Легочные кровотечения у пациентов с туберкулезом

Легочное кровотечение (ЛК) - частый симптом легочной патологии. Под легочным кровотечением понимают излияние крови в просвет бронхов с последующим ее откашливанием через верхние дыхательные пути. Частота ЛК у пациентов с туберкулезом зависит от формы и фазы процесса. Практически при всех формах легочного туберкулеза могут развиваться ЛК. Наиболее часто ЛК осложняет фиброзно-кавернозный туберкулез легких (6,5-15%) и казеозную пневмонию (10-20%) и у 6,5-31% пациентов является причиной летального исхода. До 60% всех ЛК приходится на зимнее и весеннее время, что связано с гиповитаминозом и вегетативными нарушениями, вызываемыми метеорологическими условиями.

Несмотря на то, что снизился удельный вес летальных кровотечений у пациентов с туберкулезом легких, уменьшилась средняя продолжительность геморрагического синдрома, и число поступивших пациентов с ЛК в туберкулезные стационары сократилось почти в 2 раза, возникновение ЛК ставит перед клиницистом ряд проблем, требующих срочного решения, и представляет для фтизиатра сложную диагностическую и терапевтическую задачу.

Сложность лечения пациентов с ЛК связана также с тем, что нет унифицированной методики гемостатической терапии при ЛК. У каждого пациента с геморрагическим синдромом план неотложной помощи зависит от степени и величины кровопотери, характера и распространенности легочного процесса, возможности использования эндоскопических, хирургических и других лечебных мероприятий.

Классификация

В клинической практике различают кровохарканье и ЛК Кровохарканьем считается выделение вместе с мокротой прожилок крови или появление единичных плевков крови до 50 мл в сутки. Выделение с мокротой крови 50 мл и более в течение суток называют ЛК. В зависимости от темпа кровопотери ЛК подразделяют на 3 степени: I - 20 мл/ч, II - 50 мл/ч и III - 200 мл/ч.

При I степени кровопотеря не превышает 5% должного объема циркулирующей крови (ДОЦК) и проявляется в виде прожилок или примеси алой крови в мокроте без изменения гемодинамики и показателей красной крови в гемограмме.

При II степени кровопотеря составляет от 5 до 15% ДОЦК и может сопровождаться падением АД и уровня гемоглобина на 10-20%.

При III степени имеют место профузные ЛК с кровопотерей более 15% ДОЦК: кровь выделяется полным ртом, "фонтаном" изо рта и носа; характеризуются резким падением АД, уровня гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов на 20% и более.

Наиболее простая и удобная для практики классификация ЛK - разделение кровопотери на 3 степени по объему: малое - до 100 мл, среднее - до 500 мл и большое - более 500 мл.

Патогенез легочных кровотечений при туберкулезе

Источником ЛК чаще всего являются измененные в результате хронического воспалительного процесса бронхиальные артерии. Выделяют два основных механизма поступления крови в дыхательные пути.

1. Диапедезный: обусловлен нарушением проницаемости капилляров и мелких сосудов легких. Он является следствием воспалительного процесса и воздействия токсинов на сосудистую стенку, тканевой аллергии с гиперсенсибилизацией эндотелия и нарушения клеточно-коллоидных структур крови (тромбогеморрагический синдром или диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови). Клинически диапедезное ЛК проявляется обычно кровохарканьем.

2. Аррозивный, в основе которого лежит изъязвление или механический разрыв стенки сосуда. При туберкулезном процессе вокруг очага деструкции происходит формирование капилляров и мелких сосудов, стенки которых подвергаются токсическому и гипераллергическому воздействию. Мелкие бронхиальные артерии вокруг каверны резко деформируются вследствие развития соединительной ткани, становятся малоэластичными, образуются многочисленные аневризмы, стенки которых легко разрываются. Одной из главных причин аррозивного JIK считается также хроническая гипертензия малого круга кровообращения (МКК), развивающаяся при распространенных и деструктивных формах туберкулеза. Интенсивность и объем кровопотери при аррозивном ЛК резко возрастают и достигают 100 мл в сутки и более. Крайне редко наблюдается одномоментная кровопотеря более 1-1,5 л, что может привести к летальному исходу.