Лечение

Основным методом лечения пациентов с резектабельным раком печени и КСП 0-1 является хирургический. При ограниченных резервах печени последовательное применение ХЭПА и через 3-6 недель предоперационной эмболизации воротной вены (ПЭВВ) с целью увеличения объема остающейся части печени позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и объем кровопотери. При циррозе печени объем остающейся печени должен быть не менее 40%. В данном случае при ХЭПА эмболизационная смесь вводится селективно или суперселективно.

Лечение

При отсутствии цирроза печени при I-III (TNM) выполняется операция в объеме анатомической резекции печени (лобэктомии, гемигепатэктомии или расширенной гемигепатэктомии), с лимфодиссекцией печеночно-двенадцатиперстной связки. Предпочтительнее передний доступ при резекции. Показано проведение интраоперационного УЗИ. Резекцию считают R0 при краях отсечения печени без опухолевого роста. При небольших единичных поверхностно расположенных опухолях возможно проведение неанатомических резекций печени.

Возможно комбинированное применение: резекция печени + радиочастотная аблация (РЧА) опухоли.

Лечение

К критериям нерезектабельности относятся наличие цирроза Child-Pugh В-С, уни и/или билобарное поражение с невозможностью сохранить более 40% паренхимы печени, инвазия сосудов ворот печени, инвазия НПВ, наличие региональных и отдаленных метастазов, инвазия соседних структур и/или органов, исключая желчный пузырь.

Эффективных схем адъювантной терапии после хирургического лечения нет.

Лечение

Показаниями для РЧА является размер опухолевого узла до 5 см и количество не более 4.

Лучевая терапия может использоваться с паллиативной целью у больных с нерезектабельной опухолью или при наличии противопоказаний к другим методам локального воздействия. Лучевая терапия должна проводиться в условиях 3D планирования.

ХЭПА применяется как самостоятельный метод паллиативного лечения. Проводится при нерезектабельных опухолях, а также как метод терапии сдерживания при планировании ОТП. В качестве терапии сдерживания возможно сочетание ХЭПА и радиочастотной аблации (РЧА).

ХЭПА противопоказана при многоузловом билобарном раке, при экстрапеченочных метастазах.

При тромбозе воротной вены и при наличии артерио- портального шунта возможно проведение только суперселективной ХЭПА.

Лечение

Критериями резектабельности для ХЦР являются:

отсутствие отдаленных метастазов в печени или метастазов в чревных и ретропанкреатических (исключая ДХЦР) л/у;

отсутствие инвазии воротной вены и общей печеночной артерии;

отсутствие инвазии в соседние органы;отсутствие отдаленных экстрапеченочных метастазов.

Дополнительными специфическими критериями нерезектабельности ВХЦР являются: вовлечение печеночных протоков второго порядка с обеих сторон, врастание или тромбоз ствола воротной вены, атрофия одной доли печени при врастании опухоли в ветвь противоположной половины печени, атрофии одной доли и поражение обеих ветвей печеночных протоков или печеночной артерии.

Лечение

Радикальной операцией при ДХЦР является панкреатодуоденальная резекция (ПДР – операция Виппла) с удалением региональных л/у единым блоком со срочным исследованием края отсечения протока. Предпочтительнее выполнение пилоросохранной ПДР, главным преимуществом которой является сокращение времени операции.

При Т1а РЖП, выявленного во время холецистэктомии, хирургическое лечение не требуется. Резекция печени с тканями в ложе удаленного желчного пузыря показана при более глубокой инвазии опухоли после исключения отдаленных метастазов и признаков нерезектабельности по данным методов диагностики, включая лапароскопию в ближайший срок после холецистэктомии.

Лечение

При выявленном РЖП выполняется расширенная холецистэктомия с резекцией S4-5 сегментов печени, окружающие ложе желчного пузыря, в объеме R0 (края отсечения печени и протоков без опухолевого роста) единым блоком с клетчаткой и лимфоузлами (л/у ворот печени, гастропеченочной связки, ретродуоденальные л/у) с или без резекции желчных протоков в зависимости от распространенности опухоли.

Адъювантная химиотерапия. Стандартные режимы не определены. Применяются следующие схемы.

Флуороурацил (монотерапия в различных режимах).

Гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенно 30 минутная инфузия, еженедельно в течение 3-х недель четырехнедельного цикла (2 цикла).

Лечение

При хирургическом лечении R1-2 возможно проведение химиотерапии, лучевой терапии, химиолучевого лечения или симптоматической терапии.

Паллиативные желчеотводящие операции имеют право на свое существование как операции выбора при крайне тяжелом состоянии пациентов, а также как первый этап перед радикальным оперативным вмешательством и при нерезектабельном раке с целью последующего паллиативного лечения:

чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) с последующим стентированием;

трансдуоденальное бужирование и стентирование;эндопротезирование (стентирование);реканализация опухоли на транспеченочных дренажах;

формирование билиодигестивных анастомозов (в том числе и на транспеченочных дренажах).

Все паллиативные вмешательства направлены на восстановление проходимости желчных протоков, обеспечение оттока желчи, ликвидацию холангита и на создание условий для последующего лечения.