!Прочие расстройства / Меграбян А.А. - Деперсонализация

Вопрос о возникновении феноменов психосенсорных нарушений с элементами психического отчуждения среди детей и подростков до сих пор обстоятельно в медицинской литературе не описан. Имеются только немногочисленные клинические наблюдения над детьми при различных заболеваниях. Мы не ставим перед собой задачи глубокого анализа данной сложной проблемы ввиду недостаточного количества наблюдений. Все же имеющиеся фактические данные по этому вопросу позволяют говорить о некоторых особенностях проявления данных состояний в детском и подростковом возрасте. В нашей клинике наблюдалось 20 случаев—от семилетнего возраста до 16 лет. Среди этих случаев соматогенно обусловленных состояний (брюшной тиф, малярия, грипп и т д) было 16, шизофрении —3, невротических реакций—1.

Переходим к описанию этих больных:

43. Больной Л., 7 лет, был приведен в клинику матерью. Соматических и неврологических расстройств не обнаружено Мальчик правильного сложения, средней упитанности. По характеру очень подвижный, шалун, капризный, смышленый. Любит животных, часто играл с собакой соседа. Впоследствии собака эта оказалась бешеной. Через 4 дня после того как выяснилось, что собака действительно бешеная, мальчик был взят на прививки. В первый же день прививок он имел высокую температуру — 38,7° с явлениями общего недомогания.

За несколько дней до окончания прививок мальчик вдруг подходит к матери и говорит с удивлением: «Мама почему ты стала маленькая». Затем он несколько раз указывал и на другие лица, которые уменьшились в величине в его глазах. Неподвижные предметы не изменились, не ощущал также изменения своего тела. Сообщая, что такой-то человек уменьшился в размерах, он добавлял. «Мама, правда, это мне кажется». Такие состояния длятся в течение 2—3 минут Через несколько дней эти явления совершенно исчезли.

В возникновении данного состояния у больного, по-видимому, сыграла роль интоксикация после антирабических прививок. Психосенсорные нарушения возникают только в отношении восприятия внешнего мира: переживания уменьшения величины воспринимаемых им людей. Причем эти состояния кратковременны, наступают пароксизмально. У мальчика сохранялось критическое отношение к этому нарушению.

У другой больной,—девочки 8 лет, на почве вазоневротических расстройств наблюдались также психосенсорные изменения восприятия окружающего: внезапно появляются головные боли, ощущение холода, покраснение лица; ей казалось, что все кругом вращается, пол как-то выгибается и куда-то проваливается, кровать и другие предметы в комнате начинают двигаться. Эти состояния возникают также приступообразно и длятся около 2—4 часов.

44. Больная Ш., 13 лет, ученица. Телосложение ближе к респираторному, со стороны соматики, нервной системы особых изменений нет. Патологии в роду нет. Развивалась здоровой девочкой, по характеру спокойна, послушна, общительна. Ранее оперировалась по поводу аппендицита. В течение 1,5 месяца болела гриппом в затяжной форме с резко выраженными головными болями и головокружением. Приступообразно появлялись круги разных цветов, предметы то увеличивались, то уменьшались; когда смотрела в зеркало, казалось, что голова удваивается, нос, уши увеличиваются, удлиняются. В классе си казалось, что все ученики танцуют, однако приглядываясь, она быстро убеждалась в ошибке.

В клинике: больная быстро освоилась с обстановкой, общительна, весела. Периодически жалуется на появление кругов в глазах, предметы меняются в форме, кровать се как будто валится в сторону, при чтении буквы то увеличиваются, то уменьшаются. Пугается этих состояний и плачет. Ночью казалось, что кто-то подходит к ее кровати.

В течение месяца больная быстро поправилась и выписалась в хорошем состоянии.

В данном случае у девочки 13 лет после затяжной гриппозной инфекции периодически появлялись головные боли, головокружения, метаморфопсии и нарушения схемы тела. Предметы изменялись в размерах: кровать как будто валилась «а бок, при чтении буквы изменялись в величине. Ощущала удвоение своей головы, увеличение носа и ушей. Через месяц эти приступообразно возникавшие психосенсорные расстройства совершенно исчезают.

44. Больная В., 14 лет, ученица, помещена в клинику в состоянии оглушенности. Заторможена, временами страхи, галлюцинирует. Телосложение ближе к дигестивному. Соматически несколько истощена, анемична, пульс—96. Со стороны нервной системы: анизокория, тремор пальцев, век, языка, сухожильные рефлексы высокие, клонус коленчатых чашек справа, яркая дермография. РВ в крови и жидкости отрицательна, давление жидкости несколько повышено, белковые реакции — отрицательны, плеоцитоз —5. Малярийных плазмодий не обнаружено.

Больная поступает в клинику в третий раз. Дважды была выписана с диагнозом экзогенный тип реакции. В третий раз поступает в клинику в делириозном состоянии. В клинической картине преобладают элементарные психосенсорные расстройства: все окружающее видит в желтом свете, окружающие лица как-то изменились, лица кажутся вытянутыми, мертвенно-бледными, сама себя воспринимает измененной, руки какие-то другие, язык не подчиняется—«запирается». От этого часто становится страшно, она плачет: «Почему я такая, почему изменилась». Временами в глазах изменяются предметы. Так, например, глядя на бюст Ленина, ей кажется, что у него вырастает борода. Периодически нарушается ясность сознания, возникает своеобразное сноподобное сумеречное состояние со зрительными галлюцинациями и иллюзиями: видит собак, защищается от кого-то, видит змей, психомоторное возбуждение. Эти состояния не длительны. Проведено лечение хинином и неосальварсаном. Наступило значительное улучшение. Исчезли расстройства сознания и психосенсорные явления. Выписана в хорошем состоянии.

В — данном случае на почве остро протекающей инфекции, возможно малярии, возникают нарушения ясности сознания характера делирия. Больная испытывает ряд психосенсорных изменений в восприятии внешних предметов и людей типа метаморфопсий, а также нарушения в ощущениях отдельных частей своего тела. Временами появляются галлюцинаторные переживания. Эти состояния возникают волнообразно, то усиливаясь, то затихая. После лечения хинином наступает выздоровление.

45. Больная К., 14 лет, учащаяся 6-го класса. Поступила в клинику с жалобами на расстройство восприятий. Перестала чувствовать себя. Стала тревожной, мнительной, боялась за свою жизнь и за жизнь близких.

Анамнез преморбидная личность. В дошкольном возрасте спокойная, общительная девочка. С 12 лет тревожная, мнительная, раздражительная, неустойчивая. До заболевания брюшным тифом заостряются характериологические особенности, больная становится особенно тревожной, много плачет, тоскует, чему не мало способствует психотравма: оставлена на второй год в 6 классе. Заболела брюшным тифом. После 2-х месяцев болезни стала вставать и ходить, но температура была субфебрильной. Через месяц после заболевания появился ряд странностей в поведении: стала говорить, что она не существует, что «она» не «она», заявляла, что не чувствует своего веса. Стала мнительна, тревожна, приписывала себе ряд не существующих заболеваний. Плаксива, раздражительна, навязчиво преследовала мысль о потери своего «я». Когда впервые у больной появилось такое состояние, она подбежала к зеркалу, чтобы проверить себя, и хотя видела себя в зеркале, мысль о том, что она не существует, не покидала ее. С тех пор постоянно плохо спит. Особенно плохо чувствует себя к концу дня, не могла учиться, в этом состоянии поступила в клинику.

Объективно: выявленная лабильная вегетатика и сдвиг формулы (лейкоцитарной) влево.

В клинике: больная все время тревожна, высказывает опасения, что с матерью случилось что-то серьезное, она умерла, но что больной не говорят об этом. Особенно беспокоится за жизнь отца, которого очень любит В коллективе избирательно контактна. Настроение грустное Тяжело переживала явления деперсонализации: не чувствовала себя «Будто это я и не я»,— говорит больная. В дальнейшем состояние больной улучшается: стала веселее, спокойнее- чувство, что она не существует, стала ощущать реже и менее интенсивно. Временами чувствовала себя здоровой. Появилось критическое отношение к своему состоянию. В состоянии нарастающего улучшения больная выписана из клиники

Данный случай представляет значительный интерес ввиду наличия сложных феноменов отчуждения своей личности, своего «я» в возрасте 14 лет. Брюшно-тифозная инфекция и психотравма резко обостряют характериологические особенности застенчивой девочки. У больной в последующем возникают навязчивые состояния и переживания чуждости собственного «я», чувство невесомости. Постоянно возникают состояния напряженной тревоги и страха за себя и, особенно, за жизнь своих родителей. Относится критически к явлениям отчуждения. Через месяц состояние больной значительно улучшается Феномены отчуждения исчезают.

46. Больная М., 14 лет, учащаяся. Соматических нарушений нет, неврологически: двусторонний симптом Хвостека, дермографизм яркий, разлитой. Щитовидная железа увеличена. Из заболеваний: корь, плеврит, малярия. Развивалась в раннем детстве правильно. Несколько лет тому назад v Девочки отмечались подергивания в правой руке и пальцах затруднение речи. Перед экзаменом больная внезапно впала в обморочное состояние. Эмоционально была неустойчива, часто волновалась, плакала. Временами кажется как будто не чувствует правой руки. В классе во время урока ей кажется обстановка незнакомой, изменившейся. Незнакомыми казались люди и предметы. Эти состояния возникали приступообразно и быстро исчезали. Им обычно предшествуют со стояния повышенной раздражительности и волнения. Выписана в хорошем состоянии.

В данном случае возникновение ряда психосенсорных расстройств у аффективно лабильной девочки обусловливается интенсивными эмоциональными переживаниями, возникают они обычно при повышении раздражительности и аффективных переживаний. Эти психосенсорные явления приступообразны и кратковременны. Данное состояние можно отнести к группе психогенных реакций.

47. Больной М., 14 лет, учащийся. Телосложение ближе к атлетоидному с выраженной диспластичностью. Незначительная асимметрия лица, сухожильные рефлексы с нижних конечностей живые, «охотней» вызываются справа, ярко красный дермографизм. В роду патологии нет. Родился больной, в состоянии тяжелой асфиксии, «откачивали полчаса». Был беспокойным, крикливым ребенком. Болел корью, затем в возрасте одного года и 3 месяцев — тяжелым кишечным расстройством с резкими мозговыми явлениями на протяжении трех месяцев; несколько раз были судорожные явления. Частые рецидивы гнойного отита, слух на оба уха несколько понижен. Учился в школе плохо. Оставался на второй год во 2 и 3 классах, а в 4 остался на третий год. По характеру был спокойным, застенчивым, робким, больше играл в одиночку. Мать стала замечать какую-то вялость, молчаливость мальчика. Во время еды временами рука с ложкой застывала в воздухе. Ко всему был безучастен. Через несколько дней больной совсем «застыл», не отвечал на вопросы, пищи не принимал. Это состояние длилось два дня. Затем он вышел из этого состояния. Через несколько дней вновь появилось это состояние и вновь исчезло через 2 дня. Третий раз «скованное» состояние больного длилось 7 дней. Иногда агрессивен, возбужден. Через месяц характер больного заметно изменился: стал развязен, упрям, назойлив, эйфоричен, дурашлив. Больной говорил, что чувствует какие-то запахи, газы, думал, что его хотят отравить; слышал угрожающий голос. Появился страх. Особенно его устрашали странные искажения окружающих людей и предметов; его любимая сестренка сделалась как будто деревянной или восковой фигурой, голова отца вывернута «задом наперед», у матери голова запрокинута и вытянута, куры во дворе приобрели шею верблюда, а голову индюка.

В клинике: в первое время безразличен, вял, постепенно впадает в состояние кататонического ступора, длящееся 3 недели. Выйдя из этого состояния, больной стал развязен, хвастлив, рассказывал детям нелепые фантастические истории, за что был прозван «бароном Мюнхгаузеном». Временами агрессивен, кричит, поет, в состоянии возбуждении дурашлив. Временами спокоен, добродушен и ласков. Постепенно больной становится спокойнее. Через 2,5 месяца выписан в состоянии улучшения.

Заболевание в данном случае начинается с постепенно нарастающего кататонического ступора. После выхода из ступорозного состояния резко меняется характер больного: он становится назойливым, эйфоричным, упрямым, дурашливым и временами агрессивным. Больной заявлял, что слышит запах газов, слышал угрожающий голос. Высказывал нестойкие бредовые идеи. Возникал страх. Особенно страшными казались ему изменения восприятия окружающих предметов и людей. По всей вероятности, эти психосенсорные расстройства возникали на фоне сноподобной оглушенности сознания. В клинике больной вновь впадает в состояние кататонического ступора. Этот случай клиникой диагностирован как шизофрения.

В другом случае вяло протекающей шизофрении (у — больной А.) отмечались явления дереализации окружающей обстановки; воспринимала людей, как безжизненных автоматов: казалось, что ее личность раздваивается. Изменилось отношение к родным: стала безразлична, апатична, потеряла интерес к жизни. Феномены отчуждения являлись постоянными, непрерывными и длительными.

Диагноз не представлял особого затруднения.

На основании описанных клинических наблюдений, хотя и немногочисленных, можно все же отметить некоторые характерные особенности психосенсорных расстройств с явлениями отчуждения, возникающих у детей и подростков в возрасте от 7 до 16 лет.

Гауг в своей монографии указывает, что дети, подобно олигофренам, и дементным эпилептикам, вовсе не испытывают феноменов отчуждения, так как личность их еще недостаточно сформирована. Это положение справедливо только в отношении детей возраста раннего детства. Что же касается детей от 7-ми до 13-летнего возраста, то у них возникают только явления сенсопатического характера с признаками распада сенсорного синтеза. С 13—14 лет они уже могут испытывать сложные состояния психического отчуждения, вплоть до переживаний чуждости своего «я».

Озерецкий в своей работе о дезинтеграции психосенсорных функций при эпилепсии у детей и подростков тоже подтверждает данные нашей клиники. В его клиническом материале указывается, что дезинтеграция соматогностического характера встречается начиная с 8—10 лет, а явления деперсонализации и дереализации отмечаются уже с препубертатного возраста. Автор далее предполагает, что аморфные, недостаточно дифференцированные ощущения расстройства схемы тела, возможно встречаются и у детей младшего возраста, но они еще не умеют достаточно локализировать свои ощущения, не всегда умеют рассказывать о них. Лермитт считает, что дети до 8 лет постепенно приобретают составные части собственной схемы тела: от 8 до 11 лег дети могут идентифицировать свою схему тела со схемой тела других, а к 12 годам схема тела уже окончательно сформировывается.

Наши клинические данные прежде всего говорят о том, что психосенсорные явления соматопсихического типа встречаются у детей от 7—8 лет и выше. Причем в этом периоде нарушений чувства реальности окружающего и своей личности не наблюдается. Эти тонкие и сложные переживания отчуждения отмечались нами только с 14-летнего возраста и выше. Возникновению психосенсорных нарушений в подавляющем большинстве случаев предшествовали инфекции (тиф, грипп, малярия и др.), интоксикации и психические травмы. Выступают они в форме внезапных и кратковременных приступов: иногда сопровождаются изменением ясности сознания. В состоянии ясного сознания дети обычно критически и правильно расценивают свои состояния. Интересно отметить, что у двух больных в возрасте 7 и 8 лет психосенсорные нарушения выступали только в отношение изменения восприятий внешнего мира, а во всех остальных случаях наблюдались явления как алло-, так и соматопсихического характера.

Сложные явления отчуждения своей личности и окружающего имели место уже с 14-летнего возраста.

Из двух случаев шизофрении — в одном психосенсорные расстройства отмечались на фоне сноподобной оглушенности сознания, а в другом — на фоне постепенного эмоционального побледнения и абулии. В этом последнем случае явления выступали не приступообразно, но в виде непрерывного длительного состояния. И, наконец, в случае с психогенной реакцией и психосенсорные изменения проявлялись только при интенсивных эмоциональных переживаниях. Более 50 % больных в возрастном отношении падает на препубертатный возраст. По-видимому, возрастные сдвиги в области вегетативно-эндокринной системы и их повышенная ранимость (Серейский) играют здесь немаловажную роль.

О терапии

Деперсонализация Меграбян А.А.

Гауг совершенно прав, когда указывает, что синдром отчуждения специфической терапии не имеет, что лечение основного страдания и есть лечение синдрома деперсонализации. По нашим клиническим наблюдениям, и литературным данным, состояния отчуждения в большинстве случаев исчезали при терапии основного заболевания, например при инфекциях — малярии, сифилисе, тифе, гриппе и др. В некоторых затяжных случаях после инфекций, интоксикаций и других соматических расстройств хороший результат давала шоковая инсулинотерапия и новокаиновая блокада. При астенических психогенных реакциях значительную помощь оказывало общеукрепляющее лечение, бромиды и физиотерапия. При истерических реакциях неплохой результат дает психотерапия, особенно гипнотерапия. В тех случаях, где экспериментально можно было усилить или ослабить феномены отчуждения во время гипнотического сеанса, при дальнейшем лечении они давали прекрасный результат, В одном случае затяжной истерической реакции исключительный терапевтический эффект оказал часто применяемый длительный гипнотический сон. При эндогенных депрессиях активные методы лечения не оказывали значительного воздействия. При медленно, вяло текущей шизофрении у некоторых больных лечение инсулином и кардиозолом давало хороший результат. Однако большинство этих больных не поддавалось терапии. Особенно неблагоприятные результаты давало лечение больных шизофренией с галлюцинаторно-бредовыми явлениями типа психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. У подавляющего большинства этих больных в дальнейшем течении заболевания синдром отчуждения переходил в кататоническое или состояние исходного дефекта. Трудно объяснить, чему приписать отрицательный результат активной терапии у больных с бредовым синдромом психического автоматизма. Здесь может играть роль либо переход в хроническое состояние к моменту лечения, либо острота процесса, уже давшего дефект к началу лечения, или же это можно объяснить структурой механизма деавтоматизации. В последние годы мы успешно применяли при психогениях вливания амитал-натрия, особенно когда в основе нарушений сенсорного синтеза и отчуждения лежали истерические механизмы. Неплохой эффект мы получали при психогениях длительным прерывистым сном с помощью амитал-натрия в комбинации с малыми дозами аминазина. При вялом течении шизофрении с синдромом деперсонализации значительный эффект получали инсулинотерапией (в шоковых дозах) с последующим введением небольших доз аминазина во второй половине дня. При инфекциях остро и подостро протекающих с нарушением сознания и последующей сменой этого синдрома деперсонализацией особенно полезны антибиотики и в дальнейшем— инсулинотерапия (в гипогликемических дозах без шока). Наблюдались единичные случаи, когда фармако- и электросудорожная терапия оказывала хорошее терапевтическое действие.

В последнее время при психогенно обусловленных картинах психического отчуждения мы небезуспешно применяли комбинированное лечение фармакогипнотическим сном. В заключение нужно особенно подчеркнуть упорный и длительный характер течения деперсонализационного синдрома при психогениях, эндогенной депрессии и вяло текущей шизофрении. Помня эту клиническую особенность, мы должны рекомендовать врачам при первой неудаче в лечении не складывать оружия, а с еще большим упорством и терпением оказывать терапевтическую помощь подобным пациентам.

Клинические выводы

Деперсонализация Меграбян А.А.

Синдром деперсонализации имеет значение не только для исследования ряда важных проблем в психопатологии, но и для клинической диагностики отдельных форм психических заболеваний. Клинико-диагностическое значение данного синдрома подчеркивает Майер-Гросс, а также ряд других авторов. Между тем Гауг в книге «Деперсонализация и родственные явления» говорит, ч го синдром отчуждения — деперсонализации — не может служить дифференциально-диагностическим- признаком, что, наоборот, он затрудняет диагностику, и прежде всего тогда, когда он стоит на переднем плане картины заболевания или только является единственным признаком болезни. Это затрудняет установление основного страдания.

Автор думает, что этот синдром потерял свое былое диагностическое значение потому, что его в настоящее время обнаруживают при самых различных заболеваниях. По его мнению, деперсонализация повторила судьбу корсаковского психоза. Мы уже выше отмечали, что Гауг в настоящее время навряд ли найдет в психиатрии синдром, который был бы присущ только одному заболеванию и тем самым имел бы абсолютное диагностическое значение.

Если проанализировать историю становления многих синдромов, то увидим, что они приблизительно разделяют судьбу корсаковского психоза и деперсонализации. Однако ни один из этих синдромов в психических заболеваниях не теряет своей диагностической ценности, если его не рассматривать изолированно, вне связи с общей картиной и динамикой заболевания. Гауг в той же монографии непоследователен в своих рассуждениях: в дальнейшем анализе данного вопроса он меняет свою точку зрения и дет лет совершенно справедливое замечание, что добросовестное и критическое наблюдение течения заболевания может помочь в установлении диагноза

Глубокое изучение структуры синдрома, несомненно.

подтверждает его диагностическую значимость. С практической точки зрения важно изучение, синдром/а в «поперечном разрезе», т. е. его статической структуры, ибо для успешного лечения больного крайне необходим ранний диагноз. Однако здесь весьма часто встречается ряд факторов, затемняющих типичную картину заболевания.

Существует и другой способ изучения синдрома, который в значительной степени помогает преодолевать трудности анализа статической структуры — это изучение его в «продольном разрезе», т. е. раскрытие особенностей внутренней структуры синдрома в динамике и установление специфической закономерности в процессе становления, развития и перехода данного синдрома в другие картины болезненного состояния. Общеизвестно, что история прошедшего помогает нам в анализе настоящего и в прогнозе будущего. Систематизация накопленного опыта динамического изучения структуры синдрома, несомненно, должна способствовать обнаружению в «поперечном разрезе» синдрома особенностей, специфичных для данной формы заболевания.

В построении синдромов, как известно со времени Джексона, участвует ряд весьма существенных моментов: характер, интенсивность, темп и глубина действия патогенного процесса. В клинико-нозологических воззрениях Крепелина эти факторы занимают большое место Со времени критических выступлений Гохе и появления учения Бонгеффера об экзогенном типе реакций Крепелин значительно эволюционировал в своих взглядах: он выдвинул учение о преформированных механизмах, регистрах, которые не могут быть специфичны для какого-нибудь определенного этиологического момента: специфичность их может проявиться лишь в том, что данный этиологический фактор предпочтительно влияет на тот или иной регистр. В этих случаях вопрос о сущности болезни решается другими признаками: «общей картиной», отклонениями, лежащими в основе болезненных процессов. Крепелин все же был убежден в правоте клинико-нозологического направления, которое дает возможность распознать отдельные болезни по формам проявления. Кронфельд в своей последней работе, посвященной проблемам синдромологии и нозологии, также, указывает, что хотя синдром не специфичен для одного заболевания, т. с. иначе говоря, возникновение его не обусловлено одним заболеванием, он все же принимает известную специфическую окраску того заболевания, при котором он возник.

Таким образом, автор делает вывод, что особенности структуры синдрома в отдельных случаях дают указание на то, какое заболевание лежит в его основе, ц что структура синдрома имеет отношение к основным расстройствам, вызванным заболеванием. Анализ синдрома деперсонализации при различных нозологических формах на нашем клиническом материале еще раз подтверждает правоту концепций Кронфельда. Нужно согласиться со Снежневским А. В., который в статье о нозологической специфичности синдромов приходит к выводу, что при всех первоначальных недостатках, свойственных эмпиризму и механическому каузализму, крепелиновская нозологическая концепция, все же правильно отражает реально существующие закономерности действительности. Здесь, конечно, нужно оговориться, что существующая систематика психозов, в которой особенно заметно влияние Крепелина, отнюдь не является истиной в последней инстанции.

Касаясь характера проявления данного синдрома, следует подчеркнуть, что сложные психопатологические состояния отчуждения собственной личности и окружающего обычно сопровождаются более грубыми и элементарными психосенсорными расстройствами соматогностического характера с выявлением экстеро-проприоцептивных и оптико-вестибулярных нарушений.

Между этими тонкими и сложными и более простыми формами нарушений, несомненно, существует внутреннее родство. Широкая группа чувственно-гностических патологических отклонений включает в себя как бы два полюса, каждый из которых структурно связан с другим и в то же врем. я качественно своеобразен: на одном полюсе располагаются тонкие и сложные феномены психического отчуждения личности, а на другом полюсе более элементарные соматогностические расстройства с обнаружением признаков сенсорного распада. Феномены психического отчуждения личности преимущественно наблюдаются при эндогенных заболеваниях. Расстройства сенсорного синтеза чаще встречаются при органических поражениях мозга и острых инфекциях, интоксикациях.

Нужно полагать, что синтез наших ощущений, цементирующий внутреннее единство и целостность сложного образа восприятия более прочен, чем высшая интеграция более сложной структуры нашего самосознания. Поэтому сенсорный синтез распадается при более грубых органических поражениях. Самосознание включает в себя осознание внешнего предметно-чувственного мира в пространстве и времени, осознание своего тела также в пространстве и времени и, наконец, осознание своих собственных психических процессов. При функциональном патологическом распаде этой структуры самосознания и обнаруживаются симптомы дереализации, деперсонализации и другие нарушения нашего я. Эти феномены выявляются при более легких нарушениях нервной системы. При грубых и острых расстройствах распадаются и сенсорные функции. Поэтому н сенсорный распад и отчуждение сосуществуют. А при более глубоких л резких органических расстройствах превалирует сенсорный распад и более глубокие изменения ясности сознания.

Интенсивность и темп развития заболевания играют значительную роль в изменении характера структуры синдрома. Бурное острое течение при эндогенных психозах, во-первых, может затушевать картину болезненного состояния благодаря явлениям помрачения сознания, во-вторых, может выявить симптоматику, присущую экзогениям, т. е. элементарные соматогностические психосенсорные расстройства. Наоборот, при вялом и хроническом течении даже при экзогениях, наряду с грубыми психосенсорными нарушениями, могут быть обнаружены и сложные феномены психического отчуждения с наличием относительной ясности сознания.

Глубина поражения при синдроме отчуждения при различных заболеваниях также бывает различной. Так, при психогениях и эндогенных депрессиях обычно глубина данного состояния не велика; совсем иначе протекает это состояние при некоторых формах шизофрении: синдром отчуждения может здесь в дальнейшем течении заболевания перейти в картину стойкого параноидного бреда или кататонического ступора, а затем — в исходное состояние слабоумия.

Таким образом, исходя из указанных наблюдений следует подчеркнуть, что в диагностировании форм заболевания с синдромом отчуждения нужно особенно учитывать те изменения в структуре, которые вносят факторы характера, темпа, интенсивности н глубины действия патогенного процесса.

Несомненно, значительную роль в диагностике играют возрастные, индивидуальные характериологические и типовые особенности заболевшей личности. Нами было уже отмечено, что в детском, пубертатном и зрелом возрастах указанный синдром обнаруживает своеобразные черты в зависимости от периода жизни.

Отмечено также, что в преморбидной стадии личность чаще всего обнаруживает склонность к астении, навязчивости гиперсенситивности, эмоциональной неустойчивости в характере. В отношении нервного типа чаще наблюдались слабые и безудержные.

Индивидуальные особенности заболевшего играют незначительною роль при органических поражениях мозга и острых инфекционных психозах; а при психогениях и аффективных психозах индивидуальные особенности личности играют весьма значительную роль.

Методологически рассуждая, никогда нельзя забывать, что чем более сложной становится развивающаяся биологическая и социальная природа личности, тем большим становится при внешних вредных воздействиях удельный вес внутренних условий по отношению к внешним (С. Л. Рубинштейн).

А. В. Снежневский и той же работе рассматривает относительною специфичность синдромов как проблему сложного взаимоотношения этиологии и патогенеза в течение каждой отдельной болезни, у каждого отдельного больного. Автор резонно рассматривает «предпочтительность» проявления болезни той или иной группой харак терных для нее синдромов как следствие избирательного нарушения деятельности головного мозга соответствующей вредностью. Наши клинические наблюдения относительно последовательной смены синдромов в пределах одной нозологической формы подтверждают мысль автора, что в современной клинической нозологии синдромы психических расстройств приобретают значение этапов развития соответствующих психических болезней. Несмотря на широкий диапазон проявления описанных нами синдромов расстройств сознания, они так же обнаруживают относительную специфичность для той или иной сходной группы психических заболеваний и последовательность взаимоперехода.

Заболевания с наличием синдрома отчуждения обычно протекают длительно, в среднем больше года, длительность колеблется, по нашим данным, от трех месяцев до четырех-пяти лет. Это совпадает с данными различных авторов (Шильдер, Гауг, Майер-Гросс и др) Ботигер описал случаи, длящиеся 20 и даже 30 лет. Майер-Гросс и другие авторы считают, что синдром отчуждения преимущественно встречается у молодых людей. Средний возраст больных, по Майер-Гроссу, равняется 26,6 годам, а по нашим наблюдениям, — 25 годам Некоторые исследователи полагают, что у женщин данный синдром встречается значительно чаще, чем у мужчин, так, Яскин, исследовавший 28 клинических случаев, 67 % обнаружил у женщин: по Майер-Гроссу (на 30 клинических случаях), среди женщин встречается в 4 раза чаще, чем среди мужчин. Шильдер указывает, что различия в количественном отношении между мужчинами и женщинами не отмечается. По данным нашей клиники, из 195 случаев среди женщин преобладания данного патологического состояния не наблюдалось

По нозологическому признаку синдром деперсонализации чаще всего наблюдался при шизофрении (36,4%) Следующее место по частоте проявления занимают соматогенные расстройства на почве инфекции, интоксикаций, эндокринных нарушений и др. (16,5%). Далее, психогенные невротические состояния (11,7 %), циклофрения (в депрессивной фазе) — 10,2 %, органическое поражение головного мозга (8,4 %), эпилепсия (6,1 %) и нервно-психические заболевания различной этиологии (10,8 %).

Группа психогенных заболеваний

1. Подавляющее большинство больных в преморбид-ном состоянии отличается астеничностью характера.

2. Заболевание протекает, как правило, в непсихотической форме: сознание ясное, интеллектуальные процессы сохранены, поведение правильное, работоспособность в ряде случаев сохранена.

3. Больные жалуются на состояние отчуждения почти во всех ею видах причем, сложные переживания нарушения реальности личности и среды сопровождаются более элементарными психосенсорными расстройствами. Больные всегда к своим жалобам прибавляют слова «кажется» и «как будто»

4 Эти состояния возникают чаще приступообразно, но бывают и в непрерывной и длительной форме, даже на протяжении нескольких лет.

5. Больные говорят о снижении, о потере или о чуждости своих чувств Однако выразительность мимических и пантомимических движений сохранена. Больные могу г испытывать даже глубокие эмоции Эта эффективность выступает чаще всего в форме необъяснимых, безотчетных состояний напряженной тревоги и страха.

6 Феномены отчуждения в большинстве случаев сопровождаются навязчивыми и ипохондрическими состояниями

7 Заболевание обычно не прогредиентно, но может быть очень длительным и возникать периодически

8 Особенно длительны эти состояния бывают v психопатических личностей.

9 При резко выраженных психических травмах астенические состояния с синдромом отчуждения протекают более остро и сравнительно быстро дают улучшение

10 Почти у всех больных отмечается более или менее выраженная вегетативная лабильность, возбудимость. Особенно это имеет место при астенических и истерических реакциях

Группа соматогений

1 Значительная часть больных в преморбидном со стоянии характеризуется как астенические личности

2 Состояния отчуждения встречаются при самых различных соматогенных заболеваниях интоксикациях, аутоинтоксикациях, инфекциях, послеродовых психических расстройствах

3 При острых отравлениях и остро протекающих инфекциях обычно явлениям отчуждения предшествуют нарушения ясности сознания Это особенно наблюдается в послеродовых психотических состояниях

4 В состояниях отчуждения отмечается обилие психосенсорных нарушении более элементарного соматопсихического характера, типа метаморфопсий, макромикропсий, расстройства переживаний пространственных и временных отношений, переживания удвоения своего тела.

5. При хронически протекающих соматогенных нарушениях отмечаются также и более сложные явления отчуждения: дереализация восприятия, представления окружающего и своего тела.

6. Некритическое отношение больных к своим патологическим переживаниям возникает только при наличии у них расстройства ясности сознания,— от сноподобной оглушенности, вплоть до элементов спутанности.

7. После прояснения сознания больные обычно при описании своих состояний говорят, что это им «кажется», и только изредка их беспокоят сомнения. В основном их отношение к феноменам отчуждения критическое,

8. Состояния отчуждения всегда сопровождаются мучительными страданиями, иногда доходящими до раптуса с попытками к самоубийству.

9. Выздоровление начинается обычно с восстановления эмоциональной сферы, психосенсорные патологические нарушения сенсорного синтеза и искажения ощущений своего тела и, реже, внешних предметов, очень долго и упорно сохраняются (до одного года), медленно снижаясь в своей интенсивности и приобретая приступообразный характер. Больные к ним приспосабливаются к привыкают.

10. Особенно долго и упорно протекают состояния отчуждения, когда инфекция или интоксикация вызывает стойкие вегето-эндокринные нарушения.

Органическое поражение головного мозга

1. Феномены отчуждения встречаются при опухолях, травмах черепа, энцефалитах, артериосклерозе, особенно после инсульта.

2. Почти во всех случаях наблюдаются нарушения ясности сознания, чаще всего в форме сноподобной оглушенности.

3. Не нарушение ясности сознания вызывает состояние отчуждения (как это утверждают некоторые авторы— Штерринг и др.), а наоборот, помрачения ясности сознания затрудняют их выявление; при затемнении ясности сознания больные некритически расценивают свои переживания и иногда бредовым образом их интерпретируют.

4. При прояснении сознания больные обычно критически к ним относятся, говорят, что это им кажется и расценивают их кал болезненные состояния.

5. Среди феноменов отчуждения чаще встречаются более элементарного характера психосенсорные расстройства,— нарушения схемы тела, метаморфопсий, чувство раздвоения тела, двойника и другие.

6. Состояния отчуждения обычно проявляются в приступообразной форме и чаще бывают кратковременными.

7. Данные состояния могут быть очень упорными и длящимися долго, до нескольких лет (травма головного мозга, энцефалит).

Эпилепсия

1. Состояния отчуждения обычно приступообразны, кратковременны.

2. Они проявляются либо в форме ауры, либо в виде эквивалента припадка, либо в форме послеприпадочного состояния.

3. Сопровождаются эти явления чаще нарушением ясности сознания.

4. Дереализация окружающего и своей личности при неясном сознании выступают в форме насыщенности и яркости восприятий.

5. Отмечается в этом состоянии аффективная насыщенность, чувство блаженства, вплоть до экстатических состояний, либо страха, тревога.

6. Дереализация сопровождается метаморфопсиями, макро-, микропсией, различными изменениями схемы тела.

7. Состояния отчуждения, сопровождающиеся легким помрачением сознания, приводят к неправильной оценке ситуации и бредоподобной, грезовой интерпретации без последующей амнезии.

8. Характерны нарушения переживания пространственных и временных отношений.

9. Могут встречаться и состояния отчуждения без. нарушения ясности сознания. Они обычно сопровождаются переживаниями изменения формы, размеров и веса своего тела, а также и другими психосенсорными явлениями.

10. Феномены отчуждения обычно встречаются, эпилептиков с сохранностью личности; у дементных эпилептиков этих состояний обычно не наблюдается.

Циклофрения

1 В группе больных с эндогенной депрессией при наличии синдрома отчуждения в большинстве случаев встречаются личности с астеническим складом характера и склонностью к навязчивости.

2. Часто эти состояния развертываются после какого либо инфекции, родов и других биологических факторов или же после интенсивных и длительных переживаний

3. Обычно в начале заболевания выступают выраженные навязчивые состояния с тревожно-депрессивным настроением вслед за этим возникают феномены отчуждения.

4. Состояния деперсонализации часто выступают во всех циклически повторяющихся фазах и особенно интенсивно в последующих фазах

5 Обычно явления отчуждения характеризуются непрерывностью и длительностью, реже они кратковременны и приступообразны.

6. Тонкие, сложные переживания отчуждения личности и внешнего мира сопровождаются более элементарными психосенсорными нарушениями

7. Почти, как правило, эти состояния встречаются в депрессивных фазах.

8. У всех больных имеется в выраженной формы «анестезия долороза».

9. Ни в одном случае не наблюдалось объективно психомоторного торможения, многие больные бывают даже слегка возбуждены вследствие внутренней тревоги и беспокойства.

10. Явления отчуждения ни в одном случае не приводили к бредовым высказываниям.

11. Часто отмечается характерное чувство пустоты а сознании, которое господствует в содержании всех психических функций.

12 Процесс выздоровления обычно начинается с восстановления живости и яркости эмоции и активности, исчезает напряженность и «анестезия долороза». Вслед за этим быстро исчезают феномены деперсонализации.

13. Состояния отчуждения сопровождаются мучительными страданиями больного, доходящими до раптуса и тенденций к самоубийству.

Только в одном случае во время выхода из депрессии наблюдался феномен отчуждения, сопровождающийся приятным, блаженным настроением.

Шизофрения

1 Наибольший процент случаев психических заболеваний с синдромом отчуждения падает на шизофрению

2. Данный синдром встречается как при вялых, медленно текущих формах, так и при острых психотических состояниях.

3. При вялом неврозоподобном течении процесса картина деперсонализации выступает в форме гонких, чрезвычайно сложных переживаний нарушения реальности личности, «я» и внешней, действительности. Их почти всегда сопровождают родственные им психосенсорные расстройства более элементарного характера, расстройство сенсорного синтеза.

4. Феномены психического отчуждения при вялой форме длятся стационарно, неприступообразно, в течение нескольких лет, не имея тенденции к переходу в другие состояния.

5. Отмечается некоторая прогредиентность этих феноменов.

6 Больные относятся критически к своим патологическим) переживаниям и правильно их расценивают.

7. Отмечается сопротивляемость относительно сохранной личности нарастанию болезненных психотических явлений и бредоподобным переживаниям воздействия.

8. В течение длительно протекающих состояний отчуждения больные приобретают способность приспособляться и привыкать к ним.

9. Медленная прогредиентность процесса постепенно приводит к выраженному снижению эмоциональной сферы и волевой активности. Они могут быть обратимыми при активных методах лечения.

10. Феномены отчуждения могут наблюдаться и на фоне дефекта личности, возникшего после первой процессуальной вспышки; они могут оказать значительное влияние на содержание дальнейшего патологического развития личности.

11. Заболевание с синдромом отчуждения и психического автоматизма при остро протекающем психотическом процессе в прогностическом отношении неблагоприятно и часто кончается исходным дефектным состоянием.

12. Существует особая галлюцинаторно-бредовая форма процесса, в основе которого лежат механизмы психического отчуждения, автоматизма; в психопатологической картине этой формы господствует переживание полного отчуждения личности, ее воли, мыслей и действий, превращение в «автомат». Содержание галлюцинаций и бреда вытекает из этого ядерного феномена.

13. Наблюдаются случаи, когда в последующем развитии процесса синдром отчуждения переходит в бредовое состояние, а затем в стойкий кататонический ступор, заканчивающийся исходным дефектным состоянием.

14. В некоторых случаях синдром психического отчуждения, автоматизма обусловливает в бредовой картине переживания перевоплощения в другие личности, превращения в животных и ипохондрически-нигилистические высказывания с религиозно-мистической окраской.

Психические заболевания в детском возрасте

1. Феномены отчуждения, наблюдающиеся у детей и подростков, имеют некоторые характерные особенности в силу возрастных отношений.

2. До 7—8-летнего возраста у детей не наблюдаются феномены психического отчуждения.

3. От 7—8 до 13—14 лет наблюдаются элементарные формы отчуждения, психосенсорные нарушения соматопсихического характера и метаморфопсии. Тонких и сложных нарушений реальности личности и окружающего мира не наблюдается.

4. Сложные переживания отчуждения личности, своего «я» и внешнего мира отмечаются только с 13—14-летнего возраста и выше

5. Их возникновению обычно предшествуют различные инфекции, интоксикации и психические травмы.

6. Состояния отчуждения у детей чаще выступают ч форме внезапных и кратковременных приступов: иногда их сопровождает легкое помрачение сознания.

7. В состоянии ясного сознания дети даже 7—8-тетнего возраста обычно критически и правильно расценивают свои состояния.

8. У детей 7 и 8-летнего возраста психосенсорные нарушения отмечались только в отношении восприятий внешних предметов и людей; а во всех остальных случаях у детей более старшего возраста наблюдались психосенсорные расстройства как алло-, так и соматопсихического порядка.

9. Медленно, вяло текущая шизофрения с синдромом отчуждения у подростков мало отличается от вялой формы у взрослых.

10. Состояния отчуждения в психогенных реакциях связаны с интенсивными эмоциональными переживаниями.

11. Более 50% больных в возрастном отношении падает на препубертатный период. Возрастные сдвиги в области вегето-эндокринной системы и ее повышенная ранимость играют здесь значительную роль.

Психопатология синдрома деперсонализации. Психическое отчуждение и восприятие.

Деперсонализация Меграбян А.А.