Сидоров П.И., Парняков А.В. - Введение в клиническую психологию (2001)

больных перемещается в чисто соматическую сферу в виде бледности кожи, тахикардии. Унихпоказанконтрольсердечно-сосудистойсистемы.

Больные с депрессивной структурой с готовностью подчиняются указаниям врача, что, однако, не должно вводить в заблуждение относительно их ограниченных возможностей психической выносливости. Зуб для них имеет повышенное символическое содержание, в связи с чем они трагичнее, чем обычный больной, воспринимают их дефект или потерю, как и всю ситуацию лечения. Решающим здесь должно являться то, что больной должен восприниматься как личность, анеслучай.

Шизоидные больные вследствие нарушений раннего психического развития демонстрируют недостаточный контакт с окружающим миром. Их недостаточное “психологическое питание” в раннем детстве порождает в них базисное недоверие, ведущее к кверулянтской позиции, ипохондричности, враждебности и даже провокациям в адрес зубного врача. Они представляют собой наиболее тяжелую интерперсональную нагрузку в стоматологической практике. Если врач выстоит, проявляя спокойное, доброжелательное, эмпатическое терпение и деловитость, больнойвознаградитегопсихологическое понимание верностью.

Реакции больных на повреждения лица. Значительно тяжелее, чем травматическую потерю части тела, больные переживают повреждения лица. В обществе лицо человека играет роль не только в создании впечатления на других людей, но и в создании впечатления о самом себе. Лицо связано с эмоциональной сферой и разрушение этой связи приводит к тяжелым изменениям эмоций, самосознания. У людей с повреждениями лица (ожоги) нередко возникает отвращение к себе, они становятся чувствительными к высказываниям окружающих, развивается подозрительность, чрезмерная обидчивость. Возможны и длительные расстройства настроения — депрессии, нередки попытки на самоубийство. Часто развиваются стойкие изменения характера по типу патологического развития (возбудимость, истеричность, подозрительность с переходом в паранояльность). Не следует забывать, что после оперативных вмешательств на лице, больного следует специально готовить к “первому взгляду на себя в зеркало”.

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПСИХОЛОГА В МЕДИЦИНЕ

Очень важно взаимодействие врача с психологом на протяжении всей работы с больным человеком. Как правило, психолог мыслит нематериальными категориями, но он способен сблизить свои профессиональные позиции с профессиональными позициями врача. Его главной задачей является осуществление мер, препятствующих подходу к больному как к практически обезличенному функциональному объекту врачебного воздействия, а также проведение совместно с врачом психогигиенических и психопрофилактических мероприятий.

Одним из основных аспектов деятельности клинического психолога в медицинских учреждениях является его участие в диагностическом процессе, использование результатов психологических исследований для уточнения роли психического фактора в механизмах различных заболеваний, их течении, компенсации идекомпенсации.

В психиатрических клиниках повседневная деятельность клинического психолога заключается в участии в диагностике неврозов и других пограничных нервно–психических состояний, шизофрении, органических заболеваний мозга и других болезней. В психиатрической практике нередко возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики между неврозами и органическими

711

заболеваниями мозга или шизофренией. Изменения в познавательной деятельности, эмоциональные расстройства могут выявляться в психологическом эксперименте раньшеиболееотчетливо, чем вобычнойклинической беседе.

Особенно велика роль клинического психолога в диагностике неврозов, составлении плана психотерапевтических мероприятий и его осуществлении. Схематично особенности психологического исследования могут быть представлены следующимобразом(поКарвасарскому Б.Д.):

•изучениеличностибольногоиегосистемыжизненныхотношений;

•выявление зоны психотравмирующих переживаний и сущности невротическогопсихологическогоконфликта;

•характеристика основныхпсихических процессовисостояний.

В соматической клинике психологическое исследование направлено на изучение особенностей личности больного, определение внутренней картины болезни, характеристику психических процессов (их сохранность или возможные нарушения).

Очень велика роль клинического психолога в осуществлении различного вида экспертиз. Основным содержанием экспертного психологического заключения является качественный анализ изменений психической деятельности испытуемого. Важно подчеркнуть, что экспертную психологическую практику характеризует целостный подход, когда анализируются все психологические особенности испытуемого(психические процессы, интеллект, личностьит.п.).

Ситуация врачебно–трудовой экспертизы значительно отличается от обычной лечебно–диагностической ситуации “врач–больной”. Здесь клиническому психологу следует всегда учитывать установку индивида, проходящего экспертизу, а также позиции самого эксперта и особенности контакта с больным при вынесении экспертногозаключения.

При проведении судебно–психологической экспертизы клинический психолог уже выступает в самостоятельной роли эксперта. Возможность такой экспертизы заложена и в законодательно изложенной “формуле невменяемости”, включающей двакритерия: медицинский (биологический) июридический (психологический).

Участие клинического психолога в проведении медико-педагогической экспертизы тесно связано с теми вопросами, которые решаются им в детских и подростковых психоневрологических учреждениях — поиск причин неуспеваемости ребенка (отставание в психическом развитии, астенизация, психическое заболевание, педагогическая запущенностьит.п.).

Сейчас психологом, работающим в системе здравоохранения, решается масса задач оказания и психологической помощи в форме психологического консультирования, психологической коррекции или собственно психотерапии. Клинический психолог принимает участие совместно с врачом в проведении практически всех лечебных мероприятий как в клиниках психиатрического, так и соматического профиля.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ И ВЫВОДЫ

Процесс лечения любого заболевания сопровождается рядом психологических явлений, связанных как с личностью врача, так и с личностью больного, а также в связисприменяемымитерапевтическимиметодами.

Требования к личностным качествам врача определяются спецификой врачебной профессии. Кроме профессиональной квалификации к личности врача

712

предъявляются особые качества, описанные еще Гиппократом в его знаменитой “клятве”, которую давали люди, посвятившие себя врачеванию (гуманистические начала, умение хранить врачебную тайну, общая и профессиональная культура врача). Современные требования к личности врача, его внешнему облику и поведению оформлены в специальном учении — медицинской деонтологии и этике. В настоящее время большое внимание уделяется профилактике последствий специфических вредностей врачебной профессии — профессиональной личностной деформации, синдрому хронической усталости и синдрому “эмоционального выгорания”.

При изучении у больных их образов “идеального врача” выделено ряд факторов, влияющих на процесс взаимодействия врача и больного. Однако среди них более значимыми оказываются также личностно–характерологические качества врача, его эмпатийность. При описании личности больного в аспекте его контактности с врачом подчеркивается, что больной, как правило, имеет право выбора врача в соответствии с собственными мотивами и ценностями. В то время как врач ограничен в своем выборе пациента и должен быть подготовлен к общениюслюбымчеловеком.

Практически любая встреча врача с больным, даже если она предпринимается с диагностической целью, важна для установления оптимального психологического контакта, несет в себе психотерапевтический потенциал. При этом подчеркивается, что врач должен владеть техниками как активного слушания больного, так и техниками убеждения. Врач также должен помнить, что он сам является источником невербальной информации для больного о его болезни, как жесты и мимика самого больного могут служить важным источником информации для врачаопсихологическом состояниипациента.

Большое значение в повседневной работе врача придается его беседам с больным. Любая беседа должна быть структурирована и заключаться подведением итогов. Любая беседа несет в себе как познавательный, так и эмоциональный аспекты. При построении познавательного аспекта беседы врачу важно знать характер “масштаба переживаний” своей болезни пациентом. Только с учетом этого и особенностей личности больного врач передает максимально доступно и правдиво пациенту свое видение и понимание болезни. Устранение дефицита информации о болезни — важнейший компонент малой повседневной психотерапии лечащего врача по Вотчалу. Основу эмоционального аспекта беседы составляет атмосфера доверительности и эмпатийности контакта с больным. При этом следует помнить об эффектах “переноса” и “контрпереноса” определенных эмоций и чувств участниками диалога друг на друга. Эти неоосознаваемые процессыбылиописаныещевпсихоанализе.

С точки зрения активности врача и степени участия больного в лечебном процессе выделяют две основные формы взаимодействия врача с больным — руководство и сотрудничество. Подчеркивается, что более активная, руководящая позиция врача более уместна в острый период болезни. По мере выздоровления роль партнерских взаимоотношений с более активным участием самого больного в лечебном процессе должна соответственно нарастать. На особенности психологического контакта и построения взаимоотношений врача с больным существенное влияние оказывает характер самой болезни. Существуют определенные особенности контакта с больными, которые лечатся в терапевтической, хирургической, психиатрической идругихклиниках.

713

между консультантом и клиентом, порождающим у последнего дополнительные возможности самостоятельного преодоления трудностей. Однако между этими тремя областями жестких границ нет — модели обучения, консультирования и психотерапиивзаимообогащаютдругдруга.

Консультирование в большей степени ориентируется на психологическое воздействие, т.к. учитывает цели пациента. Вследствие этого в процессе консультирования с помощью специальных методов воздействия осуществляется нормализация психического состояния индивида, расширение представлений о себе, ситуации, вариантах преодоления жизненных сложностей, внутриличностных конфликтовиприобретениянавыковпсихологической защитыикомпенсации.

Основным методом психологического консультирования является интервью. Психолог–консультант не занимается постановкой диагноза, он анализирует ситуацию клиента с целью создания для него альтернативных вариантов действий, переживаний, чувств, мыслей, целей и т.п. Тема интервью задается клиентом всегда в определенном индивидуальном контексте (например, переживание своей родительской некомпетентности может подаваться в условиях неполной семьи, повторного брака или человеком с правами попечителя, а не родителя). Не только объективные данные о контексте, но и отношение к ним клиента являются важной составной частью заявленной темы (Абрамова Г.С., 1994). Обычно описывается пяти–шаговая модель процесса интервью.

На первой стадии интервью — структурирования, достижения взаимопонимания (ее часто маркируют словом: “Привет”!) психолог решает проблемы установления контакта. Эта стадия интервью заканчивается, когда достигнуто соответствие психолога и клиента, которое кратко можно выразить в следующей формулировке: “Я его чувствую, понимаю” (Психолог), “Меня слушают, я доверяю этому человеку” (Клиент).

Вторая стадия (маркировка — “В чем проблема?”) обычно начинается с уточнения контекста темы, происходит выделение проблемы, решается вопрос о потенциальных возможностях клиента в ее решении.

На третьей стадии интервью уточняется желаемый для клиента результат разрешения проблемы: “Чего вы хотите добиться?”. Психолог помогает клиенту определить свой идеал, обсуждается также вопрос о том, что произойдет, когда желаемый результат будет достигнут.

Четвертая стадия заключается в выработке альтернативных решений — “Что мы еще можем сделать по этому поводу?”. Эта стадия может быть самой длительной, особенно при ригидности клиента в выборе альтернатив. Психолог должен учитывать, что верное для него решение может быть неверным для клиента, а для некоторых из них нужны просто четкие директивные рекомендации.

Пятая стадия интервью — обобщение предыдущих этапов, переход от обучения к действию Маркировка этапа — “Вы будете делать это?”.

Психологическая коррекция (психокоррекция) — понимается как деятельность специалиста по исправлению (корректировке) тех особенностей личности, психического развития клиента, которые не являются оптимальными для него. Ее целью является выработка и овладение навыками адекватной для индивида и эффективной для сохранения здоровья и психической деятельности, способствующейличностномуросту иадаптациичеловекавобществе.

Методы коррекции, как и психологического консультирования, многообразны, выбор их зависит от того, к какой школе принадлежит психолог (подходы: поведенческий, психоаналитический, экзистенциально–гуманистический, когнитивный, деятельностный, трансперсональныйидругие).

Психокоррекция в большей степени ориентируется на процессы манипулирования, управления и формирования, что обычно связано с неспособностью человека самостоятельно (даже при приобретении знаний и навыков

716

саморегуляции) изменить параметры своей психической деятельности в силу аномалийилидефектовпсихики.

В зарубежной литературе вместо понятия “психологическая коррекция” предпочитают пользоваться термином “психологическое вмешательство”. Термин “психологическая коррекция” получил распространение в начале 70–х годов 20 в., когда психологи стали активно работать в области психотерапии, прежде всего, групповой. Поскольку психотерапия является лечебной практикой, то распространение термина “психологическая коррекция” в определенной степени было направлено на преодоление этой ситуации: врач занимается психотерапией, а психолог — психологической коррекцией (Карвасарский Б.Д., 2000). По вопросу соотношения понятий “психотерапия” и “психологическая коррекция” существуют две основные точки зрения. Одна из них заключается в признании полной идентичности этих понятий, а другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция призвана решать первоочередно задачи психопрофилактики на всех ее этапах (в том числе при осуществлении вторичной и третичной профилактики).

Психотерапия — в узком понимании термина является системой комплексного лечебного вербального и невербального воздействия на эмоции, суждения, самосознание человека при различных заболеваниях (психических, нервных, психосоматических). Основной своей задачей психотерапия ставит купирование психопатологической симптоматики, посредством чего предполагается достижение внутреннейивнешнейгармонизацииличности.

В широком понимании психотерапия рассматривается как процесс психологического упорядочения прошлого, настоящего и будущего, достижение гармонии с собой и миром в настоящем (Макаров В.В., 1999). Такое широкое понимание психотерапии по сути выводит ее за рамки только медицинской деятельности, применимо к различным видам психологической помощи и может обеспечить ее развитие в различных направлениях.

Отличияразличныхвидовпсихологическойпомощи

(поМенделевич В.Д., 1998)

Профессиональной компетенцией клинического психолога в сфере оказания психологической помощи является психическая патология (но не психотические расстройства) и психологические проблемы как соматически здорового, так и больного человека. При этом клинический психолог, имеющий специальную подготовку, может оказывать психологическое воздействие, манипулировать в

717

процессе общения, управлять собеседником или формировать у него определенные качества Клинический психолог, вправе при этом применять все виды психологической помощи (консультирование, коррекцию и психотерапию), поскольку все они включают в себя эти способы психического воздействия на человека в условиях клинического взаимодействия, хотя и представлены в них они по–разному(АбрамоваГ.С., 1996)..

Воздействие в процессе оказания психологической помощи — изменение психической реальности другого человека с целью создания для него новых переживаний и качеств. Воздействие предполагает ценность другого человека как меру изменении психической реальности.

Манипулирование — изменение психической реальности человека в соответствии с целями и задачами кого-либо или чего-либо. Оно предполагает скрытое или явное обесценивание человека, своеобразное “прибирание его к рукам” манипулятора, “помыкание” им, производимое настолько искусно, что у человека создается впечатление, будто он самостоятельно управляет своим поведением (Доценко Е.Л., 1996).

Управление — изменение психической реальности человека в соответствии с ее свойствами. Применяется при отсутствии у индивида возможности адекватной саморегуляции, к примеру, при патологии характера, личностных аномалиях или психопатологических симптомах невротического регистра.

Формирование — это изменение психической реальности человека в соответствии с представлениями о ее социальной и индивидуальной норме. В этом случае предполагается, что сам человек не может достичь этой нормы вследствие дефекта или дефицита каких-либо качеств, например интеллектуальным или волевых.

Впсихотерапии обычноимеет местостремлениек глубокому анализу проблем пациента с ориентацией на бессознательные процессы, структурную перестройку личности. Традиционно считается, что психотерапия относится к сфере деятельностиврача–психиатра всилу того, что, соднойстороны, онаориентируется на симптомы и синдромы (т.е. болезненные проявления психической деятельности), а с другой, в связи с возможностью развития неблагоприятных последствий для соматического и психического здоровья при оказании психологической помощи больнымлицам.

В России Министерством здравоохранения (Приказ №294 от 30.10.1995 г.) психотерапевт определяется как врач–психиатр, имеющий специальную подготовку (не менее 700 часов) по психотерапии. В медицинской общественности нашей последнее время дискутируется вопрос о необходимости принятия специального Закона о психотерапии, который в ряде стран уже принят (Германия). При этом обсуждается возможность наделения правом использования некотоых видов психотерапевтической помощи не только врачами, но и клиническими психологами и социальными работниками службы здравоохранения.

Этих особенностей в значительной степени лишены психологическое консультирование и психокоррекция, которые либо полностью, либо частично исключают возможность развития негативных последствий для соматического или психическогоздоровьячеловека.

Если сравнить психотерапию с консультированием и коррекцией, то обнаружится факт обязательности учета для ее применения показаний и противопоказаний. Другими словами психотерапевт должен учитывать целую гамму особенностей при назначении психотерапии — от индивидуально-психологических особенностей пациентадоегосоматическогостатуса.

Противопоказаний для психологического консультирования практически не обнаруживается, поскольку состояние здоровья человека не имеет принципиального значения для оказания данного вида психологической помощи.

718

Консультирование ориентировано в основном на ситуационные проблемы, решаемыенауровнесознания, оноапеллируеткздоровымсторонамличности.

Психокоррекция в этом отношении занимает промежуточное положение между психотерапией и консультированием, поскольку косвенно может влиять на физическое состояние человека и провоцировать ухудшение здоровья Следовательно, при проведении некоторых психокоррекционных мероприятии целесообразен медицинский или психиатрический контроль (Менделевич В.Д., 1998).

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Вмедицине психотерапия рассматривается как общемедицинская дисциплина,

ееметоды используются для лечения и профилактики не только нервно– психических, ноимногихсоматических заболеваний.

Психотерапия (от греч. psyche — душа и therapeia — лечение) — это система методов психического воздействия с лечебными и профилактическими целями на психику (личность), а через психику (личность) на весь организм и поведение больного.

Вузко медицинском смысле понятие психотерапия рассматривается как группа специфических методов лечения (подобно физиотерапии, лечебной физкультуре), а в более широком смысле психотерапия тесно связывается с психогигиеной и психопрофилактикой, т.к. включает в себя использование психотерапевтических методов не только в клинике, но также в организации труда ибыта людей, профилактике психотравмирующихфакторовит.п.

Общепринятой классификации методов психотерапии в настоящее время нет. Однако, как и в медицине в целом, в психотерапии обычно принято подразделять методылечениянасимптоматические ипатогенетические.

Симптоматические методы психотерапии (логическое переубеждение,

внушение, релаксация и другие) ориентированы на устранение или ослабление отдельных, хотя и ключевых, симптомов болезни, управление физиологическими функциямиорганизма, наоптимизациюповедения.

Патогенетическая психотерапия позволяет наиболее полно реализовать каузальный подход к пониманию и ликвидации причин и механизмов болезни. Она наиболее значима при заболеваниях, где личностно–психологические механизмы являются ведущими в возникновении и сохранении болезненных нарушений, — это неврозы, психосоматическиеидругиерасстройства.

Следует отметить, что сам термин “психотерапия” имеет неоднозначное толкование в литературе и используется для обозначения иногда очень далеких друг от друга явлений. Это связано с тем, что психотерапия в настоящее время не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов. В развитии ее теории и практики сегодня принимают участие не только врачи, но и многие другие специалисты. Содержательно методы психотерапевтического воздействия, основываются не только на данных медицины и физиологии, но и педагогики, психологии, социологи и других наук.

Существуют определения психотерапии, которые разработаны не на медицинской модели, а на психолого-педагогических (методы влияния, приводящее в движение процесс научения) или социологических (методы манипуляции с целями социального контроля) и других концепциях. Особенно ярко междисциплинарный характер психотерапии проявляется в современных формах групповой психотерапии, именно ее методы и конкретные технологии особенно широко стали использоваться во внебольничной среде.

Всем этим обусловливается актуальность важнейшего для теории и практики медицины раздела клинической психологии, который может быть определен как

719

психологические основы психотерапии, задачей его является разработка психологической теории психотерапии (Карвасарский Б.Д., 1982).

Симптоматическая психотерапия. Симптоматическая психотерапия направлена в большей мере на смягчение или ликвидацию симптомов болезни, а не на их личностно–психологические причины и механизмы. Устранение ведущих патологических симптомов, естественно, может приводить и к конструктивным изменениям первичной конфликтной ситуации и восстановлению внутриличностной психодинамики (за счет изменения самовосприятия, самооценки и т.п.), но от этого суть этого класса психотерапевтических методов не меняется. По целям проведения симптоматическая психотерапия может быть направлена не только на ключевой симптом заболевания или овладение навыками контроля над физиологическими функциями, но и на активизацию различных сфер личностного функционирования — когнитивной, эмоциональнойилиповеденческой.

Ксимптоматической психотерапии, предполагающей активизацию когнитивного компонента личности относится рациональная психотерапия. Она направлена на логическое переубеждение пациента, обучение его правильному мышлению (Dubois P., 1912) и предполагает различные варианты разъяснительной психотерапии.

Ксимптоматической психотерапиицентрированной наэмоционально–волевой сфере личности относятся различные варианты катарсической психотерапии и внушения(суггестии).

Катарсическая психотерапия используется для эмоционального отреагирования и нейтрализации (“катарсис”, “абреакция”) психотравмирующих переживаний, при этом в терапевтических условиях пациенту предлагается воспроизводство прошлых психотравмирующих ситуаций. Катарсис может достигаться полным погружением в психотравмирующую ситуацию или путем поэтапного приближения к ней (десенсибилизация). “Погружение” в психотравмирующую ситуацию может осуществляться путем направления воспоминанийпациентавсостояниирасслабления, легкогогипнозаисамогипноза.

Суггестивная психотерапия объединяет группу методов, где главным лечебным фактором является внушение или самовнушение. При внушении подаваемая психотерапевтом информация воспринимается пациентом без критической оценки и влияет на течение нервно–психических и соматических процессов. В медицинской практике наиболее часто используют внушение в бодрствующемсостоянии, всостояниигипнотическогоилинаркотического сна.

При самовнушении формулы внушения адресуются самому себе. Из методов самовнушения наибольшее распространение получил метод французского аптекаря Куэ (Coue E., 1857–1926). Больному при этом предлагаются несколько раз в день внушать себе лечебные формулы типа — “с каждым днем мне становиться все лучше и лучше”. Куэ также показал целесообразность положительного самовнушения (“я здоров”) взамен отрицательного (“я не болен”). Самовнушение является важным механизмом лечебного действия ряда других методов психотерапии — аутогенной тренировки, биологической обратной связи (БОС), йоги, медитации идр.

Кметодам симптоматической психотерапии, направленным на изменение поведения, относятся различные варианты поведенческой психотерапии, некоторые методики аутогенной тренировки, тренинг БОС (биологическая обратная связь), техникинейролингвистического программированияидругие.

720