ПРИЛОЖЕНИЕ
1 глава. Динамическая психиатрия
Динамическая психиатрия, в отличие от таковой, преподаваемой в мединститутах, исходит из того, что при диагностике болезненного процесса основа психодинамики больного дает ядро понимания психических заболеваний пациента и соответствующих возможностей терапии в: а) семейной группе, б) актуальной жизненной ситуации, в) ситуации диагностического обследования.
Для сохранения общего взаимопонимания с врачами указываются дополнительно старые диагнозы, которые, однако, представляются исследователю и бригаде динамико-психиатрмческой клиники лишенными своих харизматических одежд. От врача требуется также, чтобы он не только ставил диагноз, но и подробно обосновывал его.
Далее опытом динамической психиатрии (в противоположность статической психиатрии) является то, что диагноз в начале лечения входит к процесс и меняется параллельно терапевтическому процессу.
Особые заслуги в просвещении широкой общественности принадлежат W. Schmidbauer (1971a) неутомимому пионеру борьбы за психиатрическую реформу. Его книга, несмотря на неудачное название, как и прежде представляет собой лучшее отображение истории и программы динамической психиатрии в специальной немецкоязычной литературе.
3 глава. Шизофрения
Иногда психиатры, не привыкшие к психотерапевтическому взаимодействию со своими больными, заявляют мне, что шизофрению следует диагностировать по признакам Блейлера, что она недоступна какому-либо влиянию, протекая в форме шубы в направлении дефектных состояний, и что шизофрения в особенности отличается чуждостью симптоматики, в которую невозможно вчувствоваться.
Часто при этом добавляют, что помнят еще о старых временах, когда шизофренно психотические пациенты хаотически вели себя в больницах, излагали словесный “салат” вместо разумной речи, и лишь “благословенное” введение психофармакотерапии принесло порядок в больницы. На это мы можем возразить, что эти картины представляли как раз следствие пребывания в психиатрических больницах, эффект госпитализма.
Читатель должен учитывать, что если он сам, или его друзья будут находиться в одном из таких учреждений, которые можно найти им сейчас, со всеми аспектами деперсонификации и отнятия идентичности, то они также попадут в такое же прискорбное психическое состояние.
Подозрение, что психиатрические клиники заполнены отчасти пациентами, для которых стационарное лечение, собственно, не показано, подтверждает серия экспериментов D. L. Rosenhan, профессора психологии Стэнфордского университета в Калифорнии, результаты которых, вызывающие интерес, недавно опубликованы (Die Zeit, 6, 2.2.1973).
Исследователь и 7 других лиц обратились под вымышленными именами в 12 разных психиатрических клиник, предъявляя жалобу на наличие придуманного (общего для всех) симптома. В последовавшем анамнестическом исследовании они сообщали истинные сведения из своей жизни, которые интерпретировались врачами сейчас же в рамках диагноза “шизофрения”, после чего “больной” поступал на стационарное лечение. Хотя окружающим больным они казались симулянтами, врачи и персонал видели в них тяжелых больных, которые содержались в клинике в среднем 3 недели. Эти эксперименты подтверждают среди прочего мой тезис о том, что в морбогенной среде психиатрических клиник здоровое больше не может отличаться от больного, и что психически здоровый человек, добровольно или принудительно находившийся в больнице длительное время, должен безусловно заболеть и может демонстрировать тяжелые симптомы, так же, как и в экспериментах по длительной изоляции или депривации. Наиболее экстремальным образом воспринималось пациентами полное обезличивание, при котором больные и все проявления их жизни рассматривались лишь с точки зрения патологии и собираемого клинического материала.
При постановке диагноза “шизофренная реакция”, который означает, что речь идет не о необратимом процессе, учитываем мы также и признаки Блейлера, при этом на первом месте стоят нарушения мышления.
При интенсивном психодинамическом исследовании подобные признаки шизофренной реакции, касающиеся как функциональных, так и интегративных аспектов Я, выводимые из анамнеза, могут быть установлены довольно рано; больные тем самым могут получить рациональное лечение уже в препсихотической стадии.
4 глава. Депрессия
Эта глава основана на материале лекций в Берлинском психоаналитическом институте Немецкого психоаналитического общества в 1965—1970 гг.
Под депрессией я понимаю то, что преподаваемая в мединститутах психиатрия суммирует в понятиях эндогенной депрессии и маниакально-депрессивного помешательства, или то, что S. Freud и К. Abraham обозначали как меланхолию, a R. Spitz (1946, 1965)—как аналитическую депрессию. В динамической психиатрии часто говорят также о нарцисстической депрессии. Я хотел бы добавить сюда кроме этого переходные формы пограничной депрессии, продемонстрированной недавно Wolberg (1973) на Wolsmann. классическом больном S. Freud.
Мой давний сотрудник N.-J. Hameister (1972) недавно указал на то. что Freud уже в ранних работах (1985с) развивал мысли о психодинамике депрессии, удивительно сходные с моей концепцией.
5 глава. Сексуальные перверсии
При этом приговоре в особенности примечательно, что амбулаторная психотерапия стала основой оправдания. Обвиняемый в двух случаях нарушения общественного спокойствия был оправдан.
Обвиняемый вырос вместе со старшим братом, умершим в 1948 г., в родительской семье в Берлине. Воспитанием занималась преимущественно его мать. Она придавала большое значение соблюдению определенных религиозных норм. Собственно уход за ребенком поручался прислуге. В 1952 г. мать обвиняемого умерла. Обвиняемый посещал среднюю школу и техникум. В 1952 году он начал обучение в сфере торговли, которое успешно закончил. Затем он оставался еще 2 года служащим в той же фирме, и до 1959 г. работал продавцом автомобилей в Берлине. В октябре 1959 г. он покинул Берлин и работал продавцом автомобилей в Саарбрюккене до 1964 г. В этот период он начал заговаривать со школьницами в возрасте 6—11 лет и показывать им свой эрегированный член. В 1962 г. он был наказан впервые, в 1964 г. он был приговорен к 15 месяцам тюрьмы.
До исполнения приговора ему удалось бежать, он направился сначала во Францию, затем скрывался у своего отца в Берлине. Он отбывал наказание в берлинской тюрьме Тегель. К этому времени он не получал ни медицинское, ни психотерапевтическое лечение. Во время заключения он женился, в этом браке у него родился сын.
Осенью 1967 г. обвиняемый вновь был приговорен к 2 годам и 2 месяцам лишения свободы. Часть этого наказания он отбыл до 23.4.1969. И в этот раз обвиняемому не была предоставлена медицинская помощь для преодоления своего преступного инстинкта. Он был отпущен на поруки до 23.4.1974 и работал водителем, не сумев устроиться продавцом автомобилей.
После тщательной экспертизы др. Аммон установил, что обвиняемый страдает тяжелой душевной болезнью. У него имеются сильные инфантильные нарцисстические и сексуальные стремления, которые он самостоятельно не в состоянии контролировать, и которые постоянно, в особенности после значительной психической нагрузки, вызывают инфантильные сексуальные и агрессивные проявления. При этом возникает особое психозоподобное состояние, в котором он совершает навязчивые эксгибиционистские действия.
К аналогичному выводу приходит также другой медэксперт Dr. Niedenthal в своей также тщательной экспертизе.
В конце января 1971 г. обвиняемый поставил на стоянку в Берлине свой грузовик с прицепом. Когда свидетельница проходила мимо грузовика по пути на работу, она заметила рядом на тротуаре обвиняемого в синем комбинезоне, игравшим со своим высунутым из штанов членом. Он обратился к свидетельнице словами “Попробуем?”.
Инцидент повторился 22 февраля 1971 г. Обвиняемый вновь играл половым членом у входа в заброшенный земельный участок, когда свидетельница проходила мимо него. На этот раз он не заговорил со свидетельницей, которая записала номер его грузовика.
В обоих случаях обвиняемый нарушил УК. В отличие от Dr. Niedenthal, Dr. Ammon полагает, что обвиняемый был не в состоянии контролировать свое поведение. На этом основании он был оправдан за недостаточностью вины. Принудительное стационирование было признано нецелесообразным, поскольку представлялось невероятным, чтобы обвиняемый совершил в дальнейшем серьезные правонарушения. Нельзя, разумеется исключить, что он однажды может вновь эксгибиционировать. Обвиняемый уже полгода находится на лечении у Dr. Ammon. Для обеспечения и поддержки психотерапии желательно проведение лекарственного лечения. Учитывая, что обвиняемый в остальном вполне социально сохранный, можно ожидать, что он в будущем будет излечен от своей болезни и тем самым возможность новых правонарушений будет исключена.
9 глава. Психоаналитическая групповая терапия
Я хотел бы указать на то, что во время терапевтического процесса c пациентом, у которого больное Я, разрывается симбиотический комплекс и лишь потом становится возможным разрешение сексуальных комплексов (ср. случай с Кэти в главе о пограничных состояниях).
11 глава. Предложение реформ
Лежащие в основе этой главы статистические данные получены в исследовании, которые я провел в 1972 г. по поручению врачебной палаты Берлина.