Роль ведущего звена патогенеза

Важным является определение ведущего звена в цепи явлений, возникающих в ходе развития болезни. Так, нарушение выработки инсулина вследствие недостаточности островкового аппарата поджелудочной железы служит основным звеном в цепи нарушений, характерных для сахарного диабета. Ведущим звеном в развитии тяжелой (без лечения – смертельной) анемии при болезни Аддиссона-Бирмера является дефицит витамина В₁₂ вследствие нарушения его всасывания из-за генетически детерминируемой недостаточности париетальных желез желудка, в норме вырабатывающих гастромукопротеин, обеспечивающий всасывание витамина В₁₂ в кишечнике. Воздействие на главное звено (в наших примерах парентеральное дозированное введение инсулина в первом случае, витамин В₁₂ - во втором) позволяет разорвать цепь и добиться лечебного эффекта.

Единство структуры и функции

Важным в понимании патогенеза является представление о соотно­шении и единстве структуры и функции. Структура первична, функция вторична. Нет функции без структуры, в свою очередь нарушения функции ведут к изменению структуры. Нет и не может быть структурных заболеваний, не сопровождающихся нарушением функции и функциональных болезней без структурных изменений. То, что в ряде случаев структурные изменения выявить не удается свидетельствует лишь о недостаточной разрешающей возможности существующих методов исследования. С развитием медицинской науки и техники такие возможности расширяются и подтверждают высказанные положения. Наши познания на этапе применения электронной микроскопии, авторадиографии существенно отличаются от того, что можно было констатировать при использовании обычного микроскопа и тем более от того, что позволяло выявить визуальное обследование органов и тканей. Но и сегодня мы пока не в состоянии увидеть изменения в структуре молекул.

Изменения, в том числе и компенсаторно-приспособительного характера, на низших уровнях организации организма (в субклеточных структурах, в клетке), как правило, опережают изменения аналогичной направленности, регистрируемые на уровне органа и организма в целом. Вот почему так важно выявление доклинических стадий заболевания.

Роль местного и общего в развитии болезни

При анализе патогенеза болезни следует помнить, что нет абсолютно местных или абсолютно общих заболеваний. Болезнь есть общее поражение всего организма с преимущественной (избирательной) локализацией изменений в том или ином органе (И.Р. Петров). Так, например, инфаркт миокарда есть общее заболевание всего организма с преимущественной локализацией изменений в сердце; брюшной тиф – общее заболевание организма с преимущественным поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника и т.п.

Одна и та же болезнь может протекать по-разному в зависимости от локализации основных изменений. Например, различают несколько форм атеросклероза: сердечную, при которой атеросклеротический процесс особенно сильно поражает венечные артерии; мозговую или церебральную при преимущественном поражении сосудов мозга; почечную форму, форму, характеризующуюся преимущественным поражением артерии конечностей. Клиническая симптоматика, возможные исходы каждой из названных форм будут различны:

- приступы стенокардии, нередко – аритмии и другие проявления поражения сердца, вплоть до развития инфаркта миокарда, при сердечной форме;

- жалобы на частые головное боли, головокружения, мелькание мушек перед глазами, в более тяжелых случаях – нарушение координации, большая вероятность развития инсульта – при церебральной форме;

- побледнение, похолодание, онемение и боли в конечностях и другие признаки ишемии, вплоть до развития гангрены конечности или ее части при четвертой форме атеросклероза.

Сибирская язва может иметь кожную, кишечную и легочную формы. Туберкулез чаще всего поражает легкие, но встречается и туберкулезный перитонит, плеврит туберкулезной природы; туберкулезом могут быть поражены кожа, кости, мочеполовые органы, орган зрения и т.д.

Степень выраженности местных и общих изменений, последовательность их включения при каждом заболевании разные. Иногда, несмотря на резко выраженные местные изменения в том или ином органе общие нарушения проявляются слабо или вообще отсутствуют. Вот почему в ряде случаев то или иное заболевание, иногда тяжелое, опасное для жизни, обнаруживается у больного случайно (например, выявленная при профилактической гастроентероскопии бессимптомно протекающая язва или опухоль желудка). И наоборот, нередко очень тяжелые общие явления, приводящие даже организм к гибели, могут не сопровождаться какими-либо значительными местными структурными изменениями (токсические формы скарлатины, отравление синильной кислотой).

Роль местного и общего в различных заболеваниях неоднозначна. Можно, например, вовремя сделать радикальную операцию при раке молочной железы, удалив молочную железу вместе с опухолью и регионарными лимфатическими узлами и спасти женщину от неминуемой гибели, Но никому в голову не придет удалить сифилитическую гумму. Это вызовет лишь стимуляцию сифилитического процесса. Вскрыть гнойник, обеспечив отток гнойного содержимого – правильная тактика врача; вскрытие меланомы – провокация метает жирования чрезвычайно злокачественной опухоли.

Различна и последовательность возникновения местных и общих изменений. В одних случаях местные изменения предшествуют общим (при ожоговой болезни, травматическом шоке), в других – местные и общие изменения развиваются почти одновременно (пневмония); иногда общие изменения предшествуют местным (при кори, скарлатине и т.д.).

Важно в каждом конкретном случае определить соотношение между местным и общим, что во многом будет диктовать характер и способ применения лечебных мероприятий.