить аннигиляцию.

Чувство аннигиляции знаменует прекращение нарцис-сического удовлетворения, первоначально получаемого от любви некоего человека извне, а впоследствии от суперэго.

Если считать, что неприятности, которых нормальная совесть пытается избежать, случаются при меланхолии, то позволительно сравнить меланхолическое чувство аннигиляции с парализующей паникой при третьем типе тревоги. Тройная стратификация применима и к чувству вины. Совесть и предостерегающее чувство вины соответствуют второму состоянию (предупреждению об опасности), меланхолическое чувство аннигиляции — третьему состоянию (панике). Но что тогда соответствует состоянию «травмы »?

В стратификации тревоги первичным состоянием был болезненный неспецифический опыт травмированного младенца. В случае чувства вины ситуация должна быть