Проблемы клинической психологии / Психическая норма и патология

§ 23.1. О ПСИХИЧЕСКОЙ НОРМЕ И ПАТОЛОГИЯХ

Определение психической нормы, ее отграничение от аномальных и болезненных изменений психической деятельности является чрезвычай­но сложной проблемой. Недостаточная изученность принципов органи­зации психики и самой ее сущности обусловливает наличие огромного разнообразия теоретических и методологических подходов к определе­нию психического здоровья, психической нормы, границ этой нормы. В философско-гносеологическом плане разнообразие этих подходов про­стирается от концепции жесткого материалистического детерминизма в отношении всех и всяких форм психической деятельности (в рамках теории отражения) до признания бессмертности души (нашего "Я", "самости" и пр.), особых форм психической энергии и т.д. Великий философ И.Кант считал, что решать вопрос о норме и патологии в от­ношении психики, т.е. диагностировать психические болезни, должны философы.

В научно-практическом аспекте проблема отграничения нормы и патологии, естественно, принимает более конкретные очертания, однако и здесь она остается крайне сложной.

Как реальные наблюдения, так и использование современных психо­логических методов исследования обнаруживают наличие огромного разнообразия параметров, характеризующих психическую деятельность человека в различных условиях, и, что особенно важно, исключительно широкий диапазон колебания этих параметров (психофизиологических показателей, свойств характера, особенностей личности и пр.) у разных людей.

Вплоть до недавнего времени изучением и описанием необычных форм поведения, различных экстравагантных, не укладывающихся в общепринятые представления о норме особенностей психической дея­тельности занимались преимущественно психиатры. Изучая психиче­ские заболевания, анализируя различные признаки начала болезни, осо­бенно при медленном, постепенном нарастании ее проявлений, врачи-психиатры дали подробные описания как крайних вариантов нормы, так и различных слабо выраженных болезненных изменений психической деятельности и поведения людей.

Предметом исследований психологов длительное время оставалась только психика здорового человека. В настоящее время стало вполне очевидным, что границы между нормой и болезненными нарушениями психики не являются жесткими, дискретными, что реально наблюдается много таких разновидностей форм поведения или состояний психики, где однозначно определить их отношение к норме или патологии представляется крайне затру длительным, а при определенных обстоятельст­вах - даже невозможным. Изучение таких состояний возможно только при комплексном использовании методов исследования, присущих как психологии, так и психиатрии. Определился, таким образом, широкий круг проблем, к решению которых в равной мере причастны психологи и психиатры. И если представление о нормальной организации психики, знание психической нормы всегда являлось необходимой предпосылкой диагностики психопатологических изменений ("Психиатр непременно должен быть психологом, хотя бы эмпирическим", - писал один из ос­новоположников клинической психиатрии Э.Крепелин), то сейчас столь же очевидной стала необходимость знания психологом основных поло­жений разграничения нормы и патологии, знакомства хотя бы с наибо­лее распространенными пограничными (между нормой и болезнью) состояниями. Это явилось основанием для включения в учебник по психологии данного раздела.

Исключительная сложность и недостаточная разработанность ряда важных, в том числе и базовых, понятий психологической науки, отсут­ствие жестких определений содержания этих понятий обусловливают большое разнообразие в обозначении разнообразных отклонений в со­держании и формах психической деятельности. Наблюдаются значи­тельные различия в наборе терминов, относящихся к состояниям, нахо­дящимся на границе между нормой и патологией. В публикациях по этой тематике достаточно распространенным является понятие "пси­хические аномалии". В одних случаях это понятие включает только те изменения психики, которые являются следствием нарушения формиро­вания личности, ее аномальною развития (психопатии и акцентуации). В другом контексте под психическими аномалиями понимаются "все расстройства психической деятельности, не достигающие психотического и не исключающие вменяемости, т.е. способности отдавать себе от­чет в своих действиях и руководить ими, но сопровождающиеся лично­стными изменениями, которые могут привести к отклоняющемуся пове­дению". Это более широкое толкование термина "психические анома­лии" включает в себя, помимо психопатий, изменения личности при алкоголизме, олигофрению в степени дебильности, другие виды недоста­точности интеллекта, остаточные явления черепно-мозговых травм и др.

При попытках соотнести сущность изменений психической деятель­ности при указанных аномалиях к основным понятиям психологической науки также наблюдается большое разнообразие подходов. Обозначение этих отклонений может относиться к различным, достаточно общим психологическим категориям. Так, достаточно распространенным вари­антом является характеристика особенностей поведения человека, вы­ражающаяся термином "отклоняющееся поведение". Модификациями этого термина служат такие определения, как "девиантное", "делинквентное", "асоциальное", "криминальное", "суицидальное" и т.д.

Следует подчеркнуть, что ни одно из перечисленных определений отклоняющегося поведения нельзя рассматривать как показатель болезненной природы этих отклонений. Социальный и медицинский критерии оценки поведения часто не совпадают. Грубо нарушать социальные и правовые нормы может психически здоровый человек, и, наоборот при выраженных признаках психической патологии может наблюдаться вполне законопослушное, во всех отношениях приемлемое для общест­ва поведение. Во многих случаях необычные формы поведения, отли­чающиеся от какого-то усредненного представления о норме, связывают с особенностями характера или личности. Так, устоявшимися в литера­туре являются понятие "акцентуированные личности" (К.Леонгард) или "акцентуации характера" (А.Личко и др.). В зависимости как от кон­текста обсуждения, так и от исходных теоретических позиций автора обозначения различных форм поведения, поступков и реакций личности не болезненной природы варьируют в весьма широких пределах. Таким образом, общая концепция психической нормы необходимым образом соотносится с целым рядом частных, но все же весьма сложных психо­логических понятий (личность, характер, поведение и т.д.). В связи с этим остаются недостаточно продуктивными попытки дать более или менее конкретное целостное определение психической нормы. Одной из наиболее удачных попыток такого рода считается определение, данное Г.К.Ушаковым. Это определение включает следующие критерии: "де­терминированность психических явлений, их необходимость, причин­ность, упорядоченность; соответственную возрасту индивида зрелость чувства постоянства (константности) места обитания; максимальное приближение формирующихся субъективных образов к отражаемым объектам действительности; гармонию между отражением обстоятельств действительности и отношением индивидуума к ней; адекватность реак­ций его на окружающие физические, биологические и психические влияния и адекватную идентификацию образов впечатлений с образами однотипных памятных представлений; соответствие реакций (как физи­ческих, так и психических) силе и частоте внешних раздражении; чув­ство положения в среде себе подобных, гармонии взаимоотношений с ними; умение уживаться с иными лицами и самим собой, критический подход к обстоятельствам жизни; способность самокоррекции поведения в соответствии с нормами, типичными для разных коллективов; адек­ватность реакций на общественные обстоятельства (социальную среду);

чувство ответственности за потомство и близких членов семьи; чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных обстоятельст­вах; способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций; самоутверждение в коллективе (обществе) без ущерба для остальных членов его; способность планировать и осущест­влять свой жизненный путь и др." Очевидно, что подобное определение "нормы" практически не может быть использовано для оценки "нормальности" (или "ненормальности") поступков, действий, высказы­ваний конкретного человека. Существенное значение для характеристи­ки довольно большого класса состояний, занимающих промежуточное положение между устойчивой нормой и четко очерченными в нозооло-гическом ("нозос" - болезнь) плане расстройствами психической дея­тельности может иметь предлагаемое некоторыми авторами одновре­менное (в их диалектическом единстве и противоположности) использо­вание нозоцентрического и нормоцентрического о подходов к оценке из­менений психики.

Нозоцентрический подход, естественно и органично присущий спе­циалистам по аномальным и болезненным изменениям психической дея­тельности - психиатрам, подразумевает оценку поведения, поступков, деятельности человека с позиций поиска и обнаружения отклонений от нормы, выявления симптомов болезни. Необходимой предпосылкой при этом является знание этих симптомов, закономерностей их появления и развития с целью наиболее ранней диагностики патологии и ее коррек­ции. Степень выраженности патологических изменений при этом может быть отражена показателями от нуля (при "идеальной норме") до край­не тяжелых расстройств, свойственных психической болезни. При этом имеется в виду необходимость оценки изменений психики (симптомов болезни) в динамике, в развитии, с учетом их актуальной и потенциаль­ной значимости.

Нормоцснтрический подход, свойственный специалистам по "нормальной" психике - психологам, напротив, предполагает видение и оценку психической деятельности конкретного человека с позиции ее соответствия норме. 1-1меюшиеся возможные отклонения от этой некоей "среднее статистической нормы" расцениваются прежде всего как вари­анты нормы, проявления индивидуальных особенностей характера, лич­ности, как уникальный результат взаимодействия индивидуальности и специфических особенностей ситуации.

При использовании вышеуказанных подходов существует опасность абсолютизации каждого из них. «Нозоологически ориентированное мышление ... если оно не корригируется нормоцентризмом, легко может быть доведено до крайности и до абсурда, в результате чего любые девиантные формы поведения и всякое недомогание будут казаться "недоразвитой болезнью"», - предостерегает один из авторов данного подхода. В то же время при опоре па нормоцентрический подход может возобладать тенденция рассматривать любые изменения психической деятельности как реакции здоровой ("нормальной") психики на необыч­ные обстоятельства, искать "психологически понятные" объяснения "странных" измененных форм поведения, высказываний, поступков, что приводит к серьезным ошибкам в диагностике и тактике коррекционного или лечебного воздействия.