!Прочие расстройства / Меграбян А.А. - Деперсонализация

За последнее десятилетие особую активность в проникновении в психиатрию обнаруживает разновидность феноменологического направления, которая носит название экзистенциального анализа, или «философии существования». Это учение, разработанное Мартином Хайдеггером,— одним из главных философов национал-социализма,— получило особенное распространение среди психиатров Швейцарии, Западной Германии и США.

Наиболее характерным для этого течения является отказ от рационалистического мышления, проповедь интуитивизма, иррационализма и мистики. Под «существованием» сторонники экзистенциализма понимают имманентное самосознание, духовную жизнь, оторванную и противопоставленную объективному материальному миру. Отвергается наличие объективных, независимых от сознания личности закономерностей природы и общества. Мир существует только в сознании, и лишь субъективный интерес человека к объекту делает этот объект существующим.

Совершенно не случаен интерес психиатров экзистенциалистов к проблеме деперсонализации. Не приходится сомневаться в том, что этот психопатологический клинический феномен послужил в качестве одного из опорных психологических пунктов для «доказательства правоты» субъективно-идеалистических воззрений экзистенциализма. Мысль об использовании патологических состояний сознания человека для доказательства истинности идеалистических воззрений вовсе не нова. Практиковалась она философами идеалистами гораздо раньше. Однако общеизвестно, что поиски «идеологических костылей» в патологии для поддержания престижа основных принципов того или иного философского учения всегда являлись признаком духовного загнивания и реакции.

Последователи экзистенциализма в психопатологии утверждают, что у них нет никакого критерия для отграничения (патологическою от нормального Проповедь пессимизма, характерная для этого учения, также приводив к грани патологии: весьма ходки такие выражения, как страх, отчаяние, чувство одиночества, ужас перед смертью, ощущение бессмысленности жизни и др. Неврозы и психозы рассматриваются как особые формы существования. Исходя из этого положения, экзистенциальный анализ дает вывод, что психические больные живут в других мирах, в совершенно иных координатах пространства и времени по сравнению с душевно здоровыми. К подобным, мягко выражаясь, странным взглядам психиатры-экзистенциалисты приходят в результате некритического освоения расстройств субъективных переживаний больными пространства и времени, анализа клинических картин деперсонализации, дереализации, сенестопатии, метаморфопсии и качественных нарушений аффективно-волевой сферы личности.

Эта беспомощность в отграничении патологического сознания от нормального становится понятной, если вспомнить, на каких принципах проводится экзистенциальный анализ: если признавать, что объективный мир существует только в сознании личности, что пространство и время являются субъективными категориями и что лишь интерес человека к объекту делает этот объект существующим, то отсюда и недалеко до признания переживания деперсонализации особой формой существования в иных измерениях пространственно-временных отношений у больных циклофренией или шизофренией.

Наиболее видными последователями М. Хайдеггера в психиатрии являются Л. Бинсвангер, К. Ясперс, Е. Минковский, Э. Штраус, Гебзаттель, Кунц, Шторх, К. Вирш и др. Работы указанных авторов весьма трудны для чтения из-за обилия философских неологизмов, Бинсвангер усматривает свою цель не столько в реконструкции психологии, сколько в построении новой синтетической науки—антропологии, которая должна изучать «специфически человеческое» и различные формы существования человека. Бинсвангер рассматривает поиски причинных связей и других закономерностей в естествознании уже устаревшими. Единственно правильным подходом к изучению живого человека является не искусственное атомистическое расчленение его на изолированные компоненты, а синтетическое описание сущности феноменов в их неразрывной взаимосвязи.

Данное методологическое положение Бинсвангера и его сторонников вовсе не оригинально. Одобряя критику атомизма и механицизма, в то же время нельзя согласиться с явным игнорированием аналитических категорий. Синтетический метод научного исследования и мышления без взаимосвязи и единства с анализом, дифференциацией не может достигнуть своих целей. Здесь экзистенциалисты повторяют ошибочные, устаревшие подвергнутые справедливой критике методы и взгляды представителей гештальтпсихологии.

В сваей книге «О смысле ощущений» Э. Штраус делает попытку опровергнуть положение о том, что ощущение является познавательным актом. Для доказательства он приводит клиническое наблюдение над больны ми с синдромом деперсонализации: один из больных обнаруживал прекрасное знание той улицы, по которой он всегда ходил домой, однако он всегда испытывал переживание психического отчуждения, и эта улица казалась ему чужой и незнакомой. Другой депрессивный больной постоянно ощущал, как будто почва уплывает у него из-под ног, и ему казалось, что он сейчас поскользнется и упадет. В то же время он не имел никаких расстройств координации, а также сенсорных и моторных нарушений, однако он не мог избавиться от своих мучительных ощущений.

Отсюда Э. Штраус делает вывод, что у наблюдаемых больных с деперсонализацией патологические ощущения не влияют и не изменяют содержания их познавательно го процесса. Итак, автор вообразил, что этим он доказал, что ощущения не являются познавательными актами.

Порочный феноменологический подход привел Штрауса к ошибочной интерпретации клинических фактов Дело в том, что при невротической форме деперсонализации наблюдаются функциональные нарушения типа сенсорной патологии при достаточной сохранности логически-мыслительной сферы сознания, с помощью которой больные успешно коррегируют патологические искажения в области сенсориума. Что же касается познавательных свойств ощущений, то нужно сказать, что если бы ощущения не были познавательными актами, т е. сложным процессом трансформации внешних воздействий в факт сознания, то у больных (описанных автором) не было бы развития логически-мыслительной сферы сознания, и тогда они вовсе не смогли бы коррегировать у себя патологию сенсориума.

Экзистенциалистская антропология формулирует положение о том, что психика, сознание личности не могут быть сведены к физиологическим процессам. Казалось бы, это принципиальное положение, с которым нельзя не согласиться. Штраус в той же книге довольно метко и остроумно критикует бихевиоризм с его отрицанием психики и сознания человека и сведением их к механистической схеме «стимул-реакция» Эту критику он проводит в форме воображаемой внутренней полемики с са мим собой.

Содержание книги с позиции экзистенциального анализа встречает следующее самокритическое возражение со стороны другого автора с позиции объективной психологии, т. е. бихевиоризма: «Кому как не тебе следовало бы знать, что существует не мысль, а передача возбуждений в твоем мозгу, что эти возбудительные процессы обусловливают двигательное поведение, называемое письмом. Ты допускал и исправлял ошибки? Какая наивность! Как будто при так называемых «заблуждениях» эти цепные реакции протекают иначе чем при так называемых «истинах!».

Однако в ряде произведений экзистенциалистов (Цутта, Шеллера, Саури де Онорато) принцип недопустимости сведения психического к физиологическому превращается в игнорирование и полное отрицание материальной, морфофизиологической основы человеческой психики. Даже при экспериментальных исследованиях больных шизофренией при введении диэтиламида лизергиновой кислоты при изучении кататонических состояний авторы не проводили патофизиологического анализа, полагая, что исследование материального субстрата и его функций не вносит ничего существенного для раскрытия сущности патологического процесса.

Нельзя не отметить ошибочного противопоставления сознательной формы поведения автоматизированной.

Экзистенциальный анализ выделяет особую низшую стадию сознания, которая определяется как бодрствование без выделения своего «я». Эта форма проявления элементарного сознания обычно наблюдается (при автоматизированных действиях >и в патологии. Высшая форма сознательного поведения личности обусловливается рефлектирующим сознанием, которое присуще только человеку и ничего общего не имеет с низшей формой автоматизированного бодрствования.

В этой концепции обнаруживаются признаки антиисторизма и антиэволюционизма. Существуют низшие автоматизмы в поведении животных и человека безусловно рефлекторного характера, которые возникли «в длительном эволюционном процессе. Но есть и высшие формы автоматизированной психики и поведения, которые возникают в процессе онтогенетической жизни у человека под непосредственной регуляцией и контролем его сознания и обусловленностью социальными условиями и требованиями жизни.

Вопросам изучения «сознания я» экзистенциализм, как уже было сказано, уделяет исключительное внимание. Курт Шнейдер в своей книге «Клиническая психопатология» делает попытку дополнить формальные критерии «сознания я», предложенные К- Ясперсом. Эти критерии таковы: 1) «я — сознание» в противоположность внешнему и другим личностям; 2) чувство деятельности. активности; 3) сознание идентичности личности яа протяжении определенного отрезка времени; 4) сознание единичности в данный момент Шнейдер предлагает дополнить еще одним критерием, а именно: «сознание существования личности», т. е. экзистенцией. Ясперс это предложение принял и рассматривал экзистенцию как низший вид деятельности сознания.

Сознание существования, как правило, изменяется при различных психических расстройствах. Автор указывает, что если больные циклофренией и шизофренией высказывают жалобу, что они больше не существуют (один из признаков деперсонализации), то нельзя буквально понимать их состояние. Этот вид нигилистического бреда показывает у них наличие «глухого переживания существования». Дает ли что-либо позитивного, продвигает ли нас вперед в понимании сущности нигилистического бреда такая трактовка с позиции экзистенциализма? Навряд ли!

Я. Вирш в своей книге «К истории и пониманию эндогенных психозов», помимо освещения в историческом аспекте эволюции понимания отдельных форм психических заболеваний, особое внимание уделяет расстройствам «я — сознания». Единственное, что, по его мнению, вытекает из длительной истории изучения эндогенных психозов, заключается в том, что при них, и только при них, встречаются особые нарушения,— расстройство «я», «нарушение роли я» или его активности во всех психических актах при шизофрениях и при нарушениях витальных чувств у больных циркулярным психозом.

Автор рассматривает эту проблему с позиции экзистенциализма: «Расстройство я» является особым выражением патологии, охватывающей личность в целом и «ее существование в мире». По мнению Вирш а, то обстоятельство, что при шизофрении нарушается единство «я» и его активная роль во всех психических актах, которые, в свою очередь, патологически видоизменяются, отличает шизофрению от экзогенных психозов. Отсюда автор заключает, что поскольку шизофрения поражает «центр личности», она представляет собой, таким образом, в собственном смысле «болезнь духа».

Эти субъективно-идеалистические взгляды Я. Вирша не являются исключением среди психиатров—последователей экзистенциализма. Вирш последовательно придерживается теоретических основ экзистенциального анализа и решительно изгоняет из психиатрии естественнонаучные методы исследования болезней. Он безапелляционно заявляет, что обычно принятые в медицине вопросы, касающиеся причины, течения и исхода заболевания, непригодны для раскрытия сущности эндогенных психозов.

Нам кажется, что психопатология за рубежом особенно страдает обилием теорий, методологически порочных и недостаточно подкрепленных реальным фактическим материалом. Прав был Э. Крепелин, когда он говорил, что давно пора, чтобы и в психиатрии серьезные и добросовестные экспериментальные исследования заменили блестящую спекуляцию и глубокомысленные выдумки.

Психофармакологическое направление

Деперсонализация Меграбян А.А.

Факты о воздействии опьяняющих ядов на психическую деятельность человека известны очень давно. Однако их применение с — целью экспериментального воздействия на сознание личности началось с конца прошлого столетия.

Известная работа французского психиатра Моро-де-Тура, в которой он описывает состояние психики при опьянении гашишем, показывает ряд нарушений, начиная от галлюцинаторно-грезовых явлений и кончая переживаниями отчуждения с искажением пространственно-временных отношений. Автор приводит больного в состояние гашишного опьянения; больному во время прогулки люди на бульваре казались удаленными, как будто он смотрел в бинокль с другого конца. Переживание времени было необычным: ему казалось, что прошло 2—3 часа, хотя он едва сделал несколько шагов. «Секунды имели длительность столетий». В отношении пространства ему казалось, что достаточно было сделать шаг, чтобы пройти весь мир.

Жане пишет, что он однажды присутствовал при опьянении человека гашишем и нашел, что полученные таким образом психические изменения почти не находятся в распоряжении экспериментатора, и последний не может ими руководить.

Кандинский совершал небольшие эксперименты над одним больным с помощью опия или экстракта индийской конопли. У больного возникали гипнагогические и псевдо-галлюцинаторные состояния.

Сикорский описывает своеобразное нарушение сознания с выраженным состоянием отчуждения при опьянении гашишем. Молодой, интеллектуально одаренный наркоман имел обыкновение записывать в дневник свои переживания. Автор приводит следующий отрывок из его записей: «Чувство личности исчезло, по крайней мере я потерял сознание своего органического Я и слился с природой. Я не был более организмом, превратился в почву, влажную почву равнины…» У больного отмечались переживания «мнимой дематериализации», ощущение утраты веса тела и поднятия ввысь По этому поводу автор на основании собственных наблюдений отмечает, что эти иллюзии крайне интересны в том отношении, что они являются главным основанием нелепых верований спиритов, а также сектантов, именно хлыстов, скопцов, малеванцев, которые утверждают, что тело их во время религиозных упражнений становится легким, воздушным, лишенным веса, и они чувствуют себя отделенными от земли.

Из всех опьяняющих ядов лучше всех исследован в психопатологическом отношении мескалин. В литераторе впервые упоминается о мескалине в 1886 году. Левин описал кактус, растущий в Северной Мексике, из которого местные племена изготовляли напиток мескаль Колдуны и знахари использовали его как в лечебных, так и в религиозных целях. Напиток считался божественным, а видения, вызываемые им, считались предсказаниями. Ежегодно устраивались религиозные торжества, на которых индейцы приходили в опьянение, жуя го ловки кактуса. Это вызывало массовые галлюцинаторные состояния.

В 1897 году Эллис впервые испытал действие мескалина на самом себе: слышалось пение, цвета приобретали вкус, собственная нога превращалась в цветок, искажались восприятия внешних предметов. Мескалин заинтересовал психиатров своими свойствами. В 1920 году в Гейдельбергской клинике впервые начали опыты с мескалином.

В 1927 году Берингер описал 60 опытов, которые он произвел над врачами, научными работниками и художниками с целью более глубокого самонаблюдения. Они испытывали явления отчуждения отдельных частей тела: «кажется, что нога не принадлежит мне, ее можно отбросить». Выпадает чувство всего туловища, кажется, что оно состоит только из головы и ноги. У других тело или его отдельные части кажутся изменяющими форму и размеры. Опьяненные говорят о расстройстве пространства и времени: расстояние от земли до окна второго этажа кажется столь малым, что его пытаются проскочить Время то мчится, и с ним ускоряются всякие движения, то замедляется; отмечают переживания «надмирности», чуждости ко всему бренному и повседневному. Человек как бы поднимается над самим собой и делается чувствительным только к грандиозному и пре красному. Один сравнивал свое состояние с созерцанием египетского сфинкса: «Забываешь себя, место, время, чувствуешь захваченным абсолютной безвременностью и монументальным бытием; чувствуешь себя идентичным с объектом созерцания».

Автор указывает, что имеется явное сходство мескалинного отравления с шизофренией в ее начале и фазах обострения. При шизофрении нужно думать об аутоинтоксикации продуктами эндокринного расстройства и обмена. Можно предполагать, что эти продукты химически родственны мескалину.

Майер Гросс проделал 40 опытов с мескалином Он указывает, что пространственные обманы являются разновидностью оптических и тактильных феноменов, последние часто переживаются как большие изменения частей собственного тела, изменяется перспектива, искривляются, искажаются восприятия внешних предметов. В некоторых случаях встречается распад непрерывности пространства, исчезновение его, переживание бесконечности или хаоса в пространстве. Изменяется скорость времени, переживается остановка, бесконечность и даже полное исчезновение сознания времени.

Ферстер в своем докладе в Обществе психиатров заявил, что он в мескалинном опьянении видит наличие делирантных симптомов с явлениями метаморфопсии и расстройства схемы тела. Он считает, что эти явления вызываются повреждением периферического воспринимающего аппарата, вследствие чего сперва искажаются образы внешних предметов и тела—и возникают галлюцинации.

Цадор производил интересные опыты с мескалином над ампутированными. При мескалине фантомная конечность и схема тела постоянно изменяются. Фантом меняет структуру, форму и положение, непрерывность, иногда совсем исчезает. Схема тела также изменяется в смысле «размножения конечностей», искажения и др.

Гутман и Маклай применяли мескалин с лечебной целью больным деперсонализацией малыми дозами (0,1—0,2). Возникали незначительные вегетативные симптомы; интоксикационные явления были нерезки. У четырех пациентов явления отчуждения заметно уменьшались или исчезали. У трех состояние отчуждения было усилено. А остальные дали незначительные изменения. У трех больных в момент интоксикации мескалином был отмечен терапевтический эффект.

Морселли пробовал вводить себе мескалин в большой дозе — 0,75 г. После острой стадии отравления он в течение двух месяцев страдал галлюцинаторноподобными видениями.

Иенш изучал действие мескалина на эйдетиков и неэйдетиков. Оказалось, что эйдетические образы у первых настолько усиливались, что принимали галлюцинаторный характер.

Интересны описания Александровского А. Б., производившего опыты с мескалином над собой и над своими пациентами. Отмечались значительно выраженные метаморфопсии, явления отчуждения соматопсихического характера. Автор отмечает, что при мескалинном опьянении характерно нарушение чувства времени при сохранении гнозиса времени; это относится и к пространственным восприятиям; затем выявляется нарушение весомости отдельных органов тела и наличие оптических галлюцинаций. При детальном клиническом анализе картина мескалинного опьянения, по автору, лишь напоминает шизофрению, но принципиально отлична от нее.

Рончевский в своих наблюдениях за действием мескалина, который вызывал легкие делирантные состояния, указывает на поражение высших функций — мыслительной активности и на тенденцию к «овеществлению» представлений и явления синестезий. Кроме гашиша и мескалина, феномены отчуждения возникают при действии кокаина, гиосцина, опия (Бернигер).

Кюпперс и Франкен на основании 25 опытов коротко длящегося нарциленового опьянения говорят, что наряду с другими нарушениями сознания наблюдались типичные переживания отчуждения, расстройства «я», изменения восприятия людей в образы марионеток, нарушения пространства и времени.

Подобные явления имеют место и при алкогольных опьянениях легкой степени. Шильдер приводит наблюдение над собой в состоянии легкого опьянения: «окружающее кажется отодвинутым от другого, которое есть неполноценное «я». Собственный голос кажется чужим.. Я чувствую себя легким и висящим. Чувства полноценны, но отодвинуты и мной наблюдаемы. Мысли кажутся не заторможенными. Общее состояние приятное».

Автор описал также двух больных хроническим алкоголизмом, у которых выступали деперсонализационные атаки как эквиваленты делирантного состояния.

Наконец, следует упомянуть о наблюдаемых Крисгабером случаях отравления хинином, чаем» и кофе. Авто,» констатировал выраженные состояния отчуждения.

В последние годы в связи с большими успехами фармакотерапии возникла наука, которою не совсем удачно называют психофармакологией или фармакопсихологией. Предметом ее является изучение психических изменений, которые возникают при введении в организм фармакологических средств и ядов. При этом условно различают психотропные вещества, изменяющие психическую деятельность в положительном терапевтическом смысле, и психотоксические, вызывающие психопатологические явления и используемые клиницистами в экспериментальных целях. Различают вещества, дающие седативный, гипнотический, эйфоризирующий, эйдетический, стимулирующий эффекты. К ним относятся алкоголь, морфий, опий, мескалин, гашиш, никотин, диэтиламид лизергиновой кислоты и др. Так называемые галлюциногенные вещества, среди которых особое место занимают мескалин и диэтиламид лизергиновой кислоты, в экспериментальных исследованиях вызывают расстройства восприятий, переживания нарушения времени и пространства, дереализации, психического отчуждения и изменения схемы тела.

Несколько лет тому назад доктору Хиту (США) удалось получить шизофреноподобную картину у людей при экспериментальном введении им тараксеина. Тараксеин выделялся специальным методом/обработки 1000 мл крови, взятой у четырех больных шизофренией. Это — белковое вещество, которое образуется при расщеплении адреналина ферментом церулоплазмином. Через час и более после введения тараксеина у людей возникает целый ряд психических расстройств,—-нарушения сенсорного синтеза, элементы деперсонализации и дереализации, галлюцинации и даже разорванность речи и мышления и кататоноподобное состояние. Как видно, попытки моделирования больших психозов совершаются введением не только некоторых ядов, но и токсических веществ, выделяемых из организма больных. Новейшие нейротерапевтические средства — хлорпромазин, серпазил и резерпин—оказывают, наоборот, галлюцинолитический эффект так, при введении 50 г хлорпромазина после отравляющей дозы мескалина купируются различные психосенсорные и галлюцинаторные и эмоциональные феномены.

Диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД) был впервые выделен швейцарскими учеными Штолем и Гофма ном в 1938 г. как полусинтетический дериват спорыньи Через пять лет химик Гофман, изучавший в лаборатории препарат лизергиновой кислоты, отметил у себя по явления психических нарушений. Количество препарата было настолько мало, что он решил вновь его проверить и снова принял небольшую дозу, у него развился кратковременный психоз. Далее Штоль проверил действие этого препарата на здоровом человеке и на психически больном и также обнаружил своеобразные изменения психики, не сходные с действием других алкалоидов спорыньи. В дальнейшем ЛСД был тщательно исследован в психиатрических клиниках Бускаило, Майер-Гроссом, Арнольдом и Гоф и др.

В настоящее время препарат вызвал большой интерес, и опубликовано значительное количество работ, посвященных исследованию действия ЛСД на здоровых людях и на психически больных с различной нозологией Препарат изучался и в качестве терапевтического средства при психозах; одновременно изучалось купирующее действие различных медикаментов при вызывании экспериментальных лизергиновых психозов.

В дозах 0,02—0,06 мг ЛСД вызывал состояние эйфории, иллюзии и галлюцинации, чаще зрительные, ускорение мышления, отвлекаемость.

Большинство исследователей отмечает возникновение ярких зрительных галлюцинаций в виде геометрических фигур, образов людей, животных и предметов, быстро сменяющих друг друга. Мысли превращаются в зрительные образы. Наблюдались слуховые, обонятельные, осязательные иллюзии. Описаны явления деперсонализации, дереализации, нарушения схемы тела, метаморфопсии (например одному больному вилка казалась больших размеров чем рот). Частыми симптомами являлись нарушения мышления и речи,— болтливость, рифмование, неологизмы, замедление и остановка речи, страх, амбивалентность, слабодушие, изменение сознания с последующей амнезией.

Обычно психические расстройства появились спустя 30 минут или час, продолжались в среднем 3—5 часов и затем постепенно исчезали. Разнообразие психотических картин объясняют характерологическими особенностями личности. Ринкель и другие наблюдали, как ЛСД вызывал у циклотимиков типичный гипоманиакальный синдром. Гох полагает, что психические нарушения, вызванные ЛСД, следует подразделить на первичные и вторичные. Первичные нарушения обусловлены физиологическим действием препарата, а вторичные симптомы — это психологическая реакция личности на психические изменения, в частности на измененное восприятие реальности.

Ряд авторов считает, что психозы, вызванные ЛСД,, сходны с психозами экзогенного типа. Другие клиницисты уподобляют эти психозы гебефренической форме шизофрении, а при больших дозах ЛСД могут появляться кататонические симптомы.

У больных шизофренией действие ЛСД вызывает как соматические, так и психические изменения, сходные с теми, которые препарат вызывает у здоровых и невротиков. У больных препарат действует избирательно: чаще усиливаются черты, уже имевшиеся в картине болезни. Больные более устойчивы по отношению к ЛСД чем здоровые. ЛСД может служить подобно амиталу вспомогательным средством при проведении психотерапии. Он имеет преимущество перед амиталом, так как не вызывает нарушения речи.

Делались попытки применять ЛСД в качестве терапевтического средства. Было установлено, что он малоэффективен при депрессии. Терапевтический эффект ЛСД при шизофрении незначительный. Наиболее эффективным оказалось лечение ЛСД больных с неврозом навязчивых состояний.

Интересны данные по купированию лизергиновых психозов целым рядом препаратов. Хлорпромазин легко подавляет вегетативную симптоматику; френквел хорошо купирует психопатологические проявления лизергинового психоза. Первитин, а особенно никотиновая кислота, успешно устраняет нарушения восприятия и мышления и не влияет на эмоциональные сдвиги. Хлорпромазин также хорошо действует на патологию эмоциональной сферы.

В заключение нужно сказать, что дальнейшее развитие психофармакологии при наличии тесного взаимного сотрудничества химиков-фармакологов и клиницистов-психоневрологов даст несомненно возможность более эффективных поисков терапевтических средств для лечения душевных расстройств, а также поможет раскрыть патогенетические механизмы возникновения различных психических заболеваний.

Анатомо-клиническое направление

Деперсонализация Меграбян А.А.