24.7. Другие виды органической терапии

ПСИХОХИРУРГИЯ

Введение и история

Психохирургия является методом хирургического воздействия на мозг для уменьшения психических нарушений у тяжелобольных, которые резистентны к бо­лее традиционным методам лечения психических заболеваний. Психохирургия разрушает либо определенные области мозга (например, лоботомия, цингулото-мия), либо связующие пути (например, трактотомии, лейкотомии). Оба эти вида и вживление стимулирующих электродов используются при нейрохирургическом лечении боли и эпилепсии.

В 1935 г. после того, как Jacobsen и Fulton показали, что удаление фронталь­ной доли у обезьян вызывает успокаивающее действие, Moniz и Lima, работающие в Португалии, отделили белое вещество лобной доли у 20 психотических больных и сообщили, что у этих больных наблюдалось снижение напряжения и уменьшение психотической симптоматики. В 1936 г. Freeman и Watts из Университета имени Георга Вашингтона ввели в США психохирургический метод лоботомии. Хотя ранний метод требовал проделывания отверстий или других способов обнажения мозга, Freeman в конце концов разработал технику трансорбитальной лейкото­мии — введение и латеральное движение острого инструмента (обычно криохирур­гического) через глазницу, как способ отделения белого вещества лобных долей. В конце 1940-х годов психохирургия получила всемирное распространение, и каж­дый год, по подсчетам, было оперировано по 5000 больных. В 1949 г. Moniz полу­чил Нобелевскую премию за свою работу по развитию психохирургического мето­да. Вскоре после этого введение антипсихотических препаратов и возросшее обще­ственное мнение относительно этических проблем, связанных с психохирургией, привело к почти полному прекращению использования этого метода. Хотя психо­хирургический метод как средство борьбы с болью и эпилепсией продолжает испо­льзоваться, интерес к этому методу как способу лечения психических болезней то­лько сейчас начинает возрождаться. Этот возрожденный интерес основывается на нескольких факторах, включая значительное усовершенствование техники, кото­рая позволяет нейрохирургу более точно стереотаксически удалять намеченный участок мозга, более высокий уровень предоперационной диагностики, более ква­лифицированный психологический анализ пре- и постоперационного состояния и более полную оценку состояния в будущем.

Показания

Основным показанием к психохирургии является наличие тяжелого, хрониче­ского психического заболевания, которое не поддается лечению другими способа­ми. Разумным критерием для назначения этого метода является наличие этого за-

187

болевания не менее 3 лет, в течение которых были испробованы все имеющиеся средства лечения. Наиболее хорошая реакция на психохирургию отмечается при хронической депрессии и обсессивно-компульсивных расстройствах. Наличие на­рушений со стороны вегетативной нервной системы и выраженная тревога также могут означать, что психохирургия окажет хороший эффект. Относительно того, является ли психохирургия адекватным методом лечения неподдающейся другим методам выраженной агрессии, мнения противоречивы. Психохирургия не показа­на для лечения мании или шизофрении.

Современные методы психохирургии

Стереотаксическое хирургическое оборудование теперь позволяет точно лока­лизовать участки мозга, подлежащие удалению. Для разрушения этих участков используются радиоактивные имплантанты, циропробы, электрокоагуляция, про-тоновые лучи и ультразвуковые волны. Наиболее часто производится передняя цингулотомия, которая, как предполагают, прерывает таламофронтальные пути. Считается, что таламотомия является наиболее действенным психохирургическим методом лечения депрессии. Этот метод разрушает дорсомедиальное ядро тала-муса. Третьим методом является разрушение безымянной субстанции. С точки зрения самых современных нейрохирургических позиций, для оптимальных резу­льтатов нужны билатеральные вмешательства.

Терапевтический и побочные эффекты

При тщательном подборе больных в 60—90% случаев наблюдается значите­льное улучшение. Ухудшение встречается менее чем в 3%. После хирургического вмешательства улучшение продолжается 1—2 года; улучшается реакция больных на фармакологические препараты, хотя до психохирургии она почти отсутствова­ла; становится возможным также применение поведенческих подходов. Постопе­ративные припадки имеют место менее чем в 1 % случаев и легко устраняются ди-фенилгидантоином. Как показывают измерения IQ, после хирургии улучшаются также когнитивные способности; возможно, это связано с возрастанием интереса к предъявляемым когнитивным заданиям. При современной очень щадящей тех­нике нежелательных изменений личности не отмечается.

СВЕТОТЕРАПИЯ

Светотерапия, которая называется также фототерапией, состоит в том, что больного подвергают воздействию искусственных источников света. Главным по­казанием для этого вида терапии является сезонное аффективное расстройство (САР), называемое также сезонным расстройством настроения, которое включает сочетание депрессивных симптомов, появляющихся у некоторых больных осенью и зимой.

Механизм действия

Циркадные ритмы человека являются результатом того, что эндогенные пейс-мекеры заводятся экзогенными «таймерами». Предполагается, что супрахиазма-льное ядро гипоталамуса является главным эндогенным пейсмекером; основным «таймером» считается цикл «свет—темнота». Воздействие света в начале ночи обусловливает задержку фазы, т.е. ритмы сдвигаются на более позднее время, а воздействие света во время второй половины ночи обусловливает ускорение фа­зы, т.е. ритмы сдвигаются на более раннее время. Поэтому, когда эндогенные пейсмекеры заводятся светом, наблюдается ускорение фазы на рассвете и задерж­ка фазы в сумерки. В течение ночи шишковидная железа выделяет мелатонин. Это прекращается под действием света, но не стимулируется темнотой в течение дня.

188

Механизм действия светотерапии неизвестен, хотя выдвинуты три гипотезы. Во-первых, подавление секреции мелатонина может быть активным средством воздействия на настроение. Во-вторых, подвергание воздействию света по утрам может вызвать ускорение фазы, что таким образом снимает синдром задержки фа­зы, проявляющийся в сезонном расстройстве настроения. В-третьих, поскольку данные относительно оптимального времени действия света противоречивы, само воздействие большим числом фотонов (через кожу и глаза) может быть ключевым механизмом.

Показания

Основным показанием к светотерапии в настоящее время являются сезонные расстройства настроения, наблюдающиеся преимущественно (80%) у женщин. Средний возраст составляет 40 лет, хотя при лучшей диагностике этого заболева­ния возраст может оказаться меньше. Нарушения возникают зимой и спонтанно прекращаются весной. Наиболее частыми симптомами являются депрессия, уто­мляемость, сонливость, гиперфагия, повышенная потребность в углеводах, раз­дражительность и интерперсональные трудности. От одной трети до половины бо­льных с сезонными расстройствами настроения ранее не обращались за помощью к психиатру. Остальные расценивались как страдающие расстройствами настрое­ния. Более 50% этих больных имеют ближайших родственников с расстройствами настроения.

Указания к клиническому применению

Лечение должно проводиться ярким светом (2500 люкс), что приблизительно в 200 раз ярче обычного света. В начале исследования больных подвергали воздей­ствию света на 2—3 ч перед рассветом и на 2—3 ч после наступления сумерек каж­дый день. Больным давалась инструкция не смотреть прямо на свет, но иногда бросать на него взгляды. В некоторых исследованиях было высказано предполо­жение, что подвергать воздействию света по утрам и необходимо, и достаточно для получения терапевтического эффекта. В отличие от этого, в других работах со­общалось, что хороший эффект достигается, если воздействие светом происходит 2—3 ч в любое время в течение дня. Больные обычно положительно реагируют на лечение спустя 2—4 дня после его начала, а после прекращения лечения через 2—4 дня наступает рецидив. Единственным побочным эффектом является раздражите­льность. С этим можно бороться, снизив время действия света.

ДЕПРИВАЦИЯ СНА И НАРУШЕНИЕ РЕЖИМА СНА

Другой метод лечения заключается в том, что больного лишают ночного сна. Вариантом этого метода является лишение лишь ФБС. Нарушение режима сна означает, что больного укладывают спать либо раньше, либо позже обычного вре­мени каждую ночь. Предполагается, что этот метод лечения разрушает фазовые отношения между различными циркадными ритмами. Выдвинута гипотеза, что состояние, при котором циркадные ритмы выбиваются из фазы, само по себе па­тогенно, и что, нарушая ритм бодрствование—сон, возможно восстановить нор­мальные фазовые отношения.

Основным показанием для этого способа лечения является депрессия. Ускоре­ние фазы цикла сна может также способствовать более успешному применению фармакотерапии при депрессии. Однократное лишение ночного сна оказывает хо­роший эффект; однако этот эффект обычно продолжается лишь один день. Если, напротив, ограничивать сон больного тремя — четырьмя часами в течение 2—4 дней, терапевтический эффект может продолжаться в течение недели.

189

БЕСЕДА С ПОМОЩЬЮ ВОЗДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВ

Введение

Для того чтобы облегчить сбор информации во время психиатрической бе­седы, некоторые врачи рекомендуют специальные способы, облегчающие беседу. Беседа под влиянием внутривенного введения амитал-натрия привела к появле­нию общеизвестного термина амиталовое интервью «amytal interview». Беседа, на­зываемая наркотерапией или наркоанализом, состоит из серии психотерапевтиче­ских сеансов, проводимых с помощью фармакологических препаратов. Исполь­зуются как седативные средства (например, барбитураты, бензодиазепины), так и стимуляторы (например, метилфенидат). Предполагается, что наркотерапия дает больным возможность катарсиса путем выведения репрессированного мате­риала из памяти и доведения его до уровня сознания. Хотя в современной психиа­трии очень редко используется наркотерапия, в настоящее время интерес к ней воз­рождается. Некоторые врачи отмечают хороший эффект МДМА («экстаза»), испо­льзуемого в качестве препарата, облегчающего беседу.

Показания

Хотя вопросу о беседах с помощью лекарств посвящена большая литература, в основном сообщения сделаны на основе исследований, проведенных без надле­жащего контроля и иногда носят анекдотический характер, поэтому трудно опре­деленно говорить о показаниях. Более того, некоторые исследования, проведенные с хорошим контролем, показали, что применение препаратов не гарантирует того, что больные скажут правду, несмотря на очень распространенное ложное утвер­ждение, что амитал-натрий есть «правдивая жидкость». В нескольких исследова­ниях показано, что действительно, беседы, проводимые под воздействием ле­карств, не лучше, чем беседа на повышенном эмоциональном фоне, гипноз или введение плацебо.

Наиболее часто в настоящее время поводом для проведения беседы под воз­действием лекарств является невозможность получения информации у неразгова-ривающих больных, больных с кататонией и конверсивными реакциями. Хотя бе­седы с помощью лекарств позволяют собрать информацию быстрее, факты, ука­зывающие на то, что эта методика оказывает положительное терапевтическое воз­действие, отсутствуют. Больные иногда молчат потому, что у них имеет место из­быточная тревога по поводу травматизирующих событий, о которых их просят рассказать (например, изнасилование, несчастный случай), и в этих случаях приме­няется беседа под действием лекарств. Но гипноз, успокаивающие препараты в те­чение дня, эмоциональная и доброжелательная беседа и само время также помо­гают собрать информацию без риска, связанного с проведением беседы под дей­ствием лекарств.

Молчащие больные с психическими расстройствами либо страдают кататони­ческой шизофренией, либо конверсивными реакциями, либо симулируют. Барби­тураты помогают временно активировать кататонических больных, поэтому при кататонической шизофрении показана беседа под действием препаратов. Больные с любым типом конверсивных расстройств и симуляцией могут обнаружить улуч­шение при беседе под влиянием препаратов, но могут и не обнаружить. Общепри­нято, но не доказано мнение, что больные, страдающие функциональными рас­стройствами, лучше поддаются беседе под влиянием препаратов, чем больные ор­ганическими заболеваниями, которые могут в этих случаях даже обнаружить ухуд­шение. Если у таких больных наступает улучшение, нет никаких доказательств, что это связано с применением данного метода, а если улучшения нет, а имеется даже ухудшение, информация, приобретенная в беседе, очень мало помогает в том, что­бы назначить больному правильное лечение.

Другим показанием к беседе, проведенной под влиянием лекарств, является дифференциальный диагноз спутанности; основанием для этого является мнение о том, что, если спутанность обусловлена функциональным заболеванием, она

190

пройдет во время такой беседы, а если органическим — нет. Ложные позитивные результаты получаются, когда больной со спутанностью испытывает абстинен­цию по поводу лишения алкоголя или барбитуратов или когда у больного имеет место эпилептическое расстройство. Ложные негативные результаты получаются, когда при беседе применяется слишком много препарата, а иногда, если больной страдает конверсивными расстройствами или является симулянтом. Другим реко­мендуемым ранее показанием к применению лекарств для проведения беседы бы­ли случаи, когда требовалось провести дифференциальный диагноз между шизо­френией и депрессией. Предполагалось, что, когда вводился амитал-натрий, боль­ные шизофренией воспроизводили причудливый материал, а депрессивные боль­ные— депрессивный. Эта гипотеза не была подтверждена в исследованиях с хоро­шим контролем. Считалось, что амитал-натрий может также подкреплять под­держивающую терапию. При этой методике его использовали для подкрепления внушения (например, «Вы перестанете курить»). Однако в этой методике более эффективным оказался гипноз. Более того, мышечная релаксация оказалась более сильной, чем при поведенской терапии, в курсе которой использовался амитал-натрий как средство подкрепления.

Указания к клиническому использованию

10% раствор амитал-натрия вводят со скоростью от 0,5 до 1,0 мл/мин. Скорость введения и общая доза должны быть подобраны для каждого больного. Общая доза может варьировать между 0,25 и 0,5 г, хотя иногда некоторым боль­ным вводится до 1,0 г. Конечный момент введения — состояние легкого седатив-ного эффекта, но не сон. Бензодиазепины (например, диазепам) могут быть столь же эффективны и менее опасны, чем барбитураты.

Барбитураты нельзя вводить больным с заболеваниями печени, почек и сердеч­но-сосудистой системы, а также больным с порфирией или наличием зависимости к седативным препаратам в анамнезе. Во время действия барбитуратов могут иметь место аллергические реакции или подавление дыхания, и нужно быть гото­выми к борьбе с этими осложнениями. Более того, использование того, что боль­ные могут принимать «за правдивую жидкость», может приводить к усилению их паранойи и препятствовать переносу и противопереносу.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ОРГАНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Плацебо

Плацебо — это вещества, не обладающие фармакологической активностью. Хотя обычно считают, что плацебо действуют через внушение, а не биологическим путем, эта идея основывается на искусственном подразделении на ум и тело. Фак­тически любой метод лечения сопровождается рядом факторов, которые еще не нашли своего объяснения и которые влияют на результат лечения (например, вкус лекарства, эмоциональная реакция на врача). Действительно, оба эти плохо пони­маемые фактора и эффекты плацебо лучше называть неспецифическими терапев­тическими факторами. Например, недавно было показано, что налоксон, опиоид-ный антагонист, может блокировать аналгезирующие эффекты плацебо, на основа­нии чего можно .предположить, что высвобождение эндогенных опиоидов может лежать в основе некоторых плацебо-эффектов.

Хроническое лечение с помощью плацебо не следует проводить, если больные возражают против такого лечения. Более того, обманная терапия с помощью пла­цебо серьезно подрывает доверие больного к врачу. И наконец, плацебо не сле­дует применять, если возможна эффективная терапия, так как это может привести как к зависимости от препаратов, так и к побочным эффектам.

Акупунктура и акупрессура

Древний китайский метод акупунктуры представляет собой стимуляцию неко­торых специфических точек тела электрическими стимулами или иглоукалыва­нием. Акупрессура представляет собой стимуляцию этих же самых точек давле-

191

нием; однако акупрессура не является законной частью традиционной китайской медицины. Стимуляция специфических точек вызывает ослабление некоторых на­рушений и идентифицируется с определенными органами. Многие китайские вра­чи добивались терапевтического эффекта с помощью этих методов в сочетании с лечением травами (даваемыми через рот, локально или внутрикожно) при целом ряде расстройств, включая психические заболевания. По данным ряда американ­ских исследователей, акупунктура — эффективный способ лечения некоторых бо­льных с депрессией или с привыканием к какому-либо веществу (например, нико­тину, кофеину, кокаину, героину). Хотя трудно адаптировать эти восточные под­ходы к европейскому мышлению, правда и то, что многие способы народной ме­дицины имеют прочную биологическую основу.

Ортомолекулярная терапия

Мегавитаминная терапия представляет собой способ лечения большими доза­ми никотиновой кислоты, аскорбиновой кислоты, пиридоксина, фолиевой кисло­ты, витамина В_|2 и различных минералов. Специфическая диета и лечение гормо­нами иногда являются составной частью этого метода лечения. Сообщения об успешной терапии никотиновой кислотой (без соответствующих контрольных ис­следований) имеются и в отношении шизофрении, причем контрольные исследова­ния не подтвердили этого. Несмотря на призывы использовать мегавитаминную и диетотерапию, эти виды лечения не получили большого распространения в пси­хиатрии. Однако сбалансированная диета с разумным добавлением витаминов должна быть рекомендована каждому психически больному и врачу.

Гемодиализ

Из-за анекдотических сообщений об успешном лечении шизофрении гемодиа­лизом было предпринято исследование влияния этого вида лечения с примене­нием двойного слепого метода и плацебо. Это тщательно проведенное исследова­ние, так же как и другие попытки воспроизвести первоначальные результаты, не обнаружило никаких положительных эффектов при проведении гемодиализа боль­ным шизофренией.

ИСТОРИЧЕСКИЕ ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ

До внедрения психофармакологии существовало множество методов лечения. Хотя большинство из них никогда не проводилось в условиях контролируемого исследования, многие врачи отмечали, что лечение, действительно, было успеш­ным. Однако поскольку большинство из этих методов было связано с неприятны­ми, а иногда и опасными побочными эффектами, их практически вытеснила психо­фармакология.

Субкоматозная инсулинотерапия

Психиатры применяли введение небольших доз инсулина, чтобы вызвать лег­кую гипогликемию и в результате этого — седативный эффект. Из-за возможных при этом методе осложнений, а также в связи с появлением седативных средств этот метод был оставлен.

Коматозная терапия

Терапия инсулиновыми комами была введена в 1933 г. Manfred Sakel после то­го, как он отметил, что больные шизофренией, перенесшие кому, обнаруживали меньше тяжелых психических нарушений. Инсулин применяли для того, чтобы вы­звать кому, продолжающуюся от 15 до 60 мин. Риск смерти, а также возникнове-

192

ние интеллектуальных расстройств привели к тому, что этот метод в США с появ­лением антипсихотических препаратов перестал использоваться.

Сульфат атропина был впервые введен в 1950 г. для того, чтобы вызвать кому у психически больных. Эта вызванная атропином кома продолжается 6—8 ч, а по­сле пробуждения больные принимают теплый и холодный душ. В настоящее время атропиновая кома в США больше не применяется.

Терапия двуокисью углерода

Терапия двуокисью углерода была впервые использована в 1929 г. и включала вдыхание больным двуокиси углерода, в результате которого происходила эмо­циональная разрядка с тяжелым двигательным возбуждением после снятия дыха­тельной маски. Этот вид терапии применялся в основном невротическим боль­ным, и даже в те времена, когда он применялся, возникал вопрос об его эффектив­ности. Сейчас в США этот метод не используется.

Терапия электросном

Терапия электросном заключается в применении слабого электрического тока через электроды, расположенные на голове. Больные обычно ощущают пощипы­вание в области расположения электродов, но сон возникает не всегда. Этот вид терапии применяется к широкому кругу больных с различными расстройствами; сообщения об эффективности разноречивы, но сейчас этот метод в США не испо­льзуется.

Лечение длительным сном

Лечение длительным сном является симптоматическим методом лечения, при котором больному дают ряд препаратов для достижения седативного эффекта, ко­торый обусловливал сон в течение 20 ч в день; иногда у сильно ажитированных бо­льных сон продолжался до 3 нед. Klaesi в 1922 г. ввел название этого метода и использовал барбитураты для того, чтобы достигнуть достаточно глубокого наркоза. Этот вид терапии в настоящее время в США не применяется.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Brody H. The lie that heals: The ethics of giving placebos.—Ann. Int. Med., 1982, 97,

112. Dysken M.W., Chang S.S., Casper R.C. Berbiturate-facilitated interviewing.— Biol.

Psychiatry, 1979, 14, 21. Lewy A.J., Sack R. L. Light therapy and psychiatry.— Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 1986,

183, 11. Lewy A.J., Sack R. L., Miller S. Antidepressant and circadian phase-shifting effects of

light.—Science, 1987, 235, 352. Pflug B. The effect of sleep deprivation on depressed patients.—Acta Psychiatr. Scand.,

1986, 53, 148. Rosenthal N. E., Sack D. A., Gillin J. C. Seasonal affective disorder: A description of the

syndrome and preliminary findings with light therapy.— Arch. Gen. Psych., 1984,

41, 72. Sack D. A., Nurnberger J., Rosenthal N.E. Rotentiation of antidepressant medications

by phase advance of the sleep-wake cycle.— Am. J. Psychiatry, 1985, 142, 606. Sweet W.H., Obrador S., Martin-Rodriguez J.G., editors: Neurosurgical Treatment in

Pain and Epilepsy. University Park Press, Baltimore, 1975.

Tippin J., Henn F. A. Modified leukotomy in the treatment of intractable obsessional ne­urosis.—Am. J. Psychiatry, 1982, 139, 1601. Wehr T.A., Wirz-Justice A., Goodwin F.K. Phase advance of the circadian sleep-wake

cycle as an antidepressant.— Science, 1979, 206, 710.

193