Пропедевтика вн. болезней, курс лекций

Для диагностики диабетических расстройств обмена, помимо определения глюкозы

вкрови натощак, определяют так называемую гликемическую кривую, то есть после дачи больному 100 г раствора глюкозы через каждые полчаса определяют её уровень в крови. При нормальном обмене углеводная нагрузка вызывает соответствующую реакцию островкового аппарата поджелудочной железы и кратковременная умеренная гипергликемия к концу второго часа сменяются снижением уровня сахара даже ниже исходного (α). При скрытых формах сахарного диабета гипергликемия бывает выше и снижение её уровня в крови происходит медленнее, не доходя до исходных цифр к концу второго часа. При выраженных формах болезни гликемическая кривая не доходит до нормы спустя даже 3 -4 часа (б).

Клинически формы диабета разделяются на две группы: диабет «тощий». Протекающий более тяжело и встречающийся главным образом у молодых, и диабет «жирный», протекающий более легко, с неглубокими расстройствами углеводного обмена; встречается у людей тучных, часто в сочетании с другими расстройствами обмена.

Течение диабета бывает легкое и тяжелое, что определяет врачебные мероприятия

вотношении урегулирования баланса питания больного: только диета или необходимость применения заместительной терапии гормоном (инсулином).

Наиболее грозным осложнением диабета является диабетическая кома (coma diabeticum). Это состояние обуславливается резким снижением сгорания углеводов и значительным накоплением в крови кетоновых тел. рН Реакция крови сдвигается в кислую сторону и развивается ацидоз крови – кислотное отравление организма, главным образом нервной системы. Больной теряет сознание, у него появляется глубокое, большое дыхание Куссмауля.

При осмотре больного язык сухой. Глазные яблоки мягкие (обезвоживание стекловидного тела), зрачки узкие. Артериальное давление падает (коллапс). Пульс малый и частый. Наблюдаются гипотермия, олигурия вплоть до анурии.

Вмоче резкая гипергликемия. Лейкоцитоз может достигать 50 х 109/л с нейтрофильным сдвигом влево. Выдыхаемый воздух пахнет ацетоном («яблоками»). В моче глюкозурия и появляются кетоновые тела.

Совершенно противоположная картина развивается у больных с гипогликемией, например, при передозировке больным сахарным диабетом лечебной дозы инсулина.

Гипогликемическая кома. Развивается она быстро, иногда в течение нескольких минут. Наступлению комы предшествует внезапное ощущение голода, резкая слабость, дрожь всего тела, психическое и двигательное возбуждение, обильный пот.

351

Больные в коме бледны. Кожные покровы их влажные. Повышены сухожильные рефлексы и мышечный тонус. Возможны судороги. Глазные яблоки твёрдые на ощупь, зрачки расширены. Артериальное давление повышено, пульс аритмичный.

Уровень глюкозы в крови резко снижен.

352

ЛЕКЦИЯ №35 ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ДИАГНОЗА.

Общий план диагностического исследования.

Во врачебной практике применяются два типа диагностического исследования больного. Один из них заключается в том, что врач, исходя из какого-либо основного или наиболее очевидного симптома или синдрома, например, кашля, рвоты, боли, желтухи и других исследует соответствующие органы и функции, которые могут иметь отношение к обнаруженному симптому или синдрому. В этом случае врач переходит от симптома или синдрома через дополнительное обследование к диагнозу болезни. Такой путь применим только в относительно простых случаях и таит в себе большую вероятность диагностических ошибок, поскольку при таком пути установления диагноза не уделяется внимания состоянию всех систем и функций организма. Из поля зрения врача выпадают симптомы других, не манифестирующих заболеваний, имеющихся у больного. При этом типе диагностического исследования отсутствуют определённый план и метод обследования больного, и диагноз оказывается неполным, абстрактным. Если руководствоваться только одним, наиболее выступающим в клинике заболевания симптомом или синдромом, то исследование других органов и систем становится поверхностным, с предвзятой позиции начинают оцениваться сопутствующие симптомы.

Другой тип диагностического исследования можно назвать методическим. Этот путь более сложен. Он предполагает, что кроме учёта основных жалоб больного, изучается история его жизни, заболевания. Сведения собирают порой не только из рассказа самого больного, но и из рассказов его близких и окружающих людей. Выясняются все деталь быта, профессиональные особенности жизни больного. У больного в определённом порядке, методично исследуются все органы и системы. Далее изучается морфологический статус больного в самом широком смысле этого слова (клиническая анатомия). Изучаются индивидуальные особенности строения тела, конституциональный тип больного, величина, положение, форма внутренних органов. Клиническими методами проводится определение патологической анатомии внутренних органов, то есть их морфологический изменений в ходе развития болезни. Параллельно изучаются функциональные особенности больного. Проводится изучение индивидуальных особенностей функционирования различных систем – дыхания, кровообращения, пищеварения, эндокринной, нервной и других. Регистрируются отклонения в их функциях. Изучаются особенности функционального состояния нервной системы и реактивности больного, тип высшей нервной системы, особенности его психологического состояния.

353

Таким образом проводится анализ, конечной целью которого является познание состояния целостного организма, что достигается путём синтеза всех обнаруженных явлений. Проведенные основные и дополнительные исследования позволяют не только выявить все симптомы заболевания, но и установить между ними связь, объединить их в понятие определённого заболевания.

Следует подчеркнуть, что диагноз не представляется какой-то единожды созданной и застывшей системой. Он изменяется в процессе обследования, лечения больного, меняется вместе с развитием болезни. Диагноз всегда динамичен. Схематически процесс диагностики разделяется на 1) период распознавания болезни, 2) период изучения больного в процессе наблюдения и лечения, 3) диагностическое заключение по итогам всего периода наблюдения и лечения больного, представленное в виде эпикриза.

Оформление диагноза. При оформлении диагноза выделяют: 1) основное заболевание, по поводу которого больной проходил лечение или от которого он умер. При этом указывается нозологическая единица, стадия болезни, степень компенсации функций поражённых органов или систем организма, характер патологоанатомических изменений, степень функциональных изменений, этиология и патогенез заболевания. При этом формулировка диагноза может быть либо очень краткой, либо очень подробной в зависимости от характера болезни; 2) осложнения основного заболевания; 3) сопутствующие заболевания. Во всех случаях сформулированный диагноз должен содержать достаточно данных для определения характера трудоспособности больного.

Виды диагноза.

По методу построения диагноза: 1) диагноз прямой или по аналогии; 2) дифференциальный диагноз (diagnosis differentialis) и как часть его – диагноз путём исключения (diagnosis per exclusionem); 3) синтетический диагноз или полный (diagnosis morbi et aegroti);

4) диагноз путём наблюдения (diagnosis ex observatione); 5) диагноз по лечебному эффекту

(diagnosis ex juvantibus).

По времени выявления заболевания различают: 1) ранний диагноз; 2) поздний диагноз; 3) ретроспективный диагноз; 4) посмертный диагноз.

По степени обоснованности диагноза различают: 1) диагноз предварительный, или гипотетический; 2) диагноз окончательный, или обоснованный; 3) диагноз сомнительный, который иногда называют диагнозом под вопросом. Он формулируется при отсутствии уверенности в правильности диагностики.

354