Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Березин С.В., Лисецкий К.С. (ред.) - Психологические основы профилактики наркомании в семье.doc
Скачиваний:
141
Добавлен:
13.08.2013
Размер:
743.42 Кб
Скачать

Карта оценки риска наркотизации

(для социального работника)

1. Сведения о ребенке

ФИО ребенка _______________________________________________

Пол________________________________________________________

Дата рождения_______________________________________________

Состав семьи________________________________________________

Какой данный ребенок по счету в семье__________________________

Семейное положение (холост, женат, не замужем, замужем)_________

____________________________________________________________

Род занятий: учится, работает__________________________________

Здоровье ребенка (физические дефекты, хронические заболевания, энурез, аборты, беременность, опыт употребления наркотиков, алкоголя и т.д.) ______________________________________________

Адрес, телефон______________________________________________

2. Сведения о матери (женщине, ее заменяющей)

Ф. И. О. ____________________________________________________

Возраст ____________________________________________________

Образование ________________________________________________

Профессия__________________________________________________

Род занятий в настоящее время________________________________

Привычки, увлечения _________________________________________

Здоровье (хронические заболевания, инвалидность, алкоголизм, наркомания и т.д.)______________________________________________

3. Сведения об отце (мужчине, его заменяющем)

Ф. И. О._____________________________________________________

Возраст_____________________________________________________

Образование________________________________________________

Профессия__________________________________________________

Род занятий в настоящее время________________________________

Привычки, увлечения _________________________________________

Здоровье (хронические заболевания, инвалидность, алкоголизм, наркомания и т.д.) ___________________________________________

4. С кем проживает ребенок (имя, возраст, семейный статус) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Условия жизни семьи (отдельная квартира, коммунальная квартира, общежитие и т.п.) _________________________________

___________________________________________________________

6. Условия жизни ребенка (отдельная комната, угол в общей комнате, свой письменный стол, отдельное спальное место, общая кровать и т.д.) ______________________________________________

____________________________________________________________

7. Материальное положение семьи (ниже прожиточного минимума, выше прожиточного минимума) ______________________

____________________________________________________________

8. Социальные трудности _______________________________

____________________________________________________________

9. Дополнительные сведения о ребенке или семье _________

____________________________________________________________

10. Карта заполняется со слов __________________________

Соседние файлы в предмете Наркология